Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Medicina de Emergência Thomás R. Campos | Medicina - UFOB ABORDAGEM DE VIA AÉREA Por que abordar a via aérea de um paciente? Além de garantir oxigenação num paciente com insuficiência respiratória, principalmente para proteção de via aérea! Um estudo da década de 90 viu relação entre baixo escore de Glasgow e risco de pneumonia broncoaspirativa, esse risco era maior em pacientes com ECG<=8. [?] QUAIS AS INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO? ▪ Proteção das vias aéreas ▪ Alívio de obstrução (ex.: anafilaxia com edema de glote, queimadura de VA) ▪ Necessidade de oxigênio (ex.: paciente com ITR grave, a via aérea é pérvia, mas ele não consegue oxigenar de maneira adequada). ▪ Insuficiência respiratória ▪ Choque (não é obrigatório, mas frequentemente o paciente com choque precisa ser intubado, para garantir melhor oferta de O2 aos tecidos). ▪ Necessidade de hiperventilação (ex.: hipertensão intracraniana, para reduzir PCO2 e manter uma PPC adequada) ▪ Necessidade de reduzir o trabalho respiratório (paciente com fadiga da musculatura respiratória). ▪ Necessidade de facilitar a aspiração/toalete pulmonar (ex.: alguns pacientes com podem perder reflexo de tosse mesmo com Glasgow>8, como AVC de tronco, ou miastenia gravis... e mesmo assim precisam ser intubados para evitar broncoaspiração). No fim das contas não é só uma questão matemática, de um Glasgow <=8 e pronto. O quadro clínico é fundamental! Medicina de Emergência Thomás R. Campos | Medicina - UFOB [?] QUAIS AS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM A INTUBAÇÃO? A porcentagem de complicações associadas ao manejo de vias aéres no paciente de UTI é alta (30-40% dos pacientes intubados vão ter algum problema). Isso acontece pelos seguintes motivos: ▪ Pré-oxigenação insuficiente; ▪ Urgência do procedimento (pode acontecer, por exemplo, quando demora de reconhecer a necessidade de intubação e o paciente vem piorando); ▪ Baixa reserva pulmonar; ▪ Estômago cheio (ex.: gastroparesia, ou alguma urgência em que não deu tempo o estômago esvaziar); ▪ Impossibilidade de avaliação prévia (eu tenho que intubar agora! Não dá tempo de avaliar as possíveis dificuldades da intubação); Vale sempre lembrar que a intubação é um procedimento crítico! Significa que você tem que fazer o máximo para resolver tudo da maneira mais adequada e rápido! Para evitar falhas, ou melhor dizendo, para corrigir eventuais falhas, é preciso que a abordagem das vias aéreas seja algo sistematizado. 1º Passo: identificar necessidade de manejo da via aérea; 2º Passo: chamar ajuda! (você não é Deus, sempre tenha pessoas para te ajudar, às veze você não vai conseguir resolver um problema que alguém pode resolver); 3º Passo: identificar necessidade de manejo invasivo ou não invasivo (dá pra tentar não invasivo, você tentou, mas não deu certo... segue o fluxo); 4º Passo: antes de intubar, é preciso ventilar. Então Se existe dificuldade de ventilar e de intubar, então o paciente vai precisar de um dispositivo supraglótico (máscara laríngea, combitube...). Se nem isso der jeito, então será necessário via aérea cirúrgica. 5º Passo: Considerando que é possível ventilar, não há sinais de via aérea difícil, tento laringoscopar. Deu certo? Show, papai! Não deu certo? Ventila, tenta passar um supraglótico. Se nada der certo, via aérea cirúrgica. Medicina de Emergência Thomás R. Campos | Medicina - UFOB Ventilo e intubo: melhor cenário. Passe o tubo e comemore. Ventilo, mas é difícil intubar: complica um pouco, mas calma. Tenta passar o tubo. Se não der certo, volte a ventilar e tente depois dispositivo supraglótico. Não ventilo e não intubo: pior cenário! Passe dispositivo supraglótico. Tente via aérea cirúrgica. Ou seja, é preciso avaliar a dificuldade de ventilação e de intubação. [?] PREDITORES DE VENTILAÇÃO DIFÍCIL? Mask seal (bárba, coágulos…); Obesity / obstruction; Age > 55; No teeth; Stiff (rigidez – do tórax ou do pescoço); [?] PREDITORES DE INTUBAÇÃO DIFÍCIL? Look externally (pesçoco curto, distorção anatômica…); Evaluate 3-3-2; Mallampati; Obstruction; Neck mobility; Uma ventilação difícil pode levar ao cenário mais crítico: Não ventilo e não intubo. REGRA DO 3-3-2: 3cm: abetura oral 3cm: distância hióde-mento 2cm: distância tireo-hióide Medicina de Emergência Thomás R. Campos | Medicina - UFOB [?] Quando uma via aérea é considerada difícil? > 3 tentativas > 10 minutos tentando Não é prudente ficar muito tempo tentando intubar, pois o tempo de intubação prolongado se associa com maior incidência de: ▪ Hipoxemia ▪ Regurgitação ▪ Broncoaspiração ▪ Bradicardia ▪ PCR [?] É POSSÍVEL INTUBAR O PACIENTE ACORDADO? Sim! Nos casos em que não consigo ventilar e há dificuldade na intubação, é possível usar lidocaína tópica e sedação bem leve, tudo explicado ao paciente antes, para garantir que se der errado o paciente ainda vai conseguir respirar. Outra alternativa pode ser intubar por fibroscopia. [?] QUANDO E COMO COLOCAR MÁSCARA LARÍNGEA? No paciente que não consigo ventilar e não consegui intubar. Você insere com a abertura virada para baixo. Na máscara laríngea tem um cuff, que você insufla, aí ela veda a faringe. Com isso você garante que o ar só vai para a laringe (por isso é um dispositivo supraglótico... fica localizado acima da glote, você garante que o ar passe somente para a via aérea sem invadí-la). O problema é que a máscara laríngea não protege 100% a via aérea. Isso para o mais experiente da equipe! Para quem é inexperiente, toda via aérea é difícil... Uma via aérea pra você pode não ser difícil para um mais experiente. Medicina de Emergência Thomás R. Campos | Medicina - UFOB [?] O QUE É SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO? Eu preciso deixar o paciente na melhor condição possível antes de intubar. O conceito de sequência rápida de intubação é justamente esse, usar medicamentos que vão te garantir uma situação ótima de intubação, onde a sedação efetiva e o relaxamento muscular te permitem um bom controle da via aérea para uma rápida intubação do paciente. A sequência rápida envolve uma série de passos: 1. Preparação (separar o material, testar o laringo, posicionar o paciente...); *Cuidado com os pacientes com encefalopatia ou coma, pois há risco de aspiração. Também há maior risco de regurgitação se distensão abdominal. *Não faz sentido pré-oxigenar o paciente em parada cardiorrespiratória *Cuidado também se hipercalemia, pois o paciente pode evoluir para PCR, então não dá pra ficar pré-oxigenando por muito tempo. 2. Pré-oxigenação (FiO2 100% de 3-5 minutos, para denitrogenar e garantir que o paciente vai demorar mais tempo para dessaturar); 3. Pré-medicação (objetivo de atenuar a resposta cardiovascular e das vias aéreas ao procedimento – a passagem de um tubo na traqueia desencadeia uma decarga adrenérgica muito intensa); -Opioides: Fentanil 2mcg/kg EV, Ramifentanil 1mcg/kg EV. Diminuem a descarga adrenérgica, e devem ser realizados antes da sedação. -Lidocaína: 1,5 mg/kg EV é uma alternativa aos opioides. Deve ser administrada 3 minutos antes da sedação. 4. Paralisia + Sedação (não nessa ordem, primeiro preciso sedar o paciente e depois realizar bloqueio neuromuscular); *Sedação: é feita na grande maioria dos casos (só não faz se o paciente estiver completamente arresponsivo ou em PCR). -Etomidato: 0,3 mg/kg. Ação em 3-5 minutos. Vantagem em pacientes com choque ou TCE. Desvantagem por poder causar insuficiência adrenal, náuseas, mioclonias, diminui limiar convulsivo. -Cetamina: 2 mg/kg. Vantagem de ser analgésico/sedativo/amnésico, broncodilatador(melhor para paciente asmático). Desvantagem de aumentar PIC e consumo de O2 pelo coração (não usar se TCE ou IAM). -Propofol: 2mg/kg. Vantagem de reduzir a PIC, ser antiemético. Desvantagem de poder causar instabilidade hemodinâmica (por vasodilatação periférica e depressão miocárdica). -Midazolam: 0,15 mg/kg. Vantagem de ser muito disponível e poucos efeitos adversos. Desvantagem: início e final de ação lentos, risco de hipotensão. *Bloqueio neuromuscular: é obrigatório dentro do conceito de sequência rápida de intubação (mas nem todo paciente precisa dele, pois ele traz os problemas de tirar o drive respiratório...). -Succinilcolina: 1-1,5 mg/kg. Vantagem de ter rápido início de ação e curta duração. Desvantagem: suprime totalmente o drive respiratório. Por ser despolarizante, libera muito potássio e pode ser fatal se o paciente tiver hipercalemia. -Rocurônio: 0,6-1 mg/kg. Vantagem de ter menos contraindicações. Desvantagem de ter duração de efeito maior. Medicina de Emergência Thomás R. Campos | Medicina - UFOB 5. Proteção da via aérea (Sellick?); A manobra de Sellick é controversa, com eficácia questionável. Não deve ser realizada se PCR... é perda de tempo. 6. Passar o tubo; Antes de passar o tubo propriamente dito, é preciso garantir que o paciente está bem posicionado. Usar um coxim abaixo da cabeça e hiperestender o pescoço. Aí, com o laringo vai ser possível avaliar o Cormarck-Lehane: Cormack 1 ou 2 dá pra intubar de boas. Cormack 3, como não dá pra ver a glote, vou ter que passar às cegas (com alto risco de intubar o esôfago) ou nesses casos é possível usar o Bougie antes de passar o tubo (vou sentir ou ouvir os estalos do bougie raspando a traqueia) e depois uso ele como guia. Mas se for Cormack 4 nem o Bougie vai dar pra passar, nesses casos vai ser preciso usar a máscaa laríngea e, em último caso, via aérea cirúrgica. 7. Pós-intubação: confirmar se o paciente está ventilando bem, se o tubo não está seletivo (auscultar os dois lados, RX de tórax). “A maioria das vias aéreas não é difícil, está difícil.” O coxim é embaixo da cabeça, não do ombro! E não precisa 10 travesseiros em baixo... 6-7 cm já basta! Laringo curvo -> ponta na valécula. Laringo reto -> ponta na epiglote.
Compartilhar