Gestações Gemelares: Incidência, Fatores de Risco e Complicações

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Gemelaridade 
Incidência e epidemiologia
· Aumento da incidência nos últimos anos - reprodução assistida e idade materna. 
· 1980: 19:1000
· 2006: 32:100
· Japão: 1,3:1000
· Europa e américa do norte: 8:1000
· Nigéria: 50:1000
· Brasil, região sul e sudeste: 22:1000
· Gestações monozigóticas tem incidência constante na natureza, 3 a 5 em 1000 gestações.
· Gestações que vem de um mesmo embrião.
· As gestações gemelares estão associadas com aumento de quase todas as complicações gestacionais.
· Exceto pós datismo e macrosomia.
Fatores de risco
· Reprodução assistida
· História familiar materna – história paterna não aumenta risco.
· Idade materna e paterna (pico aos 37 anos) → o aumento da idade aumenta as chances de gestação gemelar
· Fatores nutricionais – ainda não são mto bem esclarecidos.
Corionicidade, amniocidade e zigoticidade
· Corionicidade: fator mais importante a ser determinado, 2 tipos – quantas placentas essa gestação tem. 
· Dicoriônicas: 2 placentes → cada feto tem sua placenta.
· Monocoriônica: placenta única → os fetos dividem a mesma placenta.
· Muda acompanhamento, riscos e prognóstico.
· Amniocidade – quantas bolsas amnióticas. 
· Diamnióticas: 2 cavidades amniótica.
· Monoamnióticas: 1 cavidade amniótica.
· Zigoticidade – não consegue definir pelo exame pré natal – não posso afirmar, pela US, que os embriões são iguais ou diferentes 
· Dizigóticas: fecundação de 2 óvulos por 2 espermatozoides = carga genética diferente
· Monozigóticas: divisão de uma massa embrionária única = mesma carga genética. – se divide em dois ou mais embriões. 
· Não possuem exatamente a mesma carga genética. – mutações que podem ocorrer após a divisão.
Zigoticidade
· Dizigóticas
· Sempre → dicoriônica/diamniótica.
· Tipo de gestação que tem menos complicações.
· Monozigótica (depende do período embrionário que teve a divisão da massa embrionária
· Dicoriônica/diamniótica (dividiu mais cedo) - 3° dia
· Monocoriônica/diamniótica (se dividiu mais tarde e formou uma placenta e duas cavidades amnióticas) - a divisão ocorreu entre o 4° e 7° dia após a fecundação
· Monocoriônica/monoamniótica (se dividiu ainda mais tarde) - a divisão ocorreu entre o 8 e 12° dia após a fecundação (já tem a formação das placentas e das cavidades amnióticas, por isso que é tudo junto).
· Quanto mais precoce, mais separado.
· Gemelaridade imperfeita (siameses): divisão após o 13° dia
Diagnóstico
· Clínico - altura uterina maior do que o esperado para a idade gestacional = tardio
· Ultrassonografia de 1° trimestre - determinar a corionicidade, amniocidade e datar a gestação → tem que ser de 1 semestre, mesmo que tenha duas placentas diferentes, depois fica difícil de ver se tem duas placentas.
· Sinal do lambda - duas placentas uma ao lado da outra, mas são placentas diferentes (gestação dicoriônica)
· Toda gestação dicoriônica necessariamente é diamniótica!!!
· Sinal do t: ve a divisão das bolsas. É diamniótica mas monocoriônica
· Ausência de sinais: monocoriônica e monoamniótica.
Complicações
Maternas
· Hiperemesis gravídica
· Pré-eclâmpsia
· Anemia
· Complicações hemorrágicas
· Edema pulmonar
Fetais
· Prematuridade
· Restrição de crescimento fetal
· Anomalias congênitas
Complicações das gestações monocoriônicas
· Síndrome da transfusão feto fetal: 10 a 15% - anastomoses vasculares arterio-venosas, que são mto próximas uma da outra, que levam a desequilíbrio hemodinâmico entre os fetos.
· Feto doador: oligohidrâmnios, restrição de crescimento.
· Feto receptor: polidrâmnio, hidropsia (vai receber um excesso de fluxo).
· Não há diferença de peso entre os bebês, mas sim pela quantidade do líquido.
· Alterações de fluxo, de artéria umbilical, de ducto venoso – se não intervirmos, o bebê que está doando morre.
· O feto receptor não tem capacidade circulatória para o aporte de fluxo – insuficiência cardiaca.
· Tratamento – cirurgia intra uterina – separação de placenta – os transforma em dicoriônicos – pode ou não melhorar. 
· Sequência de anemia - policitemia: 5% - avaliada pelo pico de velocidade sistólica na artéria cerebral média dos fetos (pvs-acm)
· Feto doador: pvs-acm > 1,5 mom → está com menos sangue, então o pico de velocidade vai ser maior.
· Feto receptor: pvs-acm < 1,0 mom → recebe excesso de vascularização, não vai ter anemia e por isso o pico é menor.
· Pvs-acm = pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média.
· Restrição de crescimento seletiva – placenta foi dividida em porções desiguais – não existe uma comunicação entre eles que cause desequilíbrio, mas sim o tamanho da placenta – causa restrição fetal para o bebê que fica com a placenta pequena. 
· Sequência de perfusão reversa (feto acárdico): 1% - um dos fetos é mal formado (massa acárdica) perfundida pelo feto normal (bombeador), levando à insuficiência cardíaca, hidropsia e morte.
· Gestação monocorionica em que um dos bebês é uma massa de células mal formadas, que não possui coração. O bebê doador entra em insuficiência cardíaca, pois precisa manter a circulação dele e do feto sem coração. 
Complicações monoamnioticas. 
· Enovelamento dos cordões umbilicais.
· Gemelaridade imperfeita: 1:1000.000 gestações, mais comum é a toracopagia (união pelo tórax e abdome, com compartilhamento do fígado, coração e tgi).
· Gemelaridade sempre é gestação de alto risco
Interrupção da gestação
	Gestação gemelar não complicada
	Interrupção da gestação
	Dicoriônica/diamniótica
	37-38 semanas
	Monocoriônica/diamniótica
	34-36 semanas
	Monocoriônica/monoamniótica
	32-34 semanas, cesariana (sempre!)
Via de parto
· Diamnióticas não complicadas – duas cavidades - depende da apresentação fetal:
· Ambos cefálicos: parto normal.
· 1º cefálico/ 2º outra apresentação: parto normal.
· 1º pélvico ou transverso: cesariana.
· Colo não se dilata como deveria – cabeça do bebê é muito maior do que a pelve. 
· Monoamniótica: cesariana
· Gestação múltipla (mais de 2 festos): interrupção entre 32-34 semanas, cesariana.
· Maior risco de atonia uterina, hemorragia pós parto e histerectomia puerperal
· Mono/mono sempre é cesárea e deve ser interrompida pelo risco de enovelamento de cordão