TRATAMENTO DE DENTES INFECTADOS - Endodontia

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TRATAMENTO DE DENTES 
INFECTADOS (NECROPULPECTOMIA) 
 
Enquanto a polpa dental estiver viva, a 
infecção não se estabelece, em função da 
capacidade de defesa do tecido pulpar. 
Contudo, quando há necrose, 
independentemente da causa, uma infecção 
irá se instalar no sistema de canais 
radiculares, uma vez que a capacidade de 
defesa tecidual foi perdida. 
Sucesso no tratamento de doenças 
perirradiculares = eliminação dos micro-
organismos causadores 
Assim, deve-se considerar todo dente com 
polpa necrosa como infectado, 
independentemente da presença de lesão 
perirradicular. 
➔ O tratamento deve ser voltado para a 
erradicação da infecção 
intrarradicular. 
 
INFECÇÕES ENDODÔNTICAS 
Necropulpectomia: indicada para infecção 
primária do canal. Retratamento: infecção 
persistente ou secundária. 
Infecção Primária - de 10 a 30 espécies de 
bactérias, com prevalência de anaeróbias 
estritas. (Treponema, Prevotella, 
Porphyromonas, Actinomyces) 
Infecção secundária/persistente – de 1 a 5 
espécies de bactérias, predomínio de 
anaeróbias facultativas. (Enterococcus 
faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Candida 
albicans – resistência ao hidróxido de 
cálcio). 
Para a Necropulpectomia: duas sessões, 
usando pasta de hidróxido de cálcio em 
veículo biologicamente ativo 
(paramonoclorofenol canforado, clorexidina 
ou iodeto de potássio iodetado). 
 
ANATOMIA DA INFECÇÃO 
Na infecção pulpar, as bactérias podem se 
encontrar em suspensão na luz do canal 
principal, em estado planctônico, e/ou 
aderidas às paredes dentinárias do canal. 
Lesão perirradicular: causada por biofilme 
bacteriano aderidos à região apical do 
sistema de canais radiculares. 
Além disso, a infecção pode se propagar 
para túbulos dentinários e variações da 
anatomia interna dos canais (canais laterais, 
delta apical, istmos, reentrâncias). 
 
Túbulos dentinários infectados 
 
 
Bactérias aderidas à parede do canal 
 
Francisca Aline – Odonto UFPI 
T102 
A infecção pulpar não pode ser removida 
espontaneamente pelas defesas do 
hospedeiro e nem tratada por 
antibioticoterapia sistêmica, devido à 
ausência de vasos sanguíneos. 
Em virtude da localização anatômica da 
infecção endodôntica, ela só pode ser 
tratada por meios químicos e mecânicos. 
➔ Etapas de combate à infecção: 
1) Preparo químico-mecânico; 
2) Medicação Intracanal; 
3) Obturação do Sistema de Canais 
Radiculares. 
 
PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO (PQM) 
Limas + Substâncias químicas 
 
Remoção mecânica de micro-organismos, 
seus produtos e tecidos degenerados. 
➔ Limas: remoção de detritos e 
ampliação do canal; 
➔ Substâncias químicas: solvente de 
matéria orgânica, ação 
antimicrobiana, remoção de detritos 
pela ação mecânica do fluxo/refluxo. 
 
Ação Mecânica 
A ação mecânica de instrumentação e de 
irrigação elimina boa parte dos micro-
organismos, embora não a sua totalidade. 
Quanto mais amplo for o preparo do canal, 
maior será a eliminação de bactérias do 
seu interior. 
➔ Preparos suficientemente amplos: 
1) Incorporam irregularidades 
anatômicas; 
2) Permitem maior remoção de 
irritantes do interior do sistema de 
canais radiculares; 
3) Permitem uma melhor irrigação do 
terço apical. 
O diâmetro final do preparo dependerá do 
volume radicular e da presença de 
curvaturas. 
Instrumentos de Ni-Ti (rotatórios ou 
manuais): indicados para canais curvos, 
trazendo menor risco de acidentes 
transoperatórios. 
Limas autoajustáveis (SAF) – maior 
adaptação à anatomia do canal em seção 
transversal, usada como técnica de 
instrumento único. Excelentes resultados 
em termos de modelagem do canal, mas 
apenas em dentes unirradiculares. 
Ação Química 
De 25 a 35% das áreas das paredes do canal 
principal não são tocadas pelos instrumentos 
durante o preparo mecânico. 
➔ Por isso, é importante o uso de 
substâncias químicas auxiliares e 
medicamentos dotados de atividade 
antimicrobiana. 
Preparos amplos + solução antibacteriana = 
maximizar a desinfecção. 
NaOCl (0,5% a 5%) – 
✓ Possui forte ação antimicrobiana e 
antibiofilme; 
✓ Não pode ser usado diretamente 
sobre tecidos vivos; 
✓ Na Endodontia, entra em contato com 
uma área pequena de tecido vivo, ao 
nível de forame apical e foraminas, e 
por um período de tempo muito curto, 
insuficiente para causar danos 
significativos aos tecidos 
perirradiculares. No entanto, se 
extravasado para esses tecidos, há 
aumento da área e do tempo de 
contato, resultando em danos para o 
paciente; 
✓ Tem como propriedade a dissolução 
de matéria orgânica. 
 
➔ Ultrassom + NaOCL – aumento do 
efeito antibacteriano, devido ao 
aumento do fluxo e/ou ao 
aquecimento da solução de NaOCl. 
Isso pode aumentar o efeito 
antibacteriano da solução, ao mesmo 
tempo que permite que esta invada 
irregularidades do sistema de canais 
radiculares. Contudo, há aumento do 
risco de acidentes (extravasamento). 
Clorexidina (1 a 2%) – 
✓ Atividade antimicrobiana contra 
micro-organismos resistentes 
(Enterococos); 
✓ Isoladamente, não inativa o LPS; 
✓ Tem como propriedade a 
substantividade, ou seja, mantém sua 
atividade durante dias ou semanas; 
✓ Menos citotóxica que o NaOCl; 
✓ Apresenta amplo espectro de ação 
(Gram-positivas, Gram-negativas, 
Aeróbios, Anaeróbios, Leveduras, 
Fungos). 
 
SESSÃO ÚNICA OU DUAS SESSÕES? 
Em casos de necrose pulpar, alguns estudos 
mostram um maior sucesso a longo prazo em 
tratamentos de duas sessões, com aplicação 
de medicação intracanal. 
➔ Sessão única: previne 
recontaminação do canal. Executada 
quando o fator tempo, a habilidade do 
operador, as condições anatômicas e 
o material disponível assim 
permitirem. 
Alguns micro-organismos permanecem no 
sistema de canais, mesmo após o preparo 
químico-mecânico, já que a substância 
irrigadora não tem tempo de ação 
intracanal suficiente para agir em 
profundidade. 
Assim, medidas adicionais que controlem o 
processo infecioso devem ser adotadas. 
 
CONTROLE DA INFECÇÃO – EFEITO DA 
MEDICAÇÃO INTRACANAL (MIC) 
Curativos intracanais potencializam a 
desinfecção do sistema de canais 
radiculares. 
Reparação mais adequada dos tecidos 
perirradiculares e maior índice de 
sucesso. 
Hidróxido de cálcio – 
✓ Atividade antibacteriana, devido à 
sua alta alcalinidade; 
✓ Contudo, fluidos teciduais e dentina 
podem limitar sua ação por 
apresentarem substâncias 
tamponantes. 
Pasta de hidróxido de cálcio, em veículo 
inerte, é ineficaz para desinfetar a dentina. 
Pastas sugeridas: hidróxido de cálcio 
associado à paramonoclorofenol canforado e 
glicerina (HG) ou à clorexidina (HCHX) - 
✓ Alta performance antibacteriana e 
antifúngica; 
✓ Excelente raio de atuação; 
✓ Amplo espectro; 
✓ Rapidez na destruição de células 
bacterianas; 
✓ Retarda a infecção no canal; 
✓ Biocompatibilidade. 
 
 
 
 
Preparo químico-mecânico + medicação 
intracanal = 
eliminação ou redução da população 
bacteriana intracanal a níveis compatíveis 
com a reparação perirradicular. 
 
CONTROLE DA INFECÇÃO – EFEITO DA 
OBTURAÇÃO 
Sela o espaço vazio, impedindo a reinfecção. 
Barreira física à infecção ou reinfecção do 
sistema de canais. 
Materiais sólidos (guta percha) e 
plásticos (cimentos endodônticos). 
Se os espaços do canal forem deixados sem 
obturação, o espaço vazio será 
extremamente vulnerável à recolonização 
bacteriana. 
Preenchimento tridimensional dos canais: 
✓ Abrange as porções apical, lateral e 
coronária do sistema de canais; 
✓ Isola micro-organismos no interior do 
canal, impedindo ou reduzindo sua 
migração aos tecidos 
perirradiculares. 
 
Contudo, bactérias em áreas de 
ramificações ou na porção mais apical do 
canal, próxima ao forame, não podem ser 
sepultadas, pois estão em contato direto 
com a fonte de nutrientes (tecidos 
periapicais). 
Técnica da condensação lateral: mais 
utilizada. 
Técnicada termoplastificação da guta 
percha: vantagem de obturar canais com 
anatomia aberrante, alterados por 
reabsorção interna ou com deformidades em 
virtude do preparo inadequado. 
 
OTIMIZAÇÃO DA DESINFECÇÃO PÓS-
PREPARO 
a) Manobra de efeito mediato – 
Medicação intracanal entre as consultas, 
que deve permanecer no canal por 7 a 14 
dias. Manobra de escolha para tratamentos 
de dentes despolpados. 
b) Manobras de efeito imediato – 
Evitar necessidade de medicação intracanal. 
Tratamento em sessão única. Ainda em fase 
experimental, eficácia não comprovada 
cientificamente. Manobras promissoras, 
aplicadas após o preparo e remoção da smear 
layer: 
✓ Irrigação final (rinsagem) com 
solução de clorexidina; 
✓ Irrigação final com MTA; 
✓ Ativação sônica ou ultrassônica do 
NaOCl; 
✓ Agitação mecânica com instrumentos 
expansíveis (XP-Endo Finisher); 
✓ Laser e terapia fotodinâmica. 
 
PROTOCOLO CLÍNICO COM BASE EM 
ESTRATÉGIA ANTIMICROBIANA (por 
Lopes&Siqueira): 
Prevenção ✓ Assepsia 
✓ Selamento coronário 
adequado 
Controle Preparo apical: 
No mínimo, até a lima #35; 
Irrigação: 
NaOCl 2,5%; 
Procedimento suplementar: 
Irrigação Ultrassônica 
Passiva (PUI), XP-Endo 
Finisher ou Rinsagem com 
clorexidina; 
MIC: 
pasta de hidróxido de cálcio 
com veículo ativo; 
Obturação: 
 guta percha + cimento 
 
Protocolo 
1. O dente deve estar totalmente isento de 
placa bacteriana e cálculo; 
2. Cirurgia de acesso; 
3. O campo operatório (dente, grampo, 
lençol de borracha) deve ser limpo com 
solução de peróxido de hidrogênio a 3% e 
descontaminado com álcool iodado a 2%, 
CHX a 2% ou NaOCl a 2,5%; 
5. Após ao acesso, a câmara pulpar deve ser 
irrigada com solução abundante de NaOCl a 
2,5%; 
6. Preparo químico-mecânico deve ser 
realizado com uma técnica progressiva no 
sentido coroa-ápice, associados à irrigação 
frequente com NaOCl a 2,5% após cada uso 
de instrumento (no mínimo 1 a 2 mL de 
solução irrigadora a cada troca de 
instrumento). O canal deve ser ampliado na 
medida de 1mm aquém do ápice radiográfico. 
Não ampliar muito o canal, para evitar o 
enfraquecimento demasiado da estrutura 
dentária; 
7. O segmento apical deve ser limpo através 
do emprego das limas de patência de 
pequeno calibre; 
8. Remoção da smear layer, que pode conter 
bactérias, impedir ou retardar a ação em 
profundidade da medicação intracanal e 
interferir na adaptação do material 
obturador às paredes do canal 
9. Medicar o canal com pasta HPG ou HCHX. 
Pode-se usar espirais de Lentulo acoplado a 
um micromotor de baixa rotação ou 
manualmente; 
11. Radiografar o dente para a verificação do 
preenchimento adequado do canal com a 
pasta. Limpa-se a câmara pulpar e aplica-se 
o selamento coronário com um cimento 
temporário; 
12. Na segunda sessão, 5 a 7 dias depois, no 
mínimo, remove-se a pasta utilizando a lima 
de memória associada à irrigação com NaOCl 
a 2,5% ou CHX e procede-se à obturação do 
canal.