Vulvovaginites - Rachell M

Prévia do material em texto

Rachell Mendes Muccini 
Ginecologia 
• A mulher tem pelo menos um episódio na vida, ela identifica 
• Secreção abundante é a ectopia, mas ela é passageira (exposição do tecido 
glandular da endo na ectocérvice), tratar com cauterização local, pode causar 
sangramento durante as relações sexuais 
• Processo inflamatório e/ ou infeccioso que atinge o trato genital inferior 
• São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ ou vagina, diferenciando-se das 
cervicite, que acometem a mucosa glandular 
• 80% dos corrimentos são fisiológicos, o volume varia de acordo com a fase do 
ciclo, uso de hormônios, gravidez (edema promovido na vulva e na vagina pela 
progesterona), condições orgânicas e psíquicas 
• Composição habitual da flora vaginal: 
Microrganismos aeróbios 
Anaeróbios facultativos e estritos 
Fungos 
Lactobacillus sp – 90% das bactérias presentes – pH ácido (<4,5) 
Principais: 
• Vaginose bacteriana (mais comum) 
• Candidíase 
• Tricomoníase 
• 90% dos casos 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
• Segunda causa de corrimento vaginal 
• 23% dos casos de vulvovaginite 
• Estima-se que 75% das mulheres têm pelo menos um episódio de CVV na vida 
• 40 a 45% têm dois ou mais episódios 
• Relacionada também ao estado psíquico 
• Prurido na vulva e vagina, hiperemia da vulva e colo, sem cheiro, pouca secreção, 
esbranquiçada, espesso, grumosa 
• Candida albicans em 80 a 92% dos casos 
• Não albicans (glabrata, tropicalis, Krusei, parapsilosis e Saccharomyces 
cerevisae), geralmente complicadas e recorrentes, é diagnosticado por culturas 
• Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres podem ser colonizadas por 
Candida sp, assintomáticas, não requerendo tratamento 
• Pode formar fissuras que levam a infecções secundárias 
• Tem frequência de no máximo 2X/ ano em casos complicados 
RECORRENTE 
• 4 ou mais episódios sintomáticos em 1 ano 
• 3 episódios não relacionados à antibioticoterapia ocorrer dentro de um ano 
• Geralmente é causada por C. albicans 
• Susceptível aos azóis (imidazólicos) em regime supressivo por pelo menos 6 
meses, uma vez/ semana, com controle dos sintomas em 90% das pacientes 
• Utilizar probióticos para flora vaginal e intestinal 
• Utilizar reguladores de pH (bicarbonato de sódio, ácido bórico, vitamina C) via 
vaginal 
SINTOMAS 
Reação alérgica à toxina produzida pelo fungo (canditina) 
• Prurido vulvar 
• Disúria externa 
• Irritações/ fissuras 
• Dispareunia do intróito vaginal 
• Corrimento esbranquiçado (tipo leite coalhado) 
• Eritema e edema vulvar/ vaginal 
Diagnóstico 
QC + exame a fresco 
• Coloca a secreção na lâmina 
• Aplicação de hidróxido de potássio 10% →Avalia no ME→ Pseudo Hifas que é 
característico da candidíase vulvovaginal (microscopia direta) 
• Na vigência de CVV recorrente/ complicada → Cultura (meios de ágar- 
Sabouraud) coleta com Swab, deve ser coletado preferencialmente no fórcine 
vaginal anterior 
• Medida do Ph não é indicada – normal ou ácido, pois o pH continua ácido 
• Para saber se é uma cândida não albicans, vai utilizar um tratamento específico, 
derivado imidazólico, mas muda, geralmente utiliza o miconazol mas muda em 
alguns casos, quando é candida glabrata usar nistatina 
TRATAMENTO 
Casos não complicados 
• Fluconazol 150 mg aplicação via vaginal por 7 dias 
• Miconazol creme 1 aplicação via vaginal por 7 dias 
• Nistatina creme 1 aplicação vaginal por 14 dias 
• Clotrimazol creme 1 aplicação vaginal por 7 dias 
• Tratamento tópico e oral possuem a mesma eficácia 
 
Rachell Mendes Muccini 
Ginecologia 
• 5 a 10% dos casos não responsivos aos azóis são compatíveis com espécies 
não albicans 
 
• Não é recorrente 
• Não sexualmente transmissível 
• É feito o tratamento no parceiro nos casos de balanopostite e candida 
recorrente, o tratamento é empírico 
• Resposta C 
Tratamento do parceiro 
Não é recomendado rotineiramente 
Reservado em casos de Balanopostite 
Forma empírica na CVV recorrente 
O tratamento dos parceiro diminui o número de recorrências? Sim e não 
Tratamento simultâneo dos parceiros do sexo masculino com cetoconazol não influenciou 
tanto a taxa de cura ou taxa de recorrência em mulheres com candidíase vaginal 
VAGINOSE BACTERIANA 
• Principal causa de corrimento vaginal – 46% dos casos 
• Maioria assintomática 
FISIOPATOLOGIA 
• Desequilíbrio da flora vaginal que culmina em supercrescimento de anaeróbios* 
em detrimento dos Lactobacillus 
• Gardnerella vaginalis – predomina, mas se em uma cultura apresentar não é 
preciso tratar pois ela é normal da flora bacteriana vaginal 
• Proliferação de flora mista 
FATORES DE RISCO 
• Múltiplos ou novos parceiros 
• Ducha vaginal (perda de peróxido de H produzida pelos Lactobacilos), ducha 
vaginal também aumenta as chances de DIP, pois ascende as bactérias para trato 
superior 
• Tabagismo, influi no tempo de vida dos lactobacilos, diminuindo a secreção 
vaginal, ou seja, favorece a disbiose 
• Pode ocorrer em mulheres virgens 
• Aumenta o risco de parto prematuro 
• Aumenta o risco de infecção de ferida pós histerectomia abdominal 
 
Paciente assintomática não deve ser tratada, mas deve ser tratada as pacientes 
gestantes e cirurgias pélvicas pois estão associadas a parto pré-maturo, bolsa 
rota e de infecção de ferida 
DIAGNÓSTICO 
Critérios de Amsel 
1. Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade 
variável 
2. pH vaginal >4,5 -porque há uma diminuição dos lactobacilos (ele garante o pH 
ácido) em relação as bactérias anaeróbicas 
3. teste das aminas positivo (Whiff Test) 
4. presença de “clue cells” no exame bacterioscópico – secreção vaginal na lâmina, 
coloca hidróxido de potássio, que fez as pseudo hifas na candidíase e nesse caso, 
a secreção vai liberar amina dando um odor de peixe podre 
*precisa de 3 destes critérios para dar o diagnóstico 
 
• Critérios de Nugent: pontuação aplicada a interpretação de esfregaços 
vaginais de Gram – Padrão ouro, mas não utilizado na prática clínica 
• Quantifica o número de lactobacilos em relação as demais bactérias 
associadas para criar uma escala 
Normal (escore = 0 - 3) 
Intermediário = (escore = 4 - 6) 
 
Rachell Mendes Muccini 
Ginecologia 
VB fraca (pontuação = 7 – 10) 
• A pontuação Nugent é considerado como o padrão ouro para o diagnostico 
da VB em estudos de investigação 
QUANDO TRATAR 
• Gravidez (RPM, corioaminionite, prematuridade e endometrite pós cessaria) 
• Pacientes sintomáticas (corrimento branco acinzentado, em moderada 
quantidade, que piora após a relação sexual, com odor de peixe podre) 
• Previamente a procedimentos (inserção de DIU, cirurgias ginecológicas e 
exames invasivos no trato genital) 
TRATAMENTO – VIA VAGINAL DE PREFERÊNCIA 
Primeira opção 
• Metronidazol gel 1 aplicação via vaginal por 5 dias 
• Metronidazol 250 mg 2 comprimidos VO, 2X/ dia, por 7 dias 
Segunda opção 
• Clindamicina 300 mg VO, 2X/ dia por 7 dias 
Gestantes e puérperas 
• Primeiro trimestre – clindamicina 300 mg 2X por7 dias 
• Após primeiro trimestre – metronidazol 250 mg VO, 3X/ dia, por 7 dias 
 
• Estudos publicados relatam resolução da VB em 71% a 89% com administração 
destes regimes 
• Terapias intravaginais tiveram uma eficácia semelhante à do metronidazol oral 
com menos efeito colaterais 
QUANDO TRATAR ASSINTOMÁTICAS? 
Antes de cirurgias ginecológicas, curetagens, LEEP e inserção de DIU 
TRATAMENTO VB RECORRENTE – 4 EPISODIOS AO ANO 
• Estudo recente (2009) associa 7 dias de nitroimidazólico + 21 dias de óvulo de 
ácido bórico intravaginal 600mg ao dia 
• Revisão: metronidazol gel duas vezes por semana por 16 semanas, o ideal é que 
se faça uma medicação para o pH se torne levemente ácido 
• O ácido bórico removeria o “biofilme” vaginal que facilitaria a persistência das 
bactérias patogênicas 
TRICOMONÍASE 
• IST 
• 4-35% das vulvovaginites 
ETIOLOGIA 
• Trichomonas vaginalis:protozoário flagelado encontrado na vagina, uretra, 
glândulas para-uretrais, cérvice e glândulas de Bartholin 
• O risco de transmissão em um intercurso sexual é de 60 a 80% 
• O parceiro deve ser tratado 
• Altera a ecologia vaginal intensamente, podendo provocar vaginose bacteriana e 
facilitar a aquisição de HIV por alteração da flora + microerosões 
 
CLÍNICA 
• Sua apresentação pode ir desde um quadro assintomático (50%) até grave 
doença inflamatória aguda 
• Corrimento abundante, amarelo ou amarelo esverdeado, bolhoso; 
• Prurido e/ ou irritação vulvar; 
• Sintomas urinários (disúria/ polaciúria); 
• Hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (aspecto de framboesa); 
• Teste de Schiller com aspecto “tigróide” 
DIAGNÓSTICO 
• pH>4,5 
• Microscopia: 
 
Rachell Mendes Muccini 
Ginecologia 
Trichomonas móveis (10-20 minutos) 
Aumento de PMN 
• Testes rápidos (amplificação de RNA e antígenos) (SS: 88-100%; E: 87-100%) 
:coleta de swab vaginal/ uretral 
• Cultura: meio Diamond, 7 dias (S: 95% E: 95%) 
• PCR têm valor em crianças e nos casos com forte suspeita e vários exames a 
fresco e corados repetidamente negativos 
TRATAMENTO – É SEMPRE VO 
Primeira opção 
• Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos VO, dose única 
• Metronidazol 250 mg VO, 2 comprimidos, 2X/ dia, durante 7 dias 
Gestantes e puérperas 
• Metronidazol 400 mg, 5 comprimidos VO, dose única (efeitos colaterais) 
• Metronidazol 400 mg, 1 comprimido VO, 2x/dia, durante 7 dias 
• Metronidazol 250 mg, 1 comprimido VO, 3X/ dia, durante 7 dias
 
 
Corrimento fisiológico e sorologias 
 
Candidíase vulvovaginal, diagnostico através da visualização de psudo ivas, 
fluconazol, miconazol, banhos de acento com bicarbonato de sódio com 2lde água e 
uma coleta de sopa, vit c formulada ou ácido bórico 
 
Gardnerella, tratamento via vaginal 
 
Tricomoníase, metronidazol oral e tratar o parceiro 
 
 
Rachell Mendes Muccini 
Ginecologia 
 
Candidíase vulvovaginal, placas brancas aderidas ao colo, sem odor 
2. mudança da flora, estresse, roupas abafadas e úmida, medicações como 
corticoides, antibióticos, comorbidades como diabetes imunossupressos 
3. ela não permite a proliferação da candida, mas ocorre uma imunossupressão 
4. hábitos 
5. tratamento local, miconazol