DIAGNÓSTICO E SELEÇÃO DE CASOS - Endodontia

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A técnica de diagnóstico exige 
uma abordagem sistemática do paciente, 
incluindo a anamnese (exame subjetivo), 
o exame físico (exame objetivo) e os 
exames complementares. 
O diagnóstico endodôntico é 
fruto de uma série de informações, 
advindas do confronto da queixa 
principal do paciente com testes clínicos 
pulpares, perirradiculares, sondagem 
periodontal e exame radiográfico, além 
de outros testes complementares. 
 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
Se refere ao motivo da procura 
pelos nossos serviços e deve ser anotada 
com as próprias palavras do paciente. A 
queixa principal nem sempre existe para 
determinado dente com 
comprometimento endodôntico, pois, 
muitas vezes, o paciente possui um 
elemento dentário portador de doença de 
etiologia endodôntica, mas de curso 
silencioso e assintomático, portanto, sem 
possuir queixa alguma. 
HISTÓRIA MÉDICA E 
ODONTOLÓGICA 
Deve-se obter a história da 
doença atual, verificando-se o seu início, 
duração, características, evolução, 
remissões, se há fatores que a modificam 
e se houve tratamentos prévios. A 
história da doença atual se amplia para a 
história médica, realizando-se a revisão 
das condições gerais de saúde do 
paciente e se faz ou fez uso de algum tipo 
de medicação. 
Particularmente para o 
estabelecimento do diagnóstico em 
Endodontia, as perguntas constantes da 
anamnese buscarão esclarecer sobretudo 
aspectos relativos à DOR: 
• Seu surgimento, duração, se fez 
uso ou não de analgésicos ou 
anti-inflamatórios (fundamental 
para entender a intensidade da 
dor 
• Se a dor é LOCALIZADA ou se 
é uma dor IRRADIADA 
(também chamada dor referida); 
• Se há alteração na intensidade da 
dor com algum tipo de postura ou 
atitude (p. ex., dor em decúbito – 
ao deitar-se; aumento ou 
diminuição da dor com alimento 
frio/quente etc.); 
• Além disso, sintomas como 
cansaço, prostração e inapetência 
(falta de apetite) também serão 
úteis, sobretudo, se associados 
aos sinais de edema e aumento da 
temperatura sistêmica (febre), 
para o diagnóstico de processos 
infecciosos. 
 
 
 
INSPEÇÃO 
A inspeção do paciente deve 
começar quando ele entra no consultório, 
pois a simples observação do gestual e da 
expressão facial podem apresentar 
informações muito relevantes, 
denunciando, por exemplo, se o paciente 
está acometido ou não de uma dor de 
grande intensidade. 
Com relação às entidades 
patológicas de origem endodôntica, 
assimetrias faciais que acometam os 
ângulos mandibulares e a região geniana 
EXAME SUBJETIVO: A ANAMNESE 
 
DIAGNÓSTICO E 
SELEÇÃO DE CASOS 
 
EXAME OBJETIVO: EXAME CLÍNICO 
DO PACIENTE ENDODÔNTICO 
 
TAYNARA SOARES 
ODONTO 102 
costumam ser notadas. Além disso, 
edemas e alterações da textura da pele e 
de sua cor, como eritema, equimose ou 
hematoma, também poderão ser 
visualizados no momento da inspeção. 
INSPEÇÃO BUCAL 
É o exame visual da boca como um todo. 
Deve-se observar: 
• Alteração de cor da coroa; 
• Estado das restaurações; 
• Exposição pulpar; 
• Presença ou ausência de cáries. 
Neste momento, o endodontista 
não deve se esquecer também de 
observar as demais estruturas bucais (cor 
e morfologia), buscando averiguar a 
presença de tumefação (edema), 
existência de fístula e sua parúlide 
(furúnculo gengival), demais aspectos 
dos tecidos moles e realizar o exame da 
língua. 
➔ Se a história clínica e os aspectos 
semiológicos da dor são 
compatíveis com elemento 
dentário portador de polpa viva, 
tem-se o seguinte 
direcionamento de busca (de 
modo a identificar o elemento 
dentário causador do processo 
patológico): 
• Cavidades de cárie; 
• Restaurações infiltradas; 
• Restaurações recentes; 
OBSERVAÇÃO: restaurações 
complexas e profundas em resinas 
fotopolimerizáveis precisam ser 
criteriosamente investigadas, quando 
houver suspeita de inflamação 
irreversível ou necrose, uma vez que 
tornam estes dentes potenciais 
candidatos ao tratamento endodôntico, 
tanto pelas agressões químicas 
provenientes das restaurações, quanto 
pela profundidade e extensão das 
cavidades, submetidas, às vezes, a 
sucessivas agressões mecânicas. 
➔ Se os aspectos semiológicos 
apontam para um dente 
despolpado, a busca ainda 
permanece direcionada a lesões 
cariosas e/ou restaurações 
infiltradas, assumindo especial 
importância a busca por coroas 
naturais escurecidas, grandes 
restaurações metálicas ou coroas 
protéticas e, mais uma vez, por 
extensas restaurações em resina 
fotopolimerizável, além de 
elementos endodonticamente 
tratados, nos quais possa ter 
havido o insucesso da terapia 
inicialmente instituída. 
PALPAÇÃO 
➔ Ponta do dedo indicador, os dedos 
indicador e médio, ou também com 
auxílio do polegar → apalpar a 
região da face que será examinada, 
bilateralmente → as semelhanças e 
as diferenças entre o lado direito e 
esquerdo do paciente, investigando 
alterações. 
 
 
 
PALPAÇÃO APICAL 
➔ Tatear a região apical do elemento 
dentário examinado, delicadamente, 
com a ponta do dedo indicador, 
verificando se há alguma resposta 
dolorosa ou, pelo tato, a presença de 
alterações patológicas de sua forma. 
Seguem alguns exemplos de respostas à 
palpação apical de interesse 
endodôntico: 
• Edema periapical, mole à 
palpação, pressupõe a passagem 
de líquido para o interstício 
tecidual, como ocorre, por 
exemplo, no caso de elemento 
portador de polpa necrosada, 
infectada, com ABSCESSO 
APICAL; 
• Aumento de volume apical 
endurecido, de sensibilidade 
leve, respondendo à palpação 
com a chamada crepitação óssea 
(resposta à palpação parecida 
com a de apertar uma bolinha de 
tênis de mesa), demonstra a 
existência de um processo apical 
de origem endodôntica com 
crescimento lento e expansivo, 
que é o que se espera, por 
exemplo, de uma LESÃO 
CÍSTICA; 
• Perda de continuidade na 
integridade do osso, às vezes 
acompanhada de uma ligeira 
depressão, preenchida por 
tecido mole à palpação, 
denotando lise óssea na região 
perirradicular apical, 
características de lesões que 
rompem a cortical óssea, como 
CISTOS E GRANULOMAS. 
 
 
 
 
 
PERCUSSÃO HORIZONTAL E 
VERTICAL 
 
➔ Dedo indicador, percutindo a coroa 
do dente, investigando-se a resposta 
à percussão com leves toques com as 
costas do dedo, horizontal e 
verticalmente. Na presença de 
processos patológicos, muitas vezes, 
este delicado toque será suficiente 
para deflagrar uma resposta 
dolorosa. 
 
➔ OBSERVAÇÕES: 
• Se essa manobra resultar negativa, 
aí sim fica indicado lançar mão do 
cabo do espelho, percutindo a coroa 
do paciente, perpendicularmente à 
mesma ou no sentido do seu eixo, 
sempre de forma delicada, evitando 
o sofrimento desnecessário do 
paciente; 
• Normalmente, esse tipo de teste, 
onde você faz palpação apical, 
percussão vertical, você nunca faz 
só no dente em questão. Se você 
faz, por exemplo, no central direito, 
faz também no esquerdo. Isso para 
se ter um referencial de como é que 
está, se está diferente de um lado 
em relação ao outro; 
• A PERCUSSÃO VERTICAL 
POSITIVA tem sido associada à 
inflamação de origem 
endodôntica, enquanto a dor 
relacionada com PERCUSSÃO 
HORIZONTAL diz respeito a 
alterações periodontais. 
• Dor à PERCUSSÃO VERTICAL 
está mais associada a alterações de 
nível periapical, normalmente se 
tratando de polpa morta, porque 
não se tem normalmente alteração 
periapical em popa viva, a não ser 
no estágio bem adiantado da 
inflamação, já quase próximo da 
necrose pulpar; 
• Quando é feita uma PERCUSSÃO 
HORIZONTAL e o paciente 
responde, é mais comum estar 
diante de um quadro de alteração 
de polpa viva, dentro da câmara 
pulpar, onde a polpa deve estar viva 
ainda, mas alterada ou inflamada de 
forma irreversível; 
MOBILIDADE DENTÁRIA 
 
Emprega-se dois instrumentos metálicos 
apoiados com firmeza na superfície 
dentáriaou utilizando um instrumento 
metálico e um dedo. Aplica-se uma força 
em uma tentativa de movimentar o 
elemento dentário em todas as direções. 
Dessa maneira, gradua-se a mobilidade 
em grau 1, grau 2 e grau 3. 
➔ OBSERVAÇÃO: é muito comum em 
casos de ABSCESSO, em fase bem 
evoluída, ter mobilidade dentária, 
porque dentro do ligamento 
periodontal se forma, às vezes, uma 
coleção purulenta, há um 
rompimento de fibras do ligamento e 
o espaço pericementário fica 
ocupado por exsudato, o qual 
pressiona e gera uma mobilidade. 
SONDAGEM PERIODONTAL 
➔ O dente deve ser verificado nas suas 
proximais, pelo menos em três 
regiões por vestibular e por lingual, 
não se esquecendo de verificar a 
região da furca. 
OBSERVAÇÕES: 
▪ Dentes portadores de processo 
inflamatório irreversível ou necrose 
pulpar podem apresentar alguma 
radiolucidez na região da furca ou 
perirradicular, simulando, ao 
aspecto radiográfico, a presença de 
uma bolsa periodontal que, na 
verdade, não existe, pois a 
sondagem periodontal confirma a 
normalidade de profundidade do 
sulco → LESÃO PULPAR. O 
tratamento deve ser exclusivamente 
na área da intervenção endodôntica, 
que será o suficiente para a 
remineralização do osso e a volta ao 
aspecto radiográfico de 
normalidade; 
▪ Nos demais casos, em que haja a 
comprovação de comprometimento 
endododôntico pelos testes 
pulpares e também se detecte por 
sondagem periodontal a presença 
de bolsa, o tratamento deve ser 
concomitante na área da 
ENDODONTIA E 
PERIODONTIA. 
EXAMES COMPLEMENTARES: são 
considerados exames complementares, 
porém rotineiros em Odontologia: 
exame radiográfico; exames 
hematológicos; provas bioquímicas do 
sangue e biópsia. 
EXAME RADIOGRÁFICO 
As incidências de maior interesse 
para o diagnóstico em Endodontia são a 
periapical (principal), a interproximal 
(bite-wing) e a panorâmica. Por vezes, 
também a radiografia oclusal é utilizada. 
A TCFC também é utilizada, só que 
esporadicamente. 
MAPEAMENTO DE FÍSTULA: 
 
A fístula ou parúlide é uma saída de 
exsudato purulento que se formou e que 
o organismo cronificou, canal não foi 
tratado ou foi tratado, mas não foi 
controlada toda a infecção ou houve uma 
perfuração. 
É importante saber qual é a origem da 
fístula, confirmando através do teste de 
sensibilidade à frio, calor, através de 
algum outro exame, que ali tem uma 
necrose pulpar associada. 
Para isso, realiza-se o mapeamento da 
fístula, para identificar o dente que 
apresenta a necrose, seguindo o passa-a-
passo seguinte: 
Tem o ponto da saída, onde quando 
se aperta digitalmente, sai aquele 
pouquinho de exsudato ou o paciente 
relata um lugar em que forma uma bolha 
e quando aperta, estoura, depois fica um 
período sem sair nada. 
1. Procura-se o ponto de saída, 
relatado pelo paciente; 
2. Passa o anestésico tópico; 
3. Pega um cone de guta-percha, 
descontamina com solução de 
clorexidina 0,12%; 
4. Leva o cone naquela região e 
deixa o cone penetrar, seguir o 
trajeto fistulosa, até encontrar um 
obstáculo e não passar; 
5. Realiza-se a radiografia 
periapical, onde será visualizado 
a ponto do cone parando no ápice 
do dente, que normalmente vai 
ter uma área sugestiva de perda 
óssea, confirmando que a fístula 
vem daquele dente sugestivo de 
apresentar necrose. 
EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA (RARA) 
 
A presença de fraturas verticais 
não visualizadas radiograficamente é um 
exemplo típico de casos em que a 
cirurgia exploratória pode ser indicada, 
pois até mesmo exames de maior 
possibilidade de detecção, como a 
tomografia computadorizada, podem ter 
dificuldade em sua evidenciação. 
TESTES CLÍNICOS PULPARES 
➔ São eles: 
 
▪ Testes térmicos (teste pelo 
frio; teste pela aplicação de 
calor) e teste pulpar elétrico. 
▪ Além desses testes, são 
empregados, quando 
indicados, a anestesia 
seletiva, o teste de cavidade e 
a transiluminação (o único 
que não trabalha com a 
resposta dolorosa do 
paciente). 
 
 
TESTE PELO FRIO 
 
➔ Ao realizar o teste pelo frio, o 
profissional usa algum artifício para 
tomar calor do dente, empregando o 
bastão de gelo ou a neve carbônica 
(gelo seco) para esse fim; 
➔ Contudo, o uso de spray de fluido 
refrigerante (popularmente 
conhecido como “gás refrigerante”) 
ganhou largo emprego nos últimos 
anos. Os fluidos refrigerantes mais 
utilizados são o butano, o 
diclorodifluormetano e o 
tetrafluoretano. 
 
➔ Técnica do Uso do Gás 
Refrigerante: 
1. Isolamento do dente (relativo 
ou absoluto); 
2. Aplicação do gás sobre 
cotonete ou pelota de algodão 
apreendida com pinça. O tempo de 
aplicação não deve exceder 5 segundos; 
Observação: em caso de necessidade de 
repetição, aguardar pelo menos 5 
minutos. 
TESTE PELO CALOR 
 
Neste caso, o calor é transferido 
ao dente através de substância ou 
instrumento previamente aquecido. Com 
essa finalidade, tem sido relatado o 
emprego de água morna, aquecimento da 
superfície dental com taça de borracha 
ou através de um bastão de guta-percha 
aquecida em chama de lamparina, sendo 
este último o mais usado. 
➔ Técnica da Aplicação da Guta-
percha 
1. Isolamento do dente (relativo 
ou absoluto); 
2. Aplicação de gel isolante na 
superfície do dente (vaselina), evitando 
que a guta-percha fique aderida ao dente; 
3. Aquecimento e plastificação 
da ponta do bastão de guta-percha na 
chama de uma lamparina; 
4. Aplicação da guta-percha 
sobre a superfície do dente enquanto esta 
ainda estiver brilhosa. 
TESTE DA ANESTESIA SELETIVA 
➔ Deve ser empregado quando o 
paciente se refere uma dor difusa ou 
reflexa, não sabendo dizer 
exatamente qual dente está sendo 
responsável por esta dor; 
EMPREGO DOS TESTES 
 
➔ Desta forma, quando for possível (e 
nem sempre será), deve-se anestesiar 
só o elemento dentário suspeito de 
ser o causador da dor, sem anestesiar 
o dente suspeito de ser aquele que 
está refletindo a dor; 
➔ Se a dor cessar após a anestesia, sua 
hipótese diagnóstica será 
confirmada, identificando-se o 
elemento que provoca a dor (dente 
algógeno) e o elemento que somente 
está refletindo a dor (dente 
sinálgico). 
TESTE DE CAVIDADE 
 
➔ Trata-se de um teste invasivo, no 
qual, classicamente, se estimula o 
dente suspeito de ser portador de 
necrose pulpar, sem anestesiá-lo 
previamente, utilizando-se para isso 
uma broca de alta rotação; 
➔ Muitas vezes, apenas o jato de ar ou 
a água da seringa tríplice, ou mesmo 
o ar da turbina de alta rotação, são 
suficientes para que o paciente acuse 
a resposta dolorosa, mesmo antes de 
uma cavidade ser aberta. 
➔ Ao persistir a resposta negativa, 
deve-se avançar com a cirurgia de 
acesso, até que a trepanação seja 
obtida. 
 
 
 
 
TESTE PULPAR ELÉTRICO 
 
Quanto ao teste pulpar elétrico, 
utiliza-se um aparelho conhecido como 
pulp tester. Este aparelho tem 
demonstrado grande eficácia, 
particularmente quando coadjuvante do 
teste térmico pelo frio. 
➔ Roteiro para utilização do pulp 
tester: 
 
1. Primeiramente, o aparelho será 
apresentado ao paciente e será 
explicada a finalidade do teste, 
esclarecendo que se trata de um 
dispositivo que promoverá um 
estímulo às fibras nervosas do 
dente de forma delicada e 
gradual; 
2. O dente deve receber isolamento 
relativo ou absoluto e deve estar 
seco. Se o isolamento relativo for 
utilizado, convém interpor 
pedaços de um lençol de 
borracha ou empregar borracha 
de afastamento dentário nas 
proximais, a fim de evitar que a 
corrente elétrica seja transmitida 
aos dentes vizinhos; 
3. A ponteira do eletrodo deve ser 
ligeiramente untada com algum 
creme de concentração salina, 
como pasta dental, a fim de ser 
otimizada a condução de corrente 
elétrica; 
4. A seguir, a ponteira deve entrar 
em contato com o dente, 
certificando-se de que esteja 
sempre tocando área sadia do 
elementodentário a ser testado, 
pois o eletrodo nunca poderá ser 
aplicado sobre restaurações de 
resina, uma vez que elas 
impedem a transmissão da 
corrente elétrica; enquanto as 
restaurações metálicas 
aumentam a condutividade 
elétrica, o que pode alterar os 
resultados esperados; 
5. Uma vez em contato com o 
dente, o aparelho inicia 
automaticamente a transmissão 
de corrente elétrica, aumentando 
pouco a pouco a sua intensidade; 
6. Em dentes com a polpa normal, a 
sensação indicada pelo paciente é 
a de um discreto, suave e bastante 
suportável formigamento, que irá 
aumentando de intensidade. O 
paciente deve ter sido orientado a 
sinalizar, assim que sentir esse 
estímulo; 
7. Removido o eletrodo do dente, o 
aparelho apresentará um valor 
numérico em sua escala, que 
deve ser registrado pelo 
profissional. A fim de se 
estabelecer um padrão para cada 
paciente, dentes vizinhos e 
homólogos (que se saiba estarem 
sadios) devem ser igualmente 
testados; 
8. As respostas positivas serão 
consideradas normais dentro de 
uma escala fornecida pelo 
fabricante, conjugada com o 
padrão estabelecido para o 
paciente. Em caso de 
anormalidade das condições da 
polpa, as respostas obtidas 
poderão acontecer com estímulos 
elétricos abaixo do esperado 
(polpa hiperativa) ou acima deste 
(polpa hipoativa), podendo-se 
ainda obter resposta negativa, 
denotando necrose pulpar. 
TESTES PARA IDENTIFICAÇÃO DE 
FRATURAS 
 
➔ Técnica da Mordida 
A AAE/ABE ratificou, em 2013, 
a recomendação de se usar o dispositivo 
denominado Tooth Slooth®. Contudo, 
verifica-se a existência de outros 
produtos comerciais com a mesma 
finalidade, como os detectores 
FracfinderTM. 
➔ Técnica de Identificação de 
Fraturas com o Uso de Corantes 
Esta técnica consiste em se 
impregnar a região suspeita da 
localização da fratura com uma 
substância que possa evidenciá-la, 
podendo ser usada para este fim a 
solução aquosa de azul de metileno de 
1% a 2%, removendo-se seu excesso 
com ácido fosfórico gel utilizado para 
restauração fotopolimerizável (37%). 
MICROSCOPIA OPERATÓRIA E 
DIAGNÓSTICO 
Além do microscópio operatório, estes 
instrumentos podem incluir, mas não 
estão limitados ao endoscópio, orascópio 
ou outras tecnologias que produzam 
magnificação. 
As principais indicações da microscopia 
operatória no tratamento endodôntico 
são: 
 No diagnóstico: 
 Durante a cirurgia de acesso; 
 Nas fases de instrumentação e 
obturação. 
TRANSILUMINAÇÃO 
Uso da fibra óptica. O exame por 
transiluminação consiste em aplicar um 
feixe luminoso intenso no elemento 
dentário, a fim de se poder diagnosticar, 
por translucidez do esmalte e da dentina, 
algumas alterações presentes, como: 
fraturas, perfurações, cáries 
interproximais, reabsorções coronárias e 
escurecimento da área correspondente à 
câmara pulpar nas necroses pulpares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Após realizar exame clínico, 
exames complementares, utilização dos 
recursos semiotécnicos para diagnóstico, 
chega-se a uma conclusão diagnóstica. 
A seguir, tem-se a nomenclatura 
de diagnóstico mais atual, sabendo que 
algumas terminologias podem variar de 
autor para autor (ex.: troca de 
“sintomático” por “crônico” etc.), mas é 
só uma questão de terminologia. A 
terminologia mais aceita é esta da tabela 
seguinte: 
 
 
 
NOMENCLATURA DIAGNÓSTICA 
RESUMINDO: PROCEDIMENTOS 
NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO EM 
ENDODONTIA