Diagnóstico em Endodontia

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Diagnóstico 
 
Exame subjetivo: A anamnese 
▪ Questionar e ouvir o paciente; 
▪ Identificar sinais e sintomas; 
▪ Obter a confiança do paciente. 
 
Queixa principal 
▪ Motivo que levou o paciente a procurar 
atendimento; 
▪ Esclarecer aspectos relativos a dor; 
▪ Deve ser transcrita com as palavras do paciente; 
▪ A queixa principal nem sempre existe para um 
dente com comprometimento endodôntico, pois, 
muitas vezes, o paciente possui um elemento 
dentário portador de doença de etiologia 
endodôntica, mas de curso silencioso e 
assintomático, portanto sem possuir queixa alguma. 
 
História médica e odontológica 
▪ Verificar a história da doença atual, tal como início, 
duração, características, evolução, remissões, se há 
fatores que a modificam e se houve tratamentos 
prévios; 
▪ A história médica refere-se ao estado de saúde 
geral do paciente. Realiza-se avaliação da condição 
sistêmica e se faz ou fez uso de algum 
medicamento; 
▪ Em alguns casos ocorre o adiamento da consulta, 
tendo contraindicação do procedimento sendo 
recomendada a busca de mais informações sobre 
o doente, seja por intermédio de exames 
complementares, seja pela consulta a outros 
especialistas da área médica ou odontológica. 
▪ As perguntas constantes da anamnese buscarão 
esclarecer sobretudo aspectos relativos à dor, seu 
surgimento, duração, se fez uso ou não de 
analgésicos ou anti-inflamatórios (fundamental para 
entender a intensidade da dor), se a dor é localizada 
ou se é uma dor irradiada (também chamada dor 
referida) e ainda se há alteração na intensidade da 
dor com algum tipo de postura ou atitude (p. ex., 
dor em decúbito – ao deitar-se; aumento ou 
diminuição da dor com alimento frio/quente etc.). 
Além disso, sintomas como cansaço, prostração e 
inapetência (falta de apetite) também serão úteis, 
sobretudo, se associados aos sinais de edema e 
aumento da temperatura sistêmica (febre), para o 
diagnóstico de processos infecciosos que estejam 
provocando a toxemia (excesso de toxinas 
microbianas acumuladas no sangue). 
 
Exame objetivo: exame clínico do 
paciente endodôntico 
Inspeção 
▪ Deve começar a partir do momento que o 
paciente entra no consultório, pois a simples 
observação gestual e da expressão podem 
demonstrar se o paciente está sentindo uma dor 
intensa; 
▪ Devem ser observadas assimetrias faciais que 
acometam Ângulos mandibulares e a região 
geniana, edemas e alterações da textura da pele e 
de sua cor, como eritema, equimose ou hematoma; 
Inspeção bucal 
▪ É o exame visual da boca como um todo; 
▪ Observação de alterações de cor da coroa, estado 
das restaurações, exposição pulpar, presença ou 
ausência de cáries, e observar também as demais 
estrutura estruturas bucais, sua cor e morfologia; 
▪ Todos os dados devem ser registrados na ficha 
clínica e o paciente precisa ser informado sobre 
qualquer alteração encontrada; 
▪ Restaurações complexas e profundas em resinas 
fotopolimerizáveis precisam ser criteriosamente 
investigadas, quando houver suspeita de inflamação 
irreversível ou necrose, uma vez que tornam estes 
dentes potenciais candidatos ao tratamento 
endodôntico anto pelas agressões químicas 
provenientes das restaurações, quanto pela 
profundidade e extensão das cavidades, 
submetidas, às vezes, a sucessivas agressões 
mecânicas, como desgaste com a broca, calor, 
trauma oclusal, além da agressão microbiana; 
 
Palpação 
▪ Utilizando-se a ponta do dedo indicador, os dedos 
indicador e médio, ou também com auxílio do 
polegar, deve-se apalpar a região da face que será 
examinada, buscando fazê-lo também 
bilateralmente, estabelecendo, assim, as 
semelhanças e as diferenças entre o lado direito e 
esquerdo do paciente, investigando alterações; 
Palpação apical 
▪ Palpar a região apical do 
elemento dentário 
examinado, 
delicadamente utilizando 
o dedo indicador, 
verificando se há alguma 
resposta dolorosa, ou pelo tato, a presença de 
alterações patológicas de sua forma; 
 
▪ Alguns exemplos de resposta a palpação: 
 
 POLPA NECROSADA COM ABSCESSO 
PERIAPLICAL: Edema periapical, mole à 
palpação, pressupõe a passagem de líquido 
para o interstício tecidual; 
 LESÃO CÍSTICA: Aumento de volume 
apical endurecido, de sensibilidade leve, 
respondendo a palpação com a chamada 
crepitação óssea (resposta à palpação 
parecida com a de apertar uma bolinha de 
tênis de mesa), demonstra a existência de um 
processo apical de origem endodôntica com 
crescimento lento e expansivo; 
 CISTOS E GRANULOMAS : Perda de 
continuidade na integridade do osso, às vezes 
acompanhada de uma ligeira depressão, 
preenchida por tecido mole à palpação, 
denotando lise óssea na região perirradicular 
apical, características de lesões que rompem 
a cortical óssea. 
 
Percussão horizontal e vertical 
▪ Deve-se iniciar a percussão com delicadeza, 
empregando-se também o dedo indicador 
percutindo a coroa do dente, investigando-se a 
resposta à percussão com leves toques com as 
costas do dedo, horizontal e verticalmente. Na 
presença de processos patológicos, muitas vezes, 
este delicado toque será suficiente para deflagrar 
uma resposta dolorosa; 
▪ Se essa manobrar for de resultado negativo, pode 
ser utilizado o cabo do espelho, sempre de forma 
delicada. 
 
 
▪ PERCUSSÃO 
VERTICAL POSITIVA: É 
associada à inflamação de 
origem endodôntica 
(periapical); 
 
 
▪ PERCUSSÃO 
HORIZONTAL 
POSITIVA : É associada à 
alterações periodontais. 
 
 
Mobilidade dentária 
▪ Empregando-se dois instrumentos metálicos 
apoiados com firmeza na superfície dentária ou 
utilizando um instrumento metálico e um dedo; 
▪ Aplica-se uma força em uma tentativa de 
movimentar o elemento dentário em todas as 
direções; 
▪ A mobilidade patológica ocorre, com mais 
frequência, no sentido vestibulolingual; 
▪ Gradua-se a mobilidade da seguinte maneira: 
 GRAU 1 : ligeiramente maior que a normal; 
 GRAU 2: moderadamente maior que a 
normal; 
 GRAU 3: mobilidade grave vestibulolingual e 
mesiodistal, combinada com deslocamento 
vertical. 
▪ A mobilidade patológica pode ser causada por 
diversos fatores, entre eles: 
 Perda de suporte ósseo; 
 Sobrecarga dentária; 
 Trauma; 
 Extensão de um processo inflamatório no 
tecido gengival ou perirradicular; 
 Após cirurgia periodontal; 
 Processos patológicos maxilares que resultam 
em destruição do osso alveolar ou das raízes 
dentárias; 
 Além disso, tem sido verificado também 
aumento da mobilidade dos dentes durante a 
gravidez, associado ao ciclo menstrual ou ao 
uso de anticoncepcionais. 
 
Sondagem periodontal 
▪ Verificação se há normalidade ou não no 
periodonto; 
▪ O dente deve ser verificado nas suas proximais, 
pelo menos em três regiões por vestibular e por 
lingual, não se esquecendo de verificar a região da 
furca; 
▪ Em alguns casos, dentes portadores de processo 
inflamatório irreversível ou necrose pulpar 
apresentam alguma radiolucidez na região de furca 
ou perirradicular, simulando, ao aspecto 
radiográfico, a presença de uma bolsa periodontal 
que, na verdade, não existe, pois a sondagem 
periodontal confirma a normalidade de 
profundidade do sulco. Como não existe, de fato, 
lesão periodontal a ser tratada, este caso se 
enquadra na classificação de lesão pulpar. 
 
Exames complementares 
▪ São considerados exames complementares, 
porém rotineiros em Odontologia: exame 
radiográfico, exames hematológicos, provas 
bioquímicas do sangue; biópsia e tomografia 
computadorizada. 
EXAME RADIOGRÁFICO 
▪ As de maior interesse para a endodontia são as 
radiografias periapicais, interproximais e as 
panorâmicas; 
▪ PERIAPICAL: Observação da largura, 
comprimento e raio de curvatura radicular (embora 
dentro de suas limitações), elementos 
determinantes no planejamento endodôntico; 
Mostra também alterações periradiculares 
resultantes do comprometimento dapolpa dental; 
▪ INTERPROXIMAL : mostra a coroa dental e o 
segmento cervical da raiz. Pode-se nela observar 
melhor a relação de proximidade entre a polpa 
dental e as restaurações ou cavidades de cárie, 
bem como a deposição irregular de dentina ou 
calcificações que possam modificar a arquitetura da 
câmara pulpar; 
▪ PANORÂMICA: avaliação eventual das estruturas 
anexas, para melhor observação da intimidade 
entre acidentes anatômicos, como o seio maxilar e 
o canal mandibular, com elementos 
endodonticamente comprometidos. Em casos de 
lesões extensas, em que a radiografia periapical não 
consiga mostrar toda a extensão do processo 
patológico circundado por tecido sadio; 
 
Testes clínicos pulpares 
▪ Conhecidos como teste de vitalidade pulpar; 
▪ Apontam apenas sensibilidade positiva ou negativa 
da polpa dental, sem apontar o real estágio de 
comprometimento; 
▪ Apesar dessa limitação, é o principal meio de saber 
se o dente deve ter sua polpa preservada ou não; 
▪ Levam a algum estado de desconforto, sendo 
necessário informar ao paciente do valor e 
necessidade de aplicação; 
▪ É necessário criar um código de resposta para o 
estímulo doloroso, como por exemplo: pedir para 
o paciente erguer a mão assim que ele sentir 
algum desconforto e baixar a mão assim que o 
desconforto desapareça; 
 
Emprego do testes 
Teste do frio 
▪ Emprega-se bastão de gelo, neve carbônica (gelo 
seco) ou spray de fluido refrigerante (mais 
utilizado); 
TÉCNICA 
1. Isolamento do dente (relativo) 
2. Aplicação do gás sobre pelota de algodão 
apreendida com a pinça. O tempo de aplicação não 
deve exceder 5 segundos; 
3. Em casos de necessidade de repetição, aguardar 
pelo menos 5 minutos. 
 
Teste do calor 
▪ O calor é transferido ao dente através de 
substancia ou instrumento previamente aquecido; 
▪ A forma mais utilizada é o bastão de guta percha 
aquecido em chama de lamparina; 
▪ O teste do calor é utilizado em casos onde o 
diagnóstico ainda é indefinido, pois pode 
comprometer ou danificar a polpa. 
TÉCNICA DA GUTA-PERCHA 
1. Isolamento do dente (relativo) 
2. Aplicação de gel isolante na superfície do dente 
(vaselina), evitando que a guta-percha fique aderida 
ao dente; 
3. Aquecimento e plastificação da ponta do bastão de 
guta-percha na chama da lamparina; 
4. Aplicação sobre a superfície do dente; 
 
Teste da anestesia seletiva 
▪ Deve ser aplicado quando o paciente refere dor 
difusa ou reflexa, não sabendo dizer exatamente 
qual o dente está sendo responsável pela dor; 
▪ Quando for possível deve-se anestesiar o dente 
suspeito de ser o causador da dor, sem anestesiar 
o dente que está refletindo a dor. Se a dor cessar 
após a anestesia, sua hipótese diagnostica será 
confirmada, identificando o elemento que provoca 
a dor (dente algógeno) e o elemento que somente 
está refletindo a dor (dente sinálgico). 
 
Teste de cavidade 
▪ É um teste invasivo, no qual se estimula o dente 
suspeito, sem anestesia, utilizando uma broca de 
alta rotação; 
▪ Contudo, muitas vezes, apenas o jato de ar ou a 
água da seringa tríplice, ou mesmo o ar da turbina 
de alta rotação, são suficientes para que o 
paciente acuse a resposta dolorosa, mesmo antes 
de uma cavidade ser aberta; 
▪ Ao persistir a resposta negativa, deve-se avançar 
com a cirurgia de acesso, até que a trepanação 
seja obtida; 
▪ Apenas em uma minoria de casos, o paciente com 
necrose pulpar ainda acusará desconforto de 
origem pulpar, o que é atribuído às células nervosas 
do tipo C (amielínicas) remanescentes. 
 
Teste pulpar elétrico 
▪ Utiliza-se um aparelho conhecido como pulp tester; 
TÉCNICA 
1. Apresentar o aparelho ao paciente; 
2. Explicar a finalidade do teste; 
3. Isolamento relativo; 
4. A ponteira do eletrodo deve ser ligeiramente 
untada com algum creme de concentração salina, 
como pasta dental, a fim de se otimizar a 
condução da corrente elétrica; 
5. Encostar a ponteira em área saudável do dente 
no terço médio da superfície vestibular; 
6. Em dentes com a polpa normal, a sensação 
indicada pelo paciente é a de um discreto, suave 
e bastante suportável formigamento, que irá 
aumentando de intensidade. O paciente deve ter 
sido orientado a sinalizar, assim que sentir esse 
estímulo; 
7. Removido o eletrodo do dente, o aparelho 
apresentará um valor numérico em sua escala, 
que deve ser registrado pelo profissional. A fim 
de se estabelecer um padrão para cada paciente, 
dentes vizinhos e homólogos; 
8. As respostas positivas serão consideradas 
normais dentro de uma escala fornecida pelo 
fabricante, conjugada com o padrão estabelecido 
para o paciente. Em caso de anormalidade das 
condições da polpa, as respostas obtidas poderão 
acontecer com estímulos elétricos abaixo do 
esperado (polpa hiperativa) ou acima deste (polpa 
hipoativa), podendo-se ainda obter resposta 
negativa, denotando necrose pulpar. 
 
Testes para identificação de fraturas 
▪ O paciente pode relatar episódios alternados de dor 
espontânea ou muito intensa à mastigação, seguida 
de períodos de misteriosa remissão dos sintomas, 
caracterizando o chamada síndrome do dente 
rachado; 
▪ Dentes com restauração inlay metálica, ainda que 
rasa, mas extensas, costumam fraturar; 
São propostas as seguintes técnicas: 
TÉCNICA DA MORDIDA 
1. Manobra em que o paciente morde com o 
elemento suspeito de fratura, alguma superfície 
dotada de flexibilidade, como rolo de algodão, 
cotonete, palito de madeira ou sugador de plástico. 
Emprega-se também superfícies rígidas, a exemplo 
de instrumentais metálicos ou dispositivos plásticos 
especialmente desenhados para este fim. 
 
TÉCNICA COM USO DE CORANTES 
Consiste em se impregnar a região suspeita da 
localização da fratura com uma substancia que possa 
evidencia-la, podendo ser usada para este fim a solução 
aquosa de azul de metileno de 1% a 2%, removendo-
se seu excesso com ácido fosfórico gel utilizado para 
restauração fotopolimerizável (37%) 
1. Remoção de cáries ou restaurações antigas; 
2. Acesso o mais franco e direto possível à área 
suspeita da fratura. No caso de suspeita de fratura 
de soalho ou radicular, realizar a cirurgia de acesso 
à cavidade pulpar no dente em questão; 
3. Irrigação da cavidade pulpar com Hipoclorito de 
sódio a 2,5%, secagem com bolinha de algodão 
e/ou cones de papel; 
4. Aplicação da solução aquosa de azul de metileno 
(1% a 2%) sobre a área suspeita; 
5. Remoção do excesso de azul de metileno com gel 
de ácido ortofosfórico a 37% por 30 segundos; 
6. Nova irrigação e secagem; 
7. Inspeção da fratura. 
 
Transi luminação 
▪ Consiste em aplicar um feixe luminoso intenso no 
elemento dentário, a fim de se poder diagnosticar, 
por translucidez do esmalte e da dentina, algumas 
alterações presentes, como: fraturas, perfurações, 
cáries interproximais, reabsorções coronárias e 
escurecimento da área correspondente à câmara 
pulpar nas necroses pulpares; 
DIAGNÓSTICO PULPAR 
Polpa normal 
▪ Livre de sinais e sintomas e responderá 
positivamente aos testes pulpares térmicos e 
elétricos, reagindo aos estímulos com resposta 
dolorosa de intensidade compatível com a 
excitação provocada, de forma suave ou transitória; 
 
Pulpite reversível 
▪ Apresentam sintomatologia provocada de 
resposta um pouco mais intensa que na polpa 
normal. O desconforto pulpar é experimentado 
quando um estímulo, como frio ou doce, é 
aplicado, havendo o aparecimento de uma dor 
brusca, que tenderá a desaparecer poucos 
segundos após a sua remoção. 
▪ A dor nesses casos é sempre provocada e não 
espontânea; 
▪ Situações frequentes em que a pulpite reversível 
ocorre são a dentina exposta (sensibilidade 
dentinária), a cárie ou as restaurações profundas. 
Vale lembrar que, em cavidades cariosas, é comum 
o paciente relatar dor persistente após a ingestão 
de doces e alimentos gelados, muitas vezes porque 
esses fatoresde agressão ficam retidos nas lesões 
de cárie. Quando removidos pela escovação dental 
ou bochecho, costumam referir o alívio imediato; 
 
Pulpite irreversível sintomática 
▪ Dor aguda após estímulo térmico, demorando a 
cessar após a remoção, dor espontânea e dor 
irradiada; 
▪ Em algumas situações, o paciente pode relatar 
aumento da dor com aplicação de frio e seu alívio 
quando entra em contato com uma substância 
quente. Outras vezes ocorre o contrário, o que já 
foi atribuído ao fato de a fase de pulpite irreversível 
ser inicial ou tardia; 
▪ É uma dor excruciante considerada a de maior 
intensidade no curso da inflamação pulpar. O 
paciente pode relatar dor em determinadas 
mudanças posturais, como dor em decúbito 
(quando se deita) ou ao curvar-se. O uso de 
analgésicos e/ou antiinflamatórios costuma não 
surtir o efeito desejado. As causas mais 
frequentemente observadas estão relacionadas 
com as cáries profundas, restaurações extensas ou 
ainda fraturas com exposição pulpar. 
 
Pulpite irreversível assintomática 
▪ Muitas vezes não há neste caso uma queixa clínica 
dolorosa importante descrita pelo paciente. Ao 
contrário, elementos portadores de pulpite 
irreversível assintomática costumam responder 
normalmente ou de forma bastante moderada aos 
testes térmicos, podendo ter sofrido agressão ou 
cárie profunda, cuja remoção frequentemente leva 
à exposição da polpa; 
▪ Quando existente, a dor costuma ser intermitente 
(não contínua), sobretudo por compressão; 
▪ Um exemplo bastante elucidativo e rotineiro de 
pulpite irreversível assintomática é o do quadro 
clínico do surgimento do pólipo pulpar, que guarda 
relação clínica direta com o quadro histológico da 
pulpite crônica hiperplásica. 
 
Necrose pulpar 
▪ A necrose do tecido pulpar está fortemente 
associada à presença de microrganismos, mesmo 
nos casos em que a causa da necrose teve origem 
em fatores não microbianos, como o traumatismo 
dental; 
▪ Em resposta à agressão e à necrose da polpa 
dental, o organismo desencadeia processos 
inflamatórios agudos ou crônicos de defesa na 
região perirradicular, podendo resultar na formação 
de cistos e granulomas perirradiculares e, 
eventualmente, no surgimento de coleções 
purulentas (abscessos); 
▪ Faz-se necessário salientar que alguns dentes 
podem não responder aos testes pulpares, em 
decorrência de o canal estar calcificado, haver 
sofrido lesão traumática recente, ou simplesmente 
não ter uma resposta positiva. 
 
DIAGNÓSTICO APICAL 
Tecidos apicais (perirradiculares) normais 
▪ Não apresentam resposta dolorosa ao teste da 
percussão e palpação e radiograficamente a 
lâmina encontra-se intacta, bem como o espaço 
periodontal está uniforme; 
Periodontites apicais (lesões 
perirradiculares) 
▪ São processos inflamatórios reversíveis, que 
podem ocorrer tanto em dentes portadores de 
polpa viva inflamada quanto em elementos 
dentários com polpa necrosada, tendo várias e 
distintas causas 
Periodontite apical (lesão perirradicular) 
sintomática 
▪ Esta classificação refere-se à inflamação do 
periodonto apical, em que ocorrem sintomas 
clínicos de dor à mordida e/ou percussão e 
palpação apical; 
▪ Poderá estar ou não acompanhada de alteração 
radiográfica, pois, dependendo do estágio da 
doença, haverá ou não espessamento do espaço 
periodontal ou radiolucidez perirradicular apical. Uma 
resposta severamente dolorosa à 
percussão/palpação é altamente indicativa de 
processo degenerativo pulpar e o tratamento de 
canal faz-se necessário. 
Periodontite apical (lesão per irradicular) 
assintomática 
▪ Consiste na inflamação e na destruição do 
periodonto apical de origem pulpar, sendo que, 
nestes casos, não há dor ou é muito discreta. Como 
este quadro está relacionado com dentes 
portadores de necrose pulpar, os testes pulpares 
apresentam resposta negativa, bem como não há 
desconforto importante como resposta à palpação 
e à percussão. Radiograficamente, manifesta-se a 
radiolucidez apical. 
Abscessos Apicais (perirradiculares) 
▪ São cavidades circundadas por paredes de tecido 
fibrótico ou de granulação, que contêm pus em 
seu interior; 
▪ Podem ocorrer como consequência da morte das 
células de defesa no combate à infecção 
peirradicular preexistente; 
▪ Conhecido também como abscessos 
perirradiculares, periapicais ou dentoalveolares 
▪ O aspecto radiográfico dos abscessos apicais 
dependerá do tempo de evolução do caso, 
podendo apresentar um espessamento do espaço 
periodontal e/ou uma imagem perirradicular difusa, 
mal-definida, neste caso com perda da continuidade 
da lâmina dura. Poderá também ocorrer o aspecto 
radiográfico da lesão crônica original, com ou sem 
radiolucidez difusa associada; 
 
Abscesso apical (perirradicular) crônico 
▪ Processo inflamatório em que a formação de pus 
se dá lentamente, sem desconforto importante 
para o paciente; 
▪ Pode estar acompanhado de fístula (sinal 
patognomônico); 
 
Abscesso apical (perirradicular) agudo 
▪ Costumam ser bastante sensíveis às manobras de 
percussão, palpação e pressão sobre o dente, 
estando sempre associados à presença de polpa 
necrótica e infectada, na qual o dente não responde 
mais a quaisquer testes térmicos pulpares; 
▪ O quadro costuma ser doloroso, pela pressão do 
pus e tumefação dos tecidos moles, 
frequentemente acompanhadas de manifestações 
sistêmicas, como prostração, febre, enfartamento 
ganglionar, podendo haver trismo; 
▪ O inchaço existente pode ser intra e/ou extrabucal 
e a infecção poderá progredir para a cortical ou 
espaços medulares do osso – o que caracteriza a 
osteomielite – ou se difundir pelos tecidos moles 
como uma celulite;