Marcos do Desenvolvimento Neuropsicomotor

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Marcos do Desenvolvimento Neuropsicomotor
O período pré-natal e o primeiro ano de vida fornecem uma plataforma para crescimento e desenvolvimento notáveis, definindo a trajetória de vida de uma criança.
A plasticidade neural, a capacidade de o cérebro ser moldado pelas experiências, tanto positivas como negativas, está em seu pico. O volume cerebral total duplica no primeiro ano de vida e aumenta mais 15% durante o segundo ano. O volume total do cérebro no lactente com 1 mês de vida é aproximadamente 36% do volume de adulto, mas com 1 ano de idade é de cerca de 72% (83% aos 2 anos). A aquisição de habilidades aparentemente “simples”, como a deglutição, reflete uma série de processos complicados e altamente coordenados envolvendo vários níveis de controle neural distribuídos entre vários sistemas fisiológicos cuja natureza e relações amadurecem durante todo o primeiro ano de vida. Uma aprendizagem substancial das ferramentas básicas da linguagem (fonologia, segmentação de palavras) ocorre durante a infância. O processamento da fala em pessoas mais velhas requer redes neuronais precisas e definidas; o cérebro infantil apresenta uma organização estrutural e funcional semelhante à dos adultos, sugerindo que o processamento neurológico estrutural da fala possa orientar os bebês a descobrir as propriedades de sua língua nativa. A mielinização do córtex começa entre o sétimo e oitavo mês da gestação e continua até a adolescência e juventude. Ocorre da região posterior para a anterior, viabilizando a maturação progressiva das vias sensoriais, motoras e finalmente das vias associativas. 
Dada a importância do ferro, do colesterol e de outros nutrientes para o processo da mielinização, são importantes reservas adequadas desses durante toda a infância. A ingestão alimentar inadequada, interações insuficientes com os cuidadores ou com o ambiente em geral podem alterar os processos dependentes da experiência que são fundamentais para o desenvolvimento da estrutura e função do cérebro durante a infância. Embora alguns desses processos possam ser retardados, à medida que os períodos de plasticidade vão se concluindo nas fases de rápido desenvolvimento infantil, podem ocorrer déficits mais permanentes.
O lactente adquire novas competências em todos os domínios do desenvolvimento. O conceito das trajetórias de desenvolvimento reconhece que habilidades complexas são construídas sobre outras mais simples; também é importante perceber como o desenvolvimento em cada domínio afeta o funcionamento de todos os outros. Todos os parâmetros de crescimento devem ser traçados, utilizando as tabelas da Organização Mundial da Saúde, que mostram como as crianças desde o nascimento até 72 meses de vida “devem” crescer em circunstâncias ideais.
· MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
· PADRÕES EMERGENTES DE COMPORTAMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VIDA
· 0 - 2 meses
No lactente nascido a termo, no momento de nascimento a mielinização está presente no tronco cerebral dorsal, pedúnculos cerebelares e perna posterior da cápsula interna. A substância branca cerebelar adquire mielina por volta do primeiro mês de vida e está bem mielinizada aos 3 meses de idade. A substância branca subcortical do córtex parietal, frontal posterior, temporal e calcarina está parcialmente mielinizada aos 3 meses de idade. Nesse período, o bebê experimenta um tremendo crescimento. Alterações fisiológicas possibilitam o estabelecimento de rotinas de alimentação eficazes e de um ciclo de sono-vigília previsível. As interações sociais que ocorrem à medida que os pais e os bebês realizam essas tarefas definem as bases para o desenvolvimento cognitivo e emocional.
· Desenvolvimento Físico 
O peso de um recém-nascido inicialmente pode diminuir 10% abaixo do peso ao nascer durante a primeira semana, como resultado da eliminação do excesso de fluido extravascular e da ingestão nutricional limitada. A nutrição melhora à proporção que o colostro é substituído por um maior teor de gordura do leite materno, na medida em que as crianças aprendem sobre como se acoplar à mama e a sugar de maneira mais eficiente, e as mães tornam-se mais à vontade com as técnicas de amamentação. Os lactentes recuperam ou excedem o peso ao nascer por volta da segunda semana de vida e devem crescer cerca de 30 g/dia durante o primeiro mês. Esse é o período mais rápido de crescimento pós-natal. Os braços ficam pendentes ao lado do corpo. Os movimentos dos membros consistem basicamente em contrações descontroladas, com abertura e fechamento das mãos aparentemente sem propósito. O sorriso ocorre involuntariamente. O olhar, os giros da cabeça e a sucção são mais bem controlados e podem, portanto, ser utilizados para demonstrar a percepção e a cognição infantis. A preferência da criança em se voltar para a voz da mãe é uma evidência da memória de reconhecimento. 
Inicialmente, o sono e a vigília estão uniformemente distribuídos ao longo de 1 dia de 24 h. A maturação neurológica explica a consolidação do sono em blocos de 5 ou 6 h, com breves períodos de vigília para a alimentação. O aprendizado também ocorre; bebês cujos pais são consistentemente mais interativos e estimuladores durante o dia aprendem a concentrar seu sono durante a noite.
· Desenvolvimento Cognitivo
Os bebês podem diferenciar entre padrões, cores e consoantes. Podem reconhecer expressões faciais (sorrisos) como semelhantes, mesmo quando esses aparecem em rostos diferentes. Podem também combinar propriedades abstratas dos estímulos, como contorno, intensidade ou padrão temporal, por meio de modalidades sensoriais. Lactentes aos 2 meses de idade podem discriminar padrões rítmicos na língua nativa versus língua não nativa. Os bebês parecem buscar ativamente por estímulos, como se estivessem satisfazendo uma necessidade inata de dar sentido ao mundo. Esses fenômenos apontam para a integração de estímulos sensoriais no sistema nervoso central. Os cuidados pelos pais e cuidadores fornecem estímulos visuais, táteis, olfativos e auditivos; todos auxiliam o desenvolvimento da cognição. Lactentes se habituam ao que é conhecido, respondendo menos a estímulos repetidos e aumentando a sua atenção a novos estímulos.
· Desenvolvimento Emocional
O lactente depende do ambiente para satisfazer suas necessidades. A disponibilidade consistente de um adulto de confiança para atender às urgências do bebê cria as condições para uma fixação segura. A confiança básica versus a desconfiança, o primeiro dos estágios psicossociais de Erikson, depende de vínculo e ligação recíprocos com a mãe. O choro ocorre em resposta a estímulos que podem ser óbvios (uma fralda suja), mas são muitas vezes obscuros. 
Os bebês com menos de 1 ano de idade que são constantemente colocados no colo e acalmados em resposta a um choro de socorro demonstram comportamento menos agressivo aos 2 anos. Estudos transculturais demonstram que nas sociedades em que as crianças ficam perto da mãe, os bebês choram menos que nas em que eles ficam apenas periodicamente junto com as mães. 
O choro normalmente atinge seu pico por volta da 6° semana de vida, quando os bebês saudáveis podem chorar até 3 horas/dia, em seguida, diminui para 1 hora ou menos aos 3 meses de vida. Os bebês choram em resposta ao choro de outro bebê, o que foi interpretado como um sinal precoce de desenvolvimento de empatia. 
O choro/inquietação está presente em 20% das crianças com menos de 2 meses de idade e, embora na maior parte seja uma atividade comportamental transitória e normal, é frequentemente associada a preocupação e angústia dos pais. 
Choro excessivo (mais de 3 horas/dia, mais de 3 dias/semana com duração superior a 1 semana) e choro/inquietação mais frequente persistindo mais que 3 a 5 meses pode estar associada a abuso de crianças, problemas de comportamento com criança mais velha (ansiedade, agressividade, hiperatividade), diminuição da duração da amamentação e depressão pós-parto (incerto se é a causa ou o efeito). A maioria dos bebês com choro/inquietação não apresenta refluxo gastresofágico, intolerânciaà lactose ou alergia à proteína de leite de vaca. Alguns pesquisadores acreditam que o choro excessivo possa ser uma manifestação precoce de episódios de enxaquecas. 
Os bebês apresentam vários sinais para exteriorizar suas necessidades e para obter a atenção de um cuidador. Esses comportamentos aumentam progressivamente em intensidade em muitos bebês, e vão desde mudanças na respiração e na cor passando por pistas posturais e de movimento, até vocalizações calmas. Essas pistas pré-choro, se não forem atendidas, podem levar a um choro ativo. 
Alguns lactentes podem começar diretamente a chorar, talvez com base em temperamento; esses bebês podem não ser consolados facilmente e podem ter problemas de alimentação como recusa de mamadas. Questões de integração sensorial também podem estar envolvidas, desde a criança ser mais responsiva até apresentar privações sensoriais.
A conduta do choro/inquietação deve incluir orientar os cuidadores sobre pistas pré-choro e respostas ao sinal para a alimentação de maneira descontraída e calma. Se a hiperestimulação sensorial é um fator, a criação de um ambiente calmo pode ajudar, assim como o uso de cueiros. Na ausência de estimulação sensorial, o contato pele a pele entre a mãe e o bebê e o ato de colocar a criança no colo podem ser benéficos. 
O significado emocional de qualquer experiência depende tanto do temperamento individual do bebê quanto das respostas dos pais; horários de alimentação diferentes produzem reações diferentes. A fome aumenta a tensão; quando a sensação de urgência atinge seu pico, a criança chora, a mãe oferece o peito ou a mamadeira e a tensão se dissipa. Lactentes alimentados “de forma imediata” consistentemente experimentam esta ligação entre sua angústia, a chegada dos pais e o alívio da fome. A maioria dos bebês alimentados com uma programação fixa rapidamente adapta seu ciclo de fome à programação. Aqueles que não podem por serem de temperamento propenso a ritmos biológicos irregulares passam por períodos de fome não aliviados, bem como mamadas indesejadas quando já estão satisfeitos. Do mesmo modo, bebês que são alimentados de acordo com a conveniência dos pais, sem a atenção para as pistas de fome que o bebê dá, nem a alimentação em um horário fixo, podem não enfrentar de maneira consistente a alimentação como a redução prazerosa da tensão. Bebês com desregulação precoce muitas vezes demonstram um aumento da irritabilidade e instabilidade fisiológica (cospem, apresentam episódios de diarreia, ganho de peso), bem como problemas comportamentais no futuro.
· 2 – 6 meses
Por volta dos 2 meses de idade, o surgimento de sorrisos voluntários (sociais) e o aumento do contato visual marcam uma mudança na relação pais-filhos, aumentando a sensação de ser amado reciprocamente pelos pais. Durante os próximos meses, a amplitude do controle motor/social e o envolvimento cognitivo da criança aumentam significativamente. Regulação mútua assume a forma de intercâmbios sociais complexos, resultando em forte apego e prazer mútuos. Rotinas são estabelecidas. Os pais ficam menos cansados.
· Desenvolvimento Físico
Entre 3 e 4 meses de idade, a taxa de crescimento diminui para cerca de 20 g/dia. Por volta dos 4 meses de idade, o peso ao nascer dobra. Os reflexos iniciais que limitavam os movimentos voluntários retrocedem. O desaparecimento do reflexo tônico assimétrico do pescoço libera os lactentes para começar a examinar objetos na linha média e manipulá-los com as duas mãos. A redução do reflexo da garra inicial possibilita que o bebê segure e solte objetos voluntariamente. Um novo objeto pode provocar uma busca proposital, embora ineficiente. A qualidade dos movimentos espontâneos também muda, de movimentos contorcidos maiores para movimentos circulares menores, que têm sido descritos como “irrequietos.” Movimentos irrequietos anormais ou ausentes podem constituir um fator de risco para anormalidades neurológicas tardias. O aumento do controle de flexão do tronco possibilita o rolamento intencional. Como podem manter a cabeça firme enquanto sentadas, os lactentes podem olhar através dos objetos em vez de apenas olhar para esses, abrindo uma nova gama visual. Podem começar a se alimentar com uma colher. Ao mesmo tempo, a maturação do sistema visual possibilita uma percepção maior da profundidade. 
Nesse período, os bebês alcançam uma regulação estável e regular dos ciclos de sono-vigília. As necessidades totais de sono são aproximadamente de 14 a 16 h/24 h, com cerca de 9 a 10 horas concentradas à noite e 2 cochilos/dia. Aproximadamente 70% dos lactentes dormem por um período de 6 a 8 horas aos 6 meses de idade. Entre 4 e 6 meses, o eletroencefalograma durante o sono demonstra um padrão maduro, com demarcação do sono de movimento rápido dos olhos (REM) e dos quatro estágios do sono de movimento não rápido dos olhos. O ciclo do sono permanece mais curto que o de adultos (50-60 min versus aproximadamente 90 min). Como resultado, as crianças despertam para o sono leve ou despertam frequentemente durante a noite, o que leva a problemas comportamentais do sono.
· Desenvolvimento Cognitivo
O efeito geral desse desenvolvimento é uma mudança qualitativa. Aos 4 meses de idade, os lactentes são descritos como em um período de “incubação” social, cada vez mais interessados em um mundo mais amplo. Durante a alimentação, os bebês não se concentram exclusivamente na mãe, mas se distraem. Nos braços da mãe, o lactente pode, literalmente, virar-se, preferindo estar virado para fora. Os bebês dessa idade também exploram seus próprios corpos, olhando fixamente para suas mãos, vocalizando, soprando bolhas, tocando suas orelhas, bochechas e genitais. Essas explorações representam uma fase inicial da compreensão da causa e efeito já que os lactentes aprendem que os movimentos musculares voluntários resultam sensações táteis e visuais previsíveis além de desempenharem um papel no surgimento de um senso de “eu”, separado da mãe. Esse é o primeiro estágio do desenvolvimento da personalidade. Bebês podem começar a associar certas sensações por meio da repetição frequente. A sensação proprioceptiva de segurar a mão e mexer os dedos sempre acompanha a visão dos dedos em movimento. Tais sensações estão constantemente ligadas e são reprodutíveis de acordo com a vontade. Em contraste, as sensações que estão relacionadas com o “outro” ocorrem com menos regularidade e em combinações variadas. O som, cheiro e a sensação da mãe às vezes aparecem prontamente em resposta ao choro, mas às vezes não. A satisfação das necessidades pela mãe ou por outro adulto amoroso continua a processo de vínculo mãe-bebê.
· Desenvolvimento Emocional e Comunicação
Os bebês interagem com crescente sofisticação e alcance. As emoções primárias de raiva, alegria, interesse, medo, nojo e surpresa aparecem em contextos apropriados na forma de expressões faciais distintas. Quando frente a frente, o lactente e um adulto de confiança podem combinar expressões afetivas (sorriso ou surpresa) cerca de 30% do tempo. Jogos de iniciação (cantar, jogos de mão) aumentam o desenvolvimento social. O comportamento frente a frente revela a capacidade do bebê de compartilhar estados emocionais, o primeiro passo no desenvolvimento da comunicação. Os bebês de pais deprimidos apresentam um padrão diferente, despendendo menos tempo em movimentos coordenados com os pais e fazendo menos esforços para se relacionar. Em vez de raiva e tristeza, demonstram perda de energia quando os pais continuam não disponíveis.
· 6 – 12 meses
Com a conquista da posição sentada, as crianças de 6 a 12 meses de idade adquirem maior mobilidade e novas habilidades para explorar o mundo a seu redor, e demonstram avanços na compreensão e comunicação cognitiva, com novas tensões ao redor de temas como apego e separação. Os bebês desenvolvem vontades e intenções, características que a maioria dos pais considera bem-vindas, mas ainda representam um desafio para gerenciar.
· Desenvolvimento Físico
O crescimento desacelera ainda mais. Por volta do primeiroaniversário, o peso do nascimento triplicou, o comprimento cresceu em 50% e o perímetro cefálico aumentou 10 cm. A capacidade de se sentar sem apoio (6-7 meses) e de girar ao sentar-se (cerca de 9-10 meses) proporciona um aumento de oportunidades para manipular vários objetos ao mesmo tempo e de experimentar com novas combinações de objetos. Essas descobertas são auxiliadas pelo surgimento dos movimentos de garra entre o polegar e o dedo (8-9 meses) e de pinça pura aos 12 meses. A liberação voluntária surge aos 9 meses. Muitos bebês começam a engatinhar e puxar para ficar em pé por volta dos 8 meses. Algumas ficam em pé com 1 ano de idade. As conquistas motoras se relacionam com o aumento da mielinização e com o crescimento cerebelar. Essas habilidades motoras expandem a amplitude exploratória e criam novos perigos físicos, bem como oportunidades de aprendizado. A erupção dentária ocorre, geralmente começando pelos incisivos centrais inferiores. O desenvolvimento dos dentes reflete a maturação esquelética e idade óssea, apesar de haver uma ampla variação individual.
· Desenvolvimento Cognitivo
O bebê de 6 meses de idade descobriu suas mãos e logo aprenderá a manipular objetos. No início, tudo é levado à boca. Com o tempo, novos objetos são apanhados, examinados, passados de mão em mão, batidos, derrubados para, em seguida, serem levados à boca. Cada ação representa uma ideia não verbal sobre a utilidade dos objetos. A complexidade da brincadeira de um bebê, quantos esquemas diferentes são exercidos, é um indicador útil do desenvolvimento cognitivo nessa idade. O prazer, a persistência e a energia com a qual os lactentes enfrentam esses desafios sugerem a existência de um impulso intrínseco ou uma motivação para o domínio de habilidades. O comportamento para o domínio de habilidades motoras ocorre quando os bebês se sentem seguros; aqueles com relacionamentos menos seguros demonstram limitações na experimentação e menor competência. Um marco importante é a conquista aos 9 meses da permanência do objeto (constância), o entendimento de que os objetos continuam a existir, mesmo quando não são vistos. Dos 4 aos 7 meses de vida, os bebês olham para baixo à procura de uma bola que caiu, mas rapidamente desistem se não a encontrarem. Com a constância do objeto, os lactentes persistem na busca. Eles vão encontrar objetos escondidos sob um pano ou atrás do examinador. Brincar de esconder traz prazer ilimitado na medida em que o bebê magicamente traz de volta o outro jogador. Eventos parecem ocorrer como resultado das próprias atividades da criança.
· Desenvolvimento Emocional
O advento da permanência do objeto corresponde a mudanças qualitativas no desenvolvimento social e da comunicação. Bebês olham para trás e para a frente entre um estranho que se aproxima de um dos pais, e pode agarrar-se ou chorar ansiosamente, demonstrando ansiedade em relação ao estranho. Separações muitas vezes tornam-se mais difíceis. Os bebês que dormem durante a noite por meses começam a despertar regularmente e chorar, como se lembrassem de que os pais estão no quarto ao lado. Uma nova demanda por autonomia também emerge. Ganho de peso nessa idade muitas vezes reflete uma luta entre a independência emergente de um lactente e do controle dos pais para a situação alimentar. O uso de duas colheres para a alimentação (uma para a criança e outra para o pai/a mãe), alimentos que podem ser ingeridos com as mãos e uma cadeira alta com mesa de bandeja podem evitar possíveis problemas. Birras fazem sua primeira aparição à medida que os impulsos por autonomia e domínio entram em conflito com o controle dos pais e as habilidades ainda limitadas dos bebês.
· Comunicação
Lactentes com 7 meses de idade são adeptos da comunicação não verbal, expressando uma variedade de emoções e de resposta com tons vocais e expressões faciais. Aos 9 meses de idade, os bebês se tornam conscientes de que as emoções podem ser compartilhadas entre as pessoas; eles entregam seus brinquedos a seus pais como maneira de compartilhar seus sentimentos felizes. Entre 8 e 10 meses de idade, o balbuciar assume uma nova complexidade, com sons multissilábicos (“ba-da-ma”); bebês podem discriminar entre idiomas. Bebês em casas bilíngues aprendem as características e as regras que governam dois idiomas diferentes. A interação social (adultos atentos revezando a vocalização com a criança) influencia profundamente a aquisição e a produção de novos sons. A primeira palavra verdadeira (i.e., um som utilizado de modo consistente para se referir a um objeto ou uma pessoa específica) aparece junto com a descoberta pela criança da permanência do objeto. Livros de imagens oferecem, então, um contexto ideal para a aquisição da linguagem verbal. Com o uso de um livro conhecido como foco compartilhado de atenção, pai/mãe e filho se envolvem em ciclos repetidos de apontar e dar nomes, com elaboração e reforços pelo pai/mãe. O acréscimo da linguagem de sinais pode apoiar o desenvolvimento infantil, reforçando simultaneamente a comunicação mãe-bebê.