Hepatopatia em cães

Prévia do material em texto

Hepatopatias em cães
Aula 1
É necessário pensar que:
“eu posso pegar um exame com enzimas alteradas, dar um medicamento que ajude a melhorar a situação do fígado, MAS nunca se esquecer de detectar também o PORQUE chegou nessa situação, sem isso podemos ter um tratamento ineficaz, sem diagnóstico precoce de doenças e até levar a demais problemas a longo prazo no fígado do animal, entre outros”
Grande desafio:
· Encontrar a causa do aumento das enzimas hepáticas
· Fazer os diferenciais das hepatopatias
· Entender se o processo é de 1° x 2°
· A maioria é secundaria
Exames laboratoriais
· Vou pedir para saber se o fígado está funcionando:
· Ureia: o fígado recebe a amônia que é convertida em ureia e elimina a ureia do corpo
· Caso a amônia não seja convertida em ureia, essa amônia se acumula no organismo, isso é NEUROTOXICO 
· Amônia vem da degradação de proteína e do intestino (colón: sua microbiota converte amoniO em amoniA, essa amônia é jogada na circulação para ser convertida pelo fígado em ureia)
· Se o fígado não funcionar adequadamente: a ureia estará em níveis baixos, pois não está ocorrendo a conversão de amônia em ureia, nem todo sinal baixo de ureia significa função hepática ruim, daí devemos usar o raciocínio clinico para saber diferenciar
· Também não pode acumular glutamina/glutamato: nefrotóxico como a ureia
· Colesterol:
· O fígado produz colesterol (e bastante), não vem apenas da dieta
· Se o fígado não estiver produzindo: colesterol pode estar baixo.
· Glicose:
· Glicose vem da alimentação (fornece uma quantia de glicose entre 4 a 8 horas, depois disso precisa-se do fígado para ajudar)
· Fígado armazena glicose em forma de glicogênio (1° aporte após 8h de jejum), em caso de animal anoréxico/em muito tempo em jejum o fígado consegue quebrar esse glicogênio e mandar para a circulação
· O 2° aporte seria a gliconeogênese: quebrar as moléculas de gordura e proteína e transformar em glicose
· Fígado comprometido: não libera e nem retira glicogênio da circulação, não realiza a gliconeogênese 
· fígado muito comprometido: animal pode entrar em hipoglicemia
· Bilirrubina:
· Não tem função, veio de uma hemácia velha que foi quebrada e está ali para ser metabolizada e excretada, a função do fígado é pegar, conjugar e ajudar a excretar 
· Bilirrubina indireta ou não conjugada é captada pelo fígado, conjuga com um aminoácido (ácido glucuronico) e após conjugada/bilirrubina direta ela pode ser eliminada pela bile
· Icterícia: acumulo de bilirrubina, pode ser tanto a bilirrubina direta/conjugada quanto acumulo de indireta/não conjugada, o que sabemos é que:
· Tem o acumulo de alguma delas e o corpo não está conseguindo eliminar/ passou o nível de bilirrubina capaz do fígado cuidar e está ocorrendo um acumulo
· É possível o nível de bilirrubina estar alto, o PLASMA ICTERICO e não termos icterícia aparente no exame físico
· A hiperbilirrubinemia pode ter 3 origens
· Hiperbilirrubinemia pré hepática: hemólise (oxidação de hemácia, anemia hemolítica... algo que cause uma lise grande de hemácias) com uma grande hemólise acontecendo o fígado não consegue tirar tudo em tempo suficiente. Bilirrubina indireta/não conjugada 
· Hiperbilirrubinemia hepática: problemas no fígado mesmo, pode até conjugar, mas não consegue eliminar. Bilirrubinas direta e indireta altas
· Hiperbilirrubinemia pós hepática: podem advir de obstruções de ducto biliar. Bilirrubina direta alta e após um tempo podemos ter as indiretas altas também pois se não excreta, não tem como captar mais para conjugar e eliminar.
· Albumina
· Fígado quem produz
· Função: carregar hormônios e medicações pelo corpo
· Painel de coagulação:
· O fígado produz/sintetiza fatores de coagulação, se tivermos problemas hepáticos ou desregulações, podemos ter casos de hemorragias no paciente
· Ácidos biliares:
· Emulsificação de gordura, sua função é chegar até o intestino e quebrar as gorduras em partículas menores para facilitar a digestão
· Produzido no fígado
· Excretado junto a bile
· São marcadores que nos dizem se o fígado está realizando sua função total e normal, mesmo alterado não significa que o fígado está danificado, mas podem dizer que algo pode estar sobrecarregando o fígado como uma medicação ou uma doença que aumenta os marcadores 
· Por que não pedi:
· Fosfatase alcalina
· Triglicérides:
· Exclusivamente da alimentação 
· Alanina:
· apenas marcador de lesão
· Ggt: 
· apenas marcador de lesão
· Pois são marcadores de LESÃO HEPATICA e não de função.
Em livros existem as tabelas sobre DIFERENCIAIS, essas tabelas ajudam muito em diagnósticos diferenciais
Exames rotineiros:
· Atividade das enzimas hepáticas (já descrito acima)
· Testes que avaliam a capacidade de síntese ou metabolismo hepático
Quem são as transaminases:
· ALT: ambas participam de catalização dentro do hepatócito, elas só saem do fígado se houver uma lesão e aí sim elas são liberadas, se não houver lesão, elas não têm como sair do fígado, quanto maior a ALT maior é a lesão do fígado
· Meia vida de 2,5 dias
· Lesão ou aumento de permeabilidade de membrana
· AST: a AST segue o mesmo padrão da ALT, a diferença é que além de romper o hepatócito, também tem que romper a organela que recobre a AST, mas não significa que tenha lesão no fígado pois ela também está presente em músculos e problemas musculares podem aumentar seu nível também, por isso a ALT é mais utilizada e melhor para lesão
· Meia vida curta: 12h
· Associado com lesão hepática mais grave: lesão de mitocôndrias e organelas
· Normalmente não é pedido
S: sinusoide
C: canalículo
“quadrado”: hepatocito
Enzimas de colestase ou enzimas de indução
Fosfatase alcalina:
· Presente principalmente em canalículos biliares
· Cão: meia vida 3 dias
· Isoformas ósseas, hepática e induzida por corticoide
· Aumenta: colestase intra ou extra-hepática, inflamação das vias biliares, doenças infiltrativas do fígado, hepatopatias vacuolares, hiperadreno, osteossarcoma
· Anamnese vai me dizer de onde vem, se está usando corticoide, se teve uma lesão óssea, etc.
· Cortisol alto aumenta a fosfatase alcalina, sem nenhuma relação clinica 
· Dog alemão em crescimento muito rápido: pode aumentar também, sempre levar em consideração coisas como essa, tamanho do animal e do crescimento
· Gato: meia vida de 12 horas
· Aumenta a lipidose hepática
Gama glutamil transferase (GGT)
· Também marcador de colestase
· Presente principalmente em ductos biliares
· Aumenta na colangite aguda ou crônica
· Melhor sensibilidade nos felinos quando associada a FA (por isso mais pedida a eles também)
Teste de função e excreção:
· Bilirrubinas
· Ácidos biliares
· Circulação entero-hepática 
Função da vesícula biliar: 
· Armazenar bile em maior concentração para na hora da próxima refeição ela se contrair e eliminar a bile para ajudar na digestão
· Ou seja, a vesícula biliar não é um órgão essencial para o cão
Circulação êntero - hepática
· Após o ácido biliar ser secretado e fazer sua função, ele é reabsorvido e o fígado precisa ter a capacidade de reabsorver de volta
· A circulação entero-hepática é quem vai nos ajudar a avaliar se o fígado está comprometido ou não, marcador sensível (bom marcador de função)
· Dosagem dos ácidos biliares pré e pós prandial
· Primeira amostra: jejum alimentar de 12h
· Nesse caso não poderíamos ter níveis de ácidos biliares altos pois nem alimentação o animal teve, portanto, não tendo motivo para sua liberação em grandes níveis (acima da normalidade). Após isso:
· Alimentação
· 2 amostra: 2 horas após alimentação
· Poderia estar em níveis normais já, sempre fica resquícios, mas acima da normalidade não é normal 
· Se o tutor não tiver dinheiro usamos o pós prandial apenas
· Resultados:
· Normalidade cão: 30-40 umol/L
· Normalidade gato: 20-30 umol/L
Estrutura do fígado:
· Lóbulos: nos lados direito e esquerdo (lateral esquerdo, medial esquerdo, lóbulo quadrado próximo a vesícula biliar, medial e lateral do lado direito e lóbulo caudado)
· Fígado se regenera, dependendo do problema eu posso fazer a retirada total de um lóbulo· O ultrassom é muito importante pois vemos a “cara” do fígado, temos um exame visual do estado geral do fígado, assim confirmamos um problema no fígado ou descartamos (um fígado visualmente bonito não significa que está tudo ok, mas na maioria das vezes o ultrassom é bem fidedigno, como visão de lóbulos, neoplasias, infecções..)
· Veia porta: leva sangue ao fígado (sangue do baço, intestino inteiro e do pâncreas) onde todas as toxinas retiradas dos órgãos são levadas ao fígado para serem metabolizadas e excretadas
· Se o fígado não estiver funcionando: sangue mal entra
· 
Diante de uma alteração de enzimas hepáticas o que fazer?
Hepatite primaria x secundaria
Informações importantes na ultrassonografia:
· Neoplasia: podemos encontrar uma neoplasia, acompanho, vejo as características desse nódulo
· Nódulos, cistos, abcessos, áreas de lesão: existem lesões e nódulos que podem ser regenerados e não necessariamente de neoplasias ou que não se regenerarão, nódulos pequenos que podem sumir e etc.
· Aumento ou diminuição do tamanho do fígado:
· Diminuição: cirrose (lesão por algum motivo e hepatócito morre. Vão morrendo vários de uma vez, a lesão pode se regenerar, mas em processos crônicos pode evoluir para uma fibrose, ou seja, células sem função)
· Aumento: 
· Ecogenicidade aumentada ou diminuída
· Aumentada: infiltração gordurosa, alteração hormonal, não necessariamente é um grande problema
· Diminuída: inflamação, intoxicação, não necessariamente algo no fígado, mas em outro órgão que vai direto pro fígado com suas toxinas
· Porem cuidado, o cachorro pode não ter nada mesmo com essas respostas de ecogenicidade
· Vasos hepáticos: podem ficar mais dilatados, relação com insuficiência cardíaca congestiva do lado direito, não é algo relacionado com o fígado
· Ascite
· Vesícula biliar distendida, composição, parede
· Distensão das vias biliares
Anormalidades mais comuns encontradas em cães:
· Hepatopatia vacuolar (mais comum)
· Hepatite crônica (cão)
· Neoplasia
· Shunt portossistemico
· Hepatites toxicas
· Colestase
· Congestão
· Lipidose (gato)
· Colangiohepatite (gato)
Incomuns, mas importantes diagnostico diferencial em raças:
· Hepatopatia do Cocker (primário)
· Hepatopatia por acumulo de cobre (Doberman)
Hepatopatia vacuolar:
· Hiperadrenocorticismo
· Diabetes mellitus
· Hipotireoidismo
· Obesidade
· Hiperlipidemia
· Schnauzer
Quando temo um hepatócito aumentado de tamanho por:
· Gordura (principalmente) ou glicogênio
· Por consequência as ALT ou outras substancias saem do hepatócito já que a permeabilidade de membrana esta alterada (aumento discreto ou sem aumento)
· Fosfatase alcalina aumenta em níveis marcantes 
· Pode comprimir os canalículos do fígado
· Quais exames solicitar:
· Fosfatase alcalina
· ALT
· Tratamento:
· Não precisa de medicação caso a ALT esteja menos alterada
· Desde que o fígado esteja funcionando bem com seus marcadores de função normais
· Tratar a doença endócrina!
Mucocele biliar:
· Lama biliar é um sedimento no fundo, a bile é móvel, na mucocele pode mudar o decúbito e não muda o local da bile, ela “empedra”
· o fígado com muita dificuldade de contrair para eliminar bile e toxinas, pode acabar retendo a bile e suas toxinas, elas podem ir se gelatinizando e ai sim causar doenças graves no fígado
· Bile mais rica em colesterol: fica mais densa
· Doenças endócrinas mudam a composição dos ácidos biliares 
· Tratamento:
· Clinico: avaliar a possibilidade de ruptura
· Identificação causa de base
· Controle de triglicerídeos e colesterol
· Ômega 3
· Bezafibrato 2,5 mg/kg/BID
· Ursacol 7,5 mg/kg BID
· Dieta hipocalórica
· Cirúrgico: 
· Histopatológico
· Cultura
Hepatite aguda
· Algo causou uma inflamação no fígado e a inflamação é generalizada, completamente e agudamente, nesse caso devemos investigar o que foi forte o suficiente para causar uma inflamação tão aguda no fígado
· Lesão difusa
· Bilirrubina aumentada, figado hipoecogênico...
· Características
· Inflamação
· necrose 
· apoptose hepatocelular
· Causas
· Infecções
· Insolação
· Metabólica
· Toxinas ou medicamentos (principalmente)
· Agentes infecciosos:
· Adenovírus canino tipo 1 (CAV 1)
· Herpesvirus canino em neonatos
· Leptospira spp
· Endotoxemia
· Protozoário
· Toxoplasma gondii
· Metabólica
· Agudização da hepatite por armazenamento de cobre
Depende de dose, sensibilidade especifica de um animal, tempo de adm e etc...
Diagnostico:
· Histórico
· Medicamentos ou exposição a toxinas (histórico agudo: não tinha nada ontem/anteontem e do nada começou a vomitar e ter sintomas agudos)
· Status vacinal
· Manifestações clinicas
· Alterações de patologia clinica
· Aumento de 10 a 100 x de AST/ALT (aumento grande: lesão em hepatócito grave)
· Icterícia e elevações nos marcadores da colestase também podem ocorrer
· Hipoglicemia
· Hipocalemia
· Tempos de coagulação prolongados e trombocitopenia (CID)
· Histopatologia
· Confirmatória quando em recuperação ou pós mortem
· Necrose centrolobular
Tratamento
· Identificar e retirar a causa (anamnese)
· Intoxicação por paracetamol
· Oxigenioterapia
· Administrar N-acetilcisteina (antioxidante super potente para desinflamar o fígado) diluída em fluido de glicose a 5%¨: 140 mg/kg/IV, em 15 min, seguida de 70 mg/kg, a cada 4h (até completar 5 doses, nem sempre o tutor tem financeiro para fazer as 5 doses, se fizer 3 já ajuda por exemplo, o que eu conseguir fazer já ajuda)
· Esse protocolo também pode ser utilizado em outros tipos de hepatite aguda, pois tudo isso só ajuda ao paciente, desintoxica e oxigena melhor, chegou com hepatite aguda eu já posso fazer esse tratamento
· Avaliar necessidade de reposição de glicose e potássio
· Tratar a coagulação conforme necessidade. Considerar a transfusão de plasma e aplicação de vitamina K (coagulação) (monovim K Washington)
· Tratar a encefalopatia hepática aguda
· SAMe, silmarina, vitamina E, vitamina C
Hepatite aguda inespecífica 
· Associada a outra doença
· Inflamação secundaria: fígado recebe muitas oxitocinas inflamatórias, bactérias, alguma outra doença que pode causar uma lesão no fígado, as doenças inflamatórias no geral podem causar a hepatite aguda inespecífica
· Reversão após o tratamento da doença primaria
· Pode ser feito hepatoprotetores
Hepatite crônica:
· É do figado mesmo!! Doença primaria
O que acontece com esse fígado:
· O fígado esta inflamando e ira degenerar ao longo de meses e anos (geralmente anos)
· Quando esse fígado tiver uma degeneração / alteração estrutural importante em parênquima, ele vai começar a mexer com vias biliares, irá começar a fazer colestase
· Conforme a evolução continua, vai acontecendo uma perda de parênquima, perda de estrutura de dentro do fígado que evolui pra fibrose e anomalias vasculares
· DEFINIÇÃO:
· É o aumento das enzimas hepáticas sem uma causa, aumentadas a mais de 4 meses, mesmo com tratamento com hepatoprotetor não houve melhora e todas as investigações de doenças deram negativo
· Doença hepática inflamatória:
· Apoptose ou necrose hepatocelular
· Infiltrado de células mononucleares ou mistas
· Regeneração
· fibrose 
· Lesão nos hepatócitos que se regeneram em parte, mas depois vai perdendo sua função gerando uma fibrose no lugar
· A maioria das hepatites crônicas tem uma característica de uma infiltração inflamatória linfoblastocistica e em estudos se diz que
· Principal teoria: Essa inflamação é imunomediada: o próprio organismo produz anticorpos contra estruturas do fígado e hepatócitos, gerando uma inflamação e destruição
· Não existem anticorpos reconhecidos no animal que comprovem isso
· Por isso se começa acompanhando todas as possíveis causas, tratamento, aí sim descarto e considero hepatite crônica
· Pode ser inflamação granulomatosa (macrófagos)
· Agente infeccioso? Fazer cultura
Diagnostico:
· descartei tudo, estou acompanhando as enzimas, ultrassom... (um ponto de fibrose não diria muita coisa) o certo seria:
· biopsia
· ATENÇÃO:
· Labrador de 6 – 7 anos: clássico
· Doberman, Cocker, samoieda, Yorkshire, West Highland
Biopsia hepática
· Técnicas
· Percutâneapor agulha 14 ou 16 G guiada por ultrassom
· Laparoscopia com pinça 5mm
· Laparotomia: borda de lobos e 2 a 4 amostras com punch de 8mm (ideal de 2 lobos diferentes, áreas de transição + macroscopicamente normais + macroscopicamente afetadas
· Contraindicaçãoes para biopsia hepática
· Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada maior que 1,5x o limite superior
· Fibrinogênio <100mg/dL
· Plaquetas <50.000
· Momento em que eu sei que algo está acontecendo mas já descartei todas as causas, nesse momento é a hora de fazer a biopsia
Circulado: momento em que podemos fazer algo
Como é algo imonomediado, usarei um supressor de imunidade
· A cirrose (estagio final) vai gerar: hipertensão portal, ascite, ulceração gastroenterica (amônia) e encefalopatia hepática (amônia)
Shunt= desvio portossistemico
· Shunt adquirido: é porque o fígado evoluiu pra cirrose o sangue não vai voltando e ta tendo hipertenão portal, os vasos vão fazendo comunicações e desvios para tentar acomodar esse sangue e diminuir a pressão da veia porta
· Tratamento paliativo
· Shunt congênito: cachorro nasceu com problema vascular.
	max
	 1 teste
	2 teste 
	3 teste
	ALT 88
	800
	820
	400
	Fosfatase 150
	500
	450
	280
	Albumina min: 2,6
	2,6
	2,6
	2,0
Animal tem manifestação clinica
Animal está tendo fibrose pois apesar de ter diminuído essas substancias são liberadas quando o hepatócito sofre lesão, então significa que o fígado está com menos hepatócitos, ou seja, fibrose, o que me diz isso é que a albumina piorou
· Corticoide: primeira opção age rápido 
· Porem a longo prazo efeito colateral
· Cyclosporine (é melhor, uso enquanto desmamo do corticoide)
· Mycophenolato 
· Hepatoprotetores que podemos usar:
Hepatoprotetores que podem ser usados:
· Ácido ursodesoxicolico: ácido biliar sintético, fluidifica a bile, lama biliar, descoberto da vesícula biliar de urso negro (antioxidante e antiinflamatorio muito bom para fígado além de colestase)
Tem que especificar a capsula se não manipulam de forma que não funcione* SAMe é melhor que silmarina
Atenção sobre ração para hepatopata:
· Muito baixa proteína compensada em gordura: forma menos amônia porem rica em gordura!!
· Animais que evoluem pra cirrose
· Hepatopatia encefálica e etc
· Rica em zinco: que ajuda a anular o cobre que vai se acumulando no processo de fibrose
· Quem causa a encefalopatia? Amônia. 
· Quem eu tenho que reduzir? Amônia. 
· Animais com fígado afetado por conta de medicamentos podem passar por momentos de encefalopatia hepática
· Quem produz amônia? Intestino e fígado: ração ajuda, pois, diminui a produção 
· Em laranja: formas mais brandas
· Marrom casos mais graves 
· Lactulose: Deixa o ph do intestino alterando causando a dificuldade de absorção do amônio
· Metronidazol: reduz produção de amônia
· Cinza muito grave (associado de metronidazol que já entra em casos graves também)
Animais que tem alguma disfunção que não conseguem eliminar muito bem a amônia e o cobre
Desvio portosistemico congênito: animal nasce com essa patologia, pode ser antes do fígado ou dentro dele 
Yorkshire é MUITO comum disparado, primeira coisa que se pensa antes do resto
Mais comum destacado: sangue não entra direito no fígado nem sai, não conseguindo metabolizar tudo corretamente e desagua com as toxinas na veia cava
Dependendo do quadro é inoperável