SP4_ Várias pedras no caminho

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Carolina Marques
SP4: Várias pedras no caminho
PERGUNTAS: 
1- Explique sobre as partes e funções do rim:
· Funções:
Os rins são os órgãos que realizam o principal trabalho no sistema urinário. As outras partes do sistema consistem principalmente em vias de passagem e áreas de armazenamento. Os rins desempenham as seguintes funções:
•Regulação da composição iônica do sangue. Os rins ajudam a regular os níveis sanguíneos de diversos íons, principalmente íons sódio (Na+), potássio (K+), cálcio (Ca2+), cloreto (Cl–) e fosfato (HPO42–)
•Regulação do pH do sangue. Os rins excretam uma quantidade variável de íons hidrogênio (H+) na urina e conservam os íons bicarbonato (HCO3–). Ambas as atividades ajudam a regular o pH do sangue
•Regulação do volume sanguíneo. Os rins ajustam o volume sanguíneo pela conservação ou eliminação de água na urina. Um aumento do volume sanguíneo eleva a pressão arterial, enquanto uma diminuição do volume sanguíneo produz redução da pressão arterial
•Regulação enzimática da pressão arterial. Os rins também ajudam a regular a pressão arterial por meio da secreção da enzima renina, que provoca indiretamente elevação da pressão arterial
•Manutenção da osmolaridade sanguínea. Por meio de regulação separada da perda de água e da perda de solutos na urina, os rins mantêm a osmolaridade sanguínea relativamente constante. A osmolaridade de uma solução é a medida do número total de partículas dissolvidas por litro de solução
•Produção de hormônios. Os rins produzem dois hormônios. O calcitriol, a forma ativa da vitamina D, ajuda a regular a homeostasia do cálcio, enquanto a eritropoetina estimula a produção de eritrócitos
•Regulação do nível de glicemia. À semelhança do fígado, os rins podem utilizar o aminoácido glutamina na gliconeogênese, a síntese de novas moléculas de glicose. Em seguida, podem liberar a glicose no sangue para ajudar a manter um nível de glicemia normal
•Excreção de escórias metabólicas e substâncias estranhas. Com a produção de urina, os rins ajudam a excretar escórias metabólicas – substâncias sem função útil no organismo. Alguns resíduos excretados na urina provêm de reações metabólicas no organismo. Incluem a amônia e a ureia provenientes da desaminação dos aminoácidos; a bilirrubina produzida pelo catabolismo da hemoglobina; a creatinina proveniente da decomposição do fosfato de creatina nas fibras musculares; e o ácido úrico produzido no catabolismo de ácidos nucleicos. Também são excretadas na urina substâncias estranhas da dieta, como fármacos e toxinas ambientais.
· Partes dos rins:
	EXTERNA:
Os rins são órgãos pareados avermelhados, com formato de feijão, situados imediatamente acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome. Como ocupam uma posição posterior ao peritônio da cavidade abdominal, são considerados órgãos retroperitoneais. Os rins estão localizados entre os níveis das vértebras T XII e L III, uma posição onde são parcialmente protegidos pelas costelas XI e XII. Entretanto, essa localização é uma faca de dois gumes, visto que, se houver fratura dessas costelas inferiores, elas podem perfurar os rins e provocar danos significativos e até mesmo potencialmente fatais. O rim direito é ligeiramente inferior ao esquerdo, devido ao fígado que ocupa considerável espaço no lado direito, superiormente ao rim. 
Um rim típico de adulto tem 10 a 12 cm de comprimento, 5 a 7 cm de largura e 3 cm de espessura – aproximadamente o tamanho de um sabonete – e possui massa de 125 a 170 g. A margem medial côncava de cada rim está voltada para a coluna vertebral. Próximo ao centro da margem côncava, existe um entalhe denominado hilo renal, através do qual emerge o ureter, juntamente com vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos.
Cada rim é envolvido por três camadas de tecido. A camada profunda, a cápsula fibrosa, é uma lâmina transparente e lisa de tecido conjuntivo denso não modelado, que é contínua com a camada externa do ureter. Atua como barreira contra traumatismos e ajuda a manter o formato do rim. A camada média, a cápsula adiposa, é massa de tecido adiposo que envolve a cápsula fibrosa. Protege também o rim contra traumatismos e o mantém firmemente em posição dentro da cavidade abdominal. A camada superficial, a fáscia renal, é outra camada delgada de tecido conjuntivo denso não modelado, que ancora o rim às estruturas adjacentes e à parede abdominal. Na face anterior dos rins, a fáscia renal está situada profundamente ao peritônio.
		INTERNA
Um corte frontal através do rim revela duas regiões distintas: uma região superficial, vermelho-clara, denominada córtex renal, e uma região profunda, castanho-avermelhada mais escura, denominada medula renal. A medula renal consiste em várias pirâmides renais cônicas. A base (extremidade mais larga) de cada pirâmide está voltada para o córtex renal, enquanto o ápice (extremidade mais estreita), denominado papila renal, aponta em direção ao hilo renal. O córtex renal de textura lisa estende-se da cápsula fibrosa até as bases das pirâmides renais e os espaços entre elas. É dividido em uma zona cortical externa e uma zona justamedular interna. As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são denominadas colunas renais. Um lobo renal é constituído por uma pirâmide renal, a área sobrejacente de córtex renal e metade de cada coluna renal adjacente.
Em seu conjunto, o córtex renal e as pirâmides da medula renal constituem o parênquima ou parte funcional do rim. Dentro do parênquima encontram-se as unidades funcionais do rim – cerca de 1 milhão de estruturas microscópicas, denominadas néfrons. 
O filtrado formado pelos néfrons drena nos ductos papilares, que se estendem através das papilas renais das pirâmides. Os ductos papilares drenam em estruturas caliciformes, denominadas cálices renais maiores e menores. Cada rim possui 8 a 18 cálices renais menores e 2 a 3 cálices renais maiores. Um cálice renal menor recebe o filtrado dos ductos papilares de uma papila renal e o transporta até um cálice renal maior. Após a sua entrada nos cálices, o filtrado torna-se urina, visto que não pode mais ocorrer reabsorção. A razão disso é que o epitélio simples do néfron e dos ductos transforma-se em epitélio de transição nos cálices. A partir dos cálices maiores, a urina drena para uma única cavidade grande, denominada pelve renal e, em seguida, por meio do ureter até a bexiga urinária.
O hilo renal expande-se e forma uma cavidade dentro do rim, denominada seio renal, que contém parte da pelve renal, os cálices renais e ramos dos vasos sanguíneos e nervos renais. O tecido adiposo ajuda a estabilizar a posição dessas estruturas no seio renal.
2-Sobre os néfrons descreva:
	Cada rim é composto de mais de 1 milhão de minúsculas unidades funcionais justapostas chamadas néfrons. O rim não tem capacidade para regenerar os néfrons. Por conseguinte, com o envelhecimento, ocorre uma diminuição generalizada no funcionamento dos néfrons. Na verdade, os adultos tendem a perder aproximadamente 10% dos seus néfrons a cada década, começando aos 40 anos de idade.
a) Partes:
Cada néfron consiste em duas partes: um corpúsculo renal, onde o plasma sanguíneo é filtrado, e um túbulo renal, no qual passa o líquido filtrado (filtrado glomerular). 
O suprimento sanguíneo está estreitamente associado ao néfron e acabou de ser descrito. Os dois componentes do corpúsculo renal são o glomérulo (rede capilar) e a cápsula glomerular (cápsula de Bowman), um tubo em fundo cego, que circunda os capilares glomerulares. A cápsula glomerular é um cálice de parede dupla que possui uma cavidade entre as duas camadas, que recebe o filtrado dos capilares. 
Para que o líquido (filtrado) passe por eles, o túbulo renal é constituído de (1) túbulo contorcido proximal (TCP), (2) alça do néfron (alça de Henle) e (3) túbulo contorcido distal (TCD). Proximal refere-se à parte do túbulo fixada à cápsula glomerular, enquanto distal denota a parte mais afastada. Contorcido significa que o túbulo é estreitamente espiralado, em lugarde reto. O corpúsculo renal e ambos os tubos contorcidos estão localizados dentro do córtex renal; algumas alças de Henle permanecem no córtex renal, enquanto outras se estendem na medula renal, fazem uma curva em grampo e, em seguida, retornam ao córtex renal.
Os néfrons podem ser classificados, grosso modo, em duas categorias: néfrons corticais e néfrons justamedulares. Os néfrons corticais compõem cerca de 85% dos néfrons e se originam na parte superficial do córtex. Os néfrons corticais têm a alça de Henle curta e grossa que penetra apenas a uma curta distância na medula renal. Os restantes 15% são néfrons justamedulares. 
Estes néfrons se originam mais profundamente no córtex e têm a alça de Henle mais longa e mais fina que penetra em todo o comprimento da medula renal. Os néfrons justamedulares são em grande parte responsáveis pela concentração da urina.
Em cada néfron, a parte final do ramo ascendente da alça de Henle faz contato com a arteríola aferente que supre o corpúsculo renal. Como as células tubulares colunares nessa região estão aglomeradas, são conhecidas como mácula densa. 
Ao longo da mácula densa, a parede da arteríola aferente (e, algumas vezes, da arteríola eferente) contém fibras musculares lisas modificadas, denominadas células justaglomerulares (JG). Juntamente com a mácula densa, constituem o aparelho justaglomerular (AJG). 
O AJG ajuda a regular a pressão arterial dentro dos rins. O túbulo contorcido distal (TCD) começa a pouca distância depois da mácula densa. Na última parte do TCD e em continuidade com os ductos coletores, são observados dois tipos diferentes de células. A maioria consiste em células principais, que possuem receptores para o hormônio antidiurético (ADH) e para a aldosterona, dois hormônios que regulam suas funções. As células intercaladas, em menor número, atuam na homeostasia do pH sanguíneo. Os ductos coletores drenam para ductos papilares grandes, que são revestidos por epitélio simples colunar.
b) Processo (filtração -taxa de filtração glomerular-, reabsorção, excreção e secreção) :
· FILTRAÇÃO GLOMERULAR:
A formação da urina começa com a filtração do plasma essencialmente livre de proteínas através dos capilares glomerulares para o espaço de Bowman. O movimento do líquido através dos capilares glomerulares é determinado pelos mesmos fatores que afetam o movimento de líquidos através de outros capilares orgânicos (i. e., pressão de filtração capilar, pressão coloidosmótica e permeabilidade capilar). 
O filtrado glomerular tem uma composição química semelhante à do plasma, mas quase não contém proteínas, porque as moléculas grandes não atravessam facilmente a parede glomerular. Aproximadamente 125 mℓde filtrado são formados cada minuto. Esta é a taxa de filtração glomerular (TFG). Esta taxa pode variar de poucos mililitros por minuto até alcançar 200 mℓ/min O adulto médio tem uma TFG de 125 mℓ/min ou 180 ℓ/dia.
Em média, o volume diário de filtrado glomerular no adulto é de 150 ℓ nas mulheres e 180 ℓ nos homens, um volume que representa cerca de 65 vezes o volume plasmático total. Como mais de 99% do filtrado glomerular retornam para a corrente sanguínea por meio de reabsorção tubular, apenas 1 a 2 ℓ são excretados como urina.
A localização do glomérulo entre duas arteríolas torna possível a manutenção de um sistema de filtração de alta pressão. A pressão de filtração capilar (em torno de 60 mmHg) no glomérulo é quase duas a três vezes mais elevada do que a de outros leitos capilares no organismo. A pressão de filtração e a TFG são reguladas pela constrição e relaxamento das arteríolas aferentes e eferentes. A constrição da arteríola eferente aumenta a resistência ao fluxo de saída do glomérulo e aumenta a pressão glomerular e a TFG. A constrição da arteríola aferente provoca uma redução no fluxo sanguíneo renal, na pressão de filtração glomerular e na TFG. As arteríolas aferentes e eferentes são inervadas pelo sistema nervoso simpático e também são sensíveis à ação de hormônios vasoativos, como a angiotensina II. Durante períodos de forte estimulação simpática, como no choque, a constrição da arteríola aferente provoca uma acentuada diminuição no fluxo sanguíneo renal e, desse modo, na pressão de filtração glomerular. Consequentemente, a produção de urina pode cair quase para zero. 
TFG
O volume de fluido que é filtrado para dentro da cápsula de Bowman por unidade de tempo é a taxa de filtração glomerular (TFG). A TFG média é de 125 mL/min, ou de 180 L/dia, uma taxa impressionante, considerando-se que o volume plasmático total é de apenas cerca de 3 litros. Essa taxa significa que os rins filtram todo o volume plasmático 60 vezes por dia, ou 2,5 vezes a cada hora. Se a maior parte do filtrado não fosse reabsorvida durante a sua passagem pelo néfron, ficaríamos sem o plasma em apenas 24 minutos de filtração.
A TFG é influenciada por dois fatores: a pressão de filtração resultante, já descrita, e o coeficiente de filtração. A pressão de filtração é determinada primeiro pelo fluxo sanguíneo renal e pela pressão arterial. O coeficiente de filtração possui dois componentes: a área de superfície dos capilares glomerulares, disponível para a filtração e a permeabilidade da interface entre capilar e cápsula de Bowman. Nesse aspecto, a filtração glomerular é semelhante às trocas de gases nos alvéolos, em que a taxa da troca gasosa depende da diferença entre as pressões parciais dos gases, da área de superfície dos alvéolos e da permeabilidade da barreira de difusão alvéolo-capilar
· REABSORÇÃO:
	A taxa de filtração glomerular normal é tão alta que o volume de líquido que entra nos túbulos contorcidos proximais em meia hora é maior do que o volume total de plasma sanguíneo. Felizmente, a maior parte do conteúdo dos túbulos renais e ductos coletores é recuperada e retorna ao sangue por reabsorção, que constitui a segunda função dos túbulos e ductos coletores. 
Embora todas as células epiteliais dos túbulos renais e ductos coletores realizem o processo de reabsorção, a maior contribuição provém dos túbulos contorcidos proximais. A reabsorção ocorre de duas maneiras: na reabsorção transcelular, as substâncias reabsorvidas atravessam as células epiteliais e, em seguida, entram nos capilares peritubulares. Na reabsorção paracelular, as substâncias reabsorvidas passam entre as células epiteliais do túbulo renal. 
Embora as células epiteliais sejam conectadas por zônulas de oclusão, as zônulas de oclusão entre as células nos túbulos contorcidos proximais são “permeáveis” e permitem que algumas substâncias reabsorvidas passem entre as células para entrar nos capilares peritubulares. 
Os solutos que são reabsorvidos por processos tanto ativos quanto passivos incluem glicose, aminoácidos, ureia e íons, como Na+(sódio), K+ (potássio), Ca2+ (cálcio), Cl– (cloreto), HCO3– (bicarbonato) e HPO42– (fosfato). As células de localização mais distal refinam os processos de reabsorção para manter as concentrações apropriadas de água e íons selecionados. As proteínas pequenas e os peptídios que atravessam o filtro também são, em sua maior parte, reabsorvidos, habitualmente por endocitose de fluxo de massa.
	Quando a concentração de glicose no sangue é superior a 200 mg/mℓ, o túbulo contorcido proximal não é capaz de trabalhar rápido o suficiente para reabsorver toda a glicose que entra no filtrado glomerular. Em consequência, parte da glicose permanece na urina, uma condição denominada glicosúria. A causa mais comum de glicosúria é o diabetes melito, em que o nível de glicemia pode aumentar muito acima do normal, em virtude da deficiência de atividade da insulina. O excesso de glicose no filtrado glomerular inibe a reabsorção de água pelos túbulos renais. Isso leva a aumento do débito urinário (poliúria), diminuição do volume sanguíneo e desidratação.
	A maior parte da energia utilizada pelos rins é gasta em mecanismos de transporte ativo de sódio, que facilitam sua reabsorção e o cotransporte de eletrólitos e outrassubstâncias, como glicose e aminoácidos. Isso é chamado de transporte ativo secundário ou cotransporte. O transporte ativo secundário depende da bomba de Na+/K+-adenosina trifosfatase (ATPase) atrelada à energia no lado basolateral das células tubulares. 
A bomba mantém baixa concentração de sódio intracelular que facilita o movimento de descida do sódio (i. e., de uma concentração maior para menor) do filtrado através da membrana luminal. O cotransporte utiliza um sistema transportador no qual o movimento para baixo de uma substância como o sódio está acoplado ao movimento para cima (i. e., de uma concentração maior para menor) de uma outra substância, como a glicose ou um aminoácido. 
Mecanismo de transporte ativo secundário ou cotransporte de glicose e aminoácidos no túbulo proximal. A bomba de sódio-potássio dependente de energia na superfície lateral basal da célula mantém um gradiente intracelular baixo que facilita o movimento de descida do sódio e da glicose ou aminoácidos (cotransporte) do lúmen tubular para dentro da célula tubular e, em seguida, para o capilar peritubular
 Reabsorção de sódio, cloreto e potássio no segmento espesso da alça de Henle.
· SECREÇÃO:
A terceira função dos néfrons e dos ductos coletores é a secreção tubular, que se refere à transferência de substâncias do sangue e das células tubulares para o filtrado glomerular. As substâncias secretadas incluem H+, K+, íons amônio (NH4+), creatinina e determinados fármacos, como a penicilina. A secreção tubular tem dois desfechos importantes: a secreção de H+ ajuda a controlar o pH do sangue, e a secreção de outras substâncias ajuda a eliminá-las do corpo.
O íon hidrogênio (H+), é secretado para o túbulo usando contra transporte, no qual o movimento de uma substância, como o sódio, viabiliza o movimento de uma segunda substância na direção oposta.
Secreção é a transferência de moléculas do líquido extracelular para o lúmen do néfron. A secreção, assim como a reabsorção, depende principalmente de sistemas de transporte de membrana. A secreção de K+ e H+ pelo néfron distal é importante na regulação da homeostasia desses íons. Além disso, muitos compostos orgânicos são secretados. Esses compostos incluem tanto metabólitos produzidos no corpo quanto substâncias provenientes do meio externo, conhecidas como xenobióticos.
A secreção torna o néfron capaz de aumentar a excreção de uma substância. Se uma substância filtrada não é reabsorvida, ela é excretada com muita eficácia. Se, no entanto, a substância filtrada para dentro do túbulo não é reabsorvida, e ainda é secretada para dentro do túbulo a partir dos capilares peritubulares, a excreção é ainda mais eficaz.
A secreção é um processo ativo, uma vez que requer transporte de substratos contra seus gradientes de concentração. A maioria dos compostos orgânicos é secretada através do epitélio do túbulo proximal para o interior do lúmen tubular por transporte ativo secundário
Os transportadores responsáveis pela secreção de solutos orgânicos apresentam pouca especifidade. Por exemplo, a família do transportador de ânions orgânicos (OAT), mostrado nessa figura, é capaz de transportar uma grande variedade de ânions endógenos e exógenos, desde sais biliares até benzoato, utilizado como conservante em refrigerantes, salicilato, proveniente do ácido acetilsalicílico, e o adoçante artificial sacarina. A secreção de ânions orgânicos pelo OAT é um exemplo de transporte ativo terciário, em que o uso da energia do ATP é removido em duas etapas do OAT. Vejamos como isso funciona.
Na primeira etapa desse processo, que é um transporte ativo direto, o túbulo proximal usa ATP para manter a baixa concentração intracelular de Na+. Na segunda etapa, o gradiente de Na+ é, então, usado para concentrar o dicarboxilato dentro da célula tubular, utilizando um cotransportador Na+-dicarboxilato, chamado de NaDC. O NaDC é encontrado tanto na membra- na apical quanto na membrana basolateral das células do túbulo proximal.
Dicarboxilatos são as formas iônicas dos ácidos dicarbo- xílicos, que possuem dois grupos (OCOOH). A maior parte dos intermediários do ciclo do ácido cítrico, incluindo o citrato, o oxaloacetato e o α-cetoglutarato (αCG), são dicarboxilatos.
A concentração de dicarboxilato dentro da célula tubular determina o terceiro passo da secreção de ânions orgânicos. O OAT é um transportador ativo indireto, que utiliza o movimento do dicarboxilato a favor do seu gradiente de concentração para deslocar um ânion orgânico contra o seu gradiente, transferindo-o para o interior da célula. No passo final, uma vez que o ânion orgânico está concentrado no interior da célula tubular, ele pode ser facilmente transportado por difusão facilitada para o interior do lúmen tubular. Os transportadores apicais ainda não foram completamente identificados, mas parecem ser trocadores de ânions
· EXCREÇÃO:
A produção de urina é o resultado de todos os processos que ocorrem no rim. Quando o líquido chega ao final do néfron, ele apresen ta pouca semelhança com o líquido que foi filtrado para a cápsula de Bowman. Glicose, aminoácidos e metabólitos úteis desaparecem, tendo sido reabsorvidos para dentro do sangue, e os resíduos orgâ-nicos estão mais concentrados. A concentração de íons e água na urina é extremamente variável, dependendo do estado do corpo.
Embora a excreção nos diga o que o corpo está eliminando, a excreção por si só não pode nos dar detalhes da função renal. Lembre-se que, para qualquer substância,
Excreção = filtração - reabsorção + secreção
Apenas a taxa de excreção de uma substância não nos diz nada sobre como o rim maneja essa substância. A taxa de excreção de uma substância depende (1) da taxa de filtração da substância e (2) de se a substância é reabsorvida, secretada ou ambas, enquanto ela passa ao longo do túbulo renal.
O manejo renal de uma substância e a TFG são, muitas vezes, de interesse clínico. Por exemplo, os médicos usam a in- formação sobre a TFG da pessoa como um indicador da função global do rim. Indústrias farmacêuticas que desenvolvem fárma- cos precisam fornecer à Food and Drug Administration* informação completa sobre como o rim maneja cada novo composto.
Todavia, como os investigadores que lidam com seres humanos vivos podem avaliar a filtração, a reabsorção e a secreção em néfrons individuais? Eles não têm como fazer isso de maneira direta: os rins não são facilmente acessíveis e os néfrons são microscópicos. Por essa razão, cientistas tiveram de desenvolver uma técnica que lhes permitisse avaliar a função renal usando apenas a análise da urina e do sangue. Para fazer isso, eles apli- cam o conceito de depuração
· Depuração renal
A depuração renal (clearance) é o volume de plasma completamente depurado a cada minuto de qualquer substância que encontra o seu caminho para a urina. É determinada pela capacidade da substância de ser filtrada pelos glomérulos e pela capacidade dos túbulos renais de reabsorver ou secretar a substância. Cada substância tem sua própria taxa de depuração, cujas unidades são sempre volume de plasma por unidade de tempo
c) Transportes:
d) Regulação hormonal:
 Os hormônios e o sistema nervoso autônomo alteram a TFG de duas maneiras: mudando a resistência das arteríolas e alterando o coeficiente de filtração.
O controle neural da TFG é mediado pelos neurônios simpáticos que inervam as arteríolas aferente e eferente. A inervação simpática via receptores no músculo liso vascular causa vasoconstrição. Se a atividade simpática é moderada, há um pequeno efeito na TFG. Entretanto, se a pressão arterial sistêmica cai abruptamente, como ocorre em uma hemorragia ou em uma desidratação grave, a vasoconstrição das arteríolas induzida pelo sistema nervoso simpático diminui a TFG e o fluxo sanguíneo renal. Essa é uma resposta adaptativaque visa conservar o volume de líquido corporal.
Vários hormônios também influenciam a resistência arteriolar. Entre os mais importantes estão a angiotensina II, um potente vasoconstritor, e as prostaglandinas, que atuam como vasodilatadoras. Esses mesmos hormônios podem afetar o coeficiente de filtração devido à sua atuação sobre os podócitos ou sobre as células mesangiais. Os podócitos alteram o tamanho das fendas de filtração glomerular. Se as fendas se alargam, ocorre um aumento na área de superfície disponível para a filtração, e a TFG aumenta. A contração das células mesangiais evidentemente altera a área de superfície do capilar glomerular disponível para a filtração. 
· Hormônio antidiurético
O ADH, que regula a capacidade dos rins de concentrar a urina, é sintetizado pelos neurônios no hipotálamo e transportado pelos axônios até a neuro-hipófise e, em seguida, é liberado na circulação. Um dos principais estímulos para a síntese e liberação de ADH é o aumento da osmolaridade sérica. A liberação de ADH também é controlada por meio de reflexos cardiovasculares, que respondem a alterações na pressão arterial ou no volume sanguíneo.
O ADH, também conhecido como vasopressina, atua no nível do túbulo de coleta para aumentar a absorção de água. Exerce sua ação ligando-se a receptores de vasopressina na membrana basolateral da célula tubular. A ligação do ADH com os receptores de vasopressina faz os canais de água (canais aquaporina-2) se moverem para o lado luminal da membrana celular, que normalmente é impermeável à água. A inserção dos canais torna possível que a água dos líquidos tubulares se mova para as células tubulares e, em seguida, para o líquido intersticial hiperosmótico circundante, no lado basolateral da célula, e a partir daí ela se move para os capilares peritubulares para retornar ao sistema circulatório. Assim, quando há ADH, a água que se deslocou do sangue para o filtrado urinário nos glomérulos retorna para o sistema circulatório, e na inexistência de ADH, a água é excretada pela urina.
O ADH auxilia na manutenção do volume de líquido extracelular, controlando a permeabilidade dos túbulos medulares de coleta. Osmorreceptores no hipotálamo detectam um aumento na pressão osmótica dos líquidos extracelulares e estimulam a liberação de ADH pela neuro-hipófise. Para exercer o seu efeito, o ADH, também conhecido como vasopressina, se liga a receptores no lado basolateral das células tubulares. A ligação do ADH aos receptores de vasopressina faz os canais de água, conhecidos como canais aquaporina-2, se moverem para o lado luminal da membrana da célula tubular, produzindo um aumento acentuado na permeabilidade à água. No lado basolateral da membrana, a água sai da célula tubular para o interstício hiperosmótico da área medular, onde entra nos capilares peritubulares para retornar ao sistema vascular.
· Funções endócrinas renais
Além de sua função na regulação dos líquidos corporais e eletrólitos, os rins funcionam como um órgão endócrino, em que são produzidos mediadores químicos que viajam pela corrente sanguínea até sítios distantes, onde exercem sua ação. Os rins participam no controle da pressão arterial da seguinte maneira:
•Via mecanismo renina-angiotensina-aldosterona
•Via regulação da produção de hemácias por meio da síntese de eritropoetina
•Via metabolismo do cálcio por meio da ativação de vitamina D.
Mecanismo renina-angiotensina-aldosterona
O mecanismo renina-angiotensina-aldosterona desempenha um papel importante na regulação de curto e longo prazos da pressão arterial. A renina é uma enzima sintetizada e armazenada nas células justaglomerulares dos rins. Acredita-se que esta enzima seja liberada em resposta a uma redução no fluxo sanguíneo renal, a uma alteração na composição do líquido tubular distal ou como resultado de estimulação do sistema nervoso simpático. A renina em si não tem efeito direto sobre a pressão arterial. Pelo contrário, atua enzimaticamente para converter uma proteína plasmática circulante chamada angiotensinogênio em angiotensina I. A angiotensina I, que tem determinadas propriedades vasoconstritoras, deixa os rins e entra na circulação; à medida que circula pelos pulmões, a enzima conversora da angiotensina catalisa a conversão da angiotensina I em angiotensina II. A angiotensina II é um vasoconstritor potente que atua diretamente sobre os rins para diminuir a excreção de água e de sal. Ambos os mecanismos têm períodos relativamente curtos de ação. A angiotensina II também estimula a secreção de aldosterona pela glândula suprarrenal. A aldosterona age sobre o túbulo distal para aumentar a reabsorção de sódio e exerce um efeito a longo prazo sobre a manutenção da pressão arterial. A renina também funciona via angiotensina II para produzir constrição da arteríola eferente, como meio de impedir uma grave diminuição na pressão de filtração glomerular.
Eritropoetina
A eritropoetina é um hormônio polipeptídico que regula a diferenciação de hemácias na medula óssea. Entre 89 e 95% de eritropoetina são produzidos nos rins. A síntese de eritropoetina é estimulada por hipoxia tecidual, que pode ser provocada por anemia, residência em altitudes elevadas, ou comprometimento da oxigenação dos tecidos, devido à doença cardíaca ou pulmonar. 
Pessoas no estágio final de uma patologia renal muitas vezes se apresentam anêmicas, pela incapacidade dos rins de produzir eritropoetina. Essa anemia geralmente é controlada pela administração de uma eritropoetina recombinante (epoetina α) produzida por meio de tecnologia de DNA para estimular a eritropoese.
Vitamina D
A ativação de vitamina D ocorre nos rins. A vitamina D aumenta a absorção de cálcio pelo sistema digestório e ajuda a regular a deposição de cálcio nos ossos. Também tem um efeito fracamente estimulador sobre a absorção de cálcio renal. Embora a vitamina D não seja sintetizada e liberada por uma glândula endócrina, frequentemente é considerada um hormônio devido à sua via de ativação molecular e seu mecanismo de ação.
A vitamina D existe em duas formas: vitamina D natural (colecalciferol), produzida na pele a partir da radiação ultravioleta, e vitamina D sintética (ergocalciferol), derivada de irradiação do ergosterol. A forma ativa da vitamina D é 1,25-di-hidroxicolecalciferol.
 O colecalciferol e o ergocalciferol devem ser submetidos a uma transformação química para que se tornem ativos: primeiramente para 25-hidroxicolecalciferol no fígado e, em seguida, para 1,25-di-hidroxicolecalciferol nos rins. Pessoas com doença renal em estágio terminal (DRET) são incapazes de transformar a vitamina D em sua forma ativa e podem precisar de preparações farmacológicas da vitamina ativa (calcitriol) para manter a mineralização dos ossos. 
e) Pressão hidrostática do glomérulo e cápsula: 
A pressão hidrostática (PH) do sangue que flui através dos capilares glomerulares força a passagem de fluido através do seu endotélio fenestrado. A pressão sanguínea nos capilares é de 55 mmHg, em média, e favorece a filtração para dentro da cápsula de Bowman. Apesar de a pressão cair à medida que o sangue flui através dos capilares, ela ainda permanence maior do que as pressões que se opõem a ela. Como resultado, a filtração ocorre ao longo de quase todo o comprimento dos capilares glomerulares.
A cápsula de Bowman é um espaço fechado (diferentemente do líquido intersticial), de forma que a presença de fluido no interior dessa cápsula cria uma pressão hidrostática do fluido (Pfluido), que se opõe ao fluxo de fluido para o interior da cápsula. O líquido filtrado para fora dos capilares deve deslocar o líquido já presente no lúmen da cápsula. A pressão hidrostática capsular é, em média, de 15 mmHg, opondo-se à filtração.
f) Pressão coloidosmótica do glomérulo e da cápsula :
 A pressão coloidosmótica (π) no interior dos capilares glomerulares é mais alta do que a no fluido da cápsula de Bowman. Esse gradiente de pressão é devido à presença de proteínasno plasma. O gradiente de pressão osmótica é, em média, de 30 mmHg e favorece o movimento de líquido de volta para os capilares.
3- Compreenda os processos compensatórios da regulação 
a) Hidroeletrolítico:
b) Equilíbrio ácido-base:
O pH da urina varia entre 4,5 a 8,5, dependendo da necessidade do corpo de excretar H+ ou HCO3-
Distúrbios do equilíbrio acidobásico estão associados com distúrbios no equilíbrio do K+. Isso ocorre parcialmente devido ao transporte renal que desloca os íons K􏰁 e H􏰁 em um antiporte. Na acidose, os rins excretam H􏰁 e reabsorvem K􏰁 utilizando uma H+-K+-ATPase. Na alcalose, os rins reabsorvem H􏰁 e excretam K􏰁. O desequilíbrio do K􏰁 geralmente se manisfesta como dis- túrbios em tecidos excitáveis, principalmente no coração.
Os rins realizam aproximadamente 25% da compensação que os pulmões não podem dar conta. Eles alteram o pH de duas maneiras: (1) diretamente, através da excreção ou da reabsorção de H􏰁 e (2) indiretamente, através da alteração da taxa, na qual o tampão HCO 􏰅 é reabsorvido ou excretado.
Na acidose, os rins secretam H􏰁 no lúmen tubular utilizando mecanismos de transporte ativo diretos e indiretos. A amônia derivada dos aminoácidos e os íons fosfato (HPO 2􏰅) atuam como tampões renais, convertendo grandes quantidades de H􏰁 em NH 􏰁 e H PO 􏰅. Esses tampões permitem uma maior excreção de H􏰁. Íons fosfato estão presentes no filtrado e se combinam com o H􏰁 secretado no lúmen do néfron:
Mesmo com esses tampões, a urina pode tornar-se muito ácida, até um pH de aproximadamente 4,5. Enquanto o H􏰁 está sendo excretado, os rins sintetizam novo HCO 􏰅 a partir de CO 32 e H O. O HCO 􏰅 é reabsorvido para o sangue para atuar como 23 um tampão e aumentar o pH. Na alcalose, os rins revertem o processo geral recém-descrito para a acidose, excretando HCO 􏰅 e reabsorvendo H􏰁, em uma 3 tentativa de trazer os valores de pH de volta para o normal. A compensação renal é mais lenta que a compensação respiratória, e seu efeito no pH pode não ser percebido antes de 24 a 48 horas. Contudo, uma vez ativada, a compensação renal controla de modo eficaz quase todas as alterações, exceto os distúrbios acidobásicos graves. Os mecanismos celulares para o manejo renal do H􏰁 e do HCO 􏰅 se assemelham com os mecanismos de transporte de 3 outros epitélios. 
Entretanto, esses mecanismos envolvem alguns transportadores de membrana que você não encontrou antes:
1. O trocador apical Na+-H+ (NHE) é um transporte ativo indireto (secundário) que leva o Na+ para a célula epitelial em troca de um íon H+ que se desloca para o lúmen, contra seu gradiente de concentração. Esse transportador também atua na reabsorção de Na􏰁 no túbulo proximal.
2. O simporte basolateral Na+ -HCO 􏰅 movimenta o Na+ 3 e o HCO 􏰅 para fora da célula epitelial e para dentro do 3 líquido intersticial. Esse transportador ativo indireto usa a 
energia criada pela difusão do HCO 􏰅 a favor do seu gradiente de concentração para movimentar o Na􏰁 contra seu gradiente, da célula para o LEC.
3.	A H􏰁-ATPase usa energia do ATP para acidificar a urina, transportando o H􏰁 contra seu gradiente de concentração, para o lúmen do néfron distal. A H􏰁-ATPase também é chamada de bomba de próton.
4. A H+-K+-ATPase transfere o H􏰁 para a urina em troca da reabsorção de K􏰁. Essa troca contribui para o desequilíbrio do potássio que, muitas vezes, acompanha os distúrbios acidobásicos.
5. O trocador Na+-NH4+ transporta o NH4+ da célula para o lúmen tubular em troca de um íon Na . 
Além desses transportadores, o túbulo renal também usa a Na􏰁-K􏰁-ATPase e o mesmo trocador HCO 􏰅-Cl - que é responsável pelo desvio de cloreto nos eritrócitos.
4- Entenda como ocorre a formação e a composição da urina, e o processo de micção:
Uma vez que o filtrado deixa os ductos coletores, ele já não pode mais ser modificado, e a sua composição não se altera. O filtrado, agora chamado de urina, flui para a pelve renal e, então, desce pelo ureter, em direção à bexiga urinária, com a ajuda de contrações rítmicas do músculo liso. A bexiga urinária é um órgão oco cujas paredes contêm camadas bem desenvolvidas de músculo liso. Na bexiga, a urina é armazenada até que seja excretada no processo conhecido como micção.
A bexiga urinária pode se expandir para armazenar um volume aproximado de 500 mL de urina. O colo da bexiga é contínuo com a uretra, um tubo único pelo qual a urina passa até alcançar o meio externo. A abertura entre a bexiga e a uretra é fechada por dois anéis musculares, chamados de esfincteres.
O esfincter interno da uretra é uma continuação da parede da bexiga e é formado por músculo liso. Seu tônus normal o mantém contraído. O esfincter externo da uretra é um anel de músculo esquelético, controlado por neurônios motores somáticos. A estimulação tônica proveniente do sistema nervoso central mantém a contração do esfincter externo, exceto durante a micção.
A micção é um reflexo espinal simples que está sujeito aos controles consciente e inconsciente pelos centros superiores do encéfalo. À medida que a bexiga urinária se enche com urina e as suas paredes se expandem, receptores de estiramento enviam sinais através de neurônios sensoriais para a medula espinal. Lá, a informação é integrada e transferida a dois conjuntos de neurônios. O estímulo da bexiga urinária cheia estimula os neurônios parassimpáticos, que inervam o músculo liso da parede da bexiga urinária. O músculo liso contrai, aumentando a pressão no conteúdo da bexiga urinária. Simultaneamente, os neurônios motores somáticos que inervam o esfincter externo da uretra são inibidos.
A contração da bexiga urinária ocorre em uma onda, a qual empurra a urina para baixo, em direção à uretra. A pressão exercida pela urina força o esfincter interno da uretra* a abrir enquanto o esfincter externo relaxa. A urina passa para a uretra e para fora do corpo, auxiliada pela gravidade.
Este reflexo de micção simples ocorre principalmente em crianças que ainda não foram treinadas para o controle dos esfincteres. Uma pessoa que foi treinada para o controle esfincteriano adquire um reflexo aprendido, que mantém o reflexo da micção inibido até que ele ou ela deseje conscientemente urinar. O reflexo aprendido envolve fibras sensoriais adicionais à bexiga urinária, que sinalizam o grau de enchimento. Centros no tronco encefálico e no córtex cerebral recebem essa informação e superam o reflexo de micção básico, inibindo diretamente as fibras parassimpáticas e reforçando a contração do esfincter externo da uretra. Quando chega o momento apropriado para urinar, esses mesmos centros removem a inibição e facilitam o reflexo, inibindo a contração do esfincter externo da uretra.
Além do controle consciente da micção, vários fatores inconscientes podem afetar esse reflexo. A “bexiga tímida” é uma condição na qual a pessoa não consegue urinar na presença de outra pessoa, apesar de sua intenção consciente de fazê-lo. O som de água corrente facilita a micção e, muitas vezes, é utilizado para ajudar os pacientes a urinar quando a uretra está irritada pela inserção de um cateter, um tubo inserido dentro da bexiga urinária para drená-la passivamente
5- Identifique a relação do rim com as hemácias e hemoglobina:
6- Verifique como os cristais de oxalato de cálcio são formados:
Cálculos renais: Cálculos renais formados de cristais de sais presentes na urina; em geral, contêm oxalato de cálcio, ácido úrico ou fosfato de cálcio. As condições que levam à formação de cálculos incluem ingestão excessiva de cálcio, baixa ingestão de água, urina anormalmente alcalina ou ácida e hiperatividade das glândulas paratireoides.
7- Descreva a relação dos sinais vitais como FR, FC e PA com a perda de função renal:
8- Compreenda sobre cada um dos exames laboratoriais que avaliem a funcionalidadedo rim:
Os exames de sangue podem fornecer informações valiosas sobre a capacidade dos rins para remover resíduos metabólicos do sangue e manter a composição de eletrólitos e o pH normal. Os valores normais para a química do sangue estão listados na Tabela 38.2. Os níveis séricos de potássio, fosfato, ureia e creatinina aumentam em casos de insuficiência renal. O pH e os níveis séricos de cálcio e bicarbonato diminuem com insuficiência renal.
Aproximadamente dois terços da função renal devem ser perdidos antes que se manifeste um aumento significativo no nível de ureia. A ureia é menos específica para determinar a insuficiência renal do que a creatinina, mas a relação ureia-creatinina é capaz de fornecer informações úteis para o diagnóstico.
9- Diferencie a diálise peritoneal e hemodiálise.
Um método de diálise consiste em uma máquina de rim artificial, que realiza a hemodiálise; essa máquina filtra diretamente o sangue do paciente. Conforme o sangue flui pelo tubo, que é constituído de uma membrana de diálise seletivamente permeável, as escórias difundem-se do sangue para uma solução de diálise ao redor da membrana. A solução de diálise é continuamente substituída para manter uma concentração favorável de gradientes para a difusão de solutos para dentro e para fora do sangue. Após atravessar o tubo de diálise, o sangue filtrado retorna ao corpo. Como regra geral, a maioria dos pacientes acometidos necessita de 6 a 12 h de diálise por semana (aproximadamente em dias alternados).
A diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) utiliza o revestimento peritoneal da cavidade abdominal como membrana de diálise para a filtração do sangue. A ponta de um cateter é inserida cirurgicamente na cavidade peritoneal do paciente e conectada a uma solução de diálise estéril. A solução de diálise no recipiente plástico flui, pela ação da gravidade, para dentro da cavidade peritoneal. Essa solução permanece na cavidade até que ocorra difusão das escórias metabólicas, excesso de eletrólitos e líquido extracelular para a solução de diálise. A solução é então drenada, pela ação da gravidade, da cavidade peritoneal para uma bolsa estéril, que é descartada. O procedimento é repetido várias vezes ao dia.
10- Entenda como funciona o atendimento de paciente nefropatas pelo SUS:
	É papel da Atenção Básica a atuação na prevenção dos fatores de risco e proteção para a doença renal crônica. Os profissionais de saúde desse nível de atenção devem estar preparados para identificar, por meio da anamnese e do exame clínico, os casos com suspeita e referenciá-los para a Atenção Especializada para investigação diagnóstica definitiva e tratamento.
A Atenção Especializada, por sua vez, é composta por unidades hospitalares e ambulatoriais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico responsáveis pelo acesso às consultas e exames especializados.
Logo, o acesso à Atenção Especializada é baseado em protocolos de regulação gerenciados pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, as quais competem organizar o atendimento dos pacientes na rede assistencial, definindo os estabelecimentos para os quais os pacientes que precisam do cuidado deverão ser encaminhados.
O Ministério da Saúde - por meio do Departamento de Atenção Especializada e Temática, da Secretaria de Atenção à Saúde (CGAE/DAET/SAS) - é o gestor, a nível federal, das ações na Atenção Especializada às pessoas com doenças renais crônicas. Compete à pasta definir normas e diretrizes gerais para a organização do cuidado e efetuar a homologação da habilitação dos estabelecimentos de saúde aptos a ofertarem o tratamento aos doentes renais crônicos, de acordo com critérios técnicos estabelecidos previamente.
Além disso, cabe ao Ministério da Saúde ofertar apoio institucional às Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios no processo de qualificação e de consolidação da atenção em saúde, bem como promover mecanismos de monitoramento, avaliação e auditoria, com vistas à melhoria da qualidade das ações e dos serviços ofertados, considerando as especificidades dos serviços de saúde e suas responsabilidades.