Febre sem Sinais Localizatórios - FSSL

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Febre sem sinais localizatórios
- Febre representa aproximadamente 25% de todas as consultas na
emergência de pediatria
- Em aproximadamente 20% dos casos, a identificação do foco febril
não é possível após a avaliação inicial -> Febre sem sinais localizatórios
Definições
Febre sem sinais localizatórios
- Febre: 
> Temperatura retal > 38,3°C
> Temperatura oral > 38º C
> Temperatura axilar > 37,8ºC
- Infecção bacteriana grave: toda infecção bacteriana que acarreta
risco de morbidade e mortalidade caso ocorra atraso em seu
diagnóstico
> Inclui infecção urinária, pneumonia, bacteremia oculta,
meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite, celulite e sepse
> Risco de IBG é maior em crianças menores de 3 meses de idade
e decresce progressivamente com a idade
- Bacteremia oculta: presença de bactéria em hemocultura, em criança
febril, sem infecção localizada e com pouco ou nenhum achado clínico,
sem histórico, exame físico e exames laboratoriais sugestivos de
infecção bacteriana
> Podem ocorrer complicações sérias: pneumonia, meningite,
artrite séptica, osteomilelite, sepse e morte
- FSSL = Febre > 38ºC com duração inferior a 7 dias em paciente com
estado geral preservado
- Criança febril -> Cerca de 20% podem ter FSSL
> Até 2% dos pacientes com idade entre 3 e 36 meses podem ter
BO, mas a maioria apresenta doenças virais autolimitadas
- Epidemiologia das infecções bacterianas tem mudado com a
introdução das vacinas contra Hib e antipneumocócicas
- RN e crianças com menos de 3 meses (mais imaturas
imunologicamente)
> Maior risco de IBG -> Chega a 12%
> RN são grupo de risco para infecções por bactérias neonatais (E.
coli e SGB) e comunitárias (S. pneumoniar, Salmonella sp. e N.
meningitidis); além de serem risco para infecções do SNC por
herpesvirus
- Vacinação contra o Hib reduziu significativamente esse agente como
causador de BO em crianças, sendo a investigação quase desnecessária
atualmente
- Crianças com FSSL, em bom EG e com vacinação completa contra
pneumococo podem ter esse agente como descartado nas
investigações laboratoriais adicionais e cobertura antimicrobiana
Epidemiologia
Abordagem do paciente
- Investigação mais aprofundada da criança febril se:
> Doença de base que leve a imunocomprometimento
> Contato com indivíduo com doença meningocócica
> Toxemia ou mal estado geral
> Tratamento inicial deve ser fundamentado nos riscos de cada
condição
- Crianças sem as 3 condições, em bom estado geral e com história de
febre 39ºC podem ter risco de IBG de acordo com os achados do exame
físico, faixa etária e resultado de exames complementares
- Aplicação do protocolo de avaliação e abordagem do paciente com
FSSL exclui pacientes com sinais de toxemia, imunossuprimidos ou que
tenham tido contato com pessoas com doença meningocócica
PRESENÇA DE TOXEMIA
- Inicialmente, as crianças menores de 3 anos com febre sem sinais
localizatórios são avaliadas quando ao comprometimento do EG
- Toda a criança com acometimento do EG, independentemente da
idade, deve ser hospitalizada, investigada para sepse e tratada com
ATB
- Investigação para sepse:
> Hemograma, hemocultura, EQU e urocultura e, quando indicado
LCS, rx de tórax e coprocultura
- Tratamento empírico com ceftriaxona
ABORDAGEM DA CRIANÇA COM FSSL
- Critérios de Rochester:
> Separa os lactentes menores de 3 meses em 2 grupos -> Alto e
baixo risco para presença de IBG na vigência de FSSL
- Protocolo de Baraff:
> Estratifica as crianças com FSSL por grupo etário e, dentro de
cada faixa etária, em alto e baixo risco de IBG
 
 **RECÉM NASCIDOS**
- RN (imaturo imunologicamente e com exame físico inespecífico) com
FSSL -> Maior risco para IBG
- Investigação completa do protocolo de sepse -> Hemograma,
hemocultura, EQU, urocultura, exame bacterioscópico de urina, punção
de LCS, culltura, bacterioscopia e pesquisa de enterovírus e herpesvírus
> Rx de tórax e cultura de fezes só se houver alterações
significativas nos sistemas
- Indicação de hospitalização e ATB empírico EV com cefalosporina de 3ª
geração (cefotaxima ou ceftriaxona)
> Terapia relacionada a agentes presentes no canal de parto 
**LACTENTE JOVEM**
- 1 a 3 meses
- Deve preencher TODOS os critérios de Rochester para ser considerado
de baixo risco
- Crianças de 3 a 6 meses:
> Vacinação antipneumocócica incompleta ou ausente
> Coletar: hemograma, EQU e urocultura
> Alteração no leucograma (> 15000 cels/mm3,
bastonetes/neutrófilos > 0,2 ou neutrófilos > 1000 cels/mm)
indica necessidade de hemocultura
> Caso hemograma e EQU estejam normais, o paciente pode ser
acompanhado ambulatorialmente com reavaliações diárias
> Se houver alteração no hemograma, o paciente deve ser
tratado com amoxicilina 50 mg/kg/dia
> Alteração no EQU indica tratamento para ITU com cefalosporina
de 2ª geração (cefuroxima) ou amoxicilina + clavulanato até o
resultado final das culturas
- Crianças entre 6 e 24 meses com vacinação incompleta ou ausente
para pneumococo
> Com risco de ITU -> Coletar hemograma, EQU e urocultura
- Hemograma e EQU normais -> Seguimento ambulatorial
com reavaliação diária
- EQU alterado -> Tratamento ambulatorial para ITU com
cefalosporina de 1º ou 2º geração ou amoxicilina +
clavulanato
- Hemograma alterado -> Realizar hemocultura +
Amoxicilina oral até o resultado das culturas
- EQU e hemograma alterados -> Tratamento para infecção
urinária e pneumocócica 
> Sem risco para ITU -> Não há necessidade de solicitar EQU e
urocultura; coletar hemograma, hemocultura e pesquisa de vírus
respiratório
- Alteração do leucograma -> Amoxicilina VO e reavaliação
diária até o resultado da cultura
- PVR + -> Avaliação diária sem ATB
- Hemograma sem alteração -> Reavaliação médica diária
sem ATB
- Crianças de 6 a 36 meses com vacinação completa
> Avaliar apenas o risco de ITU -> Coletar EQU e urocultura
> Alteração no EQU -> Cefalosporina de 1ª ou 2ª geração ou
amoxicilina + clavulanato
> Sem risco de ITU -> Reavaliação médica diária até resolução do
quadro
- Caso haja sinal de acometimento respiratório deve-se considerar o Rx
de tórax
- A abordagem do lactente jovem com FSSL não pode se fundamentar
apenas nos critérios clínicos, estando indicadas a coleta de
hemograma, EQU, hemocultura, urocultura, exame bacterioscópico de
urina e Rx de tórax (s/n)
- Investigação do LCS não é obrigatória, mas é recomendada quando
houver intenção de introduzir ATB e hemograma/EQU apresentarem-se
normais
- A maioria das crianças de baixo risco pode ser acompanhada
ambulatorialmente, sendo que esses pacientes não necessitam de ATB,
apenas acompanhamento diário
- Caso o hemograma apresente alterações, deve-se seguir o protocolo
de sepse
> Lactente internado
> Coletar: LCS e culturas
> Iniciar: cefalosporina de 3ª geração EV (ceftriaxona e
cefotaxima)
- EQU com alteração
> Admissão hospitalar
> Cefalosporina de 3ª geração para pielonefrite
**CRIANÇAS DE 3 A 36 MESES**
- Classificação de risco
> Baixo risco: Tax < 39º C -> Acompanhamento ambulatorial com
reavaliações clínicas diárias, sem investigação laboratorial e sem
uso de ATB
> Alto risco: Tax > = 39ºC -> Triagem para IBG
- Abordagem inicial deve levar em considerçaão os fatores de risco
para infecção urinária e BO por pneumococo
- Definir situação vacinal para classificar risco
Fluxograma para condutas de acordo com a faixa etária