pneumonias comunitárias

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PEDIATRIA | Pati Ikeda 
INFECÇÕES DE VIAS ÁEREAS 
INFERIORES 
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE 
(PAC) 
PNEUMONIAS NA INFÂNCIA 
Inflamação do parênquima pulmonar, associada 
ou não a acometimento pleural, devido a infecção. 
Pneumonia que ocorre em crianças que não foram 
hospitalizadas nos últimos 30 dias. 
EPIDEMIOLOGIA 
Fatores de risco: desnutrição, baixa idade, 
comorbidades, baixo peso ao nascer, creches, 
episódios prévios de sibilos e pneumonias, ausência 
de aleitamento materno, vacinação incompleta. 
o A pneumonia é a segunda causa de 
mortalidade infantil segundo OMS. 
o Incidência mundial em < 5:150,7 milhões de 
casos novos/ano – 7 a 13% necessitam de 
internação. 
o Brasil: 2ª causa de óbito em < 5 anos. 
ETIOLOGIA 
 
VÍRUS 
o Vírus: principais agentes de PAC em crianças 
até 5 anos em países desenvolvidos. 
o Quanto mais jovem a criança, excluindo‐se os 
primeiros 2 meses de vida, maior a chance de 
ocorrência de doença de etiologia viral. 
o VSR: mais frequentemente, seguido dos vírus 
influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus. 
o Menos frequentemente: varicela‐zóster, 
enterovírus, citomegalovírus, vírus Epstein‐Barr, 
herpes simples, vírus da caxumba e do sarampo, 
hantavírus, metapneumovírus humano (HMPV), 
o bocavírus. 
o Coronavírus SARS Cov-2. 
o Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das 
pneumonias no 1º ano de vida e por 50% dos 
casos na idade escolar. 
BACTÉRIAS 
o Principais responsáveis pela maior gravidade e 
mortalidade por PAC na infância. O 
Streptococcus pneumoniae ou pneumococo é 
o principal agente bacteriano de PAC. 
o Os agentes etiológicos mais comumente 
isolados em crianças com PAC nos países em 
desenvolvimento são as bactérias 
pneumococo, Haemophilus influenzae e 
Staphylococcus aureus. 
o A frequência de coinfecção vírus‐bactéria em 
pacientes com PAC tem variado de 23 a 32%. 
o Streptococcus pneumoniae: maior causa de 
derrame pleural (maior incidência). 
o Staphylococcus aureus: maior causa de 
abscessos e pneumatoceles (mais grave) - não 
é patognomônico. 
o Obs: piodermites e/ou lesões osteoarticulares 
antecedendo PAC grave, que muitas vezes 
cursa com empiema pleural → pneumonia 
estafilocócica. 
PNEUMONIA AFEBRIL 
Lactentes até 2 meses: antecedentes de 
conjuntivite e parto vaginal → C. trachomatis 
Crianças > 5 anos: tosse coqueluchoide e história de 
contato com pacientes com quadro semelhante → 
Mycoplasma pneumoniae. 
Nas pneumonias atípicas, o Mycoplasma 
pneumoniae é o agente mais importante e 
acarreta um quadro menos grave. 
TAQUIPNÉIA 
Presença de tosse e aumento da FR, caracterizam 
doença respiratória baixa. É o sintoma mais 
importante para o diagnóstico. 
Segundo OMS: 
FR > 60 em menores de 2 meses 
FR > 50 dos 2 aos 12 meses 
FR > 40 de 1 a 4 anos 
SINTOMAS GERAIS 
Febre, diminuição do apetite, irritabilidade, apatia, 
dor abdominal, distensão abdominal, vômitos, 
meningismo. 
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ASPECTOS CLÍNICOS DA PAC 
- Batimento de asa do nariz 
- Gemido 
- Cianose 
- Retrações (subdiafragmática, esternais, tiragem 
subcostal) → sinais de insuficiência respiratória, 
presentes em casos mais avançados. 
EXAME FÍSICO 
o Taquidispnéia (relação direta com hipoxemia) 
o Retração intercostal 
o BAN 
o Estridor expiratório contínuo (gemência) 
o Estertores 
o MV diminuído 
o Pectorilóquia (↑consolidações e ↓derrames) 
o Suspeita de PAC: tosse + taquipnéia sem 
sibilância + febre 
AUSCULTA PULMONAR – SOM VOCAL 
o Som vocal → ausculta da voz no tórax 
o Ressonância vocal → transmissão da voz no 
tórax 
▪ Normal 
▪ Diminuída 
▪ Aumentada 
- Broncofonia → aumento na intensidade 
- Pectorilóquia → aumento na nitidez 
- Fônica: voz falada 
- Afônica: voz cochichada 
Condição clínica associada: sd consolidação 
pulmonar (inflamatória, neoplásica, pericavitária) 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA GRAVI DADE DE 
PNEUMONIAS EM CRIANÇAS DE 2 MESES A 5 
ANOS 
 
SINAIS DE PERIGO 
Menores de 2 meses Maiores de 2 meses 
▪ FR acima de 60 
▪ Tiragem subcostal 
▪ Febre alta 
▪ Recusa ao seio 
materno (+3) 
▪ Sibilância 
▪ Estridor em repouso 
▪ Alteração sensorial 
▪ Tiragem subcostal 
▪ Estridor em repouso 
▪ Recusa de líquido 
▪ Convulsão 
▪ Alteração sensorial 
▪ Vômitos constantes 
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DE ACORDO 
COM A FAIXA ETÁRIA 
LACTENTES COM < 2 MESES 
o PN é sempre considerada grave = internação. 
o Hipoxemia – principal indicação de internação 
(Consenso Britânico). 
- SatO2< 92%, cianose 
- FR ≥ 70 irpm 
- Dificuldade respiratória 
- Apnéia intermitente, gemido 
- Impossibilidade de se alimentar 
- Incapacidade da família para tratar o 
paciente 
CRIANÇAS DE 2 MESES A 5 ANOS 
o Falha da terapêutica ambulatorial 
o Doença grave concomitante 
o Sinais radiológicos de gravidade (derrame, 
pneumatoceles, abscesso) 
o Condensação extensa 
o Hipoxemia 
o Resumo: SatO2 < 92%, cianose, FR ≥ 50, 
dificuldade para respirar, gemido, sinais de 
desidratação, incapacidade da família em 
cuidar do paciente 
DIAGNÓSTICO 
o Clínico e radiológico (RX indicado em casos 
graves e muito graves). 
o Hemograma, VHS e prot C, pouco específicos. 
- Leucocitose, neutrofilia e ocorrência de 
formas jovens. Atenção para anemia e 
plaquetopenia. A eosinofilia ≥ 300 
células/mm3 pode ocorrer na maioria dos 
pacientes com infecção por C. trachomatis. 
- PCR maior ou igual a 40 ou procalcitonina 
níveis ≥ 0,75 a 2 ng/mL sugere etiologia 
bacteriana. 
o Microbiologia (hemocultura, cultura do líquido 
pleural): para os graves, em crianças internadas 
ou quando a evolução do paciente é 
desfavorável. 
- Hemocultura: positividade baixa (pode 
alcançar 35% nos casos hospitalizados). 
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- Importante, especialmente em serviços de 
referência, pois o conhecimento do padrão 
de resistência/ sensibilidade aos 
antimicrobianos, com destaque para o 
pneumococo, é crucial. 
- A positividade do líquido pleural pode 
alcançar até 70% antes do início da 
antibioticoterapia. 
o Sorologia: diagnóstico das infecções por 
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
trachomatis e Chlamydia pneumoniae, quando 
houver elevação da IgM ou elevação de 4 
vezes nos títulos da IgG, na fase aguda e na 
convalescência, respectivamente. 
o PCR-RT: diagnóstico de M. pneumoniae, C. 
pneumoniae, C. trachomatis, L. pneumophila, S. 
aureus, vírus respira‐ tórios, B. pertussis, M. 
tuberculosis e S. pneumoniae. 
RX (EM CASOS GRAVES QUE DEMANDAM INTERNA ÇÃO) 
o Viral: espessamento brônquico e peribrônquico, 
infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, 
hiperinsulflação e atelectasia. 
o Bacteriana: padrão alveolar segmentar ou 
lobar, broncograma aéreo, abscessos, 
pneumatoceles, espessamento ou derrames 
pleurais e imagens arredondadas. 
o Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia 
pneumoniae: alterações mistas, intersticiais 
(atípicas). 
Pneumonia em lobo inferior direito: 
 
Pneumonia em lobo médio: 
 
A opacidade em lobo médio pode ser mais bem caracterizada 
pela incidência em perfil. Observe que a lesão se sobrepõe à 
sombra cardíaca e está delimitada pela fissura oblíqua (seta). 
 
Padrão alveolar: paciente com 9 meses, com radiografia 
evidenciando consolidação alveolar no lobo superior esquerdo 
e em língula. A radiografia de perfil confirma esses achados. 
 
Padrão intersticial: paciente com 3 meses, com radiografia 
evidenciando infiltrado intersticial difuso. 
TRATAMENTO 
DOMICILIAR 
o É o tratamento de escolha, com 
acompanhamento ambulatorial a cada 24-48 h 
no início, sendo a hospitalização reservada para 
casos especiais. 
o O Tratamento da PAC é geralmente empírico, 
pois é raro identificar sua etiologia antes da 
introdução da antibioticoterapia. 
o Amoxicilina: primeira opção terapêutica no 
tratamento ambulatorial, sendo recomendada 
para o tratamento das PAC em crianças a partir 
de dois meses, na dose de 50 mg/kg/dia de 8em 8 horas ou de 12 em 12 horas. 
o > 5 anos: SE suspeita de pneumonia atípica 
(M.pneumoniae), pode-se optar pela 
introdução de macrolídeos (eritromicina, 
claritromicina ou azitromicina). 
HOSPITALAR (CRITÉRIOS INTERNAÇÃO) 
o idade menor que 2 meses 
o sinais de insuficiência respiratória (tiragem 
subcostal, gemido, hipoxemia, cianose, 
retrações) 
o sinais de sepsis (letargia, má perfusão) 
o convulsões; 
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o presença de comorbidades (anemia, 
cardiopatias, pneumopatias), imunodeprimidos; 
o pneumonia extensa ou com complicações 
(derrame pleural, pneumatocele, abscesso 
pulmonar) 
o outras condições (sociais, falha de tto prévio, 
desidratação, etc...) 
< 2 MESES – INTERNADO 
o Agentes mais frequentes: estreptococo do 
grupo B, enterobactérias, Listeria 
monocytogenes, Chlamydia trachomatis, 
Staphylococcus aureus e vírus, e os pacientes 
devem sempre ser hospitalizados. 
o Ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 
6 horas ou penicilina cristalina 150 000U/Kg/ 
dia a cada 6 horas. Gentamicina 7,5 mg/kg/ 
dia, a intervalos de 12 horas, deve ser 
associada nos menores de dois meses. 
o Suspeita de Chlamydia trachomatis: 
eritromicina VO por 14 dias. 
Criança menor de 2 meses com pneumonia: 
 
 
2 MESES ATÉ 5 ANOS – INTERNADO 
o VSR, parainfluenza, influenza, rinovírus e 
adenovírus. 
o Pneumococo é o agente bacteriano mais 
frequente. 
o Ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de 6 em 6 
horas ou penicilina cristalina 150000U/Kg/dia a 
cada 6 horas. 
 
 
PAC de curso insidioso, tosse irritativa, estado geral 
preservado → pensar em germes atípicos → 
macrolídeos. 
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COMPLICAÇÕES 
Abscesso, atelectasia, pneumatocele, pneumonia 
necrosante, derrame pleural, pneumotórax, fístula 
broncopleural, hemoptise, septicemia, 
bronquiectasia, infecções associadas (otite, sinusite, 
conjuntivite, meningite, osteomielite). 
Derrame pleural: 
 
 
Derrame pleural esquerdo. A seta aponta para o “sinal do 
menisco”, que consiste em opacidade de aspecto homogêneo 
formando nível superior, com borda côncava. 
Atelectasia: 
 
 
Abscesso pulmonar: 
 
DERRAME PLEURAL 
o O estado geral destes pacientes está 
geralmente mais acometido. 
o Dor pleurítica e estar deitado sobre o lado 
acometido para imobilizar o hemitórax 
envolvido e promover analgesia temporária. 
o Macicez à percussão e diminuição ou ausência 
de murmúrios. 
o RX, US (pode estimar o volume). 
 
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PREVENÇÃO 
o vacinas pneumocócicas 13‐ valente e 10‐
valente 
o vacinação anti‐Haemophilus influenzae tipo B 
CASO CLÍNICO 1 
Lactente, com 8 meses, apresenta tosse, sem outras 
queixas. Realiza a seguinte radiografia de tórax na 
Emergência. 
 
Qual o clássico sinal radiológico no exame? Sinal do 
barco a vela. 
SINAL DO BARCO A VELA 
O timo normal muitas vezes apresenta sua 
avaliação prejudicada na radiografia de tórax dos 
recém-nascidos e lactentes, podendo ser 
interpretado erroneamente como alargamento do 
mediastino ou aumento da área cardíaca. Fica fácil 
a interpretação do timo na radiografia de tórax 
quando estamos diante do sinal do barco a vela, no 
qual se observa o lobo tímico direito com aspecto 
triangular, com uma base nitidamente demarcada 
pela fissura menor. Embora clássico, é um achado 
pouco frequente nas radiografias, sendo observado 
em somente 5% dos pacientes. 
CASO CLÍNICO 2 
Lactente de cinco meses de idade com tosse e 
dificuldade de respirar, sem tiragem, apresenta 
frequência respiratória maior do que 50 irpm. 
Segundo o Programa de Controle e Tratamento das 
Infecções Respiratórias Agudas do Ministério da 
Saúde, este caso classifica-se como: pneumonia 
não grave. 
Segundo o programa de controle e tratamento das 
infecções respiratórias agudas do ministério da 
saúde, criança com tosse ou dificuldade de respirar, 
sem tiragem, e com aumento da frequência 
respiratória é classificada como portadora de 
pneumonia não grave, exceção feita aos menores 
de dois meses de idade, quando se considera 
também o aumento da frequência respiratória 
como sinal de pneumonia grave. É considerada 
frequência respiratória aumentada quando acima 
de 60 incursões respiratórias por minuto em menores 
de dois meses, quando acima de 50, em crianças 
de dois a 11 meses e acima de 40 em crianças entre 
um e quatro anos. 
CASO CLÍNICO 3 
Lactente de 60 dias, feminina, nascida de parto 
normal, com peso de 3000g e estatura de 50cm é 
trazida ao Pronto Socorro com queixa de que há 3 
dias apresenta tosse em crise e “falta de ar”. A mãe 
refere conjuntivite prévia. Nega febre. Ao exame 
físico: bom estado geral, FR = 70 IRPM, FC = 160 BPM, 
afebril, acianótica, anictérica. Presença de 
retrações intercostais e estertores crepitantes em 
bases pulmonares. Restante sem alterações. 
Exames subsidiários: RX de tórax com 
hiperinsuflação bilateral e aumento de trama 
vasobrônquica. Hemograma com Hb: 12,5g/dl, 
Leucócitos totais: 10.000 (bast-3%, seg-36%, eos-
10%, linfo-48%, mono-3%). Trata-se, provavelmente, 
de pneumonia por: Chlamydia trachomatis. 
Dentre as etiologias das pneumonias afebris do 
lactente, a Chlamydia trachomatis é a mais 
frequente. O RN se contamina no canal de parto. 
Em 50% dos casos há referência de conjuntivite 
prévia ou ainda existente. As manifestações clínicas 
ocorrem em geral entre 4 e 12 semanas de vida, 
com quadro de tosse paroxística, sem febre e bom 
estado geral. Ao exame físico detecta-se 
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taquipnéia e crepitações finas em campos 
pulmonares. Radiologicamente há hiperinsuflação 
bilateral e no hemograma um achado significativo 
é a eosinofilia (>300céls./ cm3). A confirmação 
etiológica é feita pela cultura para Chlamydia de 
secreções conjuntivais, nasofaringeas ou retais. 
CASO CLÍNICO 4 
Menina de 5 anos, previamente hígida, foi internada 
com febre elevada e tosse há 72 horas. Apresentava 
taquipnéia (52 irpm) e síndrome de derrame pleural 
à direita. Radiografia de tórax mostrou derrame 
pleural de pequeno volume e condensação na 
base direita. O medicamento mais adequado para 
início de antibioticoterapia é: penicilina cristalina. 
O caso clínico apresenta uma situação comum na 
prática diária que é a pneumonia adquirida na 
comunidade, em criança saudável e cuja 
radiografia de tórax mostra pequeno derrame 
pleural. Embora haja certa tendência em vários 
serviços de se pensar na etiologia estafilocócica nos 
casos de derrame pleural, sabe-se que na maioria 
das vezes o principal agente etiológico destas 
pneumonias bacterianas é o pneumococo. Vários 
estudos etiológicos de pneumonia, muito deles no 
Brasil, ratificam o papel do pneumococo nas 
pneumonias com derrame pleural e o tratamento 
mais indicado é a penicilina cristalina. A escolha da 
penicilina se deve ao fato de que a maioria das 
cepas causadoras de pneumonia no país é sensível 
à esse antimicrobiano. Deve-se suspeitar de 
pneumonia estafilocócica em grupos especiais de 
pacientes, como os lactentes jovens, desnutridos, 
com portas de entrada (abscessos, piodermites), 
imunodeficientes e em crianças internadas em CTI 
ou com doenças de base. Nestes casos estará 
indicado o tratamento inicial com oxacilina. 
CASO CLÍNICO 5 
Pré-escolar de três anos é levado à emergência 
com quadro de febre e tosse há três dias. Exame 
físico: t.ax.: 38,5oC, regular estado geral, FR:58irpm 
e tiragem subcostal. Radiografia de tórax: 
broncopneumonia em lobo inferior esquerdo. O 
diagnóstico e a conduta adequados são, 
respectivamente: pneumonia bacteriana / 
hemograma, hemocultura, VHS, PCR e internar para 
antibioticoterapia parenteral. 
O quadro clínico é muito sugestivo de pneumonia e 
a criança não está em bom estado geral. Não se 
pode somente pelo quadro clínico afirmar tratar-se 
de pneumonia bacteriana. Há a comprovação 
radiológica de pneumonia. Exames 
complementarescomo leucograma, proteína-C 
reativa e VHS, embora mais alterados nas 
pneumonias bacterianas, apresentam importante 
sobreposição de achados, não ajudando no 
manejo de pneumonias. Entretanto, há uma 
recomendação do Consenso Brasileiro de 
Pneumonias para que se solicite hemograma nos 
pacientes com indicação de internação. A maioria 
dos consensos recomenda hemocultura nos 
pacientes que internam por ser a única 
oportunidade de se identificar o agente etiológico 
na maioria dos casos. O tratamento empírico está 
justificado pelo quadro clínico. 
CASO CLÍNICO 6 
Adolescente de 12 anos, previamente hígida, é 
levada ao pronto-socorro com história, há três dias, 
de febre, tosse e dor no hemitórax direito. Exame 
físico: febril, taquicárdica, taquipnéica, frêmito 
toracovocal e murmúrio vesicular diminuídos no 1/3 
inferior do hemitórax direito. O agente etiológico 
mais provável é: Streptococcus pneumoniae 
Adolescente de 12 anos e previamente hígida, são 
dados epidemiológicos que apontam o 
Streptococcus pneumoniae como agente 
etiológico frequentemente, causador de 
pneumonia nesta situação. 
CASO CLÍNICO 7 
Lactente de dois meses apresenta, há 15 dias, 
quadro de tosse, sem febre. A mãe relata que a 
criança apresentou conjuntivite bilateral a partir do 
sétimo dia de vida, tendo sido tratada com pomada 
oftálmica. Exame físico: regular estado geral, FR: 
48irpm. Radiografia de tórax: discreto infiltrado 
intersticial e hiperinsuflação pulmonar. Baseado na 
principal hipótese diagnóstica, o tratamento de 
escolha é: eritromicina VO por 14 dias. 
A infecção genital pela Chlamydia trachomatis é 
relatada em 5 a 30% das gestantes, com um risco 
de transmissão vertical de 50%. 70% dos recém-
nascidos são infectados na nasofaringe, 
desenvolvendo conjuntivite (5 a 14 dias após o 
parto) e pneumonia (entre 1 e 3 meses de vida). A 
pneumonia é insidiosa, com clínica de tosse 
persistente, taquipnéia, sem febre. O tratamento é 
eritromicina VO por 14 dias. 
CASO CLÍNICO 8 
Escolar de sete anos é atendido em unidade de 
saúde com história de tosse e cansaço há mais de 
15 dias. O pai relata que o quadro teve inicio há 
cerca de três semanas com coriza, tosse seca, 
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febre, mialgia e dor de garganta, que evoluiu para 
tosse irritativa, às vezes paroxística e leve dispnéia. 
Fez uso de amoxicilina por sete dias sem sucesso. O 
pai apresentou o mesmo quadro há cerca de um 
mês, tendo feito uso de vários xaropes e um 
antibiótico. Nega contato com BK. Exame físico: 
bom estado geral, eupnéico, corado, acianótico, 
MV presente universalmente e estertores crepitantes 
esparsos em ambos os pulmões. Radiografia de 
tórax: infiltrado intersticial, confluente e peri-hilar. A 
conduta apropriada neste caso será: claritromicina. 
Nesta faixa etária, os agentes etiológicos principais 
das pneumonias adquiridas na comunidade são o 
Streptococcus pneumoniae, o Mycoplasma 
pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae. Com o 
quadro clínico evolutivo descrito nesta questão, 
mesmo após o uso de amoxicilina, é mais provável 
que o responsável seja um dos dois germes atípicos. 
Pelo início marcado por tosse, febre e dor de 
garganta, o Mycoplasma pneumoniae seria a 
primeira hipótese entre os dois. De qualquer forma, 
a primeira escolha recairia sobre um macrolídeo, no 
caso a claritromicina, indicado para um ou outro 
agente da pneumonia atípica.