Homeostase do cálcio - GT 6 módulo 16 homeostase

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Módulo 16
GT 6
HOMEOSTASE
Homeostase do cálcio
Marina Albuquerque - @m.de.med
OBJETIVOS
Entender a homeostase do 
cálcioOG
Entender alterações eletrocardio- 
gráficas em hipo e hipercalcemia02
Compreender a função da 
vitamina D no controle do cálcio 
e a sua regulação
01
Descrever sinais e sintomas dos 
pacientes com hipo e 
hipercalcemia04
Elucidar o tratamento dos 
pacientes com distúrbios do 
cálcio
05
Aprender os valores de cálcio e 
cálcio corrigido e como se 
calcula06Entender a fisiopatologia dos distúrbios do cálcio03
-A concentração de cálcio no líquido extracelular é regulada de forma precisa (por conta do 
papel fundamental do cálcio em muitos processos fisiológicos), ficando em torno de 9,4 
mg/dL (2,4 mmol/L); Apenas 0,1% do Ca++ se encontra no líquido extracelular, cerca de 
1% nas células e suas organelas e o restante é armazenado nos ossos (reservatórios que 
ajudam a manter a homeostase do cálcio)
-Principais funções do cálcio: contração dos músculos esqueléticos, cardíacos e lisos, 
coagulação sanguínea, transmissão de impulsos nervosos
-O cálcio no plasma está presente em três formas: 41% combinado às proteínas 
plasmáticas (não difusível através das membranas dos capilares), 9% difusíveis através da 
membrana dos capilares (combinado às substâncias aniônicas do plasma e líquidos 
intersticiais, não ionizado) e 50% como difusíveis através da membrana dos capilares e 
ionizados
-Os níveis plasmáticos e intersticiais possuem concentração normal de cálcio iônico de 1,2 
mmol/L (2,4 mEq/L); esse cálcio iônico é a forma relevante para a maior parte das funções 
do cálcio no corpo, incluindo seu efeito sobre o coração, o sistema nervoso e a formação 
óssea
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
REGULAÇÃO DE CÁLCIO NO LEC E NO LIC
-Fonte: Guyton & 
Hall, 13ª ed.
-Hipocalcemia causa excitação do sistema nervoso e tetania (aumento da permeabilidade da membrana 
neuronal aos íons sódio -> desencadeamento natural de potenciais de ação); ocasionalmente há crises 
epilépticas devido ao aumento de excitabilidade no cérebro (a tetania ocorre quando a concentração 
sanguínea de cálcio cai para 6 mg/dL (35% abaixo da concentração normal); a concentração letal é de 4 
mg/dL
-Hipercalcemia deprime o sistema nervoso e a atividade muscular (atividades reflexas do snc se tornam 
lentificadas), reduz o intervalo QT do coração e provoca falta de apetite e constipação (em decorrência da 
menor contratilidade das paredes musculares do TGI); esses efeitos depressores começam a aparecer 
quando o nível sanguíneo de cálcio se eleva acima de 12 mg/dL no sangue, principalmente acima de 15 
mg/dL
-Quando o nível de cálcio ultrapassa 17 mg/dL, é provável a ocorrência de precipitação dos cristais de 
fosfato de cálcio por todo o corpo; essa condição pode ser associada à intoxicação paratireoidea
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
EFEITOS FISIOLÓGICOS DAS VARIAÇÕES DE [Ca++]
-Os valores usuais da ingestão são em torno de 
1.000 mg/dia de cálcio e fósforo, separadamente, o 
que corresponde às quantidades presentes em 1 
litro de leite; com a ação da vitamina D, cerca de 
35% (350 mg/dia) do cálcio ingerido costuma ser 
absorvido e o cálcio remanescente no intestino é 
excretado nas fezes; uma quantidade adicional de 
250 mg/dia de cálcio chega aos intestinos (sucos 
gastrointestinais secretados e células descamadas 
da mucosa); dessa forma, aproximadamente 90% 
900 mg/dia) da ingestão diária de cálcio é 
excretada nas fezes; por volta de 10% (100 mg/dia) 
do cálcio ingerido são excretados na urina 
(quantidade que varia por influência da [Ca++] 
sérico e da quantidade de PTH circulante
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
ABSORÇÃO E EXCREÇÃO
-Fonte: Guyton & 
Hall, 13ª ed.
-Tem o potente efeito (“hormonal”) de aumentar a 
absorção do cálcio e de fosfato no trato intestinal, 
diminui a excreção renal de cálcio e fosfato, bem 
como apresenta efeitos significativos na deposição 
e absorção ósseas (aumento excessivo causa 
absorção óssea, menores quantidades promovem a 
calcificação óssea e, na sua ausência, o efeito de 
PTH na indução de absorção óssea é reduzido ou 
até impedido); 
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
VITAMINA D
-Fonte: Guyton & 
Hall, 13ª ed.
-Potente mecanismo para o controle das concentrações extracelulares de cálcio e de fosfato: diminui a 
excreção de cálcio e aumenta a de fosfato pelos rins, aumenta a absorção intestinal dos dois (pelo aumento 
da vitamina D), estimula a reabsorção óssea (liberação de cálcio para o LEC)
-A atividade excessiva da glândula paratireoide provoca rápida liberação de sais de cálcio dos ossos, com 
consequente hipercalcemia
-A hipofunção das glândulas paratireoides gera hipocalcemia, muitas vezes com resultante tetania
-O PTH mobiliza o cálcio e o fosfato do osso
*Fase rápida (osteólise): minutos a horas, resulta da ativação das células ósseas já existentes, 
principalmente os osteócitos, para promover a liberação de cálcio
*Fase lenta: dias a semanas, há a ativação dos osteoclastos (ativação dos osteoclastos já existentes e 
formação de novos osteoclastos)
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
PARATORMÔNIO
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
PARATORMÔNIO
-Ação das paratireoides 
em resposta à diminuição 
da concentração de íons 
cálcio no meio 
extracelular
-Fonte: Guyton & 
Hall, 13ª ed.
-Hormônio secretado pela tireoide que tende a diminuir a diminuir a concentração plasmática de cálcio e, 
em geral, tem efeitos opostos aos do PTH, mas bem mais fracos
-O aumento da concentração plasmática do cálcio estimula a secreção de calcitonina (sistema de feedback) 
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
CALCITONINA
-Primeira linha de defesa - função de tamponamento do cálcio intercambiável nos ossos
-Segunda linha de defesa - controle hormonal da concentração do cálcio iônico (paratormônio e calcitonina)
RESUMO DO CONTROLE DA CONCENTRAÇÃO DE CÁLCIO IÔNICO
-PTH: tem secreção regulada pela calcemia, com variação inversa à sua concentração; seu efeito 
biológico central é o aumento na concentração sérica do cálcio e, para tal, age em ossos, rins e em menor 
proporção controlando a absorção intestinal do cálcio; no tecido ósseo, o PTH aumenta o número e a 
atividade dos osteoclastos, aumentando assim o cálcio sérico; no rim, o PTH aumenta a absorção tubular 
distal do cálcio e aumenta a excreção renal de fósforo
-Vitamina D: sua principal fonte é a dieta e a síntese na pele dependente de exposição à luz solar; no rim 
se forma o metabólito 1,25-di-hidroxi-D3; sua principal ação é aumentar a absorção intestinal de cálcio; 
nos rins, sua ação é controversa, principalmente envolvendo a reabsorção tubular de fósforo
-Calcitonina: atua nos osteoclastos, diminuindo sua atividade e, consequentemente, a reabsorção óssea; 
sua secreção é relacionada com os níveis séricos de cálcio: quando estes aumentam agudamente, 
observa-se aumento proporcional de sua secreção; porém, em situações de hipercalcemia prolongada, 
as células C da tireoide não funcionam adequadamente e passam a ter pouco controle na concentração 
sérica de cálcio
HOMEOSTASE DO CÁLCIO
RESUMO HORMONAL
-Glândulas paratireoides não secretam quantidade suficiente de PTH -> reabsorção osteocítica de cálcio 
intercambiável diminui -> osteoclastos ficam quase totalmente inativos -> liberação de cálcio dos ossos 
fica muito deprimida -> queda de cálcio nos líquidos corporais
-Remoção súbita das glândulas paratireoides -> nível de cálcio no sangue cai de 9,4 mg/dL para 6 a 7 
mg/dL em 2 a 3 dias, enquanto a concentração sanguínea do fosfato pode dobrar -> tetania -> músculos 
laríngeos são especialmente sensíveis ao espasmo tetânico -> obstrução da respiração -> óbito
-Tratamento: fornecimento de quantidades extremamente volumosas de vitamina D (até 100.000 
unidades por dia), juntamente com a ingestão de 1 a 2 gramas de cálcio, mantém a concentração de 
cálcio iônico em seu limite normal; em alguns casos, pode ser necessária a administração de 
1,25-di-hidroxicolecalciferol (em vez da forma não ativada da vitamina D), em virtude de sua ação muito 
mais potente e rápida(nem sempre é feito isso por conta da possibilidade de ocorrência de efeitos 
indesejados de hiperatividade dessa forma ativa da vitamina D)
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
HIPOPARATIREOIDISMO
-O nível de cálcio pode se elevar para 12 a 15 mg/dL, ou até mais, e alguns efeitos incluem depressão 
dos sistemas nervosos centrais e periférico, fraqueza muscular, constipação, dor abdominal, úlcera 
péptica, falta de apetite, depressão do relaxamento do coração durante a diástole e cálculos renais
-Anormalidade das glândulas paratireoides (em geral tumores) -> secreção inapropriada e excessiva de 
PTH -> atividade osteoclástica extrema nos ossos -> maior concentração de cálcio iônico no líquido 
extracelular e menor concentração dos íons fosfato pelo aumento da excreção renal
-No hiperparatireoidismo grave, a absorção osteoclástica logo supera a deposição osteoblástica, e o osso 
pode ser destruído quase por completo (gerando também fraturas recorrentes) -> formação de amplas 
áreas císticas puncionáveis (tumores císticos) -> osteíte fibrosa cística
-Intoxicação paratireoidea e calcificação metastática: o nível de cálcio no sangue deve subir acima de 17 
mg/dL antes que ocorra risco de intoxicação paratireoidea; entretanto, o desenvolvimento desse 
aumento, junto com o aumento concomitant do fosfato, pode levar ao óbito em apenas alguns dias; o 
cálcio e o fosfato ficam supersaturados e cristais de fosfato de cálcio começam a se depositar nos 
alvéolos pulmonares, nos túbulos renais, na glândula tireoide e nas paredes das artérias de todo o corpo
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
-Ocorrem altos níveis de PTH como forma de compensação para hipocalcemia, e não como anormalidade 
primária das glândulas paratireoides (o hiperparatireoidismo primário é associado à hipercalcemia, 
enquanto o secundário é associado à hipocalcemia, deficiência de vitamina D ou por doença renal crônica - 
rins ficam incapacitados de produzir quantidade insuficiente de vitamina D ativa)
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
-Ocorre principalmente em crianças, sendo o resultado da deficiência de cálcio ou fosfato no LEC, 
causada, em geral, pela falta da vitamina D
-As concentrações plasmáticas de cálcio e fósforo diminuem, há o enfraquecimento dos ossos e a 
presença de tetania (abaixo de 7 mg/dL)
-Tratamento: suplementação de cálcio e fosfato na dieta, bem como quantidades abundantes de vitamina 
D (na ausência de vit D, apenas pequenas quantidades de cálcio e fosfato são absorvidas no intestino)
RAQUITISMO POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
-Raramente os adultos apresentam deficiência dietética séria de vitamina D ou cálcio, já que não há necessidade de 
grandes volumes de cálcio para o processo de crescimento ósseo, como nas crianças
-Osteomalacia causada por doença renal (“raquitismo renal”): a causa dessa condição consiste, basicamente, na falha 
dos rins lesados em formar o 1,25-di-hidroxicolecalciferol (forma ativa da vit D); outra causa renal consiste em 
hipofosfatemia congênita, resultante da absorção reduzida de fosfatos pelos túbulos renais (esse tipo de raquitismo 
deve ser tratado com fosfato, e não com cálcio e vit D; por essa razão, esse quadro recebe o nome de raquitismo 
resistente à vitamina D
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
OSTEOMALACIA
-Mais comum osteopatia em adultos, principalmente em idosos; distingue-se da osteomalacia e do raquitismo por 
resultar da diminuição da matriz óssea orgânica, e não da deficiência da calcificação óssea; geral, a atividade 
osteoblástica costuma estar abaixo do normal (deposição de osteoide está deprimida)
-Causas mais comuns: (1)inatividade->falta de estresse físico sobre os ossos; (2)desnutrição->não formação da matriz 
proteica; (3)deficiência de vitamina C - necessária para a secreção de substâncias intercelulares pelas células; (4)falta 
de secreção de estrogênio pós-menopausa - ele reduz o número e a atividade dos osteoclastos; (5)idade avançada; 
(6)Síndrome de Cushing - glicocorticoides aumentam o catabolismo proteico e deprimem a atividade osteoblástica
OSTEOPOROSE
-A hipoalbuminemia pode levar à mensuração de cálcio total diminuído, e por isso a concentração de 
cálcio sérico deve ser ajustada para a concentração de albumina 
Ca++ corrigido = Ca++ medido + [(4,0 - albumina) x 0,8]
-Hiperfosfatemiapode induzir o paciente à hipocalcemia, assim como infusão de citrato
-Aumento da atividade osteoblástica -> “Síndrome do Osso Faminto” (após paratireoidectomia) e 
presença de metástases extensas osteoblásticas (particularmente associada aos carcinomas de próstata)
-Drogas antirreabsortivas (ex.:bifosfonados), anticonvulsivantes, medicações antineoplásicas e 
medicações associadas com hipomagnesemia
HIPOCALCEMIA
OUTRAS CAUSAS
-O determinante dos sintomas de hipocalcemia é a concentração de cálcio ionizável, portanto em condições como 
alcalose metabólica
-Sintomas: Agudos: parestesias, espasmos musculares, convulsões, laringo e broncoespasmos, intervalo QT longo, 
arritmias, papiledema e, raramente, insuficiência cardíaca; Crônicas: calcificações ectópicas, sinais de parkinsonismo; 
demência, alterações dentárias, catarata, eczema
-Marca registrada: tetania; os sintomas de tetania normalmente ocorrem com concentrações de cálcio ionizável 
menores que 4,0 mg/dL ou de cálcio total menores que 7,0 mg/dL; condições como hipomagnesemia, hipocalemia, 
alcalose e descarga adrenérgica contribuem para a manifestação desses sintomas; os sintomas de tetania iniciam 
geralmente com quadro de paresias acrais, parestesias de extremidades e periorais-> ansiedade e hiperventilação 
(que exacerbam as parestesias) -> mialgias, espasmo carpopedal, espasmos musculares, rigidez muscular, espasmo 
da musculatura respiratória -> estridor laríngeo e cianose
-Sinais clássicos: Trousseau (indução do espasmo carpopedal ao se insuflar o manguito de pressão arterial acima da 
pressão arterial sistólica por 3 minutos) e Chvostek (contração de músculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto 
do nervo facial próximo à orelha)
HIPOCALCEMIA
QUADRO CLÍNICO
HIPOCALCEMIA
ECG
HIPOCALCEMIA
EXAMES 
COMPLEMENTARES E 
ABORDAGEM 
DIAGNÓSTICA
-Fonte: 
Martins, 
H.S., 
12ª ed
-Dosagem de fosfato, PTH, 
calcidiol e calcitriol (vitamina D)
-ECG: prolongamentos de intervalo 
QT e ocasionalmente 
prolongamento de QRS e 
alterações de segmento ST; 
arritmias secundárias são raras
-TC de crânio: pode haver 
calcificação dos gânglios da base
-Hipocalcemia aguda: Hipocalcemia aguda pode ser mortal. Os pacientes com hipocalcemia aguda 
sintomática ou com níveis de cálcio menores de 7.0 mg/dL (1.75 mmol/L) devem ser tratados de forma 
imediata com cálcio IV; É preferível o gluconato de cálcio sobre o cloreto de cálcio porque causa menos 
necrose tecidual se se extravasa; De 100 a 200 mg de cálcio elementar diluído em 50 ou 100 mL de glicose 
5% devem ser administrados entre 10 e 20 minutos (o gluconato de cálcio contém 90 mg de cálcio elementar 
por cada 10 mL); Uma rápida administração pode provocar arritmias, por conseguinte a administração 
intravenosa deve ser estreitamente monitorizada; É essencial determinar o magnésio sérico em todos os 
pacientes com hipocalcemia; se existir hipomagnesemia esta deve ser corrigida (2 g de sulfato de Mg - 2 
ampolas a 10% de 10 mL - em 100 mL de salina fisiológica)
-Hipocalcemia crônica: restituição por via oral pode ser indicada nos pacientes assintomáticos ou com 
sintomas ligeiros. Se insuficiente, agregar vitamina D; Os níveis de cálcio sérico devem ser determinados a 
cada 3 ou 6 meses ou quando se realize qualquer mudança no tratamento médico; Se deve fixar como 
objetivo um valor de cálcio sérico aproximado de 8.0 mg/dL (2.0 mmol/L); Um efeito secundário potencial do 
tratamento é a hipercalciúria, a qual se pode complicar com nefrocalcinose, urolitíase e/ou insuficiência renal; 
Os diuréticos tiazídicos podem aumentar a reabsorção renal de cálcio, se a hipercalciúria é detectada se deve 
agregar um diurético tiazídico;A furosemida ou os outros diuréticos de alça podem diminuir os níveis séricos 
de cálcio e devem ser evitados
HIPOCALCEMIA
TRATAMENTO
-Definida como cálcio iônico acima do limite superior de normalidade do exame (normal:1,1 a 1,35 
mmol/L; multiplicar por 4 para converter por mg/dL; normal: 4,4 a 5,4 mg/dL); cálcio total sofre influência 
de muitos fatores e só deve ser usado se o cálcio iônico não estiver disponível; o valor de normalidade do 
cálcio total é de cerca de 2 vezes o iônico em mg/dL (8,8 a 10,8 mg/dL) e de 8 vezes em mmol/L (Ca++ 
corrigido = Ca++ medido + [(4,0 - albumina) x 0,8] ); os sintomas surgem a partir de 12 a 15 md/dL
-Cardiovasculares: desidratação de leve a intensa, arritmias, hipertensão, encurtamento do intervalo QT
-Renais: nefrocalcinose, acidose tubular renal, insuficiência renal aguda ou crônica, poliúria, nefrolitíase
-Neuromusculares e psiquiátricas: dificuldade de concentração, alteração de personalidade, ansiedade e 
depressão; fraqueza muscular, hipotonia, confusão, sonolência, rebaixamento do nível de consciência e 
coma
-TGI: anorexia, mal-estar, náuseas, vômitos, hipomotilidade intestinal e constipação, dispepsia e/ou 
sangramento digestivo, dor abdominal (pancreatite aguda), úlcera péptica
HIPERCALCEMIA
QUADRO CLÍNICO
HIPERCALCEMIA
ECG
-Classificação: leve: cálcio iônico > 6 mg/dL e total > 12 mg/dL; moderada: cálcio iônico > 6-7 mg/dL e 
total > 12-14 mg/dL; grave: cálcio iônico > 7 mg/dL e total > 14 mg/dL
-Hemograma, plaquetas, eletrólitos séricos, ureia e creatinina (obrigatórios); dosagem de albumina, 
proteínas totais e frações
-ECG: intervalo QT curto pode ser encontrado; pode haver arritmias
-Radiografia de tórax em casos graves
HIPERCALCEMIA
EXAMES COMPLEMENTARES E ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
HIPERCALCEMIA
EXAMES COMPLEMENTARES E 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
-Fonte: 
Martins, 
H.S., 
12ª ed
HIPERCALCEMIA
TRATAMENTO
-Fonte: 
Martins, 
H.S., 
12ª ed
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO
ECG NA HIPO E NA HIPERCALCEMIA
-GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 - capítulo 80: Paratormônio, 
calcitonina, metabolismo de cálcio e fosfato, vitamina D, ossos e dentes
-MARTINS, H. S., et al. Medicina de Emergência. 12ª ed. Barueri, SP : Manole, 2017 -85: Hipocalcemia e 86: Hipercalcemia
-Mirrakhimov AE. Hypercalcemia of Malignancy: An Update on Pathogenesis and Management. N Am J Med Sci. 2015 Nov; 
7(11): 483–493.
-Schafer AL, Dolores M Shoback, DM. Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment. Endotext [Internet]. 2016
REFERÊNCIAS