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Abordagem de via aérea

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Medicina de Emergência Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 
ABORDAGEM DE VIA AÉREA 
Por que abordar a via aérea de um paciente? 
Além de garantir oxigenação num paciente com insuficiência respiratória, 
principalmente para proteção de via aérea! 
Um estudo da década de 90 viu relação entre baixo escore de Glasgow e risco de 
pneumonia broncoaspirativa, esse risco era maior em pacientes com ECG<=8. 
 
 
[?] QUAIS AS INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO? 
▪ Proteção das vias aéreas 
▪ Alívio de obstrução (ex.: anafilaxia com edema de glote, queimadura de VA) 
▪ Necessidade de oxigênio (ex.: paciente com ITR grave, a via aérea é pérvia, 
mas ele não consegue oxigenar de maneira adequada). 
▪ Insuficiência respiratória 
▪ Choque (não é obrigatório, mas frequentemente o paciente com choque 
precisa ser intubado, para garantir melhor oferta de O2 aos tecidos). 
▪ Necessidade de hiperventilação (ex.: hipertensão intracraniana, para reduzir 
PCO2 e manter uma PPC adequada) 
▪ Necessidade de reduzir o trabalho respiratório (paciente com fadiga da 
musculatura respiratória). 
▪ Necessidade de facilitar a aspiração/toalete pulmonar (ex.: alguns pacientes 
com podem perder reflexo de tosse mesmo com Glasgow>8, como AVC de 
tronco, ou miastenia gravis... e mesmo assim precisam ser intubados para 
evitar broncoaspiração). 
 
No fim das contas não é só uma questão matemática, de um Glasgow <=8 e pronto. 
O quadro clínico é fundamental! 
 
 
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[?] QUAIS AS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM A INTUBAÇÃO? 
A porcentagem de complicações associadas ao manejo de vias aéres no paciente de 
UTI é alta (30-40% dos pacientes intubados vão ter algum problema). Isso acontece 
pelos seguintes motivos: 
▪ Pré-oxigenação insuficiente; 
▪ Urgência do procedimento (pode acontecer, por exemplo, quando demora de 
reconhecer a necessidade de intubação e o paciente vem piorando); 
▪ Baixa reserva pulmonar; 
▪ Estômago cheio (ex.: gastroparesia, ou alguma urgência em que não deu 
tempo o estômago esvaziar); 
▪ Impossibilidade de avaliação prévia (eu tenho que intubar agora! Não dá 
tempo de avaliar as possíveis dificuldades da intubação); 
 
Vale sempre lembrar que a intubação é um procedimento crítico! Significa que você 
tem que fazer o máximo para resolver tudo da maneira mais adequada e rápido! 
 
Para evitar falhas, ou melhor dizendo, para corrigir eventuais falhas, é preciso que a 
abordagem das vias aéreas seja algo sistematizado. 
 
1º Passo: identificar necessidade de manejo da via aérea; 
2º Passo: chamar ajuda! (você não é Deus, sempre tenha pessoas para te ajudar, às 
veze você não vai conseguir resolver um problema que alguém pode resolver); 
3º Passo: identificar necessidade de manejo invasivo ou não invasivo (dá pra tentar 
não invasivo, você tentou, mas não deu certo... segue o fluxo); 
4º Passo: antes de intubar, é preciso ventilar. Então Se existe dificuldade de ventilar 
e de intubar, então o paciente vai precisar de um dispositivo supraglótico (máscara 
laríngea, combitube...). Se nem isso der jeito, então será necessário via aérea 
cirúrgica. 
5º Passo: Considerando que é possível ventilar, não há sinais de via aérea difícil, 
tento laringoscopar. Deu certo? Show, papai! Não deu certo? Ventila, tenta passar 
um supraglótico. Se nada der certo, via aérea cirúrgica. 
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Ventilo e intubo: melhor cenário. Passe o tubo e comemore. 
Ventilo, mas é difícil intubar: complica um pouco, mas calma. Tenta passar o tubo. 
Se não der certo, volte a ventilar e tente depois dispositivo supraglótico. 
Não ventilo e não intubo: pior cenário! Passe dispositivo supraglótico. Tente via aérea 
cirúrgica. 
 
Ou seja, é preciso avaliar a dificuldade de ventilação e de intubação. 
 
[?] PREDITORES DE VENTILAÇÃO DIFÍCIL? 
Mask seal (bárba, coágulos…); 
Obesity / obstruction; 
Age > 55; 
No teeth; 
Stiff (rigidez – do tórax ou do pescoço); 
 
[?] PREDITORES DE INTUBAÇÃO DIFÍCIL? 
Look externally (pesçoco curto, distorção anatômica…); 
Evaluate 3-3-2; 
Mallampati; 
Obstruction; 
Neck mobility; 
 
 
Uma ventilação difícil pode levar ao 
cenário mais crítico: 
Não ventilo e não intubo. 
REGRA DO 3-3-2: 
3cm: abetura oral 
3cm: distância hióde-mento 
2cm: distância tireo-hióide 
 
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[?] Quando uma via aérea é considerada difícil? 
> 3 tentativas 
> 10 minutos tentando 
 
 
Não é prudente ficar muito tempo tentando intubar, pois o tempo de intubação 
prolongado se associa com maior incidência de: 
▪ Hipoxemia 
▪ Regurgitação 
▪ Broncoaspiração 
▪ Bradicardia 
▪ PCR 
 
[?] É POSSÍVEL INTUBAR O PACIENTE ACORDADO? 
Sim! Nos casos em que não consigo ventilar e há dificuldade na intubação, é possível 
usar lidocaína tópica e sedação bem leve, tudo explicado ao paciente antes, para 
garantir que se der errado o paciente ainda vai conseguir respirar. Outra alternativa 
pode ser intubar por fibroscopia. 
 
[?] QUANDO E COMO COLOCAR MÁSCARA LARÍNGEA? 
No paciente que não consigo ventilar e não consegui intubar. 
Você insere com a abertura virada para baixo. Na máscara laríngea tem um cuff, que 
você insufla, aí ela veda a faringe. Com isso você garante que o ar só vai para a 
laringe (por isso é um dispositivo supraglótico... fica localizado acima da glote, você 
garante que o ar passe somente para a via aérea sem invadí-la). 
 
O problema é que a máscara laríngea não protege 100% a via aérea. 
Isso para o mais experiente da equipe! 
Para quem é inexperiente, toda via aérea é difícil... 
Uma via aérea pra você pode não ser difícil para 
um mais experiente. 
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[?] O QUE É SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO? 
Eu preciso deixar o paciente na melhor condição possível antes de intubar. O 
conceito de sequência rápida de intubação é justamente esse, usar medicamentos 
que vão te garantir uma situação ótima de intubação, onde a sedação efetiva e o 
relaxamento muscular te permitem um bom controle da via aérea para uma rápida 
intubação do paciente. A sequência rápida envolve uma série de passos: 
1. Preparação (separar o material, testar o laringo, posicionar o paciente...); 
*Cuidado com os pacientes com encefalopatia ou coma, pois há risco de 
aspiração. Também há maior risco de regurgitação se distensão abdominal. 
*Não faz sentido pré-oxigenar o paciente em parada cardiorrespiratória 
*Cuidado também se hipercalemia, pois o paciente pode evoluir para PCR, 
então não dá pra ficar pré-oxigenando por muito tempo. 
2. Pré-oxigenação (FiO2 100% de 3-5 minutos, para denitrogenar e garantir que 
o paciente vai demorar mais tempo para dessaturar); 
3. Pré-medicação (objetivo de atenuar a resposta cardiovascular e das vias 
aéreas ao procedimento – a passagem de um tubo na traqueia desencadeia 
uma decarga adrenérgica muito intensa); 
-Opioides: Fentanil 2mcg/kg EV, Ramifentanil 1mcg/kg EV. Diminuem a 
descarga adrenérgica, e devem ser realizados antes da sedação. 
-Lidocaína: 1,5 mg/kg EV é uma alternativa aos opioides. Deve ser 
administrada 3 minutos antes da sedação. 
4. Paralisia + Sedação (não nessa ordem, primeiro preciso sedar o paciente e 
depois realizar bloqueio neuromuscular); 
*Sedação: é feita na grande maioria dos casos (só não faz se o paciente 
estiver completamente arresponsivo ou em PCR). 
-Etomidato: 0,3 mg/kg. Ação em 3-5 minutos. Vantagem em pacientes 
com choque ou TCE. Desvantagem por poder causar insuficiência 
adrenal, náuseas, mioclonias, diminui limiar convulsivo. 
-Cetamina: 2 mg/kg. Vantagem de ser analgésico/sedativo/amnésico, 
broncodilatador