Patologias Malignas

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Patologias Malignas do Útero 
Câncer do Colo do Útero: 
É um câncer que acomete muito as mulheres 
brasileiras (incidência = é o 4º tipo de câncer mais 
comum entre as mulheres no Brasil e na região 
nordeste encontra-se em segundo lugar). Mortalidade 
relevante. 
O CA de colo de útero possui uma velocidade de 
evolução muito lenta, em torno de 10 a 11 anos para 
que uma lesão pré-maligna se torne uma lesão 
maligna. Por isso, ele é evitável e passível de cura. 
Ele é assintomático. Quando a paciente tem algum 
sinal ou sintoma, isso significa que a paciente já está 
em um estágio mais elevado. Dessa forma, há a 
necessidade de rastreio e diagnóstico no estágio pré-
maligno para que não evolua para o CA. 
A classificação do CA de colo de útero é dividida em: 
carcinoma epidermóide, que corresponde a 90% dos 
casos, e carcinoma glandular, que corresponde a 10% 
dos casos. 
O carcinoma glandular tem o pior prognóstico e 
acomete a endocérvice. O carcinoma epidermóide tem 
melhor prognóstico e acomete a ectocérvice. 
Um fator de risco é o HPV (papiloma vírus humano). 
O HPV sozinho não vai levar ao CA de colo de útero. 
Não podemos afirmar que a paciente com o preventivo 
ou histopatológico com HPV vai ter CA. Já que 80 a 
90% das infecções por HPV, principalmente em 
pacientes jovens, tendem a regredir. 
Para que o HPV evolua ao câncer de colo de útero, ele 
precisa estar associado a outros fatores de risco, 
depende do subtipo de HPV e do grau histopatológico 
da lesão. 
O HPV é sexualmente transmissível e é a infecção 
sexualmente transmissível mais comum. É 
reconhecida como uma das principais causas de 
câncer relacionada a infecção, tanto em homens 
quanto em mulheres (pode acometer ânus, pênis, 
vulva, laringe e vagina). Dessas infecções, a única que 
é passível de ser rastreado é o CA de colo de útero. Os 
outros CA não são rastreáveis. 
99% dos casos de CA de colo de útero são provocados 
por HPV. Mas apenas 1% das mulheres infectadas por 
HPV desenvolvem o câncer cervical (o restante vai ter 
a regressão das lesões). 
Outros fatores que o HPV pode estar associado e que 
podem levar ao desenvolvimento de CA é: 
multiplicidade de parceiros, tabagismo, iniciação 
sexual precoce, idade e história de ISTs. 
Acima de 4 parceiros em 1 ano já é considerado uma 
multiplicidade de parceiros. 
Tabagismo é um fator de risco devido a nicotina, que 
é cancerígena. 
A iniciação sexual precoce é um fator de risco, ainda 
mais quando está relacionado ao não uso de métodos 
seguros. 
O CA de colo de útero acomete mulheres mais jovens, 
em comparação com o CA de corpo de útero 
(carcinoma de endométrio) que acomete mulheres em 
faixa etária mais avançada. 
Nem todo o HPV vai desenvolver o CA de colo de útero, 
por isso podemos classificar o HPV em cutâneo-trópico 
e mucoso-genitotrópico. 
O HPV cutâneo-trópico é aquele que tem um tropismo 
pela pele. Verrugas na pele frequentemente 
encontradas na população é gerada pelo HPV cutâneo-
trópico. 
O HPV que se relaciona com o CA é o HPV mucoso-
genitotrópico, que tem o tropismo pela mucosa genital 
masculina e feminina. 
O HPV pode se manifestar de três formas: a clínica 
(quando vejo a lesão e não precisa de nenhum exame 
complementar para o diagnóstico – diagnóstico 
clínico), a subclínica (quando não tem lesão, descobre 
a infecção pelo HPV por um exame papanicolau) e a 
latente (quando a infecção por HPV só é descoberta 
quando fazemos exames de biologia molecular). 
A forma clínica se manifesta por verrugas que podem 
ser únicas ou múltiplas e isoladas ou agrupadas. As 
lesões verrucosas são denominadas de condiloma 
acuminado ou “cristas de galo” e são causadas pelo 
subtipo número 6 (em 65% dos casos) e o subtipo 11 
(em 20% dos casos). 
Os subtipos 6 e 11 do HPV são conhecidos como HPV 
de baixo risco. Não geram evolução para câncer de 
colo de útero. Os 6 e 11 levam ao condiloma. 
Os condilomas acuminados não têm risco de evolução 
para câncer. 
Descrição: lábios externos e internos ocupados por 
lesões verrucosas múltiplas, sugestivas de condilomas 
acuminadas e lesões condilomatosas isoladas em 
região inguinal e face interna de coxa. 
 
 
 
 
Os condilomas podem aparecer na vulva e na genitália 
interna (em que analisamos com o espéculo). 
Descrição: verruga próxima ao orifício externo (OE). Ao 
exame especular, a paciente apresenta paredes 
vaginais de coloração rósea-brilhante, pregueamento 
conservado, apresentando em parede lateral esquerda 
uma lesão sugestiva de condiloma culminado. Colo de 
útero com coloração rósea-brilhante, OE em fenda 
transversa e apresentando em lado posterior de colo 
de útero junto de OE do colo uma lesão verrucosa 
sugestiva de condiloma acuminado. 
 
 
 
A forma subclínica não tem diagnóstico clínico. Só tem 
o rastreamento pela colpocitologia e pela microflora 
(preventivo/Papanicolau). 
O Papanicolau é o principal exame de rastreamento do 
CA de colo de útero. 
A colposcopia pode ou não ser realizada, mas ela não 
faz parte do rastreamento. Quando a citologia e a 
microflora tem indicação, aí fazemos a colposcopia. 
 
A forma latente só é descoberta pela biologia 
molecular. A técnica mais utilizada é da captura 
híbrida, que diz o subtipo de HPV. 
Os subtipos de alto risco estão relacionados com o 
câncer de colo de útero são, principalmente, 16 e 18. 
O diagnóstico do câncer de colo de útero é feito por 
três exames (tripé): citologia e microflora 
(Papanicolau), colposcopia e histopatologia. 
O histopatológico é o padrão-ouro. 
Uma paciente que chega no consultório com um 
exame de citologia e microflora indicando lesão de alto 
grau não pode afirmar que é uma lesão pré-
cancerígena. Tem que encaminhar a paciente para 
fazer a colposcopia. 
O objetivo da colposcopia é “olhar o colo” e mostrar o 
local da biopsia. É como fosse uma lente de aumento 
microscópica (aumenta a visão do colo de 3 a 4x). 
A biopsia retirada desse exame de colposcopia é 
levada ao anatomopatológico que fecha a suspeita 
diagnóstica. 
Já que o anatomopatológico é o padrão-ouro, por que 
não se faz logo? Pois não se sabe onde biopsiar sem a 
colposcopia, nem se sabe se ela tem necessidade de 
biópsia sem a citologia e a microflora. 
Todas as etapas são necessárias para o diagnóstico, 
por isso é um tripé. 
 
A citologia e a microflora é um exame barato (precisa 
apenas de espátula de ayre, escovinha citológica, 
lamínula e solução de Hoffman). Pode ser feito por 
profissionais não médicos. 
A técnica é a coleta do material, inicialmente, da 
ectocérvice com a espátula de ayre (rodando 360º) e, 
posteriormente, com a escovinha citológica em que se 
colhe material da endocérvice (rodando 180º). 
O epitélio que recobre a endocérvice é granular ou 
colunar e ele é friável, podendo gerar sangramento ao 
passar a escovinha. 
 
 
 
A colposcopia é realizada por uma aparelhagem cara 
e nem todo o ginecologista é apto a realizar o exame. 
Para que se realize esse exame, o ginecologista tem 
que fazer um curso de especialização médica, com 
duração de 2 anos. 
 
 
 
A imagem acima mostra um colposcópio com as 
oculares. Os modelos mais atuais têm câmera com 
uma televisão, que transmite as imagens (dessa forma 
a paciente pode ir acompanhando o exame). Possui 
uma luz branca e a luz verde. A luz verde deixa que 
vejamos os vasos sanguíneos. 
Quando os vasos sanguíneos se demonstram 
tortuosos e irregulares (atipia vascular) é sugestivo de 
malignidade. 
Os vasos tortuosos podem estar longe do OE ou perto 
do OE. 
A técnica da colposcopia é feita na observação da 
genitália interna com o espéculo, por isso, 
inicialmente há a escolha do espéculo (modelo 1, 2 e 
3). 
Há três passos na colposcopia: o passo com soro 
fisiológico, o exame do ácido acético e o teste de 
Schiller. 
Antes de iniciar o exame do ácido acético limpamos o 
colo doútero com uma gaze e retira o excesso de 
secreção e muco. Depois limpa a região com soro 
fisiológico, que junto com a luz verde auxilia na 
visualização dos vasos. 
Depois de analisar a vascularização, trocamos para a 
luz branca e fazemos o teste do ácido acético. 
*As células imaturas, com alto potencial mitótico, 
possuem maior quantidade proteínas. 
O ácido acético coagula as proteínas das células e é 
aplicado com uma gaze no colo do útero. Esse 
procedimento arde um pouco, por isso, a paciente deve 
ser avisada na hora da aplicação. O ácido acético 
utilizado é o de 3 a 5%. Quando há uma quantidade 
maior de células imaturas em relação as células 
maduras, o teste do ácido acético pelo o colposcópio 
forma a imagem do epitélio aceto branco (imagem que 
faz parte da zona de transformação anormal da 
colposcopia). 
Se não há predominância de células imaturas, não vai 
ter a coagulação das proteínas, não vai ter o epitélio 
aceto branco no colposcópio. 
Depois faz o teste de Schiller, que pode ser feito com 
a colposcopia, quanto sem a colposcopia. 
 
O epitélio da ectocérvice é pavimentoso e estratificado 
formado por 5 camadas de células de dickeman 
(superficiais, intermediárias, parabasais, basais e 
profundas). 
 
 
 
As superficiais e intermediárias são células maduras e 
que não tem risco mitótico e são ricas em glicogênio. 
Quando joga o lugol (solução com água destilada, 
iodeto de potássio e iodo) vai ter uma reação com o 
glicogênio e gera a coloração marrom escuro, como na 
imagem à direita. 
 
 
 
As células parabasais, basais e profundas são células 
imaturas e pobres em glicogênio, então não reagem 
com o lugol e se mantem da mesma cor anterior. 
 
O epitélio colunar é aquele que recobre a endocérvice 
e não tem glicogênio, por isso, não se cora com o iodo 
do lugol. 
 
Nomenclaturas citopatológicas e histopatológicas: são 
uma forma de auxiliar os profissionais de saúde. A 
nomenclatura auxilia a comunicação entre os 
profissionais e organizar qual a conduta em cada 
situação. 
 
 
 
A classificação citológica de Papanicolau não foi muito 
utilizada pois ela apenas define se é câncer ou não e 
não define sobre as lesões pré-malignas. Não definia 
sobre as lesões pré-malignas de alto ou baixo grau. 
A classificação histológica da OMS veio depois para 
complementar. Entretanto, o termo de displasia não 
foi bem aceitável pelas pacientes. 
Daí veio a classificação histológica de Richart que 
classificou a da OMS em NICs (Neoplasia Intraepitelial 
Cervical) e em graus. 
Em 2001, em Bethesda, as nomenclaturas se tornaram 
as definitivas e são utilizadas até hoje pela 
Classificação Citológica Brasileira. 
-Alterações benignas (Papanicolau normal); 
-Atipias de significado indeterminado (dividido em 
células escamosas e glandulares); 
-Lesão Intraepitelial de Baixo Grau (LSIL); 
-Lesão Intraepitelial de Alto Grau (HSIL); 
-Adenocarcinoma in situ (AIS); 
-Carcinoma invasor. 
 
Condutas frente aos laudos citopatológicos: 
 
O rastreamento de câncer de colo de útero só começa 
após 25 anos. 
Só depende da idade os casos de lesão de baixo grau, 
em que 80 a 90% regridem em pacientes jovens, e em 
casos de ASC-US. Todos os outros resultados a 
paciente vai ser encaminhada para a colposcopia. 
 
O objetivo da cobertura é atingir a população alvo, que 
compreende mulheres de vida sexual ativa de 25 anos 
até 64 anos de idade. O grande problema do 
rastreamento no nosso país é que ele tem padrão 
oportunístico e, por isso, nem sempre consegue 
abranger a população alvo, as que mais tem câncer de 
colo de útero. 
O padrão oportunista é quando a paciente chega na 
ginecologista e a médica “aproveita” e colhe o 
preventivo. 
O rastreamento organizado em outros países gera um 
índice de CA muito baixo. 
Pacientes jovens que possuem lesões de alto grau, o 
tratamento pode levar a estenose cervical e 
comprometimento obstétrico futuro. Por isso, em 
algumas situações é melhor esperar, pois as lesões 
regridem nessas pacientes, não sendo necessário 
tratamento. 
Segundo o Ministério da Saúde, o preventivo deve ser 
feito a cada 3 anos, após 2 ou 3 exames anuais 
consecutivos negativos. 
A gestante deve fazer o preventivo durante o pré-natal 
e isso não traz nenhum problema para o feto. 
Existem situações especiais como em gestantes (em 
algumas delas, a ectocérvice se expõe e, por isso, pode 
não precisar usar a escovinha), mulheres na pré-
menopausa (podem fazer preventivo, contanto que 
elas sejam estrogenizadas por 14 dias antes – o 
hipoestrogenismo pode gerar falsos positivos para 
lesões de alto grau), histerectomizadas 
(histerectomizadas totalmente sem causa maligna não 
precisam fazer preventivo, mas se foi uma 
histerectomia parcial ou se foi uma histerectomia por 
motivo de câncer continua fazendo o preventivo), 
mulheres sem história de atividade sexual (não tem 
necessidade de fazer preventivo) e imunossuprimidas 
(HIV +, uso de corticoides ou história de câncer não 
seguem esse padrão de periodicidade, deve fazer 
anualmente, tem que fazer maior rastreio). 
*Quando faz a histerectomia total gera uma cicatriz 
entre a parede anterior e posterior da vagina chamada 
de trancha ou cúpula vaginal. É daí que colhe a 
secreção para o preventivo com a espátula de ayre. 
*As pacientes HIV+ com CD4 <200 deve fazer o 
preventivo de 6/6 meses. E CD4 >200 deve fazer 
preventivo anualmente. 
 
A imagem da colposcopia que faz pensar em uma zona 
de transformação normal é aquela com: orifícios 
glandulares, cistos de Naboth, ilhotas de ectopia e 
linguetas de reepitelização. 
A imagem abaixo mostra o epitélio pavimentoso 
estratificado da ectocérvice e o epitélio glandular da 
endocérvice. 
 
Quando o epitélio glandular vai para fora e começa a 
ocupar o local do epitélio pavimentoso estratificado, o 
epitélio estratificado reage cobrindo o epitélio 
colunar. Ele tampa o epitélio colunar que invadiu o 
espaço – isso é a metaplasia. 
Quando o epitélio da ectocérvice passa por cima das 
células colunares ele pode deixar alguns orifícios 
glandulares que possibilitam que as células colunares 
sejam vistas no colposcópio (quando estão em grande 
quantidade são as ilhotas de ectopia). 
Quando o epitélio da ectocérvice passa por cima do 
epitélio glandular e ele começa a secretar forma os 
cistos ou ovos de Naboth. 
 
 
 
Imagem anterior é com o uso de ácido acético em que 
há a presença de orifícios glandulares (mais rosinha, 
em que o epitélio pavimentoso não passou por cima) e 
ilhotas de ectopia (vários orifícios glandulares juntos). 
 
 
 
A imagem acima mostra o cisto ou ovo de Naboth e 
orifícios glandulares (área de metaplasia). 
Descrição da colposcopia: zona de transformação 
normal com ilhotas de ectopia, orifícios glandulares e 
cisto de Naboth. 
 
Quando há uma zona de transformação anormal, a 
imagem colposcópica mostra: mosaico, pontilhado, 
aceto branco, zona iodo negativa muda e vasos 
atípicos. 
O mosaico e o pontilhado é a maneira como os vasos 
sanguíneos chegam à superfície do colo do útero. 
As células basais, parabasais e profundas são 
altamente vascularizadas. Quando os vasos 
sanguíneos saem lá de baixo chegam na superfície, 
eles podem chegar de forma perpendicular (dando 
origem aos pontilhados) quanto paralelamente 
(dando origem aos mosaicos). 
 
 
 
 
 
A imagem acima mostra o epitélio aceto branco que 
faz parte da zona de transição anormal da colposcopia. 
Na imagem também pode-se ver os pontilhados e 
mosaico. 
 
 
 
No teste de Schiller, imagem do meio, a área que não 
cora é exatamente aquela do epitélio aceto branco 
(exame de Schiller positivo), que podemos ver na 
primeira imagem com o exame do ácido acético. 
A biopsia vai ser feita na região do aceto branco e onde 
o teste de Schiller foi positivo. 
 
 
 
Na imagem anterior existe grande presença demosaico. Podemos dizer que há o aceto branco 
também. 
Quanto maior a associação de imagens anormais, pior 
o prognóstico da lesão. 
 
A biologia molecular pode usar os métodos de captura 
híbrida ou hibiridização (mais barato) e do PCR. 
A captura híbrida nos mostra o subtipo de HPV: 
• Grupo A (baixo risco) = 6, 11, 42, 43, 44; 
• Grupo B (alto risco) = 16, 18, 31, 33, 35, 39, 
45, 51, 52, 58, 59 e 68. 
*O 31, 33 e 35 estão mais relacionados com o câncer 
de vulva. 
Os subtipos 16 e 18 são os mais relacionados com o 
câncer de colo de útero. 
 
O tratamento vai depender do tipo histopatológico da 
lesão. 
Só vamos fazer os tratamentos quando tiver o 
resultado da biopsia. Não pode ser apenas com o 
resultado da citologia e microflora e colposcopia. 
A cauterização pode ser feita com o bisturi quente ou 
pode ser a cauterização química, que é feita ácido 
tricloroacético 80% ou podofilina. A cauterização 
química é feita bastante em casos de condilomas 
acuminados. 
A paciente gestante não pode fazer a podofilina, já que 
é uma substância teratogênica. Tem que usar o ATA 
80%. 
A cauterização com o bisturi quente deve ser feita nas 
lesões de baixo grau. Como 80 a 90% das lesões 
regridem não precisa ser um tratamento mais intenso. 
Algumas mulheres não querem passar anos com essas 
lesões, por isso, pode se lançar mão desse tratamento. 
A cauterização química com o ATA também pode ser 
utilizada para o tratamento de lesões de baixo grau. 
Para a mucosa preferimos utilizar o ATA e para a pele 
é melhor utilizar a podofilina. 
O LEEP ou cirurgia de alta frequência (CAF) é um 
procedimento cirúrgico, que pode ser feito em 
consultório e, em lesões pequenas, sem anestesia. 
Lesões grandes usa anestesia. É utilizado em lesões de 
alto grau, em que retiramos a lesão e mandamos 
novamente para o anatomopatológico (o resultado 
confirma o tipo de lesão e se as margens estão 
comprometidas). 
O LEEP ou CAF possuem vantagem em relação ao 
bisturi quente, pois quando passamos o bisturi 
queimamos a lesão e necrosamos o tecido, dessa 
forma, não podemos levar o material para o 
anatomopatológico. 
A conização é um LEEP mais profundo e é um 
procedimento cirúrgico em que a paciente precisa ser 
internada, sedada e tem que ser feito em centro 
cirúrgico. São em casos de lesões muito profundas, 
que atingem muitas camadas do colo, e que não tem 
como tirar com a pinça de corte do CAF. A conização é 
feita em casos de carcinoma in situ. 
A cirurgia de grande porte é feita para o carcinoma 
invasivo. A principal é a de Wertheim-Meigs, em que 
retira útero, trompas, ovários e linfonodos (cirurgia 
radical). 
 
LEMBRETE: 
LEEP ou CAF = lesões de alto grau; 
Conização = carcinoma in situ; 
Cirurgias de grande porte = carcinoma invasivo. 
 
A prevenção pode ser feita com o rastreamento 
periódico, sexo seguro (uso de preservativo) e a vacina. 
A vacina para o HPV é oferecida pelo SUS para 
meninas de 9-14 anos e para meninos. São duas doses, 
que são aplicadas no intervalo de 6 e 12 meses. 
Atualmente, existem três tipos de vacinas para o HPV: 
a quadrivalente (contra os subtipos 6, 11, 16 e 18), a 
bivalente (16 e 18) e nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 
33, 45, 52 e 58). 
A nonavalente ainda não é usada ainda no Brasil. 
 
Carcinoma do endométrio: 
Câncer de corpo de útero. 
Tem aumentado muito sua incidência nos últimos 
anos já que a expectativa de vida está aumentando. 
É um CA de idades mais avançadas. Mulheres no 
climatério (50 a 59 anos). 
Os principais fatores de risco são a obesidade, a HAS 
e o diabetes. 
O vilão dessa patologia é o estrogênio, que gera a 
proliferação exagerada de células endometriais sem a 
oposição da progesterona, levando as lesões pré-
malignas, hiperplasia, e podem evoluir ou não para o 
carcinoma de endométrio. 
Estrogênio-dependente → endométrio no estado 
proliferativo persistente → hiperplasia endometrial 
(que pode ser glândulas simples ou complexa com 
atipia ou sem atipia). 
Quando chega no resultado histopatológico a 
hiperplasia glandular com atipia, a chance de evolução 
para o carcinoma de endométrio é grande. 
Quando há hiperplasia glandular simples sem atipia o 
tratamento pode ser apenas a progesterona, que 
descama o endométrio proliferado. Sem necessidade 
de histerectomia. 
Quando chega na hiperplasia glandular com atipia e 
carcinoma de endométrio o tratamento é radical 
cirúrgico: histerectomia. 
*Hiperplasia glandular simples → hiperplasia 
glandular complexa → hiperplasia glandular com 
atipia → carcinoma do endométrio. 
O principal sinal é o sangramento pós-menopausa 
(89% dos casos). Podem ter outros sintomas, como 
corrimento, mas não é comum. 
O diagnóstico é feito com a biopsia de endométrio, que 
pode ser feita pela curetagem uterina ou pela 
histeroscopia. A curetagem uterina é diagnóstica e 
terapêutica, leva o material para o anatomopatológico 
e reduz o sangramento e proliferação endometrial. O 
grande problema dessa “raspagem” é que ela é feita 
às cegas, por isso, pode ter falsos negativos. 
Se a curetagem pode trazer falsos negativos, por que 
não faço logo a histeroscopia? Porque a histeroscopia 
não pode ser feita com sangramento, já que não traz 
visibilidade, tem que tratar primeiro com a curetagem. 
Já deixa agendado depois da curetagem a 
videohisteroscopia (que mostra o local da biopsia, é 
dirigida). 
A USG pode auxiliar na suspeita, já que mostra o 
espessamento do endométrio. Quando a paciente 
climatérica não faz tratamento hormonal, o seu 
endométrio deve estar bem fino (cerca de 4mm), mas 
quando tem carcinoma ele pode dobrar de tamanho. 
Em casos de espessamento do endométrio nessas 
condições DEVE fazer biopsia! 
 
 
 
A imagem é sugestiva de carcinoma de endométrio e 
possui aspecto cerebróide.