Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)

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IInnssuuffiicciiêênncciiaa CCaarrddííaaccaa CCoonnggeessttiivvaa ((IICCCC)) 
 
 
@mayaravnutri 
Síndrome clínica complexa, sendo o coração 
incapaz de bombear o sangue de forma 
adequada para atender às demandas do 
organismo. Pode ser causada por alterações 
estruturais ou funcionais cardíacas, que se 
caracterizam por redução do débito cardíaco 
e/ou aumento das pressões de enchimento. 
A principal causa de IC no mundo é a doença 
arterial coronariana (DAC), pois a isquemia 
miocárdica influencia na disfunção sistólica e 
diastólica, causando a IC (considerar reversão da 
isquemia através de revascularização em 
pacientes com IC). 
As manifestações clínicas mais comuns são: 
dispneia, edema e fadiga e em casos mais 
graves, pode ocorrer sudorese, palidez e 
manifestações de baixo fluxo cerebral. 
 
Insuficiência cardíaca crônica: 
Caráter progressivo e persistente da doença. 
 
DIAGNÓSTICO: 
Avaliação clínica e física detalhada é importante 
para o diagnóstico. Nos pacientes crônicos, a 
detecção de sinais clínicos de congestão pode 
estar mascarada ou ausente, pela adaptação 
do organismo ou do sistema linfático. Os sinais 
clínicos de congestão podem ser pouco sensíveis 
e também pouco específicos. 
 
 
 
Exames para o diagnóstico: 
 Ecocardiograma: exame de imagem de 
escolha para diagnóstico e 
acompanhamento de pacientes 
suspeitos, para planejamento terapêutico 
e estratificação prognóstica. 
 Outros exames de imagem: ECG, raio-x 
do tórax, RM cardíaca, PET, SPECT de 
perfusão miocárdica, angiotomografia. 
 Peptídeos natriuréticos: BNP e NT-proBNP. 
Também tem papel importante no 
prognóstico de pacientes com IC. Auxilia 
de forma considerável na definição do 
diagnóstico de IC, contribuindo 
principalmente para excluir o diagnóstico 
quando é incerto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
@mayaravnutri 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA ETIOLOGIA: 
 
 
PREVENÇÃO DA IC: 
Envolve a abordagem por estágios, sendo o 
estágio A – com fatores de risco e sem alteração 
na função e estrutura cardíacas – e B, com 
alteração na estrutura e função cardíacas. 
Ambos os estágios ainda não desenvolveram 
sintomas e sinais de IC. 
 Estágio A: tratamento da hipertensão, 
interrupção do tabagismo, redução da 
ingestão excessiva de álcool, uso de 
estatinas para pacientes com DAC ou 
elevado risco cardiovascular, 
estabelecimento de meta pressórica de 
PAS < 120 mmHg para hipertensos com 
elevado risco cardiovascular, uso de 
empagliflozina em diabéticos 
 Estágio B: IECA na disfunção do VE 
assintomática de etiologia isquêmica e 
não isquêmica, betabloqueador em 
adição ao IECA na disfunção do VE 
assintomática de etiologia isquêmica e 
não isquêmica, antagonista 
mineralocorticoide em pacientes pós-
infarto com disfunção do VE (FEVE < 40%) 
e diabetes. 
 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO: 
 RESTRIÇÃO DE SÓDIO: nível ideal ainda é 
controverso. Porém, o consumo excessivo 
de sódio e fluidos está associado ao 
agravamento da hipervolemia, que pode 
descompensar a IC. Da mesma forma, a 
restrição excessiva tem relação com 
maior número de hospitalização e mortes. 
Tudo depende do estágio da doença de 
cada paciente (avaliação 
individualizada), sendo a única 
recomendação geral a de evitar 
consumo >7g/dia de sal. 
 RESTRIÇÃO HÍDRICA: devido a falta de 
estudos, não tem como estabelecer a 
recomendação de restrição de fluidos. 
 DIETA E PERDA DE PESO: deve-se buscar 
manter o peso adequado e, no caso de 
pacientes obesos com IMC >40kg/m², 
buscar a perda de peso para evitar 
complicações. Na literatura há 
divergências de informações de estudos 
que avaliam obesidade e mortalidade, e 
por isso não existe orientação formal de 
dietas. 
Dieta fracionada (5 a 6 refeições/dia) com baixo 
volume. A consistência deve ser de acordo com 
cada paciente, mas geralmente é pastosa. 
Evitar ingestão excessiva de sódio (>7g/dia) 
Aumentar ingestão de potássio, por meio do 
consumo de frutas (banana, manga, laranja), 
legumes (beterraba, batata, inhame) e leguminosas 
(feijões secos) 
Preferir gorduras mono e poliinsaturadas e restringir o 
colesterol dietético a 200mg/dia 
Aumentar ingestão de fontes de fitosterois 
(sementes de girassol e gergelim) 
Aumentar consumo de fibras totais (17-30g/dia) e 
solúveis (7-13g/dia) 
Dieta hiperproteica devido ao hipercatabolismo 
(1,5-2,0g/kgP/dia para pacientes com desnutrição 
avançada) 
 
Coenzima Q10, ômega-3 e vitamina D 
parecem ter efeitos benéficos. 
 
 TABAGISMO E OUTRAS DROGAS: deve 
ser recomendada a interrupção. 
 BEBIDAS ALCOÓLICAS: naqueles que 
não conseguem fazer interrupção 
total, deve-se recomendar a redução. 
Porém a cessação tem mais 
benefícios. 
 VACINAÇÃO PARA INFLUENZA E 
PNEUMOCOCO: recomenda-se a 
vacinação anual contra influenza, pois 
há indícios de redução de internações 
por DCV em pacientes vacinados. No 
caso do pneumococo, há menos 
 
@mayaravnutri 
evidência, mas na análise dos riscos e 
benefícios, há recomendação. 
 ATIVIDADE FÍSICA (REABILITAÇÃO 
CARDÍACA): promovem aumento 
progressivo da capacidade funcional, 
aumenta a tolerância aos exercícios, a 
qualidade de vida e reduz internações 
por IC. 
 ATIVIDADE LABORATIVA (RETORNO AO 
TRABALHO): importante para questão 
financeira, emocional e melhora da 
autoestima, reduzindo o risco de 
depressão. Em trabalhadores com 
funções que exigem força, 
recomenda-se a avaliação da troca 
de função (avaliação individualizada). 
 ATIVIDADE SEXUAL E PLANEJAMENTO 
FAMILIAR: alguns medicamentos 
podem alterar a função sexual, causar 
disfunção erétil e perda da libido. 
Deve ser avaliado individualmente. 
Segundo a AHA, há segurança para 
pacientes com IC em classes baixas 
de IC, mas sugere que pacientes com 
IC descompensada ou avançada não 
devem ter atividade sexual até que 
sua condição esteja estabilizada. 
Deve haver orientação de métodos 
contraceptivos ou até desencorajar a 
gestação, no caso de IC avançada, 
além da avaliação do risco dos 
medicamentos para o feto. 
 
COMORBIDADES QUE PODEM ESTAR PRESENTES: 
 Doença arterial coronariana (DAC) 
 Hipertensão arterial sistêmica (HAS) 
 Insuficiência da válvula mitral (IM): pode 
ser desenvolvida devido a IC e é 
marcador de mau prognóstico. 
 Estenose aórtica 
 Dislipidemias 
 Obesidade e caquexia (perda de peso 
não edematoso involuntária) 
 Diabetes mellitus (fator de risco para IC, 
com ou sem DAC) 
 Doenças da tireoide 
 Doença renal crônica (DRC) 
 Doença pulmonar (asma e doença 
pulmonar obstrutiva crônica – DPOC) 
 Deficiência de ferro e anemia: associada 
a prognóstico pior. Uma vez detectada a 
deficiência de ferro, os pacientes devem 
ser investigados para excluir possíveis 
lesões gastrintestinais como causa da 
deficiência de ferro por sangramento. A 
reposição de ferro aumenta a 
capacidade do exercício, melhora 
qualidade de vida e reduz hospitalização. 
No caso de anemia, os estimulantes da 
eritropoiese não devem ser indicados, por 
não trazer benefícios e aumentar os 
eventos tromboembólicos. 
 Disfunção erétil 
 Síndrome da apneia do sono 
 Câncer 
 Depressão 
 
Insuficiência cardíaca aguda: 
Caracterizada por alterações rápidas ou 
graduais da sintomatologia, com necessidade de 
terapia e ação urgente. 
É uma das principais causas de internação no 
Brasil e relaciona-se com alta mortalidade. 
 
CLASSIFICAÇÃO (de acordo com 4 aspectos): 
1. Síndrome clínica de apresentação 
(insuficiência ventricular esquerda, IC 
congestiva, choque cardiogênico e edema 
agudo de pulmão); 
2. Tempo de evolução da doença (IC aguda 
nova ou crônica agudizada); 
3. Tipo de disfunção ventricular; 
4. Modelo clínico-hemodinâmico, por meio do 
exame clínico (avalia a presença de 
congestão ou baixo débito cardíaco), 
classifica o paciente em quatro categorias de 
perfil hemodinâmico: 
 Quente-congesto,se sem baixo débito 
com congestão; 
 Quente-seco, se sem baixo débito ou 
congestão; 
 Frio-congesto, se baixo débito e 
congestão (pior prognóstico); 
 Frio-seco, se com baixo debito e sem 
congestão. 
A baixa acurácia do exame clínico dificulta a 
precisão ao estabelecer o perfil hemodinâmico. 
 
A abordagem inicial deve ser realizada 
idealmente dentro de 120 minutos, de forma 
rápida para garantir melhor evolução 
prognóstica. 
 
 
@mayaravnutri 
 
 
A IC aguda pode se instalar de forma progressiva 
ou aguda em pacientes com IC prévia (quando 
há descompensação), que caracteriza IC aguda 
crônica agudizada, ou em pacientes sem história 
prévia de IC ou doença cardíaca estrutural, que 
são caracterizados como IC aguda nova. 
 
 
A detecção da presença de comorbidades 
descompensadas não cardiovasculares faz parte 
do fluxo diagnóstico admissional, e estes fatores 
podem ser confundidos como 
descompensadores da IC. 
 
Os exames laboratoriais e de imagem devem ser 
solicitados na admissão, para complementar a 
avaliação clínica no diagnóstico da IC aguda, 
definir o fator causal e o diagnóstico diferencial, 
detectar comorbidades que possam agravar a 
IC aguda, definir e quantificar a congestão 
pulmonar e sistêmica, e na presença de baixo 
débito cardíaco, assim como auxiliar no 
estabelecimento do perfil de risco admissional e 
prognóstico intra-hospitalar. 
 
 
Os peptídeos natriuréticos devem ser utilizados na 
avaliação diagnóstica admissional de pacientes 
com dispneia ou suspeita de IC aguda 
(apresentam alto valor preditivo de IC quando 
analisados de forma isolada, ou quando 
associados ao exame clínico e radiológico do 
tórax). Apresentam alta capacidade de afastar o 
diagnóstico (alta sensibilidade), na presença de 
níveis séricos de BNP<100pg/mL e NT-proBNT < 300 
pg/mL. A presença de níveis elevados de BNP > 
500 pg/mL e NT-proBNP > 900 pg/mL indicam 
fortemente diagnóstico de IC aguda. 
Outros exames que devem ser solicitados: 
 Troponina (na suspeita de doença arterial 
coronária, miocardite ou Takotsubo); 
 Eletrólitos (Na, K e Mg); 
 Função renal (ureia/creatinina); 
 Proteína C-reativa; 
 Hemograma e coagulograma; 
 Proteínas totais e frações; 
 Transaminases (TGO e TGP) e bilirrubinas; 
 TSH (> 60 anos ou suspeita ou doença 
tireoidiana); 
 Glicemia; 
 Gasometria venosa e lactato 
 ECG (permite suspeitar da etiologia da IC 
e da causa da descompensação), raio-x 
de tórax (permite avaliação da área 
cardíaca e da congestão pulmonar, e 
ajuda na diferenciação de causas 
torácicas e pulmonares da dispneia), 
ecocardiograma e USG de tórax. 
 
 
@mayaravnutri 
 
Essa tabela estabelece os fatores de risco 
admissional do paciente para morte intra-
hospitalar. 
 
Para isso, deve-se seguir um protocolo com 4 
etapas: 
1. Diagnóstico precoce e tratamento intenso 
e precoce para descongestão da IC 
aguda; 
2. Monitorização clínica e laboratorial 
frequente para detectar e corrigir 
precocemente o desenvolvimento de 
efeitos adversos; 
3. Orientação terapêutica e de hábitos de 
vida pré-alta hospitalar; 
4. Reavaliação clínica e laboratorial em até 
7 dias pós alta hospitalar. 
 
O perfil de risco destes pacientes deve ser 
reavaliado frequentemente, pois eles podem 
evoluir para uma condição de risco mais 
elevada, indicando a necessidade de revisão da 
estratégia terapêutica. 
 
Tratamento medicamentoso: 
 Diuréticos: ajuda no alívio da congestão e 
da sobrecarga volêmica 
 Inibidores da enzima conversora da 
angiotensina (iECA) 
 Betabloqueadores 
 Anticoagulantes 
 
Em casos de IC avançada, onde a expectativa 
de vida é menor que 2 anos, recomenda-se o 
transplante de coração. Nesses casos, a terapia 
nutricional tem o objetivo de fornecer a nutrição 
adequada com menor sobrecarga cardíaca 
possível, para estabilizar o paciente antes da 
cirurgia e promover o melhor prognóstico. 
 
 
 
RECOMENDAÇÕES PRÉ-TRANSPLANTE 
Evitar excesso de líquidos, mantendo 20-
30mL/kg/dia 
Evitar bebidas alcoólicas 
Reduzir ingestão de estimulantes cardíacos 
(cafeína) até recuperação completa 
Pode ser dieta hiperproteica para reposição 
Limitar ingestão de gorduras, com maior aporte de 
gorduras mono e poliinsaturadas. Colesterol 
dietético deve ser no máximo 200mg/dia 
Sódio varia de acordo com o quadro clínico, mas a 
tolerância máxima nessa fase é entre 1 e 2g/dia 
Oferta de fibras é essencial (20-30g/dia), sendo 
6g/dia de fibra solúvel 
 
RECOMENDAÇÕES PÓS-TRANSPLANTE 
1º mês: dieta hiperproteica pelo estado 
hipercatabólico (1,5-2,0g/kgp/dia) 
Aumentar volume da dieta conforme tolerância e 
quadro do paciente 
Ingestão de lipídios entre 25 e 30% do VET, 
priorizando gorduras mono e poliinsaturadas 
Colesterol dietético não deve passar de 200mg/dia 
CHO simples deverá ser controlado, devido a 
hiperglicemia e hipertrigliceridemia 
Oferta de fibras é essencial (20-30g/dia), sendo 
6g/dia de fibra solúvel 
Restrição moderada de sódio (2,4g/dia), de acordo 
com o quadro clínico 
Oferecer quantidades adequadas de cálcio e 
fósforo (1200mg/dia de cada) 
 
Pode haver alterações gastrintestinais devido ao 
uso intermitente de drogas imunossupressoras, 
além de facilitar o aparecimento de infecções.