PANCREATITE AGUDA E CRÔNICA (FISIOPATOLOGIA, CLÍNICA E TRATAMENTO)

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SP: 03 TRISTES LEMBRANÇAS… 
 
OBJETIVOS: 
 
1) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E 
COMPLICAÇÕES DA PANCREATITE AGUDA E CRÔNICA; 
 
Pancreatite aguda 
Trata-se de um processo inflamatório reversível dos ácinos pancreáticos, promovido pela 
ativação prematura de enzimas pancreáticas. Além do pâncreas, órgãos distantes e tecidos 
peripancreáticos também podem ser afetados. 
A patologia consiste na autodigestão dos tecidos pancreáticos por enzimas ativadas de 
maneira anormal. Acredita-se que a enzima tripsina seja responsável pela ativação inicial 
das demais enzimas que promovem danos e inflamação ao pâncreas. O processo 
inflamatório além de contribuir para destruição pancreática, pode-se estender para fora 
do pâncreas, produzindo uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica e falência de 
múltiplos órgãos. Cálculos biliares, alcoolismo são fatores associados ao 
desenvolvimento. A obstrução ou refluxo da bile ativa enzimas no sistema ducto 
pancreático. Processos do metabolismo oxidativo e não oxidativo do etanol no pâncreas 
e subprodutos deletérios são relacionados a patologia. 
 hiperlipidemia, hipercalcemia, infecções (especialmente virais), traumatismos 
abdominais e cirúrgicos e fármacos (p. ex., diuréticos tiazídicos) também causam a 
doença. 
Ativação intracelular de zimogênios (precursores enzimáticos inativos), liberação de 
citocinas inflamatórias e comprometimento vascular induzem a patologia. É determinante 
para que ocorra a patologia, a conversão de tripsinogênio em tripsina, que quando 
expresso intra-acinar induz apoptose e inflamação pancreática. Promovendo então 
liberação de enzimas pancreáticas na corrente sanguínea e estimulando liberação de 
citocinas inflamatórios por neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Citocinas e TNF por 
macrófagos promove cascata inflamatória que leva a síndrome de respostas inflamatória 
sistêmica (SIRS), que pode evoluir para sindome de dificuldade respiratória aguda e 
síndrome de disfunção multiorgânica. 
Incialmente, acredita-se que, a ativação prematura de tripsinogênio em tripsina causa 
indução da morte celular, que pode ser uma resposta incialmente protetora. Porém, 
quando há superação dessa resposta, como ocorre na pancreatite induzida por caeruleína, 
a morte celular pela ativação do tripsinogênio, é responsável pela lesão precoce no 
pâncreas. Essa ativação e conversão do tripsinogênio de modo patológico ocorre por, 
alteração da homeostase do cálcio, co-localização de lisossomos e zimogênios e alteração 
do pH. O cálcio, há aumento transitório de seus íons na porção apical da célula acinar de 
modo normal, na pancreatite há aumento global sustentado, que afeta a ativação da 
tripsina (ativação de tripsinogênio e a inativação de tripsina são principalmente 
controlados por tripsina (autoativação e autólise)). Esse aumento de cálcio ocorre por 
excesso de influxo como por patologia nos mecanismos intracelulares de depuração 
depdendente de ATP. 
A co-localização de lisossomos e zimogênios, incialmente zimogênios estão co-
localizados com hidrolases lisossômicas (catepsina B) ativando tripsinogênio, isso ocorre 
por baixo pH vacuolar, que aumenta atividade catalítica da catepsina B que ativa 
tripsinogênio. 
O pH, alterado, secreção fisiológica de grânulos de zimogênio das células aço bares leva 
à acidificação do lúmen pancreático. O aumento patológico de pH baixo, ativa zimogênio 
e dissemina nos espaços intercelulares. Esse pH luminal ácido mantém inibição da 
secreção de bicarbonato por células do ducto pancreático. 
Inflamação, ativação precoce e permanente da sinalização inflamatória nas células 
acinares, causa intensa inflamação local e sistêmica. Fator Nuclear Kappa B (NF-kB) é a 
via de sinalização inflamatória mais descrita nas células acinares. NF-kB envolve a 
degradação do kappa B inibitório (IkB), promovendo translocação nuclear de NF-kB 
dímero p50/50 para o núcleo, onde se liga ao DNA e faz regulação ascendente de genes 
de citocinas pró-inflamatórias. A cascata é iniciada nas células acinares pela ativação de 
NF-kB antes da resposta imune, IL-1, IL-6, TNF-α promovem progressão da doença. 
TNF-α e IL-1β aumentam inflamação ativando macrófagos e promovem regulação sobre 
a liberação de IL-6, IL-8, MIF, entre outras. IL-6, determina síntese proteica na fase aguda 
no fígado, e determina dano tecidual condicionado aos macrófagos. IL-8, ativa 
neutrófilos, é liberada por incentivo a inflamação, leva a degranulação e liberação de 
enzimas pancreáticas (elastase). IL-8 está associado a casos graves. Neutrófilos primeiras 
células recrutadas para o local de lesão, contribui para ativação de tripsinogênio. 
Neutrófilos e macrófagos tentam conter a lesão e cicatriza-la, porém, quando há 
inflamação persistente, há liberação de interferon γ, que recruta macrófagos pró-
inflamatórios, que promovem danos no epitélio do pâncreas. 
Alterações vasculares levam a necrose pancreática, isso pode ocorrer por desarranjos 
microcirculatórios promovidos por substâncias vasoativas, como NO, bradicinina, 
endotelinas e fator ativador de plaquetas. Na fase inicial da doença há, plaquetopenia, 
com aumento da ativação de plaquetas, diminuição de protrombina, fibrinogênio e fator 
X, aumento na coagulação. Estresse oxidativo promove apoptose celular pancreática, não 
induzi inflamação, mas, a inibição de geração de ROS< é acompanhada de ATP reduzido, 
levando a necrose, desenvolvendo inflamação intensa. Na PA por caeruleína, o ROS é 
gerado por neutrófilos, na PA necrosante, induzida por taurocolato, xantina oxidase é 
fonte principal. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: dor abdominal, epigastralgia ou periumbilical, irradia 
para o dorso, tórax e flanco esquerdo. Febre, taquicardia, hipotensão, hipersensibilidade 
grave à palpação abdominal, angústia respiratória e distensão abdominal. Exames 
laboratoriais incluem marcadores inflamatórios, como PCR. As manifestações clínicas 
como sede, débito urinário reduzido, taquicardia crescente, taquipneia, hipoxemia, 
agitação, confusão mental, nível crescente de hematócrito e inexistência de melhora dos 
sintomas nas primeiras 48 h são sinais indicativos de doença grave iminente. 
 
As complicações são reação inflamatória sistêmica, síndrome de angústia respiratória 
aguda, necrose tubular aguda e falência de órgãos. Um distúrbio importante associado à 
pancreatite aguda é perda de grande volume de líquidos para os espaços retroperitoneal e 
peripancreáticos e a cavidade abdominal. 
DIAGNÓSTICO: exame físico, dor abdominal forte, com início em epigástrio, irradia 
para dorso, em faixa, com náuseas e vômitos, não há evacuações de gases e fezes. Casos 
Leves, paciente apresenta-se REG, desidratado, taquicárdico, as vezes posição antálgica. 
Abdome distendido, doloroso quando palpado profundamente, ruídos hidroaéreos 
diminuídos. Quando grave, comprometimento geral, desidratado, ansioso, hipotenso, 
taquicárdico, dispneico, abdome distendido, doloroso, irritação peritoneal, ruídos 
hidroaéreos diminuídos ou abolidos. Sinal de Cullen e de Grey Turner podem estar 
presentes. 
Exames: 
 -Laboratoriais: eleva-se em mais de três vezes os valores de enzimas lipase 
e amilase (séricos). 
 -Radiografia: não há sinais específicos, podendo apresentar apagamento 
do cólon, halo renal, gás retro peritônio, que indicam gravidade. 
 -US: edema do pâncreas, líquido em cavidade, cálculos biliares e dilitação 
biliar. 
 -TC: avalia-se toda cavidade abdominal e retroperitoneal, pode ser 
utilizado contraste que quando não evidenciado indica necrose. 
 -Exame de sangue: A amilasemia e a lipasemia são muito úteis para o 
diagnóstico das pancreatites agudas, sua evolução ou nas recidivas agudas das 
pancreatites crônicas. A amilasemia deve ser sempre solicitada a pacientes com dor 
abdominal aguda com antecedente de etilismo. A hiperamilasemia acontece desde as 
primeiras horas de instalaçãoda pancreatite aguda e permanece por 2 a 5 dias, 
decrescendo gradativamente. 
 
TRATAMENTO: pacientes com dor forte ou persistente, devem ser hospitalizados. 
Interromper alimentação para colocar pâncreas em “repouso”. Meperidina (Dolantina, IM 
e Subcutânea, 25 a 150mg, EV 25 a 100mg), utilizada em vez de morfina, por causar 
menos espasmos no ducto pancreático. Aspiração gástrica a fim de diminuir distensão 
abdominal e secreção de enzimas pancreáticas. Endovenoso, reposição de líquidos (SF) 
e eletrólitos, promove reversão de hipotensão e choque. Soluções coloides intravenosas 
para repor líquidos sequestrados do abdome e espaço retroperitoneal. Antiinflamatórios, 
Dipirona (1 a 2 comprimidos de 500mg de 8/8h) ou Ibuprofeno (200 a 400 mg a cada 4 
ou 6 horas, Dose Máxima diária: 3200mg). Antibióticos em idosos e imunossuprimidos. 
A utilização de antibióticos é obrigatória quando o médico detecta precocemente os 
marcadores inflamatórios (procalcitonina e interleucina 6) aumentados que trazem um 
alto risco de infecção pancreática secundária, penicilinas, cefalosporinas de primeira 
geração, aminoglicosídeos e tetraciclinas, que são ineficazes na pancreatite aguda. 
Cirurgias em casos de obstrução do ducto pancreático, colecistectomia e em casos de 
necrose pancreática. 
 
 
PANCREATITE CRÔNICA 
Caracterizada por destruição progressiva do pâncreas exócrino, fibrose e destruição 
pancreática avançada. Maioria dos fatores que desencadeia a forma Aguda também 
ocasiona a pancreatite crônica. A diferença principal é a irreversibilidade da perda de 
função do pâncreas, alcoolismo de longa duração está associado a doença nos países 
ocidentais. Trata-se de um processo inflamatório que destrói tecidos endócrinos e 
exócrinos, e promove fibrose do órgão. 
-Pancreatite calciforme: mais comum, 70 a 80%, por abuso crônico de álcool, apresenta 
lesões teciduais irregulares e distribuídas,com tampões intraductais de proteínas e 
cálculos, atrofia e estenose ductal. Normalmente, junto a secreção enzimática doa ácinos 
há maior secreção ductal, de água e HCO, na PC, ela é reduzida, aumentando proteínas 
no suco pancreático, levando a precipitação de proteínas nos lumens ductais, formando 
tampões e depósitos. Sais de cálcio são depositados sobre as proteínas, formando cálculos 
nos pequenos ductos, e depósitos de cálcio. Esse processo pode ocorrer porque 2 
componentes do suco pancreático estejam diminuídos, como o citrato que impede 
precipitação de sais de cálcio, o citato liga-se ao cálcio, formando complexos. A proteína 
kDa, litostatina, mantem os sais de cálcio em solução na hipersaturação fisiológica. 
Ocorre também ativação de tripsina intraductal, promovendo autodigestão e ativa elastase 
e fosfolipase A2 (enzimas agressivas). A drenagem diminuída aumenta pressão 
intraductal, promovendo lesões, junto ao aumento de proenzimas. 
 
-Pancreatite crônica obstrutiva: ocasionada por oclusão do ducto excretor principal por 
neoplasias, cicatriz ou estenose da papila. Não há calcificação, há dilatação do sistema 
ductal próximo a estenose (reversível). 
 
-Outras formas: idiopática, não alcoólica, má nutrição, hipercalcemia por 
hiperparatireoidismo. 
 
Exacerbação da PC é difícil de distinguir da PA, principalmente no alcoolismo. Em 
ambos os casos, a ativação prematura das enzimas pancreáticas é uma característica 
proeminente. Ela pode levar, mediante edema pancreático, à hemorragia pancreática e 
necrose, bem como a pseudocistos agudos, abscessos, e/ou dano de órgãos vizinhos tais 
como duodeno, antro, ducto colédoco e colo. Ocorre na PC,atrofia tecidual, estenose 
ductal, fibrose periductal com cicatrização, ocasionando perda de parênquima e 
insuficiência pancreática exócrina primeiramente e após endócrina. 
A dor intermitente ou contínua, a má absorção, a diarreia e a perda de peso, bem como o 
diabetes me- lito a lesão de órgãos vizinhos (ascite pancreática, trombose da veia 
esplênica e porta, icterícia obstrutiva, etc.), estão associadas a esse quadro. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: semelhantes da PA, menor gravidade. Anorexia, náuseas, 
vômitos, constipação intestinal e flatulência são queixas comuns. Por fim, a doença 
progride a ponto de causar insuficiência das funções pancreáticas exócrinas e endócrinas. 
Nesse ponto, os pacientes apresentam sinais de diabetes melito e síndrome de má 
absorção (p. ex., emagrecimento, fezes gordurosas [esteatorreia]). 
 TRATAMENTO: reverter doença biliar coexistente. Dieta com restrição de gorduras, 
controle de enzimas pancreáticas, tratar com insulina diabéticos, proibição de ingesta de 
álcool. Nos casos avançados, pode ser necessário realizar pancreatectomia subtotal ou 
total.