Casos clínicos antibióticos

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CONSIDERAÇÕES INICIAIS
· Nunca começar com os antibióticos de terceira escolha 
· Perguntar se existe historia de alergia anterior a antibióticos 
· Identificar o foco e o agente etiológico
· Perguntar se a criança toma medicação oral – sabor, intervalo maior melhor
· Jamais trocar um antibiótico com menos de 48h, prazo de no mínimo 72h para melhora: analisar exames laboratorias, urocultura, coprocultura e parâmetros clínicos antes de trocar o atb
· Informar para a mãe o preparo do antibiótico ( como armazenar e como diluir)
· Amoxacilina e amoxacilina-clavulanato a dose em ml = peso dividido por 3
· Clorafenicol não é escolha para nenhuma condição – aplasia de medula 
· Sulfa – indicada apenas acima de 3 meses 
· Ceftriaxona não pode ser feita abaixo de 3 meses – compete na ligação com albumina e pode causar kernicterus, melhor indicar cefepime (4ª geração )
· Ampicilina, cefalotina, cefalexina = peso dividido por 4
 
1-Escolar de sete anos é atendido em unidade de saúde com história de tosse e cansaço há mais de 15 dias. O pai relata que o quadro teve início há cerca de três semanas com coriza, tosse seca, febre, mialgia e dor de garganta, que evoluiu para tosse irritativa, às vezes paroxística e leve dispneia. Fez uso de amoxicilina por sete dias sem sucesso. O pai apresentou o mesmo quadro há cerca de um mês, tendo feito uso de vários xaropes e um antibiótico. Nega contato com BK. Exame físico: bom estado geral, eupneico, corado, acianótico, MV presente universalmente e estertores crepitantes esparsos em ambos os pulmões. Radiografia de tórax: infiltrado intersticial.
· Há 3 semanas teve IVAS, provável rinofaringite: pensar em gripe ou resfriado. 
· O resfriado não costuma ter febre, mialgia e não complica. Por isso rinofaringite do tipo quadro gripal
· Etiologias prováveis para a gripe: rinovírus, coronavirus, adenovírus, influenza e parainfluenza. 
· A evolução com tosse, dispneia leve, associado aos estertores crepitantes nos pulmões levantam a suspeita de o desenvolvimento de uma infecção secundária de vias aéreas inferiores como pneumonia.
· Na evolução, o paciente não apresentou febre, coriza, taquipneia, prostração, tosse produtiva nem desconforto respiratório não é pneumonia típica (esperava-se um infiltrado com opacidade alveolar podendo ter consolidação lobar)
· O fato de ter sido um quadro mais arrastado, com estado geral preservado, sem febre associada + infiltrado intersticial pneumonia atípica (por isso não respondeu à amoxicilina, que seria o tratamento para PAC típica, causada principalmente por S.pneumoniae)
· Quadro da pneumonia atípica: tosse irritativa ou coqueluchoide e dispneia leve, afebril, sibilância, geralmente em > 5 anos. 
· Germes: M. pneumoniae e C. pneumoniae
· Possibilidade de Pertussis pelo quadro arrastado e tosse irritativa paroxística mas diferencia porque coloca uma secreção em gosma para fora, além do padrão radiológico: caroço de manga com pelos 
· Sorologia e cultura podem ajudar no diagnóstico diferencial 
· Achado radiológico na pneumonia atípica: espessamentos peribrônquicos e infiltrado com opacidade intersticial e atelectasias
· Precisa pedir exames? Em crianças sem gravidade, como essa do caso, não está indicada a coleta de outros exames laboratoriais ou investigação etiológica
· Conduta: a criança não apresenta critérios de internação tratamento domiciliar para PAC atípica macrolídeos (claritromicina 15mg/kg/dia 12/12h por 10 dias ou azitromicina 10mg/kg/dia por 1 dia depois 5mg/kg/dia por 4 diaspor 5 dias)
· Claritromicina tem VO e EV – se for internar é uma boa escolha, porque pode dar alta e deixar com ele VO, mas é mais cara
· Eritromicina – diarreia, sabor ruim e posologia de 6/6h
· Azitromicina – possível grau de resistência 
· EFEITOS ADVEROS DOS MACROLÍDEOS – EFEITOS GASTROINTESINAIS: dor abdominal, náuseas vômitos, além de alergias
Critérios de internação na pneumonia
	Menores de 3 meses
	Desconforto respiratório importante
	Necessidade de O2 (hipoxemia < 92% ou cianose)
	Toxemia ou sinais de sepse (sonolência)
	Pneumonia multifocal (broncopneumonia mais extensa)
	Pneumonia complicada (DP, abcesso, cavitação)
	Comorbidades (imunodeficiência, fibrose cística, anemia falciforme, DNM, DCV, DR)
	Uso prévio de ATB
	Não aceitação de medicação oral
2- RNPT de 32 semanas com peso ao nascer de 1.415gr. Nascido de parto cesáreo por SFA. APGAR 8/10. Não foi realizada profilaxia para Streptococcus do grupo B, Sorologias negativas para VDRL, Toxoplasmose, HbsAg, HCV e HIV. Evolui bem nas primeiras horas de vida com desconforto respiratório precoce.
· Fisiologia: No período fetal as trocas gasosas são mediadas pela placenta. Quando o bebê nasce ocorre elevação da RVS, diminuição da resistência vascular pulmonar, com dilatação dos vasos pulmonares e insuflação do pulmão com oxigênio, além de que, o fechamento do forame oval (no septo interatrial) e do canal arterial (entre a artéria pulmonar e a crossa da aorta) facilitam a circulação pulmonar e a criança passa a respirar pelos pulmões isso pode gerar uma necessidade imediata de adaptação ao nascimento com desconforto respiratório
· O desconforto respiratório pode ser benigno mas pode representar uma infecção grave e letal 
· Avaliar o RN clinicamente quanto à gravidade do desconforto respiratório: Boletim de Silverman Andersen (BSA) : se BSA < 5 dispneia leve e se BSA ≥10 grau máximo de dispneia
· Ficar atento aos sinais de alarme e lembrar que a acrocianose é comum e benigna, mas a cianose central (mucosa de lábios) é grave. 
· Etiologias do desconforto respiratório do RN: Síndrome do desconforto respiratório do RN; Taquipneia transitória do RN (TTRN); Síndrome de aspiração meconial (SAM); Síndrome de hipertensão pulmonar persistente (HPP); Pneumonias neonatais. Dessas opções, a mais provável é pneumonia neonatal devido ao antecedente de trabalho de parto prematuro e não proxilaxia para Steptococo tipo B 
· Diferenciar de doença da membrana hialina, por ser pré termo moderado (32 semanas) 
· Se o bebê tivesse apresentado o desconforto após 2h de vida, pensar em PN, que foi o caso
· Se o desconforto surge mais precocemente, pensar em membrana hialina padrão radiológico com velamento bilateral em vidro fosco total
· As infecções adquiridas no nascimento tem relação com processos infecciosos no canal de parto que contaminam o neonato
· Germes: Streptococo grupo B; E. Coli, Klebsiella , Listeria 
· Diagnóstico: quadro clinico e laboratorial inespecífico e comum a outras doenças que causam desconforto respiratório. Suspeite de PN quando RN com desconforto respiratório + hemocultura positiva ou 2 ou mais dos abaixo:
· Hemograma + PCR + hemocultura + punção lombar 
· Leucocitose no RN é acima de 25 a 30.000
· Tratamento: ampicilina + aminoglicosídeo como gentamicina ou amicacina nos precoces porque faz sinergismo para gram positivo (steptococo grupo B e Listeria) ou penicilina + gentamicina 
Obs: amicacina dá menos resistência do que gentamicina 
· Surfactante, mesmo que seja apenas só pneumonia, a depender do desconforto
· Correlacionar os resultados da cultura e corrigir o esquema de atb depois
· Suporte hídrico, nutricional, ventilatório
Obs: EFEITOS ADVERSOS DOS AMINOGLICOSIDEOS – nefrotoxicidade e ototoxicidade 
Obs: EFEITOS ADVERSOS DAS PENICILINAS – hipersensibilidade incluindo anafilaxia (no caso de benzatina); alergia, urticária, prurido(amoxicilina VO); diarreia (amoxicilina- clavulanato) 
3- Paciente feminina de 7 anos e 11 meses, branca, estudante, procedente de Santa Helena-PB, recorreu aos serviços do Hospital Universitário Júlio Bandeira, em Cajazeiras-PB, ocasião em que apresentava quadro de febre, tosse e dor em HTE quinze dias após ter tido alta no mesmo serviço após tratamento de pneumonia, nessa ocasião fez uso de penicilina cristalina. RX com presença de pneumatoceles.
· Pneumonia por Estáfilococos – a história de recorrência (2ª pneumonia em 15 dias)
· Comorbidade 
· Estado nutricional 
· Derrame pleural, broncopneumonia bilateral, pneumatocele, estado geral gravestafilo
· Condensação, opacidade pneumococo 
· Pneumatoceles são lesões císticas de paredes finas, que acometem sobretudo crianças com pneumonia bacteriana, (complicação da pneumonia) mas também podem decorrer de trauma torácico, ventilação pulmonar mecânica invasiva e aspiração. Essas lesões resol‐ vem‐se espontaneamente na maioria dos casos. Em outros, podem demorar de 3 a 15 meses ou cursar com complicações
· A pneumatocele geralmente é causada por S.aureus e portanto, havendo suspeita de pneumonia stafilocócica, deve-se internar a paciente e deve receber oxacilina 200mg/kg EV 6/6h
· Se evolui com piora clinica, laboratorial e faz derrame pleural vancomicina e se resistente a vancomicina linezolida
Obs: clindamicina é outro bom atb para Estáfilo e anaeróbios mas não para estáfilo resistentes 
· Cuidados com a oferta hídrica, uso de broncodilatadores, oxigenioterapia e correção de DHE
· EFEITO COLATERAL NA VANCOMICINA: síndrome do homem vermelho – pode fazer corticoide ou antihistaminico antes da dose para terminar o tratamento
4-Paciente com 12 meses de vida, apresenta irritabilidade e temperatura acima de 38,5° há 24hrs. Mãe relata que seu filho está comendo pouco. Ao exame, hiperemia de orofaringe; secreção espessa e amarelada; ausculta pulmonar normal; abaulamento das membranas timpânicas, com efusão purulenta na orelha média bilateralmente.
· Febre + irritabilidade+ anorexia + hiperemia de orofaringe com exsudato purulento faringoamidalite
· Agentes etiológicos da faringomidalite – é na maioria viral, mas nesse caso é bacteriano pelas características sistêmicas, iniciosubito, febre alta e purulentas; 
· S. pyogenes - se tivesse petéquias no palato e língua em framboesa falaria mais a favor de ser faringite streptocócica
· H. influenza
· S. aureus 
· Diagnóstico da faringoamidalite: hemograma + PCR + cultura de material de orofaringe (ouro) + teste rápido detecção de antígeno
· Dx com mononucleose – gânglios aumentados bilaterais + exantema maculopapular + hepatoesplanomegalia + queda do estado geral + PLACAS ESBRANQUIÇADAS NA OROFARINGE 
· Leucocitose com monocitose e atípica
· PCR elevado
· Monotest e sorologia 
· Não responde a antibioticoterapia geralmente, diferente da faringoamidalite 
· Tratamento da faringoamidalite: penicilina G benzatina IM dose única amoxicilina se não tiver penicilina benzatina ou amoxicilina clavulanato 
· Abaulamento de membranas timpânicas + efusão purulenta na OM bilateral OMA
· Agentes etiológicos: viral principalmente (hiperemia da membrana timpânica, opacidade e efusão leve, sem abaulamento), mas nesse caso é bacteriano
· S. pneumoniae
· H. influenzae
· Moraxella Catarralis
· Diagnostico : clinica e otoscopia 
· Complicação 
· Mastoidite – interna e faz medicação venosa 
· Meningite
· Tratamento : Se for bacteriana, febre baixa (menos de 39ºC) , mas é bilateral antibiótico e sintomáticos Amoxicilina 50mg/kg/dia duas vezes ao dia por 10 dias ou 
Amoxicilina com clavulanato 40 a 60mg/kg/dia duas vezes ao dia por 10 dias ou cefuroxima 30mg/kg/dia duas vezes ao dia. 
Se não houver capacidade de ingestão oral ou falha no tratamento de primeira e segunda escolha fazer ceftriaxona via IM dose única de 50mg/kg/dia por três dias
5- Criança de 3 anos de vida em consulta no ambulatório de Gastroenterologia, sua mãe relata que sua filha iniciou diarreia com fezes liquidas de odor fétido com 6 episódios ao dia, com sangue e pus. Acompanhado de febre alta e vômitos. No interrogatório sistemático nega outros sintomas. EGR, febril (38,5°) com sinais de desidratação grave
· Plano C Hidratação EV: fase rápida de expansão 20ml/kg SF em 30 a 60min + fase manutenção (SG + SF 4:1, sendo 100ml/kg peso calórico )+ reposição (SG + SF 1:1, sendo50ml/kg)
· Jejum 
· Repetir expansão até 3x 
· A antibioticoterapia deve ser iniciada nos casos de disenteria de criança que evolui com queda do estado geral (5 dias de tratamento)
· Ciprofloxacino (pega muito bem Shigella) – 15mg/kg 12/12h VO ou EV por 3dias
· Azitromicina – 10 a 12 mg/kg no primeiro dia + 5 a 6mg/kg por 4 dias VO
· Ceftriaxona – 50 – 100mg/kg em 4 tomadas (resistência anterior e coloca tudo pra fora)
6-. Recém-nascido em consulta de puericultura, mãe relata que seu filho apresenta lesões purulentas na região inguinal bilateral em forma de pústulas, nega febre.
· Impetigo (atrito na pele, demora para trocar a fralda, assadura inicial)
· Stafilo aureus (lesão bolhosa que rompe que forma cicatriz com aspecto de cigarro) 
· Geralmente comunitário, não é resistente e responde bem a cefalosporina de 1ª 
· Strepto pyogenes (pústula, purulenta, pequena)
· Casos leves : Higienização com água e sabão, podendo usar sabonete antisséptico com clorexidina por curtos períodos ou mesmo o uso de antibióticos tópicos, como mupirocina, neomicina 
· Sempre usa o antibiótico tópico 
· Se aumentar muito rapidamente, iniciar o atb oral
· Casos mais extensos ou resistentes: Cefalosporina de 1a geração como cefalexina, pega estrepto e estafilo comunitário
· Se for Stafilo e não responde bem, quadro arrastado e ou tem comorbidades oxacilina EV
7- Lactente admitida no pronto socorro com quadro de febre de 39°c, vômitos e diminuição do apetite. Ao exame clínico estava com estado geral regular, sem sinais de desidratação, eupneica, pulmões com murmúrio vesicular presente, ausculta cardíaca normal. Abdome semigloboso, doloroso a palpação, mas flácido sem visceromegalias. Realizado hemograma e PCR sugestivo de quadro infeccioso bacteriano e sumário de urina com 15 piócitos por campo. 
· Quadro clinico de ITU em RN pode ser de baixo ganho ponderal, irritabilidade, letargia, febre, anorexia, vômitos e em lactentes, alterações no odor da urina, choro ás micções, sendo o quadro do paciente uma possibilidade para infecção do trato urinário.
· Mais comum em meninas, exceto nos 6 primeiros meses que é mais comum nos meninos 
· Como é lactente jovem, vômitos, abdome doloroso a palpação, provável infecção do TU por pielonefrite, é mais comum pielonefrite – internar. 
· Dados importantes: questionar como foi feito o sumário (método de coleta) para verificar se os piócitos são verdadeiros porque o paciente pode estar com apendicite 
· Diagnóstico: leucocitúria + urocultura positivas (≥10 leucócitos/mm³ na urina não centrifugada ou ≥5 leucóticos/ campo na urina centrifugada)
· Urocultura é o padrão ouro para o diagnóstico: jato médio ou sondagem vesical ≥ 50.000 UFC /ml de uma única bactéria uropatogênica e sugere contaminação se < 10.000 UFC/ml, crescimento de mais de um germe na amostra ou se as bactérias não forem uropatogênicas
· Jato médio – nas crianças continentes
· Sondagem vesical ou punção suprapúbica nas crianças não continentes 
· Agente etiológico: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterococo, Pseudomonas 
	Agente etiológico de ITU
	Fator de risco
	Proteus
	Lactentes não circuncidados
	Staphylococos saprophyticus
	Adolescentes meninas com vida sexual ativa 
	Pseudomonas
	Imunossupressão, manipulação cirúrgica do TU
	Candida
	Atb de amplo espectro, cateter urináro, imunossupressão
· Tratamento precoce e empírico até resultado de urocultura
· Cefalexina sulfa+ trimeptoprim cefalosporina de 2 ou 3ª 
· Se internar ceftriaxona ou aminoglicosídeo EV
· Duração
· Cistite: 3 a 7 dias
· Pielonefrite e lactentes com ITU febril: 7 a 14 dias 
· VO = EV inclusive p/ tto de pielonefrite 
	Indicações de internação na ITU 
	Idade < 3 m
	Má aceitação oral ou dificuldade de adesão ao tto
	Desidratação ou vômitos frequentes
	Suspeita de sepse com comprometimento do EG
	Doenças obstrutivas e malformações complexas do TU
	IRA associada
	Imunodepressão 
	Dúvida diagnóstica
· Exames de seguimento
· USG de VU após 1 a 2 semanas em todos os < 2 anos com ITU febril + na fase aguda se ev. Clinica desfavorável sem melhora após atb
· Cintilografia renal com DMSA após 4 a 6 meses em todos os < 2 anos com ITU febril + nos com RVU + na fase aguda se ev. Clinica desfavorável sem melhora após atb ou dúvida
· Urecistografia miccional após 2 a3 semanas do tratamento + em todos os < 2 anos com ITU febril + na presença de alteração nos exames anteriores + na presença de ITU febril recorrente
8- Lactente de 6 meses com febre alta, irritabilidade, pálida +/+4, acianótica. Pulmões com ausculta normal; BCNF sem sopros. Abdome com fígado 2cm do RCD. Presença de área hiperemiada e quente na região periocular que iniciou há 2 dias com piora progressiva
· Celulite periorbital é mais frequentemente causada pela extensão da infecção dos seios adjacentes, especialmente do seio etmoidal. Celulites orbitárias se originam de infecção adjacente extensa focal ou fulminante (p. ex., sinusite) separadas da órbita apenas por uma barreira óssea fina, a infecção orbitária pode ser extensa e grave. 
· Os agentes variam de acordo com a etiologia e a idade.
·  Streptococcus pneumoniae é o mais frequente agente associado à infecção dos seios, ao passo que Staphylococcus aureus e S. pyogenes predominam quando a infecção ocorre por trauma local. Na região periorbital agente frequente é Hemófilo, em menor de 6 meses
· Se for de pele, em qualquer região faz oxacilina, mas sendo no olho internar e fazer ceftriaxona, nesse caso especificamente, pois não é comum ser Stafilo e Strepto em periorbitária
9- Paciente com 6 anos procedente de sua residência com quadro de tosse há + 7 dias e febre alta há 72horas. Ao exame: dispneico, com TIC e SC, febril alta, toxemiado, dispneico (+++/4+) e broncofonia em 1/3 médio do pulmão esquerdo.
· Paciente apresenta quadro compatível com pneumonia (tosse + febre alta + taquipneia + TIC e TSC e broncofonia no exame físico)
· Solicitar hemocultura inicial – respondem muito bem a penicilina cristalina no caso de S.pneumoniae e antes de trocar, pode aumentar a dose. 
· Tem critérios para internação (desconforto respiratório importante e toxemia) 
· Streptococo, Hemofilos influezae,
· Tratamento: penicilina cristalina ou ampicilina EV até melhora clínica; se for um paciente muito comprometido e grave oxacilina + cefepime 
10- Lactente de 7 meses de vida, procura serviço de saúde com quadro de febre alta (38,5),coriza hialina e tosse esporádica .Ao exame apresenta dispneia leve, hidratado e febril no momento
· Possibilidade de rinofaringite (gripe) solicitar radiografia de tórax para confirmar se é uma pneumonia 
· Pneumonia típica seria uma possibilidade – ausculta pulmonar : de MV diminuído, crépito direciona para pneumonia bacteriana; estertor pulmonar e sibilancia poderia direcionar para pneumonia viral; o primeiro sinal da pneumonia é a taquipneia antes da febre, no estado gripal não tem tanto aumento significativo da FR
· Para analisar a FR limpar a VA com soro fisiológico e controlar a febre