Anamnese e Entrevista Clínica

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Daniel Dantas – Anamnese
AnaMNESE
1. introdução
· A anamnese é a habilidade médica com maior grau de importância. A partir dela é possível estabelecer um diagnóstico, recomendar exames complementares e abordagens terapêuticas. 
2. roteiro de anamnese
· A anamnese é dividida em tópicos e etapas, sendo elas:
· Identificação
· Queixa principal
· História da doença atual
· Interrogatório sintomatológico 
· História patológica pregressa 
· Medicações de uso habitual
· História fisiológica 
· Hábitos e estilo de vida
· História psicossocial 
· História familiar 
· É importante ressaltar que a anamnese é uma entrevista dinâmica, moldando-se mediante ao paciente que temos em nossa frente e que o roteiro a ser seguido é extremamente pessoal, sendo este refinado ao longo do tempo.
2.1 Identificação 
· A identificação é uma etapa muito importante, pois permite estabelecer um primeiro contato com o paciente, traçar o perfil do mesmo, conhecer o nível socioeconômico, condições de trabalho, etc. Na identificação é importante perguntar: 
· Nome (e como gostaria de ser chamado)
· Idade 
· Sexo
· Cor
· Estado civil
· Profissão
· Local de nascimento
· Procedência
· Residência atual e anterior
· Grau de escolaridade
· Nome da mãe
· Religião 
· Fonte da história (quem é a pessoa que está nos relatando as informações)
Exemplo:
José Alberto (“Seu Zé”), 57 anos, masculino, branco, casado, motorista, natural de Manaus, procedente de Manacapuru, ensino médio completo, filho de Maria de Lurdes, católico. Fonte da história: paciente.
2.2 queixa principal
· Sintomas referidos pelo paciente que o fez procurar um atendimento.
· É sugerido registrar com os termos do paciente e definir o tempo de duração.
· Caso o paciente tenha várias queixas, perguntar qual mais o incomoda para que você consiga nortear o atendimento.
Exemplo:
“Dor forte nas pernas há 2 semanas”
2.3 História da doença atual (hda)
· Parte mais importante de toda a anamnese, pois aqui irá conter toda a narração, com ordem cronológica da queixa principal do paciente. 
· É importante que você defina um sintoma-guia, para lhe conduzir durante a história. 
· Diferente da queixa principal, na HDA deve-se utilizar os termos médicos e linguagem técnica apropriada. 
· Para lhe ajudar a descrever um sintoma, use os seguintes atributos:
· Início: quando começou, início abrupto ou insidioso
· Duração: atente-se para diferenciar a duração da doença para a duração de um sintoma específico para que você pode fazer corretas distinções entre diferentes hipóteses diagnósticas. 
· Localização e irradiação
· Qualidade
· Intensidade
· Evolução
· Fatores de melhora ou piora
· Sintomas associados
2.4 Interrogatório sintomatológico
· O interrogatório sintomatológico nos ajuda a resgatar sintomas que passaram despercebidos na HDA.
· Cabe perguntar ao paciente sintomas que não foram relatados na HDA, com seus respectivos termos técnicos.
· Não precisa repetir sinais e sintomas relatados na HDA.
· Geral
· Pele e fâneros
· Cabeça e pescoço
· Aparelho ocular
· Aparelho auditivo 
· Nariz e cavidades paranasais
· Cavidade bucal
· Aparelho respiratório
· Aparelho cardiovascular
· Aparelho digestivo
· Aparelho renal 
· Aparelho genital
· Sistema osteoarticular e muscular
· Sistema hematológico
· Sistema endócrino
· Sistema nervoso
· Sistema mental
2.5 História patológica pregressa (hpp)
· Nesta seção deve ser relatado as principais informações patológicas anteriores que podem direta ou indiretamente ter relações com a doença atual do paciente. 
· Existem alguns pontos fundamentais a serem questionados:
· Comorbidades: doenças ainda em atividade
· Doenças preexistentes: como doenças da infância
· Alergias
· Imunizações
· Internações
· Transfusões
· Cirurgias
· Infecções sexualmente ativas (IST´s)
· Traumas
· Viagens recentes
· Contato com pessoas doentes
2.6 Medicações de uso habitual
· Aqui deve ser relatado todas as medicações que o paciente utiliza rotineiramente com a posologia (dose, intervalo e período), duração de tratamento, motivo de uso e se ele já apresentou efeitos adversos. 
· Em determinadas consultas, principalmente se o paciente for polifarmárcia ou idoso, é importante que você peça ao mesmo para ele trazer em uma sacola todos os medicamentos que usa.
2.7 história fisiológica
· Incluir aqui a gestação do paciente (como foi o parto, nascimento a termo, prematuro, peso e tamanho ao nascer), desenvolvimento neuropsicomotor, desenvolvimento sexual e atividade sexual.
· É importante saber quando colher tais informações, já que nem todos os paciente vão se beneficiar de você perguntar como ele nasceu, etc. Tais informações ganham muito mais importância em um paciente pediátrico. 
2.8 hábitos e estilo de vida
· Nesse momento deveremos perguntar ao paciente sobre os quatro principais hábitos e estilos de vida:
· Tabagismo (quantidade, fumante ativo ou passivo, quando iniciou, quando parou e calcular a carga tabágica)
· Etilismo (quantidade, número de doses, qual bebida mais consome, quando iniciou, quando parou)
· Sedentarismo (se pratica atividade física e com qual frequência) 
· Alimentação (qual a rotina alimentar do paciente)
2.9 história psicossocial 
· Essa é uma parte bem interessante e importante da anamnese, para entender melhor o paciente e as condições sociais que o mesmo se encontra.
· Cabe aqui perguntar sobre:
· Renda e estrutura familiar
· Atividades sociais 
· Condições de habitação 
· Água encanada e energia elétrica 
· Esgoto sanitário
· Contato com animais 
2.10 História familiar
· Aqui nós devemos colocar sobre membros da família que tenham problemas de importância clínica para a história do paciente, como doenças hereditárias, familiares e infectocontagiosas. 
· Em relação aos parentes vivos, perguntar o estado de saúde e quando apresentaram o diagnostico relatado. Em relação aos já falecidos, questionar a causa e a idade ao falecer.
REFERÊNCIAS 
1. Manual de Semiologia Médica. Anamnese e entrevista clínica. Editora Sanar. 2020.