RESUMO: Intervenções de saúde mental para dependentes de álcool e outras drogas: das políticas à prática cotidiana

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Intervenções de saúde mental para dependentes de álcool e outras drogas: das políticas à prática cotidiana
· A complexidade dos problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas demanda diferentes opções de tratamento. Atualmente, as principais abordagens utilizadas mesclam intervenções de caráter cognitivo-comportamentais (prevenção de recaída, entrevista motivacional, por exemplo), autoajuda e tratamento medicamentoso, com índices muito semelhantes e baixos de abstinência após o tratamento. 
· A teoria cognitivo-comportamental age através da sensibilização do indivíduo a pensar sobre si e sua atuação no mundo. Na prevenção da recaída, entende-se que o indivíduo pode voltar a usar drogas em situações de alto risco e, uma vez identificado tal risco, é possível desenvolver estratégias eficazes de enfrentamento. Já a entrevista motivacional, vida mudanças comportamentais através da modificação dos padrões de pensamento, entendimento das reações emocionais e implementação de soluções.
· Além disso, intervenção sistemática com as famílias e a mobilização de diferentes recursos da sociedade no intuito de identificar situações de risco e construir estratégias de enfrentamento são práticas importantes e devem estar atreladas às demais abordagens.
· O modelo de redução de danos é uma abordagem que tem assumido relevância no cenário das drogas. O objetivo é minimizar os efeitos danosos das drogas para melhoria do bem-estar físico e social dos usuários. Para isso são realizados trabalhos de campo nas ruas, em hospitais e em prisões, para tornar mais acessíveis os serviços de saúde, e propiciar oportunidades de reabilitação social. Recomenda-se que os profissionais que atuam neste programa assumam postura compreensiva e inclusiva.
· Alguns serviços especializados na abordagem de indivíduos com problemas pelo uso abusivo ou dependência de substâncias são: hospitais-dia, clínicas especializadas, fazendas de recuperação (ou serviços residenciais), grupos de auto-ajuda que seguem o modelo de 12-passos (Alcoólicos Anônimos-AA, Narcóticos Anônimos-NA e outros grupos) e, especificamente no Brasil, os Centros de Atenção Psicossocial álcool e drogas (CAPSs ad). 
· Os CAPSs ad são serviços de saúde mental de base comunitária preconizados pelas atuais políticas de saúde mental, como um dos componentes da rede de atenção às demandas decorrentes do uso de substâncias psicoativas. Conta com atividades terapêuticas e preventivas, tais como: atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação), atendimento em grupo (psicoterapia, grupo operativo, atividade de suporte social), oficinas terapêuticas, visitas domiciliares, atendimento às famílias e atividades comunitárias.
· Apesar do leque de possibilidades de intervenção nestes serviços, alguns pesquisadores da área têm apontado a necessidade de melhorias visando aumentar a adesão e resolubilidade das ações. Neste contexto, destaca-se a demanda por estudos que proporcionem um panorama das práticas dos CAPSs ad de modo a problematizar os saberes e as práticas.
· Na metodologia, destacaram-se as intervenções previstas pelos documentos. Estas foram elencadas em uma matriz de acordo com a divisão proposta pela OMS para os métodos de prevenção e controle do uso abusivo de drogas: métodos diretos (ações centradas na conduta do usuário de drogas) e métodos indiretos (práticas direcionadas aos fatores relacionados com o uso das drogas visando à correção das condições “determinantes” do uso para diminuir o consumo e seus respectivos problemas). Dentre esses determinantes, está aquele que relaciona o abuso de drogas com o estresse psicológico. As ações são voltadas para eliminação das fontes de tensão emocional através da detecção e assistência precoce e programas educacionais e de adestramento (reforço da autoconfiança, comunicação social do indivíduo, relações familiares, etc.). Além da Saúde Mental, também se encontra a Estratégia de Promoção da Saúde – considera-se que a melhoria da percepção do indivíduo sobre a saúde pode incentivar o abandono e a não adoção de práticas nocivas. E o Método do ambiente social – considera que as condições sociais são determinantes ou favorecem o uso abusivo de drogas, como pobreza, a vida inadequada, o desemprego, a falta de oportunidade de acesso a atividades produtivas, as atividades de lazer perigosas, a alienação social e a marginalização. 
· O acompanhamento do usuário do CADEQ (Centro de Apoio ao Dependente Químico) quando este é submetido à internação (intervenção 14) tem grande relevância, pois propicia o acompanhamento do indivíduo num momento crítico de seu tratamento, possibilita fortalecimento do vínculo profissional-usuário e da interação entre os trabalhadores dos diferentes serviços: hospital e CADEQ.
· O apoio e orientação para o uso e administração do recurso previdenciário (intervenção 26), consiste numa prática direcionada aos indivíduos com maior comprometimento psíquico (por exemplo, aqueles com comorbidades psiquiátricas) e efetivada pelos diferentes profissionais do nível médio ou superior.
· A busca ativa, em seu conceito tradicional, consiste num procedimento técnico específico da vigilância epidemiológica que significa ir à procura de indivíduos para identificar precocemente certas sintomatologias visando o controle de doenças sobre as populações vulneráveis.
· A ideia de ajuda ativa transcende a ação “buscar” pois diz respeito a manter uma postura ativa, positiva e interessada mediante as diferentes necessidades do usuário. Contempla: motivar para o tratamento, contato com o usuário quando ele falta no atendimento, acompanhamento corresponsável quando ele for encaminhado para outro serviço e outras atitudes de demonstração de cuidado com o sujeito. 
· Ao considerar a reinserção do portador de sofrimento psíquico no espaço social como o princípio fundamental que norteia as práticas no novo modelo de atenção em saúde mental, depreende-se que a convivência do indivíduo sob tratamento em diferentes espaços sociais é o indicador do que é terapêutico nas ações. Dessa forma a circulação do usuário é primordial e deve ser a finalidade principal de toda e qualquer ação terapêutica, sobretudo por proporcionar a ampliação dos vínculos e possibilitar ao sujeito inserções que não o reduzem ao seu problema psíquico e ampliem o seu poder de efetuar trocas sociais.
· Na análise dos documentos constatou-se que a teoria que embasa as intervenções está fortemente alinhada com os princípios do SUS e atuais políticas de saúde mental. Os princípios adotados pelo CADEQ são integralidade, intersetorialidade e equidade. As prioridades, de acordo com os documentos, são inserção social, resgate da cidadania e saúde como direito. Para operacionalização das práticas prevê-se qualificação do acolhimento, fortalecimento do vínculo, abordagens preventivas, promoção da saúde e reabilitação.
A experiência de familiares no cuidado em saúde mental
· No Brasil, a assistência à saúde mental é marcada tradicionalmente pelo paradigma hegemônico centralizado no saber médico, em ações individuais, curativas e medicamentosas, não favorecendo o desenvolvimento de ações voltadas para grupos, como a comunidade e a própria família. Esse modelo passou a ser intensamente questionado com os movimentos políticos situados a partir da década de 1980 centrados no Movimento Sanitário. As propostas advindas desse período resultaram na promulgação da Constituição Federal de 1988, quando foi aprovada a lei da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), apontando para mudanças como a descentralização, hierarquização dos serviços e universalização do direito à saúde, fundamentadas em princípios como universalidade, equidade, integralidade, regionalização e controle social.
· Nesse sentido, a Reforma Psiquiátrica, ao pautar-se no fechamento do manicômio, torna necessária que o portador de transtorno mental utilize a unidade básica como espaço de cuidado para com a sua saúde. Essa assistência deveria incluir ações que visem atender os familiares. A reinserçãodo portador de transtorno mental na sociedade dá-se prioritariamente nos espaços familiares, em famílias carentes e sem preparo para prover cuidado familiar e subjetivo.
· As mudanças no modelo assistencial em saúde se efetivam por intermédio da implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do Programa de Saúde da Família (PSF), em 1991 e em 1994, respectivamente.
· As relações entre a família e o portador de transtorno mental foram se modificando a partir das produções científicas e culturais em torno da loucura. Melman (2001) analisa que historicamente o aprisionamento do louco em hospitais psiquiátricos foi justificado por teorias médicas que afirmavam a necessidade do seu isolamento da família, ora explicando que a família precisava ser protegida da loucura, prevenindo-a das influências negativas como indisciplina e desordem moral, ora porque a família foi tomada como propiciadora de doença mental.
· Na saúde mental, esse modelo será sustentado pelas teorias psicológicas que responsabilizam a família pelo transtorno mental, ou mesmo, isolam a loucura do convívio familiar para a proteção da sociedade e dos outros membros da família. Esse modelo ideal de família e sua funcionalidade social foram produzidos pela sociedade moderna. Àries (1975-1981) enfatiza que a família se hipertrofiou, em detrimento do desinvestimento da sociabilidade na cidade. A família passa a ter uma função não somente econômica, mas principalmente uma função afetiva, em que as relações entre pais e filhos são fundamentais para a preparação para a vida, para a sociabilidade com a comunidade.
· A Estratégia de Saúde da Família e o PACS têm como princípio básico o enfoque da família como unidade de ação programática e intervenção, realizando ações preventivas voltadas para a mesma e para a comunidade. O fato do PSF e do PACS serem programas que abordam os problemas por intermédio dos recursos da própria comunidade no âmbito familiar, é um aspecto que tem seu lado positivo. Estando mais próximos do cotidiano é possível atuar de forma culturalmente sensível, produzir formas de atenção e cuidado que escapam aos padrões estabelecidos. 
· A família ao ser reconhecida em seu caráter responsivo pela saúde de seus membros deve ser considerada pelos profissionais em suas especificidades, opiniões e ações. Nessa perspectiva, a assistência à família como unidade de cuidado implica conhecer as singularidades, ou seja, como cada grupo familiar funciona. Com o movimento da reforma psiquiátrica, o tema da família passa a ser ainda mais importante, pois os “loucos” voltam a circular pela sociedade e pelo âmbito familiar. Na verdade, espera-se da família uma retomada na responsabilização pelos seus familiares portadores de transtornos mentais. A perspectiva que responsabiliza a família por comportamentos patológicos repercute de forma negativa nesses espaços, gerando sentimentos de incapacidade entre seus membros. 
· Em função disso, questiona-se como gerar modos de acolhimento que modifiquem essa relação, invertendo assim a lógica de culpabilização para que se possa produzir um cuidado que tenha a família como coadjuvante. Nessa perspectiva, faz-se necessário que os familiares saiam da condição de objetos de intervenção e de construções teóricas para assumirem uma condição de atores, construindo e experimentando novos sentidos no lidar com a loucura.
· As ações de saúde mental nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) exigem novas formas de cuidado, que “garantam a escuta, o vínculo, que potencializem as singularidades, as biografias, as raízes culturais, as redes de pertencimento e estejam atentas e recusem as formas de medicalização, psiquiatrização e psicologização” (Scóz; Fenili, 2003, p. 73). Ou seja, para cuidar dessas famílias se faz necessário conhecer as especificidades, as dificuldades circunscritas ao contexto em que elas vivem, as crenças em relação à loucura e as potencialidades para lidar com os problemas de saúde, para, a partir daí produzir junto a elas ações que possam gerar bem-estar.
· Existe a necessidade de se cuidar da própria família, pois há uma sobrecarga emocional e financeira que atravessa essas realidades. Esses autores evidenciam também que o cuidado junto a essas famílias, e mais especificamente junto aos cuidadores dos portadores de transtornos mentais, deve, além de instrumentalizá-los nas dificuldades cotidianas, também fornecer aos próprios cuidadores acolhimento e cuidado com relação a sua própria saúde.
Estrogênio, estresse e depressão - Um modelo neurocognitivo
· O aumento da vulnerabilidade à depressão nas mulheres começa com a puberdade e declina após a menopausa. Estudos mostraram que a perimenopausa produz aumento da vulnerabilidade para sintomas depressivos e depressão de início recente, mesmo entre mulheres sem história transtornos afetivos. O candidato mais forte é a influência dos níveis de ciclismo gonadal esteróides, particularmente o estradiol (o estrogénio circulante predominante), nos sistemas neurotransmissores e nos sistemas de regulação do humor, interagindo com vulnerabilidade biológica e estresse da vida.
· O modelo de exposição ao estresse da depressão sugere que a depressão é o resultado da vulnerabilidade biológica combinada com o desencadeamento de eventos estressantes da vida. A função alterada das regiões cerebrais importantes para a resposta ao estresse tem sido consistentemente indivíduos com depressão e incluem hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e insensibilidade aos efeitos de feedback negativo do cortisol. A resposta do cortisol ao estresse mostra diferenças e diminuições de sexo durante as fases de alto estradiol da menstruação. As mulheres continuam mais sensíveis que os homens a níveis mais baixos de cortisol após estressores repetidos; assim, as mulheres podem ser mais sensível à desregulação do humor após estresse psicossocial devido à alteração dos efeitos dos hormônios ovarianos no eixo hipotalâmico-hipófise-adrenal e nos circuitos cerebrais importantes para o estresse.
· A transição da menopausa pode apresentar um período de vulnerabilidade para a desregulação emocional, semelhante a outras fases de vulnerabilidade conhecidas, como a pré-menstrual e pós-parto imediato.
· Retirada de Estradiol e Depressão: Os pesquisadores sugerem diferenças o nível celular ou molecular nas ações de aromatase ou na capacidade de estradiol para regular a transcrição gênica. Estradiol clássico receptores de estrógeno α e receptor de estrogênio β) são fatores de transcrição nucleares que regulam genes por ligação a sequências de nucleotídeos de DNA que contêm elementos. O receptor de estrogênio β parece ser predominante em áreas de o cérebro humano é importante para a cognição, incluindo o hipocampo, o córtex entorrinal e o tálamo. Além disso, receptores de estrogênio acoplados à proteína G associados à membrana, como GPER (GPR30), também são expressos no hipocampo, hipotálamo e mesencéfalo.
· Efeitos do estradiol no estado de humor: Flutuações no estradiol ao longo do ciclo menstrual e durante a transição da menopausa pode modular a atividade dos circuitos cerebrais que integram esses processos emocionais. As mulheres demonstraram diferenças significativas na ativação cortical para estímulos emocionais negativos durante estradiol alto vs. baixo estradiol, sugerindo o realce do estradiol da modulação top-down da atividade límbica com a supressão da função de avaliação sensorial. Em contraste, um estudo de resolução de conflitos emocionais em mulheres na perimenopausa e na pós-menopausa mostrou maior ativação do córtex pré-frontal dorsolateral e menor a ativação da amígdala que é tipicamente vista em mulheres mais jovens e suporta uma transição menopausa para “circuitos de regulação emocional” em este estágio.
· Enquanto amígdala o envolvimento é essencial para a aprendizagem emocional, o excesso de ativação ou ativação da amígdala combinada com o estresse parece prejudicar o funcionamento do hipocampo. Estradiol pode modular esse processo e proteger a atividadehipocampal, reduzindo os efeitos psicológicos do estresse e viés negativo em memória emocional. Memória para informação emocional negativa parece estar diretamente ligada ao grau de ativação da amígdala durante a codificação e a interação entre os sistemas de memória da amígdala e do lobo temporal medial. Além disso, o estresse psicossocial pode prejudicar o aprendizado ao suprimir a atividade do hipocampo. Estresse psicológico ou psicossocial eventos podem interagir com níveis hormonais alterados durante a transição da menopausa para produzir supressão da atividade hipocampal e alterar a memória, particularmente para informação emocional que requer entrada da amígdala.
· Níveis de estradiol periovulatório reduzem os aspectos cerebrais e comportamentais de estresse psicossocial durante o ciclo menstrual normal aumentando a atividade do hipocampo. No entanto, o estradiol elevado parece exagerar os efeitos comportamentais e cognitivos do estresse psicossocial experimental após a menopausa, sugerindo por que estradiol sozinho não é uma estratégia antidepressiva de sucesso para a maioria depressão pós-menopausa.
· Conclusões: Propomos que os níveis variáveis ​​de estradiol possam modificar diretamente a atividade dos nós e circuitos de regulação emocional dorsal e ventral, modificando as consequências cognitivas e emocionais da vida estresse. Quando os níveis de estradiol são baixos, como durante as fases de baixo estradiol do ciclo menstrual (e como as mulheres progridem perimenopausa), há evidências de alterações na atividade das estruturas envolvidas na regulação afetiva, e as mulheres podem experimentar reatividade alterada a eventos de vida estressantes e / ou informações emocionais negativas. Este cenário pode levar a processamento aprimorado e memória para informações emocionais negativas. Em contraste, durante as fases de alto estradiol, a atividade de estruturas de nível superior é melhorada, levando a uma melhor modulação do estresse e menos tendência para informações negativas. Variando os níveis de estrogênio durante o ciclo menstrual e durante a transição da menopausa podem também alterar a relação de atividade da amígdala-hipocampo em resposta a informação negativa. Estes sistemas são sensíveis aos efeitos do estradiol em mulheres saudáveis, e essa relação pode ser alterada através de transição para a menopausa, expondo as mulheres vulneráveis ​​às perturbações do sono. Níveis variados de estradiol podem ter um impacto significativo na depressão, reatividade emocional e mecanismos cognitivos em mulheres vulneráveis. As regiões do cérebro que são identificados em estudos recentes de neuroimagem do estresse psicossocial são alvos importantes para investigar a vulnerabilidade à depressão e são responsivos à manipulação de estradiol.