Gestação múltipla

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Gestação múltipla
Tatiane Lira – MED UFPE
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· Etimologia:
· Geminus, em Latim, quer dizer “dobrado, duplicado, igual”, do verbo Geminare, “dobrar, repetir”.
· Incidência:
· 3,2% dos nascidos vivos nos EUA.
· GG: 26 p/ 1000 nascimentos / GT: 6 p/ 1000 nascimentos.
· Nos últimos anos, tem aumentado em 1,33x na última década, sendo a fertilização o principal fator causal.
○ Gêmeos: 1/89 (1,1%).
○ Trigêmes: 1/89² (0,013%).
○ Quadrigêmios ou + (N):
▪ Fórmula: 1/89n-1, sendo n = nº de fetos (fórmula geral, não especifica monozigótico ou dizigótico).
· Mesmo com a fertilização assistida, o número de trigêmeos ou + no nascimento não aumentou muito, principalmente por causa da política de restrição da transferência e reduções de 3 p/ 2.
· Gestações múltiplas estão associadas ao aumento da morbiletalidade perinatal, como resultado de maior nº de RNs prematuros e de baixo peso.
· Também ao aumento da morbidade materna, pelo maior risco de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e hemorragias puerperais.
· Definição:
· Presença simultânea de 2 ou + conceptos no útero materno ou fora dele.
· Etiologia:
· Zigosidade: refere-se à origem dos gêmeos (nº de óvulos fecundados na concepção).
○ Dizigóticos (75%): 2 óvulos fertilizados separadamente.
○ Monozigóticos (25%): 1 óvulo fertilizado que se divide.
· Classificação:
· N° de placentas: corionicidade
○ Dicoriônicas: 2 placentas (ou +, ex: tricoriônicas), podem estar fusionadas (dando impressão de 1 só massa placentária).
○ Monocoriônicas: placenta única.
· N° de âmnios: amnionicidade
○ Diamnióticas: 2 âmnios (ou mais, ex: triamnióticas).
○ Monoamnióticas: único âmnio.
OBS.: toda dicoriônica é diamniótica (cada cavidade tem seu âmnio separado) e toda monoamniótica é monocoriônica!!!! 
Isso porque o âmnio é + interno ao cório.
DIZIGÓTICA ou bivitelinos, fraternos, biovulares
· 75% das gestações múltiplas.
· Influência populacional: alguns fatores interferem na frequência de gestações múltiplas de uma população
· Raça.
· História familiar (hereditariedade).
· Idade materna.
· Paridade.
· Sempre dicoriônica e diamniótica.
· Geneticamente discordantes: não apresentam mesma carga genética e não são idênticos.
MONOZIGÓTICA ou univitelinos, idênticos, verdadeiros, uniovulares
· 25% dos casos.
· Incidência constante na população.
· Têm mesmo material genótipo: sexo, grupo sanguíneo, fatores séricos, características físicas e tendências patológicas são obrigatoriamente iguais.
· Mas podem ser geneticamente discordantes (contudo, não é o trivial) devido às:
· Diferenças ambientais.
· Mutações somáticas pós-zigóticas.
· Aberrações cromossômicas pós-divisão.
· Parece ser um evento ao acaso (pode, de certa forma, ser considerado um evento teratogênico) por falha na de divisão e desenvolvimento embrionário.
· Tem maior risco de malformações e complicações em gestação e parto.
· Quanto + precocemente a placenta se dividir, + “separado” está e quanto + tardio se divide, o prognóstico da gestação gemelar é pior:
· Blastômero: 3d → dicoriônica diamniótica.
· Blastocisto: 4-8d (cório já está formado) → monocoriônica diamniótica.
· Disco embrionário: 8-12d → monocoriônica monoamniótica.
· > 13d → separação incompleta do disco embrionário → gemelaridade imperfeita (“gêmeos siameses” = monoc/monoa).
· Fatores de risco:
· Drogas indutoras de ovulação (gonadotrofinas, citrato de clomifeno).
· Emprego de técnicas de reprodução assistida (FIV, ICSI, inseminação artificial).
· História familiar da mulher (p/ dizigóticas).
· Idade materna (incidência aumenta c/ aumento da idade materna).
· Raça (maior em mulheres pretas).
· Paridade (aumento da paridade aumenta a frequência).
· Fatores nutricionais (mulheres altas e c/ sobrepeso).
· Diagnóstico de gemelaridade:
· Anamnese: 
○ Pesquisar história familiar ou pessoal de gestação múltipla.
○ Pesquisar uso recente de indutores da ovulação.
○ Sensação de útero maior que o esperado p/ IG.
· Exame físico:
○ Aumento exagerado de circunferência abdominal e fundo uterino.
○ Individualização de partes de 2 fetos.
○ Palpação de cabeça fetal pequena p/ tamanho do útero.
○ Ausculta dos batimentos cardíacos de 2 ou + fetos.
· Exames complementares:
○ Dosagem quantitativa de beta-HCG: suspeita quando > 50.000mUI/mL.
○ USG TV: visualização de 2 ou + sacos gestacionais entre 4-5s (embriões entre 5-6s e atividades cardioembrionárias entre 6-7s).
○ Radiografia simples do abdome materno: > 18s, em desuso.
○ RMN: alto custo mas pode identificar anomalias estruturais.
· Diagnóstico de zigotia:
· USG TV de 1º tri não é confiável p/ determinação.
· Às vezes não é possível determinar antes do parto.
· Diagnóstico de corionicidade e amnionicidade:
· USG:
○ Define o n° de embriões:
▪ Consegue dizer em 5,5 a 6s (vesículas).
○ Define corionicidade e de amnionicidade.
▪ É muito importante saber essa corionicidade e amnionicidade porque algumas patologias são + frequentes.
▪ Corionicidade:
☆ Morbidade perinatal está associada à ela.
☆ Consegue dizer em 5 a 5,5s pelos sacos gestacionais.
 
Monocoriônica / Dicoriônica
☆ Gestações 11-14ªs: 
》É possível visualizar a dicoriônica pelo sinal do lambda ou do twin peak: 
!! Presença de tecido coriônico em forma de cunha, visualizando a inserção do septo intergemelar (> 1,5mm) na placenta.
!! Desaparece em aprox. 7% das dicoriônicas no 2° tri.
》E a monocoriônica pelo sinal do T:
!! Inserção do septo (< 1,5mm) na placenta.
》Depois de 14 semanas, é difícil de ver. 
☆ Gestações 20-35ªs: 
》Há o desaparecimento do sinal do lambda, portanto, só se consegue definir a corionicidade c/ sensibilidade e especificidade menores por meio de outros marcadores.
Desaparecimento do lambda
》Espessura da membrana:
!! Dicoriônica: 2,4mm.
!! Monocoriônica: 1,4mm 
!! É uma suspeita, não é certeza, pode-se sugerir que é dicoriônica ou monocoriônica.
》Sexo fetal: 
!! Se for diferente, tem como saber c/ certeza que é dicoriônica.
》Nº de placentas: 
!! Quando se vê claramente 2 placentas, pode-se dizer que é dicoriônica. 
!! Numa massa placentária única vista no USG, não tem como dizer, porque pode ser tanto dicoriônica (2 que se juntaram, formando uma massa só) quanto monocoriônica (placenta única).
▪ Amnionicidade:
☆ N° e posição das vesículas vitelínicas:
》Na diamniótica, há 2 vesículas vitelínicas.
》Na monoamniótica, não há membrana divisória, cavidade única.
☆ Âmnio entre os embriões (visualização a partir da 8ªs).
 
Diamniótica: 8ªs e 11ªs
 
Monoamniótica: 8ªs e 11ª
· Complicações:
OBS: transfusão feto-fetal pode acontecer em dicoriônicas, mas é mais raro.
CRESCIMENTO FETAL DISCORDANTE 
· O crescimento gemelar é semelhante ao dos fetos únicos até cerca da 32ªs (reserva placentária).
· Pode ocorrer tanto nas monocoriônicas (20%) quanto nas dicoriônicas (10%).
· As alterações variam de acordo com a corionicidade.
· Taxa de diferença de peso: 
· Peso do feto maior - peso do feto menor / peso do feto maior (valores são adquiridos pelo USG).
· Isso dá um percentual de diferença de um em relação ao outro.
· O ideal é fazer essa taxa de forma seriada pela biometria, não fazer só uma vez. 
· Em caso de crescimento fetal discordante, o ideal é fazer USG a cada 15d.
· Um feto é menor do que o outro porque a placenta não está mandando nutrientes adequadamente p/ um dos fetos.
· O feto menor pode estar dentro da curva de crescimento normal (e apenas c/ percentil menor, já que só é considerado RCIU quando percentil < 10) e mesmo assim haver crescimento fetal discordante.
· Nas gestações dicoriônicas, considerar possibilidade de:
· Alteração genética.
· Constituição genética individual.
· Nas gestações monocoriônicas, considerar possibilidade de:
· Constituição genética.
· Causa idiopática: como história familiar de baixo peso/estatura, um feto pode ser menor por ser + parecido c/ os pais e o outro pode ter crescido +, mas não por causa patológica.
· Síndrome Transfusor-Transfundido (STT).
· Restrição de crescimento seletiva (RSC).
· Classificação: o que define a gravidade é a taxa de diferença de peso
· Leve: < 15% (normal).
· Moderada: 15% - 25%.
· Grave:> 25%.
SÍNDROME TRANSFUSOR-TRANSFUNDIDO (STT)
· Ou síndrome da transfusão feto-fetal (STFF), síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG).
· + comum nas monocoriônicas, mas pode ocorrer em dicoriônicas também.
· Aprox. 90% das gestações monocoriônicas apresentam anastomoses vasculares entre as circulações fetais, porém c/ pouca influência sobre o desenvolvimento dos conceptos (as anastomoses são normais).
· Nesses casos ocorre transferência de sangue de 1 dos fetos p/ outro por anastomoses vasculares existentes na placenta (desequilíbrio em favor de 1 deles).
· A causa seria o desenvolvimento embrionário do trofoblasto dos embriões em desbalanço:
· Se o trofoblasto de ambos tem velocidade de crescimento igual, espera-se o mesmo n° de anastomoses AV em ambas as direções. 
· Se 1 embrião e massa trofoblástica se desenvolverem + rápido, pode haver o desbalanço na direção das anastomoses AV, + de 1 feto p/ o outro.
· Presença de 1 ou + comunicações AV combinadas c/ escassez de comunicação AA (quem compensa o desequilíbrio hemodinâmico resultante do shunt AV).
· As anastomoses artério-arteriais e veno-venosas são “boas”, é normal ter. Faz um contrabalanço da gestação, pode ocorrer.
· As anastomoses arteriovenosas são as “ruins”, um bebê será doador e o outro, receptor
· As anastomoses AA e VV são superficiais, enquanto as anastomoses AV são profundas. 
· Nesses casos, há menos anastomoses, mas + anastomoses do tipo profunda, havendo menos anastomoses superficiais p/ compensar o fluxo de volta.
Anastomoses entre os vasos placentários.
Veno-arterial (acima), artério-arterial (meio) e artério-venosa (abaixo).
· Classificação de gravidade: gradação de Quintero
I. Polidramnia no feto receptor e oligodramnia no feto doador.
II. Bexiga colabada do feto doador.
III. Alteração no Doppler em pelo menos 1 dos fetos.
IV. Feto hidrópico.
V. Proposto depois da classificação original, óbito de 1 ou ambos os fetos.
· Estadiamento de quintero, embora muito usado, tem pobre correlação c/ o prognóstico em casos tratados paliativamente. 
· A evolução do quadro é que tem maior valor prognóstico.
· Feto receptor:
· Hipervolêmico.
· Pletórico (bem avermelhado devido ao excesso de sangue).
· ↑ TFG → poliúria → polidrâmnio.
· Bexiga cheia.
· Hidropsia.
· Sobrecarga de volume → Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) → pode levar à óbito.
· Feto doador:
· Hipovolêmico.
· Anêmico.
· ↓ TFG → oligúria/anúria → oligodrâmnio.
· Bexiga pequena/vazia.
· ↑ renina.
· CIUR.
· Diagnóstico: pela diferença de líquido amniótico existente nas 2 cavidades.
· Conduta: 
· Depende da classificação, que depende do peso do feto e do Doppler.
· Conduta expectante: 
○ Acompanhamento ultrassonográfico com dopplervelocimetria.
○ Mas óbito de ambos é grande nessa conduta.
○ STFF I: 
▪ Cura ou estabilização em 70%.
▪ Pode evoluir p/ situações + graves em 30% dos casos.
○ STFF II a IV: 
▪ Óbito (80-90%) de 1 ou 2 fetos.
▪ Se não chegarem à óbito, poderão ter algum dano neurológico (50-100%).
· Ablação c/ laser dos vasos placentários: 
○ 1ª escolha, 16-26s.
○ Uso de fetoscópio p/ visualização e oclui as anastomoses AV p/ interromper a troca de sangue intergemelar. 
○ Não existe em todos os centros.
○ Após o laser:
▪ Óbito de 1 gemelar em 25% dos casos (doador).
▪ Dano neurológico do feto é bastante reduzido devido à coagulação das anastomoses.
▪ Parece que a ablação não seletiva tem + perdas do que a seletiva nas anastomoses AV, principalmente do doador, por desvitalizar a placenta.
▪ Sobrevida de pelo menos 1 feto (70%).
▪ Só em 30% casos tratados ambos os fetos sobrevivem, o que pode ser causado por: 
☆ Defeito técnico (anastomoses não cauterizadas: comprovado por estudos anatomopatológicos pós-natais que pelo menos uma anastomose AV por procedimento é perdida).
☆ Recanalização.
☆ Insuficiência placentária no doador que não é revertida pelo laser. 
☆ Apenas ½ dos cotilédones compartilhados na monocoriônica tem anastomoses profundas AV, cujos vasos se exteriorizam juntos na superfície da placenta, portanto, aprox. metade das anastomoses AV são profundas e não vistas no endoscópio.
☆ Aumento na resistência no doador: pela própria anastomose AV + aumento renina-angiotensina-aldosterona.
· Amniodrenagem seriada: 
○ Drenar o bebê c/ polidrâmnio, retirando líquido amniótico dele.
○ Isso reduz a pressão intra-abdominal e melhora circulação e quadro do bb menor (retirar a cada 15d).
○ Não é a melhor opção, mas o prognóstico é melhor.
○ Média se parto é 28s.
· Septostomia: 
○ Amniodrenagem + furos na membrana amniótica do bb menor, ajudando a passagem de líquido do maior pro menor.
○ + acidentes de cordão e bandas.
○ Maior taxa de complicações porque a membrana amniótica pode se soltar, rasgar e pode se enroscar a alguma parte fetal, podendo gerar isquemia de porção distal e pode precisar fazer amputação.
○ Só fazer amniodrenagem e septostomia quando não tem a 1ª opção (ablação c/ laser).
○ É + frequente de ocorrer na monocoriônica diamniótica, mas também pode ocorrer na monocoriônica monoamniótica, só que nesta, não há opção de fazer septostomia.
OBS.: P/ estágios I e II: amnioreducao e septostomia pode estabilizar o quadro em 20-30% casos.
RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL INTRAUTERINO SELETIVA (RCIU SELETIVA)
· Ocorre em 15-30% das monocoriônicas
· Definida como peso estimado de 1 dos fetos abaixo do percentil 10 p/ IG (o outro feto é completamente normal, apenas um bb que está c/ RCIU) ou discrepância entre os pesos fetais estimados.
· Há alterações no Doppler que se devem a anastomoses, que ocorrem de forma semelhante à STT, mas não é uma “síndrome completa”.
· Classificação: de acordo c/ fluxo da a. umbilical identificada no Doppler no bb menor
I. Diferença de peso, LA s/ diferença.
II. Diferença de peso, LA s/ diferença, mas Doppler umbilical alterado (diástole zero ou diástole reversa).
III. Diferença de peso, LA s/ diferença, Doppler umbilical cíclico (ondas p/ cima e p/ baixo, não consegue dizer nem se é diástole zero ou se é diástole reversa).
OBS.: diástole zero é o momento onde o Doppler não registra nada, já diástole reversa é quando, após a sístole, ocorre uma onda abaixo da linha.
· Conduta:
· Conduta expectante: 
○ No estágio III, o óbito é de 95%.
· Ablação c/ laser: 
○ Tenta-se identificar todos os vasos, tentando separar uma placenta da outra. 
○ Bons resultados.
○ Após o laser, é esperado óbito do feto c/ crescimento restrito.
○ Há proteção neurológica p/ feto normal c/ sobrevida de 70%.
GEMELARIDADE IMPERFEITA 
· Quando divisão ocorre após 12d OU fusão dos discos embrionários.
· Ligação pelo tórax e abdome são os + comuns.
· Gêmeos diamnióticos próximos à membrana podem causar confusão e aparentar serem imperfeitos.
· Numerosas possibilidades.
· Prognóstico variável.
 
· Tipos:
· Toracópagos tórax.
· Onfalópagos: abdome.
· Isquiópagos: ísquio.
· Pigópagos: sacro.
· Sincéfalo: face.
· Craniópagos: crânio.
· Dicéfalos: tronco único, 2 polos cefálicos.
· Dipígio: 2 pelves e 4 pernas.
· Diagnóstico: 
· USG: observação da continuidade do contorno da pele dos fetos e presença de cordão umbilical único c/ + de 3 vasos.
· Condutas:
· Em cada tipo de gemelaridade imperfeita, há conduta diferente (cirurgia pós-natal ou não), há questão ética envolvida.
· Ex: craniópagos, há possibilidade dos 2 saírem vivos, pode tentar fazer a cirurgia. Toracópagos, 2 corações.
· Complicações nas gestações gemelares em geral:
· Excesso de sintomas de gravidez (principalmente no início, + desmaio, hipotensão).
· Anemia (pela maior demanda).
· Hiperêmese gravídica.
· Pielonefrite (útero maior, comprimindo o ureter, causando estase urinária, que leva à maior frequência de infecções e, consequentemente, infecções altas do TGU).
· Pré-eclâmpsia.
· Diabetes gestacional.
· Polidramnia (agrava fenômenos compressivos, aumenta desconforto materno e frequência de prematuridade).
· Abortamento.
· Amniorrexe prematura.
· TPP.
· CIUR.
· Placenta prévia (em virtude de uma maior área placentária).
· DPPNI (devido maior volume placentário e chance de descompressão súbita).
· Anomaliascongênitas.
· Hipotonia uterina pós-parto, c/ + chance de hemorragia, devido à maior distensão uterina por tempo prolongado, fazendo c/ que o útero não consiga contrair de forma adequada
· Insuficiência placentária.
· Distocias intraparto.
· Condutas: 
· Pré-natal é de alto risco.
· É importante saber se é dicoriônica ou monocoriônica desde o começo da gravidez. 
· Aumenta a necessidade de calorias, vitaminas, proteínas e minerais.
· Ingestão de ferro e ácido fólico deve ser aumentada a partir de 12s.
· Aconselhamento genético: ver necessidade de rastreio de aneuploidias.
· Prevenção e/ou tto de TPP.
○ C/ cuidado pois tocolíticos betamiméticos aumentam risco de edema agudo de pulmão.
○ Tocolíticos são medidas coadjuvantes, não são capazes de impedir, só “ganham tempo”.
· 3 ou + fetos: corticoterapia c/ 28s.
· Avaliação da vitalidade dos conceptos, acompanhamento seriado do crescimento pela USG, e USG anteparto.
· Quando não se sabe (se passou a época de conseguir ver na USG), precisa tratar como monocoriônica. 
· Dicoriônicas diamnióticas:
○ Avaliação em cada trimestre.
○ Avaliação do comprimento do colo.
○ Avaliação mensal do peso.
○ Pode fazer corticoterapia precoce se houver risco de TP prematuro.
· Monocoriônica:
○ Avaliação a cada 2s até 37ªs.
○ Corticoterapia precoce.
· Via de parto:
· Fatores que influenciam: nº de fetos, viabilidade, situação, apresentação, estimativa de peso, corionicidade, volume de líquido amniótico, integridade das bolsas, condições do colo e paridade.
· Ambos cefálicos: obstétrica.
· 1° feto cefálico: obstétrica, caso diagnóstico da apresentação do 2° seja durante o parto.
· 1° feto não cefálico: cesariana.
· Gestação c/ 3 ou + fetos: cesariana.