Diagnóstico em endodontia - Clínica III

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Consiste na anamnese, sendo um passo inicial e essencial 
para o diagnóstico. Nesta fase deve-se portanto, 
questionar e ouvir o paciente, colhendo o máximo de 
informações possíveis 
Queixa principal importante para definição do 
elemento dentário causador do desconforto endodôntico 
relatado pelo paciente. Se refere ao motivo que levou o 
paciente à procurar o serviço odontológico. É importante 
lembrar que nem sempre existe queixa principal para o 
dente que está comprometido endodonticamente. 
História médica e odontológica o diagnóstico do 
paciente começa a ser estabelecido a partir do primeiro 
contato com o profissional, devendo-se levar em 
consideração: 
 Fisionomia 
 Aparência do rosto 
 Expressão facial 
Que muitas vezes denota dor, cansaço, ou pode 
transparecer um semblante de saúde e tranquilidade. 
Deve-se obter um histórico da doença atual, verificando: 
 Inicio 
 Duração 
 Característica 
 Evoluções 
 Remissões 
 Fatores que a modificam 
 Tratamentos prévios 
É correto que se faça uma avaliação geral da saúde do 
paciente, revisando suas condições de saúde sistêmicas 
Alguns sintomas podem ser relatados pelo paciente nesta 
fase e devem ser levados em consideração, como: 
 Cansaço 
 Prostração 
 Inapetência 
 Edema 
 Febre 
Sendo estes importantes para diagnosticar processos 
infecciosos. 
Mas e na endodontia, o que considerar? O 
diagnóstico na endodontia, levará em consideração 
algumas perguntas constantes em anamnese, que 
buscam descrever pontos relacionados à dor: 
 Surgimento 
 Duração 
 Uso ou não de analgésicos ou anti-inflamatórios 
 Dor localizada ou irradiada 
 Alteração na intensidade da dor em determinada 
postura 
o Dor em decúbito 
 Alteração da intensidade da dor por alimentos 
o Frios ou quentes. 
 
Inspeção Deve ter início a partir da entrada do paciente 
no consultório, observação de gestos, expressões faciais, 
podem apresentar informações muito importantes, 
como por exemplo dor ou não de grande intensidade. 
Além de edemas, assimetrias faciais, textura da pele ou 
cor. 
Inspeção bucal é importante para observar as 
alterações, como por exemplo: 
 Na cor da coroa 
 Estado de restaurações 
 Exposição pulpar 
 Presença ou ausência de cáries 
Neste momento é importante observar outras estruturas 
bucais, como: 
 Cor 
 Morfologia 
 Presença de tumefação (edema) 
 Existência de fístula e sua parúlide 
Se a história clínica e os aspectos da dor forem 
compatíveis com polpa viva, deve-se verificar a presença 
de: 
 Cavidades de cáries 
 Restaurações infiltradas 
 Restaurações recentes 
Para identificar o elemento dentário causador do 
desconforto 
Exame subjetivo 
 
Exame objetivo 
 
Se os aspectos apontarem para dente desvitalizado, 
deve-se buscar: 
 Lesões cariosas 
 Restaurações infiltradas 
 Coroas escurecidas 
 Grandes restaurações metálicas 
 Coroas protéticas 
 Extensas restaurações em resina 
fotopolimerizável 
Palpação manobra intra e extrabucal para aferir grau 
de sensibilidade dolorosa em determinada região. Utiliza-
se: 
 Dedo indicador 
 Dedo médio 
 Polegar 
 Buscar palpar bilateralmente, verificando 
semelhanças, ou diferenças entre os lados e 
investigando alterações. 
Mobilidade dentária dois instrumentos metálicos 
apoiados com firmeza na superfície dentária, ou um 
instrumento + dedo apoiado ao dente, aplicando-se força 
na tentativa de movimentá-lo 
Obs.: mobilidade patológica – vestíbulo-lingual/palatina 
Grau Mobilidade 
 
Grau 1 
Ligeiramente maior que o 
normal 
Grau II Moderadamente maior que o 
normal 
Grau III Mobilidade grave vestíbulo-
lingual e mesio-distal 
 
Sondagem periodontal verificar as condições do 
periodonto avaliando todos os sítios, bem como regiões 
de furca. 
Exames complementares radiográfico, 
hematológico, provas bioquímicas do sangue e biópsia 
Tomografia também tem assumido importantes papeis 
nos casos de atresias e calcificações. 
Exame radiográfico pode ser inserido em qualquer 
momento do diagnóstico endodôntico, sendo os exames 
de maior interesse na endodontia, elencados na seguinte 
ordem de relevância: 
1. Periapical 
2. Interproximal (bite-wing) 
3. Panorâmica 
A periapical se torna a melhor escolha por facilitar a 
visualização de todo o canal radicular, além da câmara 
pulpar, além de mostrar alterações perirradiculares 
resiltantes do comprometimento pulpar. 
Ao passo que a interproximal facilita a visualização da 
dimensão ou profundidade de lesões cariosas coronárias 
e seu nível de proximidade com o tecido pulpar. 
A panorâmica pode ser útil para observação de 
estruturas anexas ao dente, mas não possibilita uma 
imagem tão fidedigna na endodontia, por suas distorções. 
Exploração cirúrgica pode ser realizada no caso por 
exemplo de fraturas verticais não visualizadas 
radiograficamente, fazendo-se uma cirurgia exploratória. 
Testes clínicos pulpares também chamados de 
testes de vitalidade, verificam a sensibilidade positiva ou 
negativa da polpa. Estes testes envolvem a aplicação e 
estímulos e uma resposta dolorosa. 
Reação dentária 
 
Polpa 
Dentes normorreativos 
 
Polpa dentária normal 
Dentes hiperreativos Polpa dentária anormal 
 
Dentes hiporeativos 
 
Polpa dentária anormal 
 
 
 
Palpação apical tatear a porção apical do elemento 
dentário examinado, com a ponta do dedo indicador, 
verificando se há resposta dolorosa ou presença de 
alterações patológicas de sua forma: 
CARACTERÍSTICA À 
PALPAÇÃO 
POSSÍVEIS 
LESÕES 
Edema periapical, mole à palpação Polpa necrosada, infectada, com 
abscesso periapical 
Aumento de volume apical, 
endurecido, sensibilidade leve, 
respondendo à palpação 
 
Possível lesão 
 cística 
Perda de continuidade na 
integridade do osso, acompanhada 
de ligeira depressão, preenchida 
por tecido mole 
 
 
Cistos ou granulomas 
 
Percussão horizontal e vertical técnica realizada 
com delicadeza dos movimentos e também apoio do 
dedo indicador, percutindo a coroa dentária, investigando 
a resposta à percussão com leves toques horizontais e 
verticais 
Testes perirradiculares 
 
 
Teste à frio uso do spray de fluído refrigerante, como 
endo Ice, Endo Frost, entre outros 
 
Teste de calor onde o calor transferido ao dente por 
meio de substância ou instrumento previamente 
aquecidos 
 Água morna 
 Taça de borracha aquecendo estrutura dental 
 Guta-percha aquecida. 
No entanto, estes testes podem aumentar a injúria 
pulpar, devendo-se ter muito cuidado. 
Teste de cavidade um teste invasivo que estimula o 
dente possível portador de necrose pulpar sem anestesia 
prévia, com uma broca de alta rotação, muitas vezes os 
fatores como jato de ar, água da seringa tríplice ou ar 
da turbina de alta rotação, são suficientes para promover 
resposta dolorosa. 
Teste pulpar elétrico realizado com aparelho 
chamado pulp tester. Apresenta-se ainda mais eficaz 
quando usado como adjuvante do teste à frio. 
 
 
 
 
j 
A polpa dentro desta categoria de diagnóstico está livre 
de sinais e sintomas e responderá positivamente aos 
testes pulpares térmicos e elétrico, reagindo aos 
estímulos com resposta dolorosa de intensidade 
compatível com a excitação provocada 
Clinicamente a polpa normal responde de forma suave 
ou transitória ao teste térmico pelo frio, demorando não 
mais do que um a dois segundos para alívio, após a 
remoção desse estímulo. 
Sinais e sintomas Ausentes 
Teste à frio/elétrico Positivo 
Teste ao calor Negativo 
Teste de percussão Negativo 
Resposta Leve e fugaz 
Apresenta sintomatologia provocada de resposta um 
pouco mais intensa que na polpa normal. 
O desconforto pulpar é experimentado quando um 
estímulo, como frio ou doce, é aplicado, havendo o 
aparecimento de uma dor brusca, que tenderá a 
desaparecer poucos segundos após a sua remoção. 
Assim, a dor nesses casos ésempre provocada e nunca 
espontânea. 
Situações frequentes de pulpite reversível 
 Dentina exposta (sensibilidade dentinária) 
 Cárie 
 Restaurações profundas. 
Em cavidades cariosas, é comum o paciente relatar dor 
persistente após a ingestão de doces e alimentos 
gelados, muitas vezes porque esses fatores de agressão 
ficam retidos nas lesões de cárie. Quando removidos pela 
escovação dental ou bochecho, costumam referir o alívio 
imediato. 
Teste à Frio/elétrico Positivo, sensível e fugaz 
Teste à calor Negativo 
Teste de percussão Negativo 
Resposta Mais intensa e fugaz 
 Possíveis achados radiográfico 
PRESENÇA DE CÁRIE EXTENSA E SEM EXPOSIÇÃO PULPAR 
RESTAURAÇÕES PROFUNDAS, PRÓXIMAS À POLPA 
 
 Tratamento 
PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO PULPAR 
Quando a polpa inflamada vital é incapaz de se recuperar 
e retornar à sua higidez após a remoção dos fatores que 
ISOLAMENTO DO DENTE (RELATIVO OU ABSOLUTO) 
APLICAR SUBSTÂNCIA EM CONTONETE OU PELOTA DE ALGODÃO APREENDIDA 
COM A PINÇA (POR 5MIN) 
EM CASO DE NECESSIDADE DE REPTIÇÃO AGUARDAR 5 MINUTOS 
REALIZAR TESTES EM DENTES SADIOS PARA TER UM CONTROLE 
PULPAR 
•POLPA NORMAL 
•PULPITE REVERSÍVEL
•PULPITE IRREVERSÍVEL SINTOMÁTICA 
•PULPITE IRREVERSÍVEL 
ASSINTOMÁTICA 
•NECROSE PULPAR 
•PREVIAMENTE TRATADO 
•TERAPIA PREVIAMENTE INICIADA 
APICAL
•TECIDOS APICAIS NORMAIS 
•PERIODONTITE APICAL SINTOMÁTICA 
•PERIODONTITE APICAL 
ASSINTOMÁTICA 
•ABSCESSO APICAL CRÔNICO 
•ABSCESSO APICAL AGUDO 
•OSTEÍTE CONDENSANTE 
Diagnóstico 
 
Testes térmicos 
 
Diagnóstico pulpar 
 
levaram a essa condição inflamatória, sendo indicado o 
tratamento endodôntico não conservador: pulpectomia 
ou, quando indicada, a pulpotomia. 
Paciente pode relatar dor aguda após estímulo térmico 
(demorando a cessar após a remoção do estímulo, 
geralmente 30 segundos ou mais), dor espontânea e dor 
irradiada (também chamada dor referida ou dor reflexa). 
Em algumas situações, o paciente pode relatar aumento 
da dor com aplicação de frio e seu alívio quando entra 
em contato com uma substância quente. 
O paciente pode relatar dor em determinadas mudanças 
posturais, como dor em decúbito (quando se deita) ou 
ao curvar-se. 
O uso de analgésicos e/ou anti-inflamatórios costuma não 
surtir o efeito desejado. 
As causas mais frequentemente observadas: 
 Cáries profundas
 Restaurações extensas 
 Fraturas com exposição pulpar. 
Assim, a resposta à palpação apical e à percussão vertical 
pode ser negativa ou positiva, e o aspecto radiográfico 
pode se apresentar normal ou com ligeiro espessamento 
do espaço periodontal 
Teste à Frio/elétrico Positivo e exacerbado 
Teste à calor Negativo 
Teste de percussão Negativo 
Resposta Mais intensa 
 Possíveis achados radiográfico 
PRESENÇA DE LESÃO CARIOSA EXTENSA (PRESENÇA DE CONTAMINAÇÃO 
BACTERIANA) 
EXPOSIÇÃO PULPAR, AUMENT DO ESPAÇO DO LIGAMENTO PERIODONTAL 
 Tratamento 
TRATAMENTO ENDODÔNTICO (PULPECTOMIA, COM PQC E OBTURAÇÃO) 
 
Muitas vezes neste caso não há uma queixa clínica 
dolorosa importante descrita pelo paciente. 
Ao contrário, elementos portadores de pulpite 
irreversível assintomática costumam responder 
normalmente ou de forma bastante moderada aos testes 
térmicos. 
Quando existente, a dor costuma ser intermitente (não 
contínua), sobretudo, quando associada à uma 
compressão. 
Ex.: Pólipo pulpar, quadro histológico da pulpite crônica 
hiperplásica, apresentando-se clinicamente como 
hiperplasia. . 
Teste à Frio/elétrico Positivo e brando 
Teste à palpação periapical Negativo ao mastigar na região 
Teste de 
 percussão 
Negativo, podendo ser positivo se 
houver trauma 
 
No diagnóstico clínico que indica a necrose da polpa 
dental, será necessário o tratamento endodôntico radical. 
Em resposta à agressão e à necrose da polpa dental, o 
organismo desencadeia processos inflamatórios agudos 
ou crônicos de defesa na região perirradicular, podendo 
resultar na formação de cistos e granulomas 
perirradiculares e, eventualmente, no surgimento de 
coleções purulentas (abscessos). 
Quanto o aspecto radiográfico de dentes com necrose 
pulpar, pode variar de padrões de normalidade à 
espessamento do espaço do ligamento periodontal 
Podendo ainda ser identificadas as chamadas lesões 
perirradiculares. 
Alguns dentes podem não responder aos testes 
pulpares, ou simplesmente não ter uma resposta positiva. 
Teste à Frio/elétrico Negativo 
Teste de palpação periapical Positivo/Negativo 
Teste de percussão Positivo/Negativo 
 Possíveis achados radiográfico 
PRESENÇA DE LESÃO CARIOSA OU RESTAURAÇÃO EXTENSA, COROA 
FRATURADA 
LIGAMENTO PERIODONTAL NORMAL OU LEVEMENTE AUMENTADO, LESÃO 
PERIRRADICULAR 
 Tratamento 
TRATAMENTO ENDODÔNTICO RADICAL 
 
 
 
 Tecidos apicais normais 
Sem resposta dolorosa ao teste de percussão e 
palpação. 
1 
Diagnóstico Apical 
 
Radiograficamente o dente não apresenta perda de 
lâmina dura e espaço periodontal encontra-se uniforme 
 
 Periodontite apical sintomática 
Inflamação do periodonto apical, onde paciente poderá 
referir: 
 Dor à mordida 
 Dor à percussão 
 Dor à palpação apical 
Radiograficamente o dente pode ou não apresentar 
alterações, dependendo do estágio: 
 Espessamento do espaço periodontal 
 Radiolucidez perirradicular apical 
Quando relacionada à grave dor à palpação/percussão 
é indicativa de processo pulpar degenerativo, sendo 
necessário tratamento endodôntico 
Quando acompanhada de necrose, os testes darão 
negativos. 
Dentes com polpa viva. - restaurações com 
sobrecontornos oclusais, pontos de contato oclusais 
prematuros, maloclusões e forças ortodônticas 
excessivas podem desencadear o seu aparecimento, 
mesmo com a vitalidade e higidez pulpar. 
Teste à Frio/elétrico Negativo/Necrose pulpar 
Teste de 
 palpação 
Positivo/Negativo (em grande 
maioria) 
Teste de percussão vertical Positivo e 
exacerbado 
Dor Martelante e latejante 
 Possíveis achados radiográfico 
LIGAMENTO PERIODONTAL NORMAL OU LEVEMENTE AUMENTADO, LESÃO 
PERIRRADICULAR 
 Tratamento 
ORIGEM TRAUMÁTICA- Ajuste oclusal e uso de anti-inflamatório 
ORIGEM INFECCIOSA- Necrose pulpar – Faz a endo 
 
 Periodontite apical assintomática 
Inflamação e destruição do periodonto apical de origem 
pulpar 
 Nesses casos, não há dor ou ela é muito discreta. 
Os testes pulpares apresentam resposta negativa, bem 
como não há desconforto importante como resposta à 
palpação e à percussão. 
 No exame radiográfico, manifesta-se a radiolucidez 
apical. 
Teste à Frio/elétrico Negativo/Necrose pulpar 
Teste de palpação Negativo 
Teste de percussão vertical Negativo 
Obs.: sem dor 
Dor Não há 
 Possíveis achados radiográfico 
LIGAMENTO PERIODONTAL NORMAL OU LEVEMENTE AUMENTADO, LESÃO 
PERIRRADICULAR (fase inicial) 
RADIOLUCIDEZ PERIAPICAL (granuloma ou cisto) 
PODE EVOLUIR PARA ABSCESSO PERIAPICAL AGUDO 
 
 Abscesso apical crônico 
Caracteriza-se por processo inflamatório em que a 
formação de pus se dá lentamente, sem desconforto 
importante para o paciente. 
A presença de fístula é típica dessa lesão e seu trajeto 
pode ser rastreado radiograficamente (fistulografia). 
 Possíveis achados histológicos 
INFILTRADO INFLAMATÓRIO CRÔNICO 
NECROSE 
 
 Clinicamente 
Dor não espontânea 
Presença de fístula 
Pode não haver dor por descompressão de fibras nervosas 
Todos os testes de sensibilidade- negativos 
 
 Possíveis achados radiográfico 
PRESENÇA DE LESÃO CARIOSA/RESTAURAÇÕES EXTENSAS 
AUMENTO DO ESPAÇO DO LIGAMENTO PERIODONTAL/RAREFAÇÃO ÓSSEA 
. 
 Abscesso apical agudo 
São bastante sensíveis às manobras de percussão, 
palpação e pressão e estão associados à presença de 
polpa necróticae infectada. 
Dente não responde mais a quaisquer testes térmicos 
pulpares. 
O quadro costuma ser doloroso, pela pressão do pus e 
tumefação dos tecidos moles, frequentemente 
acompanhadas de manifestações sistêmicas, como 
prostração, febre, infartamento ganglionar, podendo 
haver trismo. 
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O inchaço pode ser intra e/ou extrabucal e a infecção 
poderá progredir para a cortical ou espaços medulares 
do osso – o que caracteriza a osteomielite – ou se 
difundir pelos tecidos moles como uma celulite. . 
 Possíveis achados histológicos 
PRESENÇA DE MICROBSCESSOS 
 
 Clinicamente 
Dor espontânea 
Dor severa 
Dor lancinante 
Teste à Frio/elétrico Negativo/Necrose pulpar 
Teste de 
 palpação 
Positivo/Negativo (em grande 
maioria) 
Teste de percussão vertical Positivo e 
exacerbado 
 
 
 Possíveis achados radiográfico 
PRESENÇA DE LESÃO CARIOSA/RESTAURAÇÕES EXTENSAS 
AUMENTO DO ESPAÇO DO LIGAMENTO PERIODONTAL (fase inicial)