[RESUMO] Neurorradiologia do AVC

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Resumo de 
 
Medicina Ufes | Quinto Período
 
 
 
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JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Neurorradiologia: AVC 
 
É conhecido tanto como AVC (acidente vascular cerebral) como AVE (acidente vascular encefálico). O recomendado 
pela Sociedade Brasileira de Doenças Neurovasculares é o termo AVC, uma vez que é o termo mundialmente 
conhecido, inclusive pela população leiga, podendo facilitar a comunicação e a prestação de socorro. Os acidentes 
vasculares cerebrais são um grupo de distúrbios que envolvem interrupção focal e súbita do fluxo sanguíneo 
encefálico, que causa déficits neurológicos. 
 
 ANATOMIA 
 
A técnica ideal do RX de tórax compreende duas incidências de rotina: PA e perfil. Essa rotina ajuda na questão na 
sobreposição das estruturas e permite melhor visualização. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anatomia da TC--------------------------------------------------------- 
 
Na imagem da TC abaixo é possível perceber que o tálamo fica mais hiperdenso, a cápsula interna fica hipodenso, o 
lentiforme fica hiperdenso, a região subcapsular fica hipodenso e o córtex da ínsula fica hiperdenso. As regiões 
hiperdensas são as que se apresentam brancas e as hipodensas se mostram como pretas. 
O exame usado para o AVC é a TC, pois apesar da RM ser melhor, a TC é mais rápida, ideal para emergências. 
 
 
 
 
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Irrigação arterial------------------------------------------------------- 
 
Na imagem abaixo, são mostradas as artérias da base e o polígono de Willis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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As imagens a seguir especificam as áreas de irrigação das artérias cerebrais, inclusive determinando-as à TC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AVC 
 
O AVC leva à uma perda súbita da função encefálica, secundária a um distúrbio do fluxo sanguíneo. 
O AVC pode ser isquêmico, que representa 80% dos casos e é tipicamente resultante de trombose ou embolia; ou 
hemorrágico, que representa 20% e resultante de ruptura vascular. 
Vemos o AVC isquêmico hipodenso e o sangue do AVC hemorrágico vemos hiperdenso em fase aguda, depois 
macrófagos absorvem e fica hipodenso, infarto hemorrágico é resolvido em ± 1 mês, dependendo do tamanho na TC. 
 
 
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As causas do AVC isquêmico podem ser aterosclerótica (15%-40% dos casos), cardioembólico (15%-30%), infartos de 
pequenos vasos ou lacunares (15%-30%), outras causas (como uma vasculite ou hemorragia subaracnóidea), causas 
indeterminadas. 
 
AVC Isquêmico Hiperagudo------------------------------------------- 
 
A classificação do AVC é feita de forma clínica, imagem e laboratorial. À entrada, a TC pode parecer normal. Após 2 
dias, por exemplo, vê-se o território atingido em comprometimento. No caso abaixo, vemos o território da cerebral 
média completamente comprometido. 80% da mortalidade é pela expansão (aumenta a pressão e leva a herniações), 
tem que tirar a calota craniana para descomprimir (craniotomia descompressiva). 
As drogas de escolha para o AVC isquêmico 
são trombolíticos. 
Para isso a TC serve para diferenciar o infarto 
isquêmico do hemorrágico. 
Reconhecer o AVC após dois dias é 
relativamente simples, o mais difícil e 
significantemente importante é reconhecer 
com pouco tempo desde o início dos 
sintomas, o que garante melhor possibilidade 
para tratamento. À TC, procuramos às 
alterações sutis no lado contrário ao dos 
sintomas (déficit em hemicorpo). 
 
 
 AVCI: CONDUTA E IMAGEM 
 
O avanço das técnicas de imagem revolucionou o tratamento de pacientes com AVC isquêmico. Clinicamente, é quase 
impossível diferenciar o AVCi do AVCh, pois se manifestam de forma muito semelhante, embora possuam tratamentos 
totalmente diferentes. Nesse contexto, os exames de imagem permitem uma diferenciação rápida para a progressão 
do tratamento, bem como determinar prognóstico. 
Assim como descrito anteriormente, os tratamentos usados para o AVC isquêmico são: (1) drogas trombolíticas 
intravenosas (como o ativador de plasminogênio tecidual); (2) trombólise arterial (mecânica/cateter). 
 
Critérios de eleição----------------------------------------------------- 
 
Alguns critérios de eleição são definidos para que se possa utilizar o trombolítico venoso no paciente com AVCi. Os 
principais no contexto radiológico são: 
(1) ausência de hemorragia; 
(2) a área de infarto menor que 1/3 do território de irrigação. 
 
 
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Em estudos pubicados, por exemplo aqui no Brasil o artigo de Stroke 2011, consta que apenas 1,1% dos pacientes com 
AVCi receberam trombolíticos. Trata-se de um número muito pequeno para uma doença tão mortal e prevalente. 
Muito já melhorou, mas ainda há muito para se fazer. 
Uma abordagem com tomógrafo na ambulância, antes mesmo de chegar ao hospital, permitem definição de critérios 
e rapidez diagnóstica que elevaram essa porcentagem no número de pacientes que receberam trombolíticos para até 
30% em países desenvolvidos. 
Um dos principais critérios de eleição para o uso da trombólise é o tempo. O tPA endovenoso é eficaz e seguro até 3-
4,5h após o início dos sintomas (ictus). Já para o tPA artéria é eficaz e seguro de 6-9h. Alguns estudos mostram que a 
tPA arterial pode ser feita depois de 12h ou até 24h. 
 
Tomografia Computadorizada---------------------------------------- 
 
Os exames de tomografia que são utilizados no contexto do AVC são a TC sem contraste, perfusão por TC e Ângio-
TCMD. 
No TC sem contraste, busca-se excluir a hemorragia, excluir AVE extenso e buscar os achados precoces. Na perfusão 
por TC, detecta-se a área de penumbra. Já na Ângio-TC, observa-se o parenquimograma e a obstrução vascular. 
 
Tomografia Sem Contraste------------------------------------------- 
 
A primeira função é excluir a hemorragia (caso haja, não se pode usar trombolítico). Na imagem abaixo, os três casos 
apresentam hemorragia, marcadas pelas áreas hiperatenuantes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Depois, cabe avaliar se o AVE é extenso. 
Nesse quesito, o AVE não deve ultrapassar 1/3 
da área de irrigação. 
OBS.: o AVE apresenta um efeito expansivo, 
causado pelo edema citotóxico a partir da 
isquemia. 
 
 
 
 
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Para medir a extensão da lesão para avaliar se ela excede um terço, existem algumas maneiras. 
A primeira maneira é dividindo o cérebro em algumas áreas: frontal, parietal, temporal, núcleos da base e ínsula. Caso 
duas ou mais dessas áreas estejam acometidas, há mais de 1 terço de acometimento. 
Outra maneira é se utilizando o ASPECTS. Nesse método, divide-se o cérebro em 10 áreas. O córtex M1, M2, M3 (estes 
abaixo dos ventrículos), M4, M5, M6 
(estes acima dos ventrículos), núcleo 
caudado, lentiforme, cápsula interna e 
ínsula. Cada uma dessas áreas recebe um 
ponto. Se uma área estiver acometida, 
perde-se o ponto da área em questão 
(subtrai-se). Com o ASPECTS maior que 7, 
pode-se utilizar trombolítico e menor, 
não pode. 
 
 
 
 
 
Nos achados precoces, devemos procurar alguns achados. Um deles é a artéria densa, que estará no lado contralateral 
ao déficit. Por exemplo, o T carotídeo pode se mostrar branco, estando ocluído por um trombo. É possível também 
achar um tromb linear denso, mais distal, na fissura silviana, por exemplo. Pode-se encontrar também o ‘dot sign’, em 
que vemos apenas um ponto hiperdenso represetando a oclusão. É sempre importante comparar um lado com o 
outro, para verificar se podemos valorizar o achado (pitfalls). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No caso do T carotídeo, é mais recomendado o uso de trombólise arterial, por ser maior e mais proximal.No caso do 
dot sign distal, é mais interessante fazer a trombólise endovenosa, por se tratar de um trombo mais distal e menor. 
OBS.: o parênquima normal à TC não contraindica a trombólise. Inclusive nos casos de artéria densa mostrados 
anteriormente, o parênquima cerebral está normal. 
Outro achado precoce é a perda da faixa insular. Nesses casos, não é possível contar aquelas 5 áreas anatômicas 
mostradas no início da aula, perdendo-se a diferenciação da faixa da ínsula. 
 
 
 
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Na imagem, é possível perceber a faixa 
insular apagada no hemisfério direito. À 
direita da imagem, observa-se a “perfusão 
de pobre”, uma janela “mais feia”, mas que 
facilita a contagem das áreas. 
 
 
 
 
 
Outro achado é o apagamento do lentiforme, mostrado abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Perfusão por TC--------------------------------------------------------- 
 
Nesse exame, injeta-se contraste e à medida que o 
contraste chega aos vasos, faz-se diversos cortes 
tomográficos para desenhar os mapas de volume 
sanguíneo cerebral, fluxo sanguíneo cerebral e 
tempo de trânsito médio cerebral. 
Quando está tudo normal, o sangue chega e irriga 
igualmente todas as áreas cerebrais. Quando há um 
trombo obstruindo, diminui o fluxo da região e o 
tempo que o sangue (com contraste) demora para 
percorrer a área aumenta (parênquima tenta retirar 
mais nutrientes). Nessas condições, o volume de 
sangue ofertado ao parênquima tende a se manter 
igual. Com o passar do tempo, o aumento do tempo 
não é suficiente para manter o volume e ocorre morte 
da área cerebral. Assim, podemos definir o conceito de core isquêmico (área já morta) e penumbra isquêmica (área 
em volta que está sofrendo, mas ainda pode ser salva). 
 
 
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Na imagem da perfusão, quanto mais verde e vermelho significa mais contraste (maior/mais sangue), enquanto azul 
e preto significam o contrário. Para esses casos, devemos avaliar se há área de penumbra, caso a área de core ocupe 
toda a área afetada, não vale a pena usar o trombolítico. 
O paciente da imagem à esquerda é o ideal para o uso do trombolítico. O exame de cima 
se refere ao CBV e o debaixo ao CBF. No de cima, percebe-se que a área afetada é muito 
menor do que área em sofrimento do exame de baixo (área de penumbra), ou seja, ainda 
há muito a ser salvo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ângio-TC------------------------------------------------------------------ 
 
Nesse exame faz-se a imagem para estudar os vasos. Injeta-se contraste e avalia-se a presença de trombos, seguindo 
as mesma regras da TC sem contraste. E possível fazer também fazer o parenquimograma, em que faz-se o contraste 
e olha-se o parênquima. 
 
Caso Clínico-------------------------------------------------------------- 
Nesse caso, de paciente 59 anos, masculino e hemiparesia direita há 4 horas, as imagens estão a seguir. Primeiro 
ponto importante: Se os sintomas estão do lado direito, vou procurar o AVC do lado esquerdo do cérebro. Na TC sem 
contraste, percebemos uma área hipoatenuantes em hemisfério esquerdo, resultando em ASPECTS 9. Tendo chegado 
em 4h, esse paciente poderia seguir para trombólise. Após “perfusão de pobre”, aparece uma outra área 
hipoatenuante mais acima, totalizando um ASPECTS 8. Ainda pode fazer trombólise venosa. Analisando a perfusão por 
TC, vê-se que as áreas de cada imagem são parecidas (área já morreu). Talvez não seja de tanto benefício a trombólise. 
 
 
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 NOVOS TRIALS – CONDUTA ATUALIZADA 
 
(1) Para trombólise endovenosa até 4,5 horas: 
Perfusão é desnecessária (e está errado fazer nesse tempo); 
Basta a tomografia sem contraste. 
 
(2) Para trombólise endovenosa além de 4,5 horas: 
Vários trials tentaram e nenhum obteve sucesso. 
 
(3) Trombectomia mecânica na janela de 0 a 6 horas: 
Precisa de TC sem contraste (ASPECTS) e Ângio-TC para ver oclusão proximal; 
Perfusão não é recomendada. 
 
(4) Trombectomia mecânica na janela de 6 a 24 horas: 
Trombectomia ainda traz benefícios ao paciente; 
Recomendado em mismatch clínico/difusão (clínica exuberante/área morta pequena) na ressonância magnética. 
Perfusão útil para avaliar se ainda há área a ser salva (estudo DEFUSE3). 
 
 
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(5) Trombólise venosa na janela de 4,5 a 9h no ‘wake up stroke’: 
Recomenda a TC perfusão para avaliar a área ainda a ser salva; 
Recomendada em pacientes com core menor que 70cc e mismatch maior que 1,2. 
 
(6) Trombólise venosa na janela de 4 a 6h para análise em RM no ‘wake up stroke’: 
Mostra benefício para o paciente com mismatch FLAIR/DWI DIFUSÃO.