Anotações - Fígado e Vias Biliares

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Anatomia Patológica – Aula 1 
Fígado, pâncreas e vias biliares 
• Observar a interação do fígado com os outros 
órgãos na adjacência. Como o fígado 
relaciona com estômago, com duodeno e 
baço. 
• O fígado possui dupla vascularização: dois 
vasos entram nele, que é a veia porta (formada 
pelas veias mesentéricas superior e inferior + 
esplênica). E também a artéria hepática. Ou 
seja, tudo o que é absorvido nos intestinos 
passa primeiro pelo fígado: as toxinas, por 
exemplo, o alimento absorvido. E é o fígado 
que faz o processamento inicial do alimento, 
fazendo depósitos de glicogênio e gordura. 
• Então, por receber esse aporte sanguíneo, o 
fígado é muito acometido por patologias de 
outros lugares. Por ser um órgão muito 
vascularizado, então metástase de outros 
locais acontecem bastante nele. 
• Outra coisa interessante é o metabolismo de 
primeira passagem. Nós ingerimos uma pró-
droga, que quando passa no fígado 
(principalmente em decorrência do citocromo 
p450) temos a conversão dessas medicações 
em drogas ativas, gerando um efeito biológico. 
• Artéria hepática é visivelmente menos 
calibrosa que a porta, então leva menor 
quantidade de sangue (cerca de 25% do fluxo 
sanguíneo). 
• Então, majoritariamente quem mais oxigena o 
fígado é sangue proveniente da veia (embora 
a veia tenha pressão parcial de oxigênio 
menor, cerca de 70 ou 80%). 
• Essa dependência do fígado em relação a veia 
porta promove uma complicação em 
patologias que aumentam a resistência na veia 
porta. Diminuição do fluxo pela veia porta é o 
que causa grande parte das patologias 
• Patologias que acometam o ventrículo direito 
vão gerar repercussão no fígado. A 
insuficiência cardíaca causa por exemplo 
congestão hepática. Antigamente, causava 
inclusive isquemia hepática (hoje não é tão 
comum, porque existe maior acesso a 
tratamento) 
• A vesícula biliar é um reservatório. A bile é 
uma solução formada por sais biliares e 
colesterol, que está associada a emulsificação 
de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Ela é 
produzida majoritariamente no fígado. 
• A árvore biliar é formada por ductos hepáticos 
direito e esquerdo (cada um dos lobos 
hepáticos). Estes formam o ducto hepático 
comum, que une com ducto cístico advindo da 
vesícula biliar e forma o ducto colédoco, que 
passa por dentro da cabeça do pâncreas e se 
une com o ducto pancreático e desemboca na 
papila duodenal. 
• Eventuais patologias que acometam o 
duodeno ou a cabeça do pâncreas, por 
exemplo, vão repercutir no fígado. 
• Uma pessoa com cálculo dentro da vesícula, 
pode acontecer de migrar e obstruir a papila 
duodenal, causando uma repercussão tanto 
em relação ao fígado quanto em relação ao 
pâncreas. Isso porque a bile pode acabar 
extravasando, já que sua passagem está 
obstruída. Além de que, a pessoa pode ter 
também pancreatite. 
• Cada lobo hepático é dividido em lóbulos 
menores (cerca de 8), e eles são 
independentes. Cada um recebe um ramo da 
veia porta, da artéria hepática e ductos biliares. 
• Conter a hemorragia de lóbulos não é simples. 
Se houver um tumor em um lóbulo, é possível 
ressecar sem que atinja outros lóbulos. 
• Estrutura microscópica do fígado: vemos o 
lóbulo hepático. Cada vértice é formado por 
um espaço porta, onde temos a tríade portal. 
 
• Temos um fluxo que vem do espaço porta em 
direção a veia centro lobular, passando por 
milhares de sinusóides 
• A disposição dos hepatócitos é determinante 
para a sua função. Eles se dispõem em forma 
de colunas, que ficam alinhadas. Entre cada 
muro de hepatócito, existe um espaço: onde 
temos a presença dos capilares sinusóides 
• Existem uma rede de fibras reticulares que 
estruturam os hepatócitos e os mantém em 
posição. Fibras reticulares mantem a 
integridade da estrutura e são formadas por 
colágeno. 
• Cada hepatócito tem um espaço a esquerda e 
direita. De um lado, o hepatócito não tem 
revestimento nenhum. Do outro lado, o canal 
sinusóide é formado por células endoteliais, 
revestindo o hepatócito. Formando o 
equivalente a um capilar sanguíneo. 
• Os sangues arterial e venoso se misturam 
nesse local, e vão em direção a veia centro-
lobular 
• Os canalículos biliares são formados dentro do 
fígado, mas caminha em canal diferente do 
fluxo vascular. O canalículo biliar é também 
formado por hepatócitos. 
• A cirrose é um processo de desorganização da 
estrutura. É uma regeneração que ocorre 
posteriormente que leva o fígado a perder sua 
arquitetura. 
• Possui outras duas células importantes: Célula 
de Kupffer e célula de Ito. 
o Célula de Kupffer é um macrófago 
residente do fígado, que possui duas 
funções: defesa e hemocaterese. Elas 
estão presentes também no baço. 
o Célula de Ito: como função fisiológica 
guarda vitamina A. Mas também possui 
papel associado ao processo 
patológico de cirrose: se transforma em 
fibroblasto (célula inflamada) e 
deposita fibrina na parede do capilar, o 
que contribui para a fibrose dos 
capilares sinusóide. 
• Todo sangue que passa no capilar sinusóide 
precisa entrar em contato com o hepatócito, 
em um fluxo hepático reduzido para que o 
tempo de contato com o hepatócito seja 
suficiente para ele metabolizar as substâncias 
de interesse. Os capilares sinusóide que 
favorecem isso pela conformação. 
• Na cirrose, existe impermeabilização do 
capilar sinusóide. Então o sangue passa sem 
entrar em contato com o hepatócito, e o 
sangue não é processado. Levando ao 
acúmulo de toxinas. Por exemplo, o 
hepatopata possui ginecomastia, porque não 
metaboliza muito bem o estrógeno. 
• O muro de hepatócitos tem a função de 
aumentar a superfície de contato. O sangue 
que chega no espaço porta contém tudo o que 
tem nas alças intestinais, e o que sai na veia 
centro-lobular já foi processado e vai chegar a 
circulação sistêmica 
 
 
• Predinisona é uma pró-droga que precisa da 
metabolização hepática. Predinisolona já é 
ativo. Então no hepatopata, é mais 
interessante prescrever a droga já ativa. 
• Alguns antibióticos precisam cair na circulação 
sistêmica, mas não podem ficar ali para 
sempre. Precisam ser inativados para serem 
excretados. Um hepatopata crônico que 
precisa tratar com antibiótico, é necessário 
saber se o antibiótico é adequado porque 
talvez o indivíduo não consiga metabolizar o 
medicamento: seja para tornar ativo ou para 
inativar a medicação e excretar (muitas vezes, 
é excretado pela bile) 
• Paracetamol é o principal causador de hepatite 
aguda. 
• Aranhas vasculares podem se apresentar no 
hepatopata. Surgem na barriga, braços, 
costas. Essa proliferação vascular é 
secundária ao excesso de estrógeno (que não 
foi metabolizado no fígado). 
• O lóbulo é dividido em zonas, que recebem 
mais ou menos nutrientes. Essa segmentação 
funcional é devido a exposição maior ou menor 
aos nutrientes, como por exemplo ao oxigênio. 
Mas se chega uma carga grande de vírus, por 
exemplo, chegando no espaço porta, é natural 
que hepatócitos mais próximos desse local 
sejam acometidos primeiramente. 
• O espaço de Disse que permite que o sangue 
entre em contato com hepatócitos. Nesse local 
fica a célula de Ito. Quando ela forma fibrose, 
fibrosa local entre espaço de Disse, célula 
endotelial e capilar sinusóide (não permite 
passar hemácias) 
• Espaço de Disse permite banhar o hepatócito 
com o soro do sangue. Pelas suas 
microvilosidades, absorve tudo aquilo que cai 
nesse espaço e processa. 
• A célula de Kupffer fica dentro do capilar 
sinusóide, mas pode também passar para 
dentro do espaço de Disse (associado ao 
processo de fibrose). 
• O canalículo biliar (canal de Hering) é de fundo 
cego e ele drena para o espaço porta, ele NÃO 
drena para a veia centro-lobular. 
• Funções do fígado: tem em torno de 4 mil 
funções. O principal: capta, transforma, 
acumula, neutraliza e elimina substâncias 
• Biotransformaçãoe detoxificação (hormônios, 
medicamentos e amônia). Quem produz 
amônia no corpo? Tudo associado a 
degradação de proteína. Vários processos da 
microbiota intestinal também produzem 
amônia. Essa amônia é absorvida e chega no 
fígado, que metaboliza a amônia e a converte 
em ureia (muito tóxica para o SNC, que é até 
capaz de atravessar a barreira 
hematoencefálica). Comum no hepatopata, 
ocorrer a encefalopatia hepática, levando a 
rebaixamento do nível de consciência e pode 
levar ao coma. 
• Degrada também óxido nítrico, que é 
vasodilatador. Assim, o paciente pode ter uma 
queda de pressão intensa. Pode levar a uma 
insuficiência renal aguda (síndrome 
hepatorrenal). Pode ter também complicações 
no pulmão. 
• O fígado faz reserva de glicogênio. A secreção 
pancreática cai na circulação da veia 
esplênica, e drena para o fígado. Grande parte 
da insulina produzida vai diretamente para o 
fígado. 
• No momento de jejum, o fígado por ação do 
glucagon, cortisol, adrenalina libera a glicose. 
• E quem tem cirrose? Quem tem hepatite 
aguda? A pessoa não controla sua glicemia no 
jejum, e pode gerar hipoglicemia. Por outro 
lado, o hepatopata crônico tende a fazer 
hiperglicemia (comum ser diagnosticado com 
diabetes). A pressão maior no fígado faz com 
que o sangue procure caminhos alternativos 
para chegar ao coração. Assim, a insulina que 
deveria ser jogada no fígado não é, e acaba se 
dispersando na corrente sanguínea, assim 
como o sangue cheio de glicose e nutrientes 
(que não foi metabolizado) 
• Quanto tempo dá para viver sem fígado? 
Cerca de 24 a 36 horas. Quadro de 
hepatopatia fulminante (entrando em processo 
de autodestruição) ele é prioridade na fila de 
transplante. 
• Fígado faz também secreção de bile: digere a 
hemoglobina (pelas células de Kupffer) e 
forma bilirrubina direta que será associada aos 
ácidos biliares e forma a bile. 
• Metaboliza carboidratos, e faz gliconeogênese 
(síntese de glicose por outras substâncias). 
• Metaboliza lipídeos 
• Faz síntese de proteínas: como albumina (que 
mantém o soro dentro dos vasos sanguíneos, 
e mantem a pressão adequada). A baixa 
síntese de albumina reduz a pressão 
coloidosmótica, e a hidrostática sobrepõem. 
Isso gera por exemplo ascite e derrames 
pleurais, além de edema de membro inferior 
• Produz os fatores de coagulação: produz 
todos! O fator 8 é produzido nos capilares 
sinusóides, não é feito pelo hepatócito. Alguns 
são dependentes de vitamina K (2, 7, 9 e 10), 
assim o hepatopata possui distúrbio de 
coagulação, tendo tendência ao sangramento. 
Lesões Histológicas Fundamentais do Fígado 
• O acúmulo de substâncias aumenta o estresse 
oxidativo celular, levando a lesão celular. No 
fígado, podemos acumular substâncias 
diversas por causas diversas. 
• Uma alteração genética que impede a 
excreção de ferro pode levar acúmulo dentro 
das células de Kupffer, levando a 
hemocromatose. Mesmo acontece com o 
cobre na doença de Wilson. 
• Outra coisa que acumulamos é gordura. Isso 
acontece porque todo paciente obeso possui 
esteatose hepática (alimentação rica em 
carboidrato). A esteatose é o primeiro 
processo induzido por álcool e alimentação 
inadequada. O indivíduo pode até fazer uma 
hepatite. 
• Temos depósitos macro e microvesiculares. 
• Dentro das lesões elementares, temos 
mecanismos de morte hepatocelular. Como a 
programada (apoptose) e a não programada 
(necrose), que acontece por um fator 
agressivo. 
• Uma célula constantemente agredida possui 
como fator limitante a capacidade de produção 
de energia. 
• A pessoa sintetiza bilirrubina, e dentro disso 
tem etapas (degrada hemácia, separa 
hemoglobina do heme, separa ferro do 
agrupamento heme, sobrando um anel. Esse 
anel é metabolizado em biliverdina, bilirrubina 
indireta e vai para o fígado. Onde será 
conjugado com ácido e formará a bilirrubina 
direta para ser excretada. Se a pessoa não 
tem energia para conjugar ou excretar, 
teremos tendência ao acúmulo (icterícia). 
• A necrose lítica é quando o hepatócito entra na 
autólise, dando lugar a fibrose ou a um novo 
hepatócito. Existem padrões de necrose, que 
tem relação com o local que acontece. Na 
hepatite viral, os que necrosam primeiro é 
próximo ao espaço portal (necrose em saca-
bocados) 
• Necrose focal (caso da isquêmica que 
acontece ao redor da veia centro-lobular) 
• Necrose confluente 
• Na maioria das hepatites virais, o que destrói o 
tecido é a própria resposta inflamatória gerada. 
• NEOFORMAÇÃO CONJUNTIVA: se o fígado 
tem capacidade ilimitada de regenerar, isso 
acontece de forma estruturada. Nem sempre 
consegue estabelecer a estrutura hepática 
(um fígado cirrótico é regenerado, só que a 
cada regeneração alguma coisa da arquitetura 
é comprometida). A neoformação conjuntiva 
que é responsável pela regeneração. 
• Lesão reticular gera o colapso. Os colágenos 
do tipo 1,3 e 4 tentam reestabelecer a 
estrutura. Tem uma reorganização do fígado 
então, com reabsorção para tentar chegar 
próximo do normal (tenta corrigir falhas, mas 
nem todas são corrigíveis, formando 
estruturas que não estabelecem a arquitetura 
inicial). O fígado evolui para fibrogênese 
importante, gerando isolamento de 
hepatócitos. Esses hepatócitos se tornam 
incapazes de exercer sua função, porque não 
são banhados por sangue. 
• REGENERAÇÃO HEPÁTICA: acorre em 
todas as doenças. Ocorre hiperplasia 
compensatória, ou seja, a regeneração é no 
sentido portal para centrolobular. Temos 
prioridades de regeneração, as primeiras são 
hepatócitos e por último células de ITO. 
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
• Não precisa de saber escalas de classificação 
• É a incapacidade do fígado de cumprir suas 
funções 
• É a consequência clínica mais grave da 
doença hepática: ele pode não apresentar 
nada e evoluir até hepatocarcinoma 
• As manifestações clínicas são: icterícia (muito 
típico, mas a pessoa tende a se curar), 
hipoalbuminemia e hiperamoniemia 
• A insuficiência gera metabolismo deficiente de 
estrógeno, gerando as aranhas vasculares e a 
ginecomastia 
• Podemos ter redução dos fatores de 
coagulação 
• IH aguda: leva a uma necrose maciça em 
menos de 6 meses. Se for mais que 6 meses, 
temos uma IH crônica (na hepatite aguda e 
crônica temos também esse mesmo tempo 
limite). 
• IH pode ser causada por muitas coisas, como 
drogas, toxinas, medicamentos. 
• As hepatites que evoluem para IH são as A e 
B. 
• A IH aguda em excesso (várias crises) acaba 
gerando uma cirrose, depois IH e pode ou não 
evoluir com carcinoma. 
• IHA: ocorre com menos de 6 meses 
• IHC: com mais de 6 meses 
• IHF: fulminante (velocidade de lesão supera a 
de regeneração) é a que apresenta 
encefalopatia hepática (sintoma clínico) em 
até 8 semanas de evolução desde o 
surgimento dos sintomas da hepatite aguda. O 
tratamento é basicamente dos sintomas. A não 
ser que você saiba o que está causando, por 
exemplo a hepatite B e C possuem tratamento. 
• A encefalopatia está associada a não 
metabolização da amônia no fígado. Os 
pacientes com esse quadro tendem a evoluir 
com edema cerebral. Assim, morrem por 
alteração da pressão intracraniana. 
• Encefalopatia hepática: conjunto de 
manifestações neuropsiquiátricas. Possuímos 
4 graus diferentes. 
 
Hepatite 
• Pode ser desencadeado por diversos fatores 
• Esquistossomose pode até levar à cirrose (não 
é consenso entre os autores) 
• Hipertensão porta pode ser causa por 
patologias antes do fígado e depois do fígado 
 
Hepatite Alcoolica 
• Quanto de álcool a pessoa precisa ingerir pra 
ter lesões? A ingestão precisa ser da ordem de 
60 a 80g de etanol por dia. Para mulheres, é 
menor do que nos homens (característica 
intrínseca do gênero) – para mulheres cerca 
de 40g por dia já podem apresentar 
• Pensando na cerveja, um homem para fazer 
hepatite, precisa beber 1,6L. Pegando uma 
bebidade teor maior, como uísque, essa 
quantidade reduz bastante 
• Para desenvolver patologia hepática, essa 
ingestão precisa ser continua por um período 
de 10 anos – vai causando insulto hepático e 
o fígado vai se regenerando até superar a 
capacidade de regeneração do fígado 
• Qual a lesão primordial induzida por álcool? É 
a esteatose hepática! 100% que ingerem 
esses níveis vão desenvolver esteatose 
• Temos outras causas de esteatose hepática 
(ingestão alta de carboidratos) 
• A hepatite alcoolica pode acontecer em uma 
pessoa que ingeriu uma quantidade enorme 
de álcool, mas que foi uma vez 
• Uma vez é ter lesão hepática crônica induzida 
por álcool e outra é ter uma lesão hepática 
aguda 
• Estetaose é a lesão por álcool induzido a longo 
prazo 
• Hepatite é uma inflamação que pode 
acontecer poder diversos fatores 
• Se a agressão perpetua, pode haver a cirrose 
(processo de regeneração defeituosa) 
• Carcinoma hepatocelular é uma lesão 
neoplásica induzida por esses processos – 
qualquer insulto hepático continuado pode 
levar o fígado a defeitos. É o câncer do 
hepatócito (não sabemos porque as pessoas 
desenvolvem) 
 
 
• Uma pessoa que bebe muito e desenvolve 
esteatose, pode retornar ao fígado normal se 
parar de beber 
• Vários podem ter bebido demais, feito 
esteatose e retornado ao normal 
• Muito comum fazer hepatite por abuso de 
paracetamol. Se o fígado se recupera da 
hepatite aguda, ele recupera sua condição 
normal 
• Se isso acontece de forma persistente (pensar 
em doenças que evoluem para hepatite 
crônica – hepatite B, C) pode evoluir a lesão 
hepática intensa 
• Chega um ponto que a regeneração não 
acontece da forma como deveria, gerando algo 
irreversível (no caso, cirrose – fibrose, 
alteração da arquitetura, da função) 
Doença hepática alcoolica: 
• Depósito de gordura macro ou 
microvesiculares (aumentam o tamanho do 
fígado – uma das formas de fazer o 
diagnóstico) 
• No ultrassom, vemos uma alteração do sinal. 
O fígado fica mais heterogênio. Menor 
densificação do sinal (possível fazer o 
diagnóstico pelo ultrassom) 
• Macroscopicamente, é possível ver o fígado 
com aspecto mais amarelado. 
• Essa lesão até esse momento é reversível! 
Tende voltar sua condição normal sem 
grandes alterações 
• Em alguns casos, pode começar a fazer 
fibrose. Predominante ao redor da veia centro-
lobular 
• No caso das hepatites induzidas por álcool 
temos esse padrão de acumulo ao redor da 
veia centrolobular 
• A esteatose atrapalha o fluxo biliar e hepático 
• Essa gordura atrapalha a função do fígado 
(afeta todas as funções) 
• A esteatose pode levar a hepatite – esteato-
hepatite 
• O paciente tem esteatose (que não dá 
sintomas) porque tem um mal hábito. Além 
disso, faz agora uma toxicidade por álcool, que 
faz um processo agudo. Isso iintensifica os 
distúrbios metabólicos (temos predomínios de 
dois grandes grupos que sofrem: metabolismo 
de glicídios e de lipídeos). 
• Outro processo metabólico acometido é o 
necessário dos lisossomos. Fígado tem muitos 
lisossomos e peroxissomos, que ao serem 
acometido pela presença da gordura/álcool 
leva a disfunção, que acomete o sistema de 
oxirreduçõ hepática, gerando processo 
inflamatório superposto, que recruta células 
inflamatórias (principalmente linfócitos) e eles 
recrutam mais células, produzem citocinas, 
corrobora para aumento da lesão hepática 
• Esse quadro de hepatite aguda induzida por 
álcool: agressão induzida pelo próprio álcool e 
agrssão pelo processo inflamatório induzido 
pelo álcool 
• Pessoa que ingere álcool (molécula fácil de 
quebrar). Se o fígaod tem oferta constante de 
álcool metaboliza menos lipídeo e carboidrato, 
logo tendem a se acumular e serem 
depositados. 
• O aumento do etanol leva a aumento de 
NADH. CLogo, ele tem muita oferta de energia 
(não faz gliconeogênese, glicogenólise). Em 
estados agudos, tende a fazer hipoglicemia. 
Tem baixa utilização do lactato, e tende a fazer 
acidose lática (caso de agudização da 
hepatite) 
• Quem tem oferta de etanol não metaboliza 
carbo e godura, então guarda tudo isso! 
• Primeira coisa que começa apresentar é 
DEGENERAÇÃO HIDRÓPICA 
• Célula acumula líquido dentro dela. Toda 
célula precisa produzir energia, mas quando é 
atacada a produção fica prejudicada. Temos 
processos dentro da célula que são mais ou 
menos dependentes de energia. Um que 
depende para funcionar, é o mecanismo da 
bomba de sódio e potássio 
• Assim, tem um prejuízo da capacidade de 
retirar líquido dentro da célula (a tendência da 
célula é ganhar líquido, porque ela é 
hipertônica) 
• Se isso continua (prolongado interrupção 
processo de enrgia) começa a ter prejuízo da 
manutenção de outras estruturas. Uma 
estrturua crítica é a estabilidade lisossomal 
(depende da energia). Isso libera essas 
enzimas para dentro do citoplasma e leva a 
célula a necrose. 
• O acúmulo de gordura também provoca essas 
duas alterações (problema sódio e potássio e 
lisossomos). Mas ele consegue conviver com 
isso 
• Diante de um processo agudo, começam 
outros acúmulos. Um desses processos 
patológicos é a reação neutrofílica (se 
acumulam em torno dos hepatócitos) 
• Ocorrem formação dos corpos de Mallory 
(célula agredida se cora melhor por rosa, não 
é hepatognomônico mas é frequente esse 
achado) 
• Se o processo continua, leva a uma fibrose 
• As manifestações clínicas: só esteatose 
hepática não gera praticamente nenhuma. 
Mas se mantem de forma crônica os insultos, 
temos lesão. Pessoa agudamente acometida, 
terá sintomas. Se for viral, terá sintoas 
compatíveis com gripe. Em alguns casos, pode 
ser sintomas gastrointestinais 
• COLESTASE: sintoma típico de icterícia. É a 
estase da bile (manifestação clínica do 
acúmulo de bilirrubina). Ou a pessoa tá 
produzindo em excesso (degradando hemácia 
demais) ou não consegue excretar por 
obstrução na via biliar. Mas pode ser por 
outros casos também, mas esses são as 
principais. 
• A obstrução pode ser real (ducto colédoco por 
exemplo) ou por obstrução da via biliar dentro 
do fígado, que o hepatócito vai obstruindo 
• Como a doença hepática alcoolica leva a 
cirrose? 
• A pessoa já vai possuir esteatose. Então, terá 
vários períodos de agudização durante a vida 
dele, com desencademanto de inflamação. 
Isso leva a alterações com regeneração. Isso 
que faz com que haja a formação da cirrose 
hepática 
• Cirrose: formação de fibrose. Geralmente é 
nodular. 
• A regeneração nodular, é irreversível. Uma vez 
que perde a arquitetura, não reestabelece 
mesmo se parar de ingerir bebida. Ao parar de 
beber, não continua formando novas lesões. 
Mas as que já se formaram, são irreversíveis 
• Uma pessoa obesa que já possui esteatose 
hepática pode também evoluir para a cirrose 
(porque vão ocorrendo muitos processos de 
agudização durante a vida). Ele continua 
regenerando, mas não consegue de forma que 
consiga manter as funções 
• Lesões histológicas fundamentais: 
• Processo de degernação (acúmulo de 
gordura, acúmulo de água e consequente 
necrose) e acumulo intracelulares 
• Neoformação conjuntiva 
• Morte hepaticelular 
• Regeraação (processo de fibrose, que é uma 
regenração que não estabele a arquitetura) 
Fibrose/Cirrose: é uma fibrose que acontece onde 
não deveria, que isola hepatócito, isola espaço de 
disse. O fluxo de sangue continua acontecendo 
mas não é capaz de permitir que o hepatócito 
processe. Altera a comunicação entre a vie aporta 
e centro lobular. ISSO É REGENERAÇÃO! Ele 
não perdeu a capacidade de regenrar, ele só não 
consegue manter a arquitetura 
• Três lesões que levam cirssoe: 
• Neoformação conjuntiva: insula partes do 
parênquima 
• Formação de nódulos 
• Alteração da arquitetura 
• Essa substituição por fibrose nodular irá 
inevitavelmente alterar o fluxo de sangue. Isola 
nódulos do restante da circulaçãohepática. 
Isso é difuso, não é localizado. 
• Processo patogênico: necrose hepatocelular, 
leva proliferação dos compoentnes do tecido 
fibroso (que falha em algum momento, 
falhando a regenração) formando nódulos 
fibrosos. 
• Célula de ito fica no espaço de disse. O 
processo inflamatório em vigência (pessoa 
com esteatose hepático é uma inflamação 
crônica, apesar de ser de pequena monta). 
Isso gera ativação da célulad e ito que se 
converte em fibroblasto e começa a depositar 
tecido fibroso no espaço de disse. Com o 
tempo, o caminho natural do sangue fica 
isolado. 
• Disso (capilarização) vem duas lesões: a 
insuficiência hepática crônica e a hipertensão 
porta sinusoidal. 
• Então, cirrose leva a IHC e também a 
hipertensão porta. 
• Fígado cirrótico tende a ter redução de 
tamanho (primeiro porque a fibrose começa 
substituit os hepatócitos, começa a retrair, e se 
torna mais duro). 
• Ao palpar fígado com esteatose, tendemos a 
palpar. Mas o paciente cirrótico, tendemos a 
não alcançar – possível sentir a uma 
consistência endurecida, com borda dura, com 
lesões sugestivas de massa. No ultrassom, é 
possível perceber as nodulações. Não precisa 
fazer biópsia, embora ela seja o padrão-outro. 
• Fígado cirrótico > hipertensão porta > varizes 
de esôfago 
• Começa com fibrose no cepilar sinusóide, que 
elva ao aumento da pressão. Isso gera 
aumento da pressão da veia porta e suas 
tributárias. Podendo transmitir para a veia 
coronária, que é tributaria da veia esplênica ou 
da prota diretamente (drena sangue que vem 
da parte superior do sangue e esôfago). 
Coneccta também com a veia azigos. Isso vai 
se transmitindo aos vasos, que começam a 
drenar sangue que deveria estar passando 
pelo fígado. 
• Temos duas transaminases importantes: TGO 
e TGP. São transglutaminases pirúvica e 
oxalacética. 
• Elas vem do hepatócito (são enzimas que 
ficam lá dentro, e vão cair na circulação 
quando temos lesão do hepatócito). Elas 
podem ser produzidas em outros locais, sendo 
que A ALT (TGP) é produzida especificamente 
dentro do hepatócito. A AST (TGO) é 
produzida em outros locais também, como em 
osso. Temos um valor basal que cai na 
circulação normalmente. Elas sobe quando 
temos lesão hepatocelular. Temos também 
fosfatase alcalina e gama-GT: também 
produzidas no hepatócito mas não ficam 
dentro deles, ficam na via biliar. Isso permite 
saber diferença do local de lesão. 
• Temos também as bilirrubinas. A icterícia é a 
manifestação clínica. Temos uma quantidade 
mínima permitida. Vai se impregando nos 
tecidos 
• Elevação de bilirrubina: por aumento de 
transminases (lesão hepatocelular) ou porque 
tem lesão canalicular? 
• Se tem hepatite alcoolica, tem aumento de 
transminases (porque tem lesão 
hepatocelular). Normla ter ALT maior que AST. 
No hepatopata, temos uma inversão dessa 
relação. Se AST estiver maior que ALT, 
dizemos que hepatopatia é pelo álcool 
• A ALT precisa da vitamina B6 para ser 
sintetizada (hidrossolúvel). O etilista tem déficit 
de vitaminas do complexo B 
• ALT e AST aumenta se eu sair e beber, e fazer 
exame logo depois. Vai aumentar também a 
GGT porque ela é produzida no hepatócito e 
liberada na via biliar. Altera um pouco os 
exames (no processo patológico isso altera 
muito). O álcool agride diretamente o 
hepatócito. Além disso, o processo 
inflamatório desencadeado também agride. 
• Elevação de transaminases acima de 1000 é 
de característica viral. 
• Temos 2 padrões de hepatite: por lesão 
hepatocelular e por lesão colestática 
Hipertensão Portal 
• Uma das complicações da cirrose, mas 
também é de outras doenças 
• Mesentérica superior: drena intestino delgado 
e colon direito. 
• Mesentérica inferior: colon esquerdo. 
Geralmente se une com a veia esplênica 
• A veia coronária (passa na pequena curvatura 
esofágica, veias esofágicas , veia ázigos e 
desemboca na veia cava) 
• Quando o transito de sangue por dentro do 
fpgado ta complicado, começa sobrecarregar 
essas veias. Em casos graves, pode 
recanalizar a veia umbilical e conectar a 
circulação profunda a superficial (veias da 
parede abdominal e torácica). Pode 
sobrecarregar baço e plexo hemorroidário. 
Pode sobrecarregar as veias esofágicas. 
• Se divide podendo acontecer antes do fígado 
(acomete a veia porta, por exemplo por 
trombose). Ou trombose de outros ramos 
próximos. 
• Pode também acontecer trombose das veias 
hepáticas, que de fato drenam para a cava 
inferior. Síndrome de Budd-Chiari 
 
• Pode ter sobrecarga da porta por insuficiência 
cardíaca direita. 
• A que interessa, é a de etiologia hepática. Se 
divide em 3 possibilidades, em ralação ao 
sinusóide: pré, sinusoidal e pós. 
• O pré acontece quando acomete o ramo 
dentro da tríade portal. A pós acomete a veia 
centrolobular 
• Esquistossomose e hepatites virais acometem 
principalmente a região pré-sinusoidal. A 
cirrose é sinusoidal. A hepatite isquêmica 
geralmente é pós-sinusoidal 
 
• Processo angiogênico: pela liberação de 
fatores de crescimento de endotélio. As 
anastomoses reduzem a resistência mas 
contribuem para a IH (são os shunts - atalho). 
• Ascite- extravasa linfa para a cavidade 
abdominal 
• Secundário à formação de shunt: essas 
formações arteriovenosas agravam a 
encefalopatia hepática. Isso porque o desvio 
de sangue faz com que ele chegue a 
circulação sistêmica com muita amônia. 
• Grau I ele consegue conviver bem. Os Graus 
3 e 4 são mais graves, podendo evoluir para 
coma. 
• Hepatite fulminante: a encefalopatia hepatia é 
manifestação clínica máxima da agressão 
hepática crônica. A pessoa pode também fazer 
“edema cerebral”, errado usar esse termo. Faz 
aumento do volume cerebral com risco de 
herniação das estrturas pelo forame magno, 
pelo desequilíbrio dos líquidos nos neurônios. 
 
 
• Se ele faz disfunção hepática aguda e evolui 
rapidamente com encefalopatia, significa que 
ele tem fulminante. 
• Porque acontece ascite? Pela resistência a 
passagem do sangue – aumento da pressão 
hidrostática. Isso acontece a nível de 
pequenos vaoss (capilares sinusóides). O 
fígado começa a suar 
• O volume de líquido que cai na cavidade 
abdominal pode acontecer em casos de 
agudização. Aumenta subitamente a pressão 
por processo inflamatório intra-hepático. Inicia 
compressaõ de vasos aumentando a pressão 
e gerando ascite por processo agudo 
inflamatório. 
• No exame clínico, é possível detectar. No 
ultrassom, volumes pequenos são possíveis 
de detectar. 
• Ascite é drenada por paracentese (pode a 
drenar ate 5L) 
• Esse líquido é linfa- pode ter também 
bactérias. Essa infecção é causada 
geralmente por bactérias do trato 
gastrointestinal. Peritonite bacteriana 
espontânea: quando migra p 
• Qunado adquiriu por causa de outras 
infecções em vigência é a peritonite bacteriana 
secundária (devido a uma infecção pulmonar 
por exemplo) 
• Retira o líquido e envia para análise, sendo 
possível dizer se o líquido ascético está 
infectado ou não) 
• Pode ter sangue também. Um carcinoma pode 
intesfiicar o processo inflamatório e levar ao 
aparecimento de células. 
• Usamos um gradiente de albumina para saber 
se é de etiologia hepática ou não: índice de 
Gaza. Dosa albumina no soro e na ascite, e a 
relação permite dizer a etiologia 
 
 
• Paciente com ascite tem baixa perfusão renal 
pelo baixo volume venoso, ativando o SNAA. 
• Só será drenado o líquido se estiver 
atrapalhando o paciente em algo. Por 
exemplo, restrição da respiração ao deitar 
(diafragma não desce0. Pode ter compressão 
da VCI, reduzindo o retorno venoso e 
apresentar sintomas de IC). Pode comprimir as 
artérias renais, reduzir a filtração glomerular. 
• Baixa albumina, aumento da pressão porta, 
aumento da pressão hidrostática: isso não vai 
mudar. Então o paciente vai recolecionar o 
líquido. Isso pode gerar hipotensão e choque.• Precisamos impedir o recolecionamento de 
líquido de forma tão frequente. Precisamos 
deixar ele mais equilibrado: restringir o sal 
(aumenta a pressão intravascular e 
hidrostática, gerando mais acúmulo) e a água. 
São também usados alguns diuréticos. 
• Pode ser necessário repor a albumina, para 
diminuir a velocidade de recolecção. 
• Medusa: recanalização da veia umbilical. 
• Síndrome hepatorrenal: induzida por outra 
substância não degradada pelo fígado, NO. 
Quem não degrada NO, tem vasodilatação. 
Isso tem tendência a hipotensão, com má 
perfusão periférica. Isso, gera baixa taxa de 
filtração glomerular: má perfusão do 
parênquima renal. A Artériola eferente que 
perfunde o rim. 
• Isso gera insuficiência renal aguda secundária 
a hepatopatia. É ativado sistema RAA, 
aumenta retenção de sódio e água, aumenta 
pressão hidrostática e complica mais. Como 
trata hipotensão? Dando volume. Aqui, não 
pode dar volume. É tratado com 
vasoconctritores esplâncnicos. 
• Pacinte também tem problemas do sistema 
imunitário, porque precisa de proteínas para 
produzir imunoglobulinas 
• Hepatopulmonar: há também vasodilatação 
pulmonar. Ele faz troca gasosa por intimidade. 
Se vasodilata demais, a capacidade de troca 
de gases fica prejudicada. Ele tem então baixa 
capacidade de troca. Gera paciente com 
insuficnecia respiratória que fica difícil tratar 
(precisa fazer constrição pulmonar, o que é 
difícil). 
 
• Pode acontecer ascite aguda ou crônica 
• Ascite já traduz hipertensão porta, sendo algo 
mais grave 
• Temos alguns pacientes com cirrose e que não 
tem ascite. Mas pode ser que ele pegue 
hepatite A ou beba muito em um fim de 
semana e descompense. Ele então vai 
acumular líquido agudamente pelo aumento 
de pressão intra-hepático transitoriamente. 
Não necessariamente ele precisa possuir 
shunts. 
• Se o paciente possui o shunt, podemos afirmar 
que terá varizes esofágicas, do plexo 
hemorroidário, etc. 
• A grande complicação e que irá levar às 
demais, é a formação dos shunts: varizes de 
esôfago (órgão que não tem serosa, que 
funciona à condução de alimentos, podendo 
sofrer traumas constantes), hemorroidas, 
colaterais da veia umbilical. 
• As varizes esofágicas: qualquer alimento que 
se coma e lese, pode levar à sangramento 
fazendo hemorragia digestiva alta. Pode fazer 
anemia grave pela perda de sangue constante. 
• Podemos ter também sobrecarga do baço: 
aumento de tamanho. Baço drena pelas 
gástricas curtas pelo sistema ázigos. 
 
 
Esquistossomose 
• Causada pelo parasito Schistosoma mansoni 
• Geralmente as complicações são na fase 
crônica 
 
 
• A larva não fica dentro do fígado: fica na veia 
espl~enica e porta 
• Os ovos quando migram que causam o 
problema 
 
 
• Existe uma fase de latência: cerca de 15 anos. 
• O diagnóstico é feito quando temos lesões já 
importantes 
• A migração dos ovos pelo sistema porta causa 
pileflebite (causando lesões no capilar 
sinusóide). Começa causar inflamçaõ já na 
tríade portal. No capilar, agride o endotélio. Ele 
vai em direção ao espaço de disse. Gera 
inflamação e fibrose (começa no espaço porta, 
acomete capilar sinusóide). Forma granuloma 
quando entra no parênquima: estrutura 
formado ao redor do ovo para tentar conter. É 
uma estrutura fibrótica para conter o avanço do 
ovo. 
 
• Neoformação conjuntival 
• Neoformação vascular: libera fatores 
angiogenicos 
• Infiltrado inflamatório 
 
 
 
 
• Esplenomeglia: porque possui aumento da 
pressão no espaço porta, e aumento da presaõ 
no baço. E também porque os ovos acometem 
também o baço. Ele começa sofrer lesão 
fibrótica (plea congestão e pela agressão 
direta). A pessoa fica com ponta de 
baçopalpável próximo da crista-iliaca 
 
• Temos características semelhantes á cirrose. 
• Fibrose em ponte no corte histológico, além da 
observação de granulomas 
• Quando falamos de cirrose, falamos de 
hipertensão porta. Com isso, acomete vários 
outros órgãos e estigmas. 
 
 
• Nem todo mundo que tem cirrose tem ascite 
• Quem tem varizes de esofago provavelmente 
tem cirrose 
• Quem tem circulação colateral provavlemnte 
tem cirrose 
• Todo alcoolatra tem esteatose 
• Hepatopata crônico também tem hepatite 
aguda