Melanoma maligno

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Melanoma maligno
· Epidemiologia
É o tumor cutâneo de pior prognóstico, ocorre entre os 30 e 60 anos. Tem preferência pelo sexo masculino e raça branca. 
· Classificação 
1. Melanoma extensivo superficial
Tem maior relação com lesões névicas precursoras e é constitui 70% dos melanomas. Costuma aparecer entre a quarta e quinta década de vida em tronco e dorso nos homens e em MMII nas mulheres. As margens são irregulares e a coloração varia.
2. Melanoma nodular
Representa 15 a 30% dos melanomas. É uma lesão nodular, em placa ou polipoide de coloração negro-azulada de mesmo padrão de localização do extensivo superficial. Ocorre predominantemente na quinta década de vida e pode ser amelanótico. 
3. Melanoma lentiginoso acral
Raro nos indivíduos de pele branca é a forma mais comum em negros e asiáticos. Ocorre predominantemente na sexta década de vida e aparece nas regiões palmoplantares e falanges terminais, podendo ser peri ou subungueais. 
Cresce horizontalmente no primeiro momento e depois verticalmente. O tumor pode ser amelanótico. 
· Formas particulares:
1. Melanoma de mucosa
Representa 5% dos melanomas. Na mulher de idade avançada tem predomíno na vulva. 
2. Melanoma amelanótico
A lesão é rósea ou vermelha e pode simular CEC. 
3. Melanoma desmoplástico
É um tipo raro que se desenvolve em áreas fotoexpostas em indivíduos de pele clara. Localiza-se, habitualmente, em cabeça e pescoço. Se apresenta como placa endurada ou nódulo amelanótico. 
4. Melanoma de origem desconhecida
Decorrente do melanoma cutâneo não diagnosticado, melanoma regredido espontaneamente ou melanoma de mucosa. 
· Diagnóstico 
Ocorrem em qualquer área, principalmente nas plantas e na face. O primeiro sinal, quando não há referência a lesão anterior, é um ponto pigmentado que cresce e torna-se papulonodular. O ABCDE do melanoma são os sinais que devem ser observados em nevos pigmentares que se alteram. 
A: Assimetria,
B: Bordas irregulares,
C: Coloração heterogênea,
D: Diâmetro superior a 6 mm,
E: Expansão.
Além do mnemônico outros critérios são uteis como alteração no sensório, diâmetro maior que 1 cm, inflamação, secreção, presença de crosta e sangramento.
O diagnóstico é realizado por análise histopatológica. Recomenda-se, para a avaliação, a exérese total da lesão com margens de 1 a 2 mm, incluindo tecido subcutâneo. A biópsia, quando parcial, deve ser realizada em lesões grande extensão ou quando a retirada for uma intervenção cirúrgica de grande porte. Nesse caso, retira-se a porção mais representativa ou espessa. 
· Evolução
Os melanomas são tumores com grande potencial de metastatização. A espessura é determinada pelo método de Breslow. Na classificação de Clark a avaliação é feita pela localização do tumor. Em geral os dois métodos são similares quanto a utilidade terapêutica e prognóstica. Porém, em casos que os níveis de Clark não sejam tão significativos quanto a espessura, essa deve ser considerada. 
Além dessas métricas é avaliado a presença de infiltrado inflamatório (indica melhor prognóstico), número de mitoses, invasão de vasos e ulceração. As metástases locais costumam surgir até 2 cm da cicatriz ou em suas bordas. As metástase em trânsito aparecem além de 2 cm do local da lesão primária e são precursoras de metástases regionais. As sistêmicas ocorrem por disseminação hematogênica e tem predomínio no pulmão, SNC, fígado e ossos. 
· Exame Clínico
Após o diagnóstico de melanoma deve-se investigar linfonodos. Em casos duvidosos o USG é indicado. 
· Tratamento do tumor primário
A cirurgia é o tratamento efetivo, a exérese deve incluir toda a hipoderme e as margens de segurança variam. Os melanomas do tipo ungueais podem necessitar de amputação parcial. Quanto à radioterapia ou crioterapia pode ser empregada em casos inoperáveis. 
Nos melanomas de 1,5 a 4 mm com metástase linfonodal a linfadenectomia regional é indicada. Não sendo elegível a profilática. Em lesões tipo IV e V, maiores que 4mm tem possibilidade de metástase a distância é grande e o processo cirúrgico muito agressivo, portanto, a linfadenectomia é contraindicada. Assim como, nos casos em que a localização da lesão primária é em área que impossibilita a drenagem linfática para várias estações. 
Para identificação a biópsia de linfonodo sentinela é útil. Essa é realizada por meio de injeção de corante vital e tecnécio radioativo no local da lesão seguida de retirada. O momento ideal para realização da técnica é na excisão do melanoma. A prática é contraindicada se a lesão tem menos de 0,75 mm, exceto se há ulceração e/ou regresso e nível de Clark IV ou V. 
Radioterapia
Regressões são obtidas com altas doses e com hipertermia adjuvante. A radioterapia está indicada após a linfadenectomia quando há comprometimento de múltiplos linfonodos, particularmente na região cervical e parotídea, e nos casos de recidiva linfonodal.
Quimioterapia
É indicada no caso de metástases. 
Imunoterapia
Atualmente, existe droga para uso em melanoma metástico irressecável que é o vemurafenibe, inibidor da enzima BRAF, que, por sua vez, inibe o gene BRAF responsável por mutações no melanoma. Tem, porém, efeitos colaterais muito intensos.
· Seguimento
Orienta-se que os pacientes sejam avaliados clinicamente a cada quatro meses nos dois primeiros anos, a cada seis meses nos três anos seguintes e anualmente por tempo indefinido.