Resumo - Pneumonia Adquirida na comunidade - Pediatria

Prévia do material em texto

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
Pediatria 
Pneumonia é a inflamação do parênquima pulmonar 
causada, na maioria das vezes, por vírus e/ou bactérias. 
É a principal causa de mortalidade em crianças menores 
de cinco anos nos países em desenvolvimento, sendo 
caracterizada por sinais e sintomas de desconforto 
respiratório e opacidades à radiografia de tórax. 
Geralmente, é precedida por uma infecção viral de vias 
aéreas superiores. PAC é definida como aquela 
causada por micro-organismos adquiridos fora do 
ambiente hospitalar. 
Principais sinais e sintomas 
Dependem da idade da criança, da extensão do 
acometimento e da gravidade do caso: 
• Tosse • Hipoxemia (>94%) 
• Febre 
• Respiração rápida 
(taquipneia) 
• Presença de 
retrações do tórax 
(tiragens subcostais) 
• Dor torácica 
• Estertores finos 
(crepitações) 
• Cianose 
• Batimento de aletas 
nasais 
• Outros sintomas 
sistêmicos associados 
 
𝑶𝒃𝒔𝟏: Na criança com sinais de infecção respiratória 
aguda como febre e tosse, a frequência respiratória 
(FR) deverá sempre ser avaliada, sendo o principal 
sintoma a taquipneia: 
 
𝑶𝒃𝒔𝟐: A presença de sibilos na pneumonia não é comum 
(pode estar presente nas etiologias virais durante a fase 
aguda), sendo apontado como o principal achado 
clínico para diagnósticos diferenciais. 
Etiologia 
Viral: Os vírus são responsáveis pela maioria das PAC, 
em torno de 90% até um ano de idade e 50% em 
escolares. Além disso, pode estar associado a história 
de contato com outras pessoas com resfriado comum; 
• Habitualmente precedidas de sintomas em vias 
aéreas superiores, como rinorreia e obstrução nasal; 
• Em geral, crianças não apresentam prostração 
importante e a ausculta respiratória pode revelar 
sibilos bilaterais; 
• Vírus Sincicial Respiratório: maior incidência; 
• Outros em ordem de frequência: Influenza, 
Parainfluenza, Adenovírus, Rinovírus, além de 
Metapneumovírus e Bocavírus, esses últimos 
associados à Síndrome da Angústia Respiratória 
(SARS); 
Bacteriana: responsáveis por infecções mais graves, 
com maior comprometimento do estado geral. Podem 
ser divididas de acordo com as características clínicas 
em: 
Pneumonia Típica 
• Pneumonia bacteriana clássica, cursa com: 
✓ Febre alta 
✓ Prostração 
✓ Taquipneia 
✓ Dispneia 
✓ Evolução rápida 
✓ Alterações radiológicas 
evidentes 
• Estreptococo pneumoniae: agente mais frequente, 
de difícil isolamento em hemocultura e mais 
facilmente em culturas de líquido pleural; 
• Outras: Estreptococos do Grupo A, Estafilococos 
áureos, Hemófilus influenza e Moraxela catarralis; 
• Estafilococos áureo: tem relação principal com faixa 
etária menor (lactentes jovens), infecção cutânea e 
gravidade clínica, além de piora rápida e 
progressiva. 
− No geral, cursa com empiema pleural, 
pneumatoceles e quase sempre está associado 
à PAC complicada.
Ana Carolina Pereira – 4º Período 
 
Pneumonia Atípica 
• É um quadro de instalação mais gradual, com ou 
sem febre, com menos comprometimento do estado 
geral, apresenta: 
✓ Tosse seca 
persistente diurna e 
noturna importante 
✓ Faringite 
✓ Alterações radiológicas 
com padrão intersticial 
✓ Mialgia 
✓ Exantema 
• Agentes mais comuns: Mycloplasma Pneumoniae e 
a Chlamydophila pneumoniae; 
• Ocorre durante todo o ano, com ciclos de 
epidemias; Atinge principalmente crianças acima de 
5 anos (50% dos casos); 
• Rx: infiltrados intersticiais, alveolares e raramente 
derrame pleural 
SPAL 
• Síndrome de Pneumonia Afebril do Lactente (SPAL) 
é um tipo de pneumonia classicamente causada pela 
Chlamydophila trachomatis, mas outros agentes 
como citomegalovírus (CMV), Mycoplasma hominis e 
Ureaplasma urealyticum também podem estar 
envolvidos; 
• Atinge crianças com menor de um ano e 
especialmente aquelas entre duas semanas e quatro 
meses de vida; 
• Quadro clínico compreende início insidioso de 
rinorreia e taquipneia, sem ou com baixa febre, 
seguida por tosse e crepitações à ausculta; 
 
Sinais de alerta 
✓ Sinais de esforço respiratório: tiragem, 
batimentos de aletas nasais, gemência, balanço 
toracoabdominal e retração xifóidea 
✓ Apneia ou irregularidade no padrão respiratório 
✓ Desidratação 
✓ Dificuldade em beber ou mamar 
✓ Vômitos persistentes 
✓ Convulsão, letargia ou alteração de consciência 
(sonolência, confusão, irritabilidade) 
✓ Toxemia 
✓ Cianose 
✓ Hipoxemia < 92% 
✓ Taquipneia intensa (FR > 70 irpm em < 12 meses 
/ FR > 50 irpm em > 12 meses) 
✓ Instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, 
perfusão lenta, taquicardia importante 
Segundo a OMS: 
• Criança de 2 meses a 5 anos com PAC grave na 
presença de tiragem subcostal e aquelas com outros 
sinais sistêmicos de gravidade como PAC muito 
grave; 
• Em < 2 meses, doença muito grave: 
✓ FR ≥ 60 irpm 
✓ Tiragem subcostal 
✓ Febre alta ou 
hipotermia 
✓ Recusa de seio 
materno por > 3 
mamadas 
✓ Sibilância 
✓ Estridor em repouso 
✓ Sensório alterado 
com letargia 
Sonolência anormal ou 
irritabilidade excessiva 
• Em > 2 meses, os sinais são: 
✓ Tiragem subcostal 
✓ Estridor em repouso 
✓ Recusa de líquidos 
✓ Convulsão 
✓ Alteração do sensório 
✓ Vômito incoercível 
Ana Carolina Pereira – 4º Período 
 
 
 
Classificação clínica de gravidade em crianças de 2 
meses a 5 anos segundo OMS (2005) 
 
 
Radiografia de tórax 
Não deve ser realizada de rotina para diagnóstico em 
crianças sem sinais de gravidade, sem necessidade de 
tratamento hospitalar – não altera resultado clínico; 
DEVE SER REALIZADA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES: 
• Se há dúvida de diagnóstico, embora radiografia 
normal não exclua pneumonia e radiografia 
anormal pode ser interpretada como normal; 
• Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, 
entre outros sinais de gravidade; 
• Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se 
piora progressiva, para verificar se há 
complicações (empiema, pneumotórax, escavação); 
• Paciente hospitalizado (PA e perfi l). 
𝑶𝒃𝒔𝟏: Não deve ser realizada após tratamento de 
pneumonia com boa resposta clínica. 
REALIZAR RADIOGRAFIA DE CONTROLE DE TRATAMENTO: 
• Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias 
recorrentes, sempre no mesmo lobo; suspeita de 
malformação ou aspiração de corpo estranho; 
• Deve ser considerado nos casos de pneumonia 
redonda, presença de colapso pulmonar e/ou 
sintomas persistentes. 
RAIO X DE TÓRAX VS AGENTE ETIOLÓGICO 
𝑶𝒃𝒔𝟏: Não existe imagem patognomônica de 
determinada etiologia. 
𝑶𝒃𝒔𝟐: Infiltrado intersticial pode estar presente nas 
Pneumonias virais ou bacterianas. 
• Micoplasma 
− Infiltrado intersticial, lobo inferior unilateral 
 
Pneumonia 0 a 2 meses
Tiragem 
intercostal é 
normal nessa 
idade
Pneumonia 
nessa faixa 
etária é 
grave 
internar
Taquipneia 
sem tiragem: 
PNM não 
grave 
ambulatorial
PNM 1 a 4 anos - FR até 40 irpm
Tiragem 
intercostal é 
sinal de 
gravidade 
internação
Pneumonia 
não grave 
1 a 4 anos 
FR > 40 irpm
ambulatorial
Taquipneia 
sem tiragem: 
PNM não 
grave 
ambulatorial
Dificuldade 
Respiratória
Incapacidade de 
beber
Insuficiência 
respiratória
Movimentos 
involuntários da 
cabeça
Muito
Grave
Ana Carolina Pereira – 4º Período 
 
• Estafilococo 
− Broncopneumonia confluente, áreas de necrose 
(pneumatoceles e empiema) 
 
− Estafilococos – pneumatoceles 
 
• Pneumococo 
− Consolidação lobar 
 
 
• Pneumonia viral 
− Hiperinsuflação, infiltrado intersticial bilateral 
 
SINAIS RADIOLÓGICOS DE GRAVIDADE: 
• Derrame pleural 
• Pneumatoceles 
• Abscessos 
EXAME FÍSICO NA CONDENSAÇÃO: 
• Frêmito toracovocal aumentado 
• Macicez 
• Estertores crepitantes, sopro tubário 
Exames complementares 
Quadro clínico compatível é suficiente para formular a 
hipótese diagnóstica de pneumonia. 
• Hemocultura: recomendada para todos os pacientes 
hospitalizados, busca pelo agente; 
• Pesquisa viral em secreções respiratórias: sensível 
paraa investigação da etiologia, pouco invasivo; 
• Exame bacteriológico (bacterioscópico e cultura): no 
derrame pleural pode ser de utilidade na 
identificação da etiologia; 
• Relação entre proteína total e a desidrogenase 
lática (LDH) do líquido pleural e do plasma: 
diagnóstico diferencial entre exsudato e transudato; 
• Teste de aglutinação do látex: pesquisa de 
antígenos do pneumococo e do H. influenzae tipo b 
no líquido pleural ou urina, inclusive até cerca de 
cinco dias após o início de antibióticos; 
• Sorologia: suspeita de infecção por Mycoplasma 
pneumoniae, considerando-se que a IgM eleva-se 
em sete a dez dias após o início do processo e a 
IgG deve quadruplicar em uma segunda coleta com 
intervalo de duas a três semanas, ou cair na mesma 
proporção caso o paciente seja avaliado na fase 
de resolução. Quando a dúvida recai sobre a 
Chlamydia sp, a pesquisa de anticorpos IgM ou IgG 
Ana Carolina Pereira – 4º Período 
 
• Também está indicada. Na infecção por Chlamydia 
trachomatis a presença de eosinofilia é frequente. 
• A PCR (reação em cadeia da polimerase) pode ser 
de utilidade no diagnóstico de determinados 
agentes etiológicos. Nos casos hospitalizados, com 
má evolução, podemos utilizar métodos mais 
invasivos como broncoscopia ou biópsia pulmonar. 
Proteína C reativa 
A proteína C reativa é o melhor marcador de reposta 
na fase aguda 
• Papel coadjuvante na resolução de infecções por 
diversos microrganismos e na regulação de 
processos inflamatórios; 
DIFERENCIAÇÃO ENTRE INFECÇÃO BACTERIANA E VIRÓTICA 
• Infeções bacterianas: Ptn C superiores a 100 ou 
150mg/l 
− Fica elevada por estar relacionada a mais alto 
grau de lesão tecidual 
• Infecções virais: inferiores de 20 a 40mg/l 
− Infecções por adenovírus, citomegalovírus, 
influenza, herpes simples, sarampo e caxumba 
podem cursar com valores acima de 100mg/l 
EM PNEUMONIAS 
• Pode ser útil na diferenciação de pneumonia 
bacteriana e viral, associada a dados clínicos 
(radiografia não é típica ou na ausência de febre 
ou leucocitose) 
• Outros condenam seu uso com tal finalidade, já que 
muitas pneumonias bacterianas cursam com valores 
de Proteína C reativa inferiores a 20mg/l 
DOSAGEM SERIADA DE PTN C 
• Persistência ou aumento: falha terapêutica ou 
 
ocorrência de complicações e, consequentemente, pior 
prognóstico. 
• Acompanhamento do tratamento das pneumonias; 
Diagnóstico Definitivo 
Isolamento do agente 
• Sangue 
• Líquido pleural 
• Pulmão 
• Cultura de escarro (sem valor em crianças) 
Internação 
✓ Idade inferior a 4 – 6 meses 
✓ Sinais de alerta de gravidade clínica 
✓ Pneumonia extensa ou com complicações 
(pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, 
abscesso) 
✓ Doenças subjacentes: cardiopatia, mucoviscidose, 
displasia broncopulmonar, imunodeficiência, 
desnutrição grave 
✓ Situação social seriamente comprometida 
✓ Falha no tratamento ambulatorial 
Prevenção 
VACINAS CONTRA O PENUMOCOCO: 
• 2 doses no 1º ano de vida 
• Reforço aos 12 meses 
VACINAS VÍRUS INFLUENZA: 
• Qualquer idade, particularmente para crianças 
pequenas, idosos e portadores de doenças crônicas 
OUTROS: 
• Bons hábitos de saúde, alimentação apropriada, 
cuidados com a higiene pessoal, repouso; 
• O cigarro (passivo) aumentam muito o risco de 
infecções pulmonares, afetando mecanismo natural 
de limpeza dos pulmões 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Pereira – 4º Período 
 
Fluxograma de abordagem de pneumonia (PAC) em crianças e adolescentes 
 
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS ENTRE PNEUMONIAS VIRAIS E BACTERIANAS 
 Sugestivo de origem viral Sugestivo de origem bacteriana 
Idade Menor que 5 anos, maior que 65 Adultos 
Status Epidêmico Surtos sazonais ou epidêmicos Durante o ano 
Curso da doença Início lento Início rápido 
Perfil clínico Mais frequentemente rinites e sibilância Mais frequentemente febre e taquipneia 
Contagem total de leucócitos <10x106c/L >15x106 e <4x106c/L 
Proteína C reativa <20mg/L >60mg/L 
Procalcitonina sérica <0,1µg/L >0,5 µg/L 
Raio-X de peito Bilateral, infiltrados intersticiais Infiltrados alveolares lobares 
Resposta à tratamento com 
antibiótico 
Resposta lenta ou nenhuma resposta Rápida 
 
Ana Carolina Pereira – 4º Período