HPV

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Lara Santiago
6º período
Problema 9: A rosa tem espinhos.
Objetivos
↪ Compreender os fatores de risco, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento do
Papiloma Vírus Humano (HPV).
↪ Elucidar o diagnóstico diferencial entre as doenças verrucosas e o HPV.
↪ Correlacionar o câncer do colo do útero com o HPV.
↪ Discutir acerca da importância do exame preventivo para a saúde da mulher.
Papiloma Vírus Humano (HPV)
Definição
O HPV (do inglês, “human papilloma virus”, em português, “papilomavírus humano”):
● Família Papillomaviridae;
● Vírus de DNA de dupla-hélice simples, com genoma circular e com capsídeo icosaédrico
proteico;
● É um parasita intracelular, capaz de acelerar a velocidade das mitoses celulares, o que
aumenta a chance de desenvolvimento de atipias;
● Tem um tropismo pela mucosa ou epitélio;
● Preferência pelas células escamosas e metaplásicas humanas.
Os diversos tipos de HPV infectam diferentes partes do corpo humano (pele ou mucosas).
Existem mais de 150 tipos diferentes de HPV, dos quais 40 podem infectar o trato genital. Destes,
12 são de alto risco e podem provocar câncer (são oncogênicos) e outros podem causar
condilomas (verrugas) genitais.
● Os HPV de tipo 6 e 11, de baixo risco e encontrados na maioria dos condilomas genitais
e papilomas laríngeos, parecem não oferecer nenhum risco de progressão para
malignidade. Também são descritos como tipos de baixo risco o 42, 43 e 44;
● Existem 12 tipos identificados como de alto risco
(HPV tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58
e 59) que têm probabilidade maior de persistir e
estarem associados a lesões pré-cancerígenas. Os
subtipos 16 e 18 são responsáveis por
aproximadamente 70% de todos os carcinomas
cervicais, por serem os mais mitogênicos. Eles
também são responsáveis por até 90% dos casos de câncer de ânus, até 60% dos
cânceres de vagina e até 50% dos casos de câncer vulvar. O tipo 16 é o mais prevalente
e o mais frequente entre os carcinomas de células escamosas. O tipo 18 é o responsável
por 20% dos tumores e o mais comum entre os adenocarcinomas;
● Os tipos 1, 2, 3 e 4 causam verrugas na pele.
Embora se considere que a infecção pelo HPV seja indispensável à carcinogênese, há necessidade
de outros cofatores, destacando-se o tabagismo e a imunodepressão. A transformação maligna
exige também que o genoma do HPV se integre ao genoma da célula infectada. E a maior parte
das infecções pelo HPV acabam cursando com regressão espontânea.
Período de incubação
● É variável de duas semanas a oito meses, embora haja relatos de períodos muito
superiores (anos).
Epidemiologia
● O HPV é a infecção sexualmente transmissível mais prevalente do mundo:
estima-se que até 80% das mulheres sexualmente ativas terão contato com ele até os
50 anos, porém a maior parte delas conseguem eliminar o vírus de forma espontânea.
● É o fator mais fortemente associado ao câncer de colo de útero (sendo associado
a 95% deles), na maioria das vezes é silencioso.
● O Brasil é um dos líderes mundiais em contaminação por HPV.
● Um estudo feito no Brasil relatou uma média nacional de prevalência da infecção por HPV
de 54,6% - sendo que os tipos de alto risco foram encontrados em 38,4%.
Transmissão
● A transmissão do HPV genital ocorre por contato direto, normalmente contato sexual
com pele ou mucosas genitais ou com líquidos corporais de um parceiro com verrugas ou
infecção subclínica por HPV.
● O vírus pode ser transmitido pelo contato íntimo, roupas e assento sanitário.
● Sabe-se que o condiloma genital é altamente contagioso e que a infecção subclínica tem
menor poder de transmissão, porém esta particularidade ainda continua em estudo.
● Em geral, aceita-se que o HPV tenha acesso a camada de células basais e à membrana
basal por meio de microabrasões do epitélio genital durante o contato sexual. Uma vez
infectadas, as células basais tornam-se um reservatório do vírus.
● O preservativo – especialmente o masculino, embora confira alguma proteção, ainda
permanece relativamente ineficaz para prevenir a infecção pelo HPV – visto que pode
haver lesões em regiões não cobertas pela camisinha.
● Ainda existe a infecção congênita pelo HPV, transmitida de mãe infectada para filho.
● A infecção genital por HPV é multifocal, acometendo mais de um local do trato
reprodutivo inferior na maioria dos casos. Portanto, a neoplasia em um sítio genital
aumenta o risco de neoplasia em outros locais do TGI, embora o colo uterino pareça ser
o local mais vulnerável.
● Além disso, é comum haver infecção sequencial e simultânea por diversos tipos de HPV.
Fatores de risco
● Início precoce da atividade sexual (coitarca ou sexarca precoce): a coitarca
precoce (idade menor que 16 anos) deve ser desestimulada nos primeiros dois anos
após a menarca.
● Número de parceiros sexuais: quanto maior o número de parceiros sexuais, maior a
chance de um dos parceiros ser portador de um vírus de alto risco e, consequentemente,
maior a chance de a parceira desenvolver uma lesão de alto grau ou mesmo um câncer
invasor.
● Parceiro sexual: há um risco quatro a cinco vezes maior de câncer de colo em
mulheres que tiveram parceiros com câncer de pênis. Além disso, parceiros com início
precoce da atividade sexual, com vários episódios prévios de DST, com visitas frequentes
a profissionais do sexo e tabagistas aumentam a chance de a parceira apresentar câncer
cervical.
● Outras doenças sexualmente transmissíveis.
● Uso de anticoncepcional oral: São necessários estudos adicionais para desvendar qual
é a real participação destes medicamentos na etiopatogenia do câncer de colo uterino.
Provavelmente, a relação com o câncer de colo uterino não se deve só aos efeitos da
pílula, mas possivelmente ao comportamento sexual deste grupo de mulheres, que se
expõem mais a doenças sexualmente transmissíveis ao não utilizarem preservativos
rotineiramente. Alguns autores propuseram que o uso de contraceptivos orais poderia
aumentar a incidência de anormalidades glandulares cervicais. No entanto, essa hipótese
não apresentou apoio consistente. Alguns estudos correlacionam o uso prolongado deste
medicamento a um efeito carcinogênico no epitélio glandular. Estes estudos sugerem que
este fator está mais relacionado ao adenocarcinoma de colo uterino.
● Deficiências vitamínicas: No colo do útero, a vitamina A parece ser um importante
fator na manutenção da integridade do epitélio escamoso. A carência desta vitamina está
associada ao aumento da incidência do câncer de colo, e os níveis séricos de vitaminas A
e C tendem a ser progressivamente mais baixos à medida que a doença se torna mais
avançada. Em estudos recentes, a deficiência de oligoelementos também foi descrita.
Entretanto, são necessários estudos adicionais antes que qualquer recomendação
nutricional seja empregada na prevenção do câncer de colo uterino.
● Tabagismo: É um importante fator na gênese do câncer de colo. Está diretamente
relacionado com a carga tabágica (tempo de consumo e número de cigarros). O
mecanismo de ação está relacionado com o efeito carcinogênico direto da nicotina e
cotinina no muco cervical e com a redução da resposta imune a partir da menor
atividade das células natural killer e da redução de IgG e IgA.
● Imunidade: Pacientes HIV positivas, lúpicas, diabéticas, transplantadas em uso de
corticoterapia ou quimioterapia e/ou radioterapia apresentam comprometimento da sua
imunidade e estão sob maior risco de desenvolver câncer de colo uterino. Cabe aqui a
lembrança que o carcinoma invasor do colo uterino em paciente HIV positiva é
considerado neoplasia definidora de caso de Aids.
● Deficiências de Alfa-1-Antitripsina: A deficiência de alfa-1-antitripsina é rara e é a
única alteração genética associada ao câncer de colo uterino. É mais comum na raça
negra.
● Baixo nível socioeconômico: Todos os fatores de risco são mais prevalentes em
mulheres de nível socioeconômico mais baixo, o que, somado às dificuldades de acesso
aos meios de diagnóstico e tratamento precoce, confere a esta população uma alta
incidênciada doença.
● Idade entre 20 - 40 anos: a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos
de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é
mais frequente.
● Outros fatores são também descritos como fatores de risco para o câncer de colo
uterino:
➢ Multiparidade; desnutrição; má higiene genital; agentes químicos; exposição à
radiação ionizante.
● A mulher monogâmica, com ausência de fatores de risco, pode ainda estar sob risco para
desenvolvimento de câncer de colo, devido ao comportamento sexual prévio ou atual do
seu parceiro. Assim, é importante definir o histórico do parceiro. Ele é considerado de
alto risco se tem histórico de um grande número de parceiras, de início precoce da vida
sexual, de visitas frequentes a profissionais do sexo e se é tabagista.
Manifestações clínicas
Após a exposição, o vírus coloniza todo o epitélio do trato genital inferior. Pode, então, existir uma
ampla variação individual de manifestações clínicas, que, provavelmente, são reguladas
pela resposta imunológica local ou sistêmica do hospedeiro, além da presença ou ausência de
cofatores.
A infecção pode ter as seguintes formas:
● Subclínica: é a mais frequente e só pode ser diagnosticada pelo exame citológico
(Papanicolau), magnificação (lente de aumento, colposcópio), associada à aplicação de
ácido acético de 2% a 5 % ou exame histopatológico. O exame revela epitélio
espessado, esbranquiçado e micropapilas.
● Clínica: é aquela possível de ser diagnosticada a olho nu, pela presença de lesões
representadas pelos condilomas acuminados ou verrugas genitais. As lesões podem ser
únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável. Podem manifestar-se
como tumorações moles, sésseis e esbranquiçadas ou sob a forma de pequenas pápulas
lisas, pigmentadas ou não; podem ser dolorosas, friáveis e pruriginosas. A lesão típica é
exofítica ou condilomatosa.
● Latente: nesta forma de infecção, o DNA viral está presente no núcleo da célula, porém,
não integrado ao genoma. Não há alteração tecidual e, assim, esta forma só pode ser
diagnosticada com técnicas de biologia molecular que detectam o DNA viral (PCR —
Polimerase Chain Reaction e captura híbrida).
A infecção pelo HPV pode ter diferentes evoluções:
● Cura espontânea, com eliminação natural do vírus em cerca de 18 meses, sem que
ocorra nenhuma manifestação clínica;
● Persistência do vírus no organismo por vários anos, sem causar nenhuma manifestação
clínica e/ou subclínica. A diminuição da resistência do organismo pode desencadear a
multiplicação do HPV e, consequentemente, provocar o aparecimento de lesões clínicas
e/ou subclínicas;
● O vírus pode se multiplicar em um pequeno número de casos e, então, provocar o
aparecimento de lesões, como os condilomas genitais (visíveis a olho nu) ou “lesões
microscópicas” que só são visíveis através da colposcopia ou, ainda, alterações celulares
só identificadas na citologia. Sabe-se que o condiloma genital é altamente contagioso e
que a infecção subclínica tem menor poder de transmissão, porém esta particularidade
ainda continua em estudo.
Condiloma acuminado (verrugas anogenitais):
● Acomete a vulva, a pele do períneo, virilha, pele anal, pele perianal e / ou pele
suprapúbica, pênis e, menos frequentemente, o colo uterino.
● O condiloma acuminado pode ser:
➢ Único ou múltiplo, plano, em forma de cúpula, em forma de couve flor, filiforme,
fungante, pedunculado, cerebriforme, em forma de placa, liso (especialmente
na haste peniana), verrucoso ou lobulado.
➢ A cor varia: as verrugas podem ser brancas, da cor da pele, eritematosas (rosa
ou vermelhas), violáceas, marrons ou hiperpigmentadas.
➢ São geralmente macias à palpação e podem variar de 1 mm a mais de vários
centímetros de diâmetro.
➢ As verrugas são geralmente assintomáticas, mas às vezes podem ser
pruriginosas.
● O CA extensivo pode causar desfiguração acentuada da área anogenital e pode interferir
na defecação.
● As verrugas uretrais podem resultar em sangramento uretral (incluindo sangramento
durante o coito) e, em casos raros, obstrução urinária.
● Os efeitos psicológicos do condiloma acuminado não devem ser desconsiderados.
Pacientes com CA frequentemente experimentam estigmatização, isolamento social,
ansiedade, depressão, angústia e culpa, bem como preocupações sobre fertilidade futura
e risco de câncer. O impacto emocional nos parceiros sexuais também é substancial e
pode levar ao conflito e ao término do relacionamento.
Prevenção primária
A prevenção primária (vacinação) do câncer de colo do útero está relacionada à diminuição do
risco de contágio pelo HPV, incidência de colo de útero e outros tipos de câncer (orofaringe e
pênis) e desenvolvimento de verrugas.
● A vacina é composta de partículas do vírus criadas em células de levedura através da
técnica de DNA recombinante.
● Duas vacinas estão aprovadas no Brasil:
➢ Quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18);
➢ Bivalente (HPV 16, 18).
● Atualmente, ambas as vacinas podem ser administradas até os 45 anos.
● Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada, deverão realizar
a colpocitologia, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV.
● Recomendação das doses pelo Ministério da Saúde:
➢ Meninas: 9 e 14 anos, 2 doses (0 e 6 meses);
➢ Meninos: 11 e 14 anos, 2 doses (0 e 6 meses);
➢ Mulheres HIV+: 9 a 26 anos, 3 doses (0, 2 e 6 meses);
➢ Oncológicos em QT/RT ou transplantados: 3 doses (0, 2 e 6 meses);
➢ Gestantes: não devem ser vacinadas.
● Convém salientar que outros grupos etários podem dispor das vacinas em serviços
privados, se indicado por seus médicos. Entretanto, ambas as vacinas possuem maior
indicação para meninas e meninos que ainda não iniciaram a vida sexual, uma vez que
apresentam maior eficácia na proteção de indivíduos não expostos aos tipos virais
presentes nas vacinas.
Uma nova vacina aprovada pela Anvisa, em dezembro de 2017, ampliou a proteção contra o
Papilomavírus Humano (HPV).
● O novo medicamento é o Gardasil 9®, registrado pelo laboratório Merck Sharp & Dohme
Farmacêutica LTDA, que inclui cinco novos subtipos contra o HPV, os subtipos 31, 33, 45,
52 e 58, que são responsáveis por mais de 20% dos cânceres de colo uterino.
● O Gardasil 9® (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58) foi aprovado com indicação para
pessoas de 9 a 26 anos, do sexo masculino e feminino.
● O ideal é que a imunização seja feita antes do início da vida sexual. Ela está indicada
para a prevenção de cânceres do colo do útero, da vulva, da vagina e do ânus; lesões
pré-cancerosas ou displásicas; condilomas genitais e infecções persistentes causadas
pelo Papilomavírus Humano (HPV).
Prevenção secundária
Rastreamento:
● O que é rastreamento? É o processo de identificação de pessoas aparentemente
saudáveis que podem estar sob maior risco de doenças.
● O rastreamento do câncer de colo uterino pela colpocitologia tem o objetivo de identificar
lesões precursoras ou sugestivas dessa malignidade e de encaminhá-las para
investigação e tratamento.
★ COLPOCITOLOGIA (PAPANICOLAOU):
O exame citopatológico é conhecido popularmente como exame preventivo. Ele é o método de
rastreamento do câncer do colo uterino e de suas lesões precursoras.
O que é citologia? É a ciência que estuda células esfoliadas, natural ou artificialmente. Ela
fornece informações sobre a higidez ou estado patológico de um órgão ou tecido, que no caso é o
colo uterino.
Periodicidade recomendada para rastreamento do colo do útero:
● O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram
atividade sexual.
● Os exames devem seguir até os 64 anos e podem ser interrompidos quando, após essa
idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos
cinco anos.
● O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com
intervalo anual.
● Não há indicação para rastreamento do câncer de colo do útero e seus precursores em
pacientes que ainda não iniciaram a atividade sexual, pois ainfecção viral ocorre por
transmissão sexual, o risco de uma mulher que não tenha iniciado atividade sexual
desenvolver essa neoplasia é desprezível.
Casos específicos:
● Não há contraindicação para coleta do exame em pacientes gestantes.
● Mulheres imunossuprimidas (portadoras de HIV, em tratamento de câncer, usuárias
crônicas de corticosteroides) devem ser submetidas a coleta logo após o início da
atividade sexual. E recomenda-se a coleta semestral no 1º ano e anual nos anos
seguintes. No HIV + com CD4 < 200 células ocorre semestral até correção do CD4.
● Pós menopausa: deve-se atentar a falsos positivos que podem ser decorrentes de
alguma atrofia por hipoestrogenismo, sendo assim, pode-se dar estrógeno à paciente
antes da coleta do exame;
● Histerectomizadas: parar o rastreamento se tiver sido total (corpo e colo do útero) e
caso não tenha história de lesão alto grau ou câncer de colo do útero.
Técnica realizada:
● No Brasil, o método usado é o convencional, que emprega a espátula de Ayre e a escova
endocervical ou cito-brush.
● A técnica de coloração para citopatologia mais utilizada é a de Papanicolaou.
● Existe ainda outra técnica, em base líquida, mas não utilizada nos serviços brasileiros.
Coleta:
● É feita por meio do exame especular.
● A amostra citológica consiste na rotação em 360° da espátula de Ayre e/ou do
cytobrush.
● Os Manuais do Ministério da Saúde recomendam apenas a coleta de amostra da
ectocérvice e endocérvice.
● Alguns serviços ainda realizam a coleta tríplice (fundo de saco vaginal, ectocérvice e
endocérvice).
Adequabilidade da amostra:
● Células escamosas (ectocérvice);
● Células glandulares (endocérvice);
● Células metaplásicas (células de transformação da ectocérvice em endocérvice).
Cuidados na solicitação do exame:
● Constar a idade da paciente;
● Dados clínicos e epidemiológicos de importância;
● Data da última menstruação;
● Número de gestações;
● Uso de DIU;
● Presença de sangramento na pós-menopausa;
● História de cirurgias ginecológicas.
Alguns cuidados devem ser tomados para se efetuar uma coleta adequada e confiável:
● Não utilizar duchas vaginais aproximadamente 48 horas antes do exame;
● Abstinência sexual nas 48 a 72h que precedem a coleta;
● Não utilizar cremes vaginais nos sete dias precedentes ao exame;
● Não utilizar nenhuma espécie de lubrificante no espéculo.
★ COLPOSCOPIA
Consiste na visualização do colo uterino através do colposcópio, após a aplicação de ácido acético
a 5% (entre 3 e 5% de acordo com o Manual do Ministério da Saúde) e lugol.
● Ação do ácido acético: coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado.
Portanto, quanto mais proteínas, mais esbranquiçada fica a lesão. Este processo esconde
a congestão do tecido conjuntivo. Por esta razão, é importante observar antes do ácido
acético se há áreas avermelhadas que denotam neovascularização e se as mesmas
tornam-se brancas após a ação do ácido acético (30-40 segundos após).
● Ação do lugol: A finalidade do lugol é corar o epitélio. O lugol cora o glicogênio das
células, tornando-as mais escuras quanto maior o teor dessa substância. As células
normais do colo são ricas em glicogênio e tornam-se mais escuras, enquanto as células
alteradas, que possuem baixo teor de glicogênio, são as que não se coram pelo lugol.
Indicações:
● Resultado citológico de LIE-AG.
● Duas citologias consecutivas com resultado citológico de ASC-US.
● Duas citologias consecutivas com resultado citológico de LIE-BG.
● Resultado citológico ASC-H.
● Resultado citológico de AGC (antigo AGUS) → o canal cervical tem que ser
obrigatoriamente avaliado.
● Colposcopia insatisfatória (JEC não visualizada) → o canal cervical tem que ser
obrigatoriamente avaliado.
● Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, usuárias crônicas de corticoides) com lesões
intraepiteliais de baixo grau na citologia.
● Alteração à inspeção visual do colo uterino à especuloscopia ou à colposcopia com ácido
acético e lugol → visualização de um colo uterino de aspecto sugestivo de malignidade é
uma indicação de encaminhamento direto à colposcopia com biópsia, mesmo na vigência
de um estudo citopatológico negativo para malignidade, pois a coleta pode ter sido
realizada em área necrótica que justificaria um resultado falso-negativo.
Três aspectos são relevantes durante a realização deste procedimento:
1) Especificar se o exame é adequado ou inadequado. Caso seja inadequado, descrever sua
causa (inflamação, sangramento, cicatriz);
2) Descrever a visão da junção escamocolunar: completamente visível, parcialmente visível ou
não visível;
3) Classificar a Zona de Transformação (ZT) em:
➢ Tipo 1: é completamente ectocervical e visível;
➢ Tipo 2: tem componentes ectocervical e endocervical, mas o endocervical não é
completamente visível.
Teste de Schiller:
● Este teste consiste na embrocação do colo uterino com uma solução iodoiodetada
(lugol).
● A finalidade deste teste é identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de
glicogênio, que assumiram tonalidade suave de amarelo, denominado
“amarelo-mostarda” com limites nítidos e contornos caprichosamente recortados à
semelhança de mapa geográfico.
● Em contraposição, o restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio, apresentará
coloração marrom-escuro.
● O teste é positivo quando o iodo é negativo (coloração amarelomostarda).
● O teste é negativo quando o iodo é positivo (coloração marrom-escuro).
OBS: Um teste positivo não significa necessariamente a presença de lesão suspeita. O fator
determinante é saber que tipo de imagem colposcópica está presente na área não corada.
Quando uma colposcopia é considerada satisfatória? A colposcopia é considerada
satisfatória quando a JEC é visualizada. Quando isso não acontece, o exame é considerado
indeterminado e o canal endocervical deve ser formalmente investigado. Inicialmente, pode ser
empregado o uso de um afastador, instrumento para melhor avaliação da JEC. Se esta não é
visualizada, o canal cervical deve ser avaliado pelo escovado endocervical ou pela curetagem do
canal cervical ou através da histeroscopia.
★ BIÓPSIA
Quando há indicação de biópsia dirigida? Os achados colposcópicos normais são o epitélio
escamoso original, o epitélio colunar e a zona de transformação. As variações de espessura,
contorno, relevo, cor do epitélio e alterações vasculares, constituem os elementos de avaliação
colposcópica que as definem como alterações maiores e menores.
● Assim, a necessidade de realização de biópsia dirigida será direcionada pelos achados
colposcópicos, ou seja, pela imagem colposcópica encontrada.
Em geral, ela estará indicada nos seguintes achados:
● Alterações colposcópicas maiores, como epitélio acetobranco denso, mosaico grosseiro,
pontilhado grosseiro, iodo negativo, vasos atípicos;
● Achados colposcópicos sugestivos de câncer invasor, como superfície irregular, erosão ou
ulceração; epitélio acetobranco denso, pontilhado e mosaico amplos e irregulares, vasos
atípicos.
★ HISTOPATOLÓGICO
O estudo histopatológico permanece como método diagnóstico padrão-ouro no diagnóstico das
afecções cervicais. É ele que vai definir a conduta terapêutica.
● O material para este estudo pode ser obtido por meio de biópsia incisional dirigida,
biópsia em cone, curetagem endocervical ou biópsia excisional através de cirurgia de alta
frequência. Imediatamente após sua exérese, as amostras devem ser submersas em
solução fixadora (formol a 10%).
● O tripé citologia-colposcopia-histologia é que vai definir a localização das lesões, seu
grau histológico, sua extensão em profundidade e sua ocupação glandular. A conduta
terapêutica depende totalmente dos resultados desta avaliação. Os métodos que
permitem o estudo histopatológico são preferidos.
Classificação
Evolução da neoplasia intraepitelial cervical até a forma III e lâminas coradas com Papanicolaou.
NIC I:
● Atinge a camada profunda;
● Caracteriza pela substituição de menos de 1 terço da espessura do epitélio por células
imaturas e atípicas.
● Alterações observadas nacitologia:
➢ Grau leve de discariose;
➢ Presença de células superficiais com núcleos atípicos acompanhados de
coilocitose – lesão sugestiva da infecção pelo HPV;
➢ Quando coradas pela técnica de Papanicolaou, essas lesões apresentam células
escamosas de núcleos grandes, hipercromasia e/ou halo citoplasmático de
reforço.
NIC II:
● Camada intermediária;
● Caracteriza-se por alterações celulares que ocupam até 2 terços da espessura do epitélio
escamoso;
● Alterações mais comuns:
➢ Diferenciação celular incompleta nas camadas superiores;
➢ Células intermediárias encontradas na camada superficial com núcleos atípicos;
➢ Ao exame de papanicolaou, observa-se células escamosas atípicas menores do
que as superficiais, com características tintoriais de célula intermediária.
NIC III:
● Camada superficial;
● O distúrbio de maturação é mais extenso e caracterizado pela substituição total ou de
pelo menos mais 2 terços da espessura epitelial por células escamosas do tipo basal ou
parabasal.
● Alterações:
➢ Alta relação núcleo-citoplasmática;
➢ Hipercromasia;
➢ Mitoses atípicas e contornos celulares atípicos;
➢ As células basais e parabasais, com essas alterações, dispõem-se ao longo do
epitélio sem qualquer organização, verticalizadas, mimetizando a disposição que
assumem na camada basal de epitélios normais (aspecto basaloide).
É importante lembrar que as NICs são neoplasias intraepiteliais. Portanto, a lesão neoplásica está
restrita ao epitélio, não há invasão da lâmina basal. Dessa forma, não existe a possibilidade de
metástase.
O diagnóstico definitivo das NICs baseia-se na histologia, ou seja, requer biópsia.
Diagnóstico
Baseia-se no tripé composto por:
● Colpocitologia ou Papanicolaou;
● Colposcopia;
● Biópsia (padrão ouro – diagnóstico histológico).
A classificação das NICs é dividida em baixo e alto grau:
1. Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau: NIC I;
2. Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau: NICs II e III.
Lesão intraepitelial de baixo grau – LSIL (NIC I):
● Refletem a manifestação citológica da infecção pelo HPV e não representam lesões
verdadeiramente precursoras do câncer de colo do útero, regredindo espontaneamente
na maior parte dos casos.
● Quando existe diagnóstico histopatológico de NIC I, a conduta é conservadora, pois a
maioria das lesões tem resolução espontânea. Dessa forma, não recomenda
colposcopia.
● A conduta será repetir o exame em 6 meses.
● Se a lesão persistir na próxima citologia, a conduta será indicar a colposcopia com
biópsia.
● Todavia, se o segundo exame apresentar resultado negativo, a paciente deverá ser
novamente submetida a uma coleta em 6 meses.
● Se o novo exame for negativo, as coletas poderão passar a ser trienais, conforme rotina.
● Se a coleta for realizada antes dos 25 anos e apresentar LSIL, a conduta será repetir o
exame em 3 anos.
Lesão intraepitelial de alto grau – HSIL (NIC II e NIC III):
● Apresentam efetivamente potencial para progressão, tornando sua detecção o objetivo
primordial da prevenção secundária do câncer de colo do útero.
● A conduta recomendada é a colposcopia com biópsia dirigida imediatamente.
● Se uma paciente com menos de 25 anos apresentar um exame com resultado de HSIL, a
conduta será encaminhá-la para colposcopia com biópsia dirigida.
Os outros achados anormais deste consistem nas células escamosas e glandulares atípicas. As
células escamosas atípicas de significado indeterminado são divididas em duas
categorias:
1. Atipias em células escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas:
ASC-US.
2. Atipias em células escamosas de significado indeterminado, não se podendo afastar lesão
de alto grau: ASC-H.
3. O termo AGUS, antigo Bethesda, foi substituído por AGC e indica a presença de células
glandulares atípicas.
Atipias em células escamosas de significado indeterminado, possivelmente, não
neoplásico – ASC-US:
● ASC-US consiste em achados citológicos não malignos, possivelmente associados a
microrganismos agressores, como os causadores de vulvovaginites e o próprio HPV.
OBS: É importante lembrar que se por alguma razão o exame citopatológico for realizado antes
dos 25 anos e o resultado apresentar ASC-US, a conduta será repetir o exame em 3 anos. Não há
recomendação de repeti-lo em um intervalo menor de tempo, nem de realizar a colposcopia.
Atipias em células escamosas de significado indeterminado, não se podendo excluir
lesão de alto grau – ASC-H:
● Nesse caso é mandatório a colposcopia com biópsia imediatamente.
OBS: Se resultado de ASC-H antes dos 25 anos, a conduta é a mesma das outras pacientes, ou
seja, ser encaminhada para colposcopia com biópsia dirigida.
Atipia em células glandulares – AGC:
● São consideradas bem mais graves que as ASC-US, com maior risco de associarem-se a
lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II e NIC III). Possibilidade de doenças no
canal endocervical (adenocarcinoma). Por esses motivos requerem colposcopia
imediata.
Diagnóstico diferencial
CONDILOMA PLANO
● O condiloma plano é uma lesão dermatológica relativamente rara da sífilis secundária
(bactéria Treponema pallidum), apresentando-se como uma erupção cutânea grande,
elevada, cinza esbranquiçada, que pode se desenvolver em áreas como boca, períneo e
regiões de dobras.
● Sífilis secundária: a bactéria, depois de um período de inatividade, volta a estar ativa e
leva ao aparecimento de sintomas mais generalizados.
● É comum que no caso da infecção pelo HPV existam várias verrugas juntas,
diferentemente do condiloma plano na sífilis, em que as lesões aparecem não só na
região genital, mas também nas dobras do corpo. Além disso, quando o condiloma plano
está presente na região anal, é possível também que existam sinais de irritação e
inflamação no local.
● O tratamento é feito com antibióticos para eliminar a bactéria responsável pela sífilis e
que leva ao surgimento deste tipo de lesões na pele. 2 injeções de penicilina benzatina
de 1200000 UI por semana durante três semanas, no entanto a dose e duração do
tratamento podem variar de acordo com a gravidade.
● Quando o tratamento não é feito, o condiloma pode desaparecer, mas irá reaparecer
novamente e pode até aumentar de tamanho e ser acompanhado de sintomas mais
graves, como perda de apetite, anemia ou sintomas neurológicos, que caracterizam a
sífilis terciária, que é a forma mais avançada da doença.
MOLUSCO CONTAGIOSO
● Molusco contagioso é caracterizado por conglomerados de pápulas rosadas, em forma de
cúpula, lisas, cerosos ou peroladas e umbilicadas com 2 a 5 mm de diâmetro causadas
pelo vírus do molusco contagioso, um poxvírus.
● Causa comumente uma infecção crônica localizada.
● Transmissão: ocorre por contato direto; a disseminação ocorre por autoinoculação e
fomitos (p. ex., toalhas, esponjas de banho) e água de banho.
● É comum em crianças.
● Adultos adquirem a infecção por contato próximo pele-com-pele com uma pessoa
infectada (p. ex., contato sexual, luta livre).
● Pode surgir em qualquer região da pele, exceto nas palmas e plantas. As lesões
consistem em agrupamentos de pápulas rosadas, abobadadas, moles, oleosas ou
perláceas e umbilicadas, geralmente com 2 a 5 mm de diâmetro, que são mais
observadas na face, no tronco e nas extremidades em crianças e no púbis, pênis ou
vulva nos adultos.
CERATOSE SEBORREICA
● São lesões epiteliais superficiais frequentemente pigmentadas, geralmente verrucosas,
mas que podem ocorrer como pápulas lisas.
● Causa: é desconhecida, mas foram identificadas mutações genéticas em alguns tipos.
● As lesões ocorrem comumente na meia idade e mais tarde e na maioria das vezes
aparecem no tronco ou têmporas.
● Variam de tamanho e crescem lentamente.
● Podem ser arredondadas ou ovais, cor da pele, marrom ou negra. Em geral, surgem
como se fossem colocadas sobre a pele (estucoqueratose) e sua superfície algumas
vezes é verrucosa, aveludada, descamativa, crostosa, aveludada, graxenta ou
descamativa.
Tratamento
● É importante salientar que o objetivo principal do tratamentonão é a erradicação do
vírus, pois ainda não temos medicamentos ou métodos capazes de alcançar este
objetivo, mas sim a destruição da lesão que está causando. Na verdade, quem elimina o
vírus é o sistema imunológico da paciente.
● É notório que a simples presença do vírus, sem ocasionar nenhuma lesão, não necessita
de tratamento, além do que, boa parte das lesões, principalmente condilomas pequenos
e lesões de baixo grau, tem grande potencial de regressão espontânea.
No entanto, deve-se pensar em tratamento do HPV por vários motivos:
● Erradicar condilomas acuminados por questões estéticas, para evitar infecções
secundárias e para prevenção de possível malignidade, pois, apesar de os condilomas
viróticos estarem associados principalmente a vírus de baixo risco (HPV 6 e 11), em 5%
dos casos podemos encontrar também vírus de alto risco;
● Prevenir a evolução para malignidade, pois as lesões cervicais intraepiteliais de alto grau
e as lesões vulvares de alto grau podem progredir para um carcinoma invasor;
● Prevenção da transmissão vertical, principalmente em condilomatose durante a gravidez,
que aumenta significativamente a possibilidade de transmissão durante a passagem do
canal de parto e pode ocasionar a papilomatose juvenil recorrente, além de diminuir a
possibilidade de formação de condilomas gigantes, o que poderia obstruir um parto via
vaginal;
● Prevenção da transmissão horizontal, pois a infecção pelo HPV é uma IST e a destruição
das lesões clínicas e subclínicas diminui a possibilidade de transmissão a outros contatos.
Como em toda infecção, estão indicadas medidas gerais como higiene, recomendação do uso de
preservativo nas relações sexuais, encaminhamento do parceiro para investigação e orientação e
tratamento das infecções secundárias.
Tratamento do Condiloma Acuminado:
● Pode ser destruído por cauterização com eletrocautério, laser, substâncias químicas
(podofilina ou ácido tricloroacético), imunomoduladores ou ressecção cirúrgica.
● A escolha vai depender do número, gravidade e tamanho das lesões, disponibilidade de
recursos, eficácia e efeitos adversos, estado imunológico da paciente, capacidade técnica
do médico e aceitação pela paciente.
● Nas lesões extensas de vulva, a fulguração com eletrocautério ou destruição com laser
deve ser preferida. Nas mais localizadas pode-se usar o TCA (Ácido Tricloroacético) nas
concentrações de 30, 50 ou 90%, dependendo da localização e do volume da lesão.
Algumas lesões muito volumosas necessitam de ressecção cirúrgica.
Algumas das opções terapêuticas com agentes químicos e imunomoduladores para o HPV:
● Preparado de Podofilina: é uma resina extraída de plantas associada a duas
substâncias sabidamente carcinogênicas (quercetin e quenferol), que interfere na mitose
celular e causa danos na microcirculação com lesão endotelial, que resultam em necrose
celular. Seu uso foi abandonado nos últimos anos em razão da baixa eficácia e dos vários
efeitos adversos (hepatotoxicidade, neurotoxicidade, supressão da medula óssea e
teratogenicidade). A podofilina não deve ser usada durante a gravidez, pois é
neurotóxica para o feto;
● Ácido Tricloroacético: substância cáustica que atua localmente, ocasionando
desnaturação proteica tanto em tecidos sadios quanto nos infectados pelo HPV. Não é
absorvido e não apresenta efeitos sistêmicos, mas leva à ulceração local. Pode ser usado
com segurança em gestantes;
● 5-Fluoracil: é um citostático potente, utilizado inclusive como quimioterápico, com
efeito antimetabólico (bloqueia a síntese de DNA, que impede a divisão celular e a
síntese de RNA) que resulta em necrose tissular. Atualmente, sua utilização é bem
restrita. Deve ser utilizado em casos selecionados, aplicando-se uma camada fina, uma
ou duas vezes por semana, por dez semanas, com controle rigoroso. As indicações são:
pacientes imunossuprimidas, focos multicêntricos de neoplasia intraepitelial de alto grau
e falhas terapêuticas;
● Imiquimod: substância química cuja ação ainda não é bem esclarecida, mas tem o
poder de induzir a produção endógena de interferon alfa e outras citocinas como o fator
de necrose tumoral alfa e a interleucina 6. Apresenta, então, uma atividade antiviral e
antitumoral. Entretanto, sua taxa de sucesso não é tão alta, gira em torno de 55% de
resolução dos condilomas, com baixa recidiva.
Na mulher grávida ocorre uma imunossupressão fisiológica e uma maior produção de hormônios
esteroides, que resultam em uma proliferação celular intensa, principalmente nas camadas
intermediárias e superficiais de epitélio escamoso. Estas alterações propiciam um ambiente muito
favorável à replicação viral.
● Nas gestantes, é comum a formação de condilomas gigantes ou a evolução rápida para
lesões neoplásicas de grau mais acentuado. No pó-parto ocorre o inverso, há regressão
espontânea da maioria das lesões verrucosas.
● Em geral, opta-se pelo tratamento após revisão nos quatro a seis meses após parto.
● No tratamento das lesões condilomatosas, usamos o ácido tricloroacético ou a retirada
das lesões com eletrocautério ou CAF. O uso de podofilina ou antiblásticos é proscrito,
pois são drogas comprovadamente teratogênicas.
● A cesariana só está indicada nos casos de condilomas gigantes que obstruem o canal de
parto ou por outras indicações obstétricas. A cesárea não protege o recém-nascido da
infecção, pois o vírus pode ser encontrado no líquido amniótico, na secreção da
nasofaringe ou no lavado gástrico de recém-nascidos que nasceram de cesariana com
bolsa íntegra. Já foram identificadas partículas de DNA viral em cordão umbilical e
placenta. No recém-nascido, pode levar a formação de verrugas na pele. A afecção mais
temida é a papilomatose de cordas vocais, que acontece por volta do sexto ano de vida,
mas felizmente é uma doença rara.
Nas pacientes portadoras do HIV, a coinfecção com o HPV tem especial relevância. Há uma
maior prevalência de lesões que se apresentam em maior número e extensão. Além disso, a
recidiva das lesões é quase uma constante após os tratamentos convencionais. Assim, é
necessária uma vigilância maior nas HIV positivas.
Câncer de colo do útero
O câncer de colo do útero caracteriza-se pela replicação desordenada do epitélio de
revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma). Pode invadir estruturas
e órgãos contíguos ou à distância. Nas últimas 3 décadas houve um avanço na identificação.
● Adenocarcinoma “in situ”: não há rompimento da MB.
● Tumor de colo uterino invasivo: as atipias romperam na MB, penetraram no estroma e
começaram a produzir células epidermóides com alteração (células bizarras) que ocupam
o estroma e se reproduzem rapidamente.
➢ Carcinoma escamoso, epidermoide: as células atípicas escamosas ultrapassam
a MB e atingem o estroma (80-90%).
➢ Adenocarcinoma: as células atípicas glandulares do canal cervical ultrapassam a
MB. Normalmente são mais agressivos e menos responsivos ao tratamento. (10
- 20%).
● É importante lembrar que o carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais frequente
dos tumores epiteliais do colo uterino. Responde por 80% dos casos.
Epidemiologia
● Para o Brasil, o INCA realizou uma projeção para 2020 de 16.710 casos novos, mas que
ainda não foi quantificado, com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil
mulheres, ocupando a 4ª posição de tipo mais comum entre as mulheres.
● A incidência está relacionada ao poder socioeconômico da população: 1º - região norte;
2º nordeste e centro-oeste, sendo que a nossa região de Itabuna possui uma alta
incidência.
● Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil, existem cerca de seis milhões de
mulheres, entre 35 a 49 anos, que nunca realizaram o exame citopatológico do colo do
útero. Nesta faixa etária, ocorrem mais casos positivos de câncer de colo do útero do
que em qualquer outra. Como consequência, são milhares de novas vítimas de câncer de
colo uterino a cada ano.
● No entanto, entre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos
potenciais de prevenção e de cura, perto de 100%,quando diagnosticado precocemente.
● A detecção precoce do câncer de colo do útero em mulheres assintomáticas
(rastreamento), por meio do exame citopatológico, permite a detecção das lesões
precursoras e da doença em estágios iniciais, antes mesmo do aparecimento dos
sintomas. E mais, uma vez diagnosticado, ele pode ser tratado ambulatorialmente em
cerca de 80% dos casos.
Estadiamento e tratamento
Tratamento:
● LIE de alto grau, Ca “in situ” - conização do colo (traquelectomia).
● Até o EIB 2 - traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica (IB1) ou histerectomía
ampliada com linfadenectomia pélvica (WERTHEIM-MEIGS).
● EIB 3 - quimioterapia e radioterapia.