Cascata de coagulação, coagulograma e hemofilias

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● Descrever a cascata de coagulação.
● Discutir o coagulograma.
● Discutir sobre as hemofilias.
a. A e B.
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1. Discutir os mecanismos fisiológicos de
coagulação.
2. Interpretar exames laboratoriais.
3. Discutir Fisiopato e quadro das hemofilias.
4. Tto
5. Correlacionar as
alterações dos
mecanismos de
coagulação presente nos
do problema 1.
INTRODUÇÃO
A hemostasia requer a formação
de um tampão de plaquetas e
fibrina no local da lesão vascular,
bem como a permanência de
substâncias procoagulantes
ativadas nesse processo no sítio da
lesão. O controle da coagulação
sanguínea é realizado por meio de
reações procoagulantes em
superfícies celulares específicas e
localizadas, evitando a propagação
da coagulação no sistema vascular.
A ativação do processo de
coagulação sobre diferentes
superfícies celulares em quatro
fases que se sobrepõem:
1. Iniciação
2. Amplificação
3. Propagação
4. Finalização
MODELO CONVENCIONAL (CASCATA)
O modelo convencional, ou de cascatas, prega que a
coagulação ocorre por meio da ativação proteolítica
sequencial de pró-enzimas por proteases do plasma,
resultando na formação de trombina, que, então, quebra
a molécula de fibrinogênio em monômeros de fibrina.
Tal proposta divide a coagulação em 2 vias:
1. Via extrínseca: envolve elementos do sangue e
elementos fora do perímetro intravascular.
a. VII+FT→ FX
2. Via intrínseca: iniciada por componentes
presentes no espaço intravascular.
a. XII→ XI→ IX (+VIII)→ X
Ambas convergem para uma via comum: a ativação do
fator X (FX).
MODELO ATUAL (SUPERFÍCIES
CELULARES)
O modelo atual enfatiza a interação dos fatores de
coagulação com superfícies celulares específicas.
O início depende de células que expressam FT em sua
superfície.
→ O FT é uma proteína transmembrânica que age como
receptor e cofator para o fator VII, estando normalmente
expresso em células fora da vasculatura.
Prólogo
O processo de coagulação sanguínea é iniciado pela
exposição de FT na corrente sanguínea.
O FT não é expresso constitutivamente nas células
endoteliais, mas está presente nas membrana das
células do músculo liso e fibroblastos (tecido
subendotelial).
→ Ou seja, o FT é exposto à circulação pela lesão
endotelial.
→ O FT também está presente no sangue em
micropartículas celulares provenientes de membranas
fragmentadas de vários tipos de células, como
leucócitos, células endoteliais e plaquetas.
INICIAÇÃO
Iniciação: endotélio vascular e células sanguíneas
circulantes são perturbados.
1. O FT, junto ao F7 ativado, forma o complexo F7a/FT,
que ativa tanto o fator 10 quanto o fator 9.
2. F10a ativa F5a, formando o complexo
protrombinase.
3. O complexo protrombinase transforma protrombina
(F2) em trombina (F2a).
3.1. A trombina não consegue formar o coágulo de
fibrina sozinha, mas é importantíssima para a
fase de amplificação.
● A via de iniciação permanece continuamente
ativa, gerando pequenas quantidades de fatores
em estado basal no tecido extravascular.
● O processo da coagulação segue para a fase de
amplificação somente se houver dano vascular,
quando plaquetas e F8 (ligado ao vWF) entram
em contato com o tecido extravascular que
expressa FT.
AMPLIFICAÇÃO
Amplificação: trombina ativa plaquetas e cofatores 5, 8 e
11.
1. As quantidades de trombina geradas interagem
com as plaquetas e com o complexo F8/vWF.
a. Inicia-se o processo que culmina na
formação de fibrina estável,
consolidando o tampão plaquetário
inicial (hemostasia secundária).
b. As plaquetas atraem fatores para sua
superfície e liberam F5 parcialmente
ativados.
2. A trombina também ativa F5, F8 e F11.
3. O complexo F8/vWF se dissocia, permitindo a
este último aumentar a adesão plaquetária.
A partir do momento em que, por mecanismos
quimiotáticos, mais fatores são atraídos à superfície das
plaquetas, inicia-se a fase de propagação.
PROPAGAÇÃO
Propagação: produção de grande quantidade de
trombina, formação de um tampão estável no sítio da
lesão e interrupção da perda sanguínea.
Caracterizada por recrutamento de grande número de
plaquetas para o sítio da lesão e pela produção dos
complexos tenase e protrombinase na superfície de
plaquetas ativadas.
1. O F9a ativado durante a fase de iniciação agora
se liga ao F8a, que se dissociou do vWF,
formando o complexo tenase.
2. O complexo tenase, então, agrega mais F10a na
superfície das plaquetas aderidas ao FT.
3. O F10a se associa ao F5a ligado à plaqueta
durante a fase de amplificação, formando
protrombinase, o qual converte protrombina
(F2) em trombina (F2a).
4. A trombina cliva o fibrinogênio em fibrina, que
se polimerizam para consolidar o tampão
plaquetário inicial.
FASE DE FINALIZAÇÃO
Uma vez formado o coágulo de fibrina sobre a área
lesada, o processo de coagulação deve se limitar ao sítio
da lesão para se evitar a oclusão trombótica do vaso.
Para controlar a disseminação da ativação da
coagulação:
1. Intervêm quatro anticoagulantes naturais
a. Inibidor da via do fator tecidual (TFPI)
i. Forma complexo com FT, F8a,
F10a e TFPI, inativando-os.
b. Proteína C
i. Glicoproteína dependente de
vitamina K que, junto à PS,
inativa F5a e F8a.
c. Proteína S
d. Antitrombina
i. Inibe a atividade da trombina e
F9a, F10a, F11a e F12a.
DIFERENÇAS ENTRE OS MODELOS
1. O modelo atual é baseado na ativação do
processo de coagulação sobre diferentes
superfícies celulares em fases que se
sobrepõem.
a. O modelo de cascata é baseado na
independência entre as 2 vias, onde a
coagulação ocorre na ativação
sequencial de enzimas.
VANTAGENS DO MODELO ATUAL
● O esquema clássico é deficiente em vários
sentido;
a. Não explica situações clínicas, como nas
ocasiões em que o defeito em algum
fator não causa o efeito esperado;
b. Não corresponde à clínica de pacientes
com distúrbios hemostáticos;
c. Deficiências de fator 12, pré-calicreína
ou cininogênio não causam
sangramentos.
d. Não explica
● Está mais distante do modelo in vivo.
Avaliação laboratorial da
homeostasia
1. Prova do laço: avalia fragilidade capilar; positivo
em trombocitopenias, lesões vasculares e
disfunções plaquetárias.
a. >20 petéquias pra adulto
b. >10 para crianças
2. Atividade do cofator da ristocetina: avalia a
interação entre as plaquetas e o vWF
a. 60 a 200%;
b. Diminuído nos casos de vWD e normal
na hemofilia A.
3. Tempo de coagulação: avalia a via intrínseca da
coagulação.
a. 5 a 12 minutos
4. Tempo de atividade da protrombina: avalia a via
extrínseca da coagulação, tendo relação mais
íntima com o fator 7.
a. 10 a 14s ou >70%
5. Tempo de tromboplastina parcial (PTTa): avalia a
via intrínseca.
a. 25 a 39s.
6. Tempo de trombina: velocidade que coágulo se
forma.
a. 9 a 22s.
7. Dímero-D: produto da degradação da fibrina.
Eleva-se em todos pacientes onde há ativação do
sistema de fibrinólise endógena.
a. Forte preditor negativo para TVP e TEP.
8. Hemograma
a. Contagem de plaquetas
i. Contagem manual pelo
esfregaço
9. Índices plaquetários
a. Volume plaquetário médio
b. PDW (índice de anisocitose plaquetária)
HEMOFILIAS
As hemofilias são distúrbios da coagulação de caráter
hereditário, com herança ligada ao sexo (cromossomo X),
sendo quase exclusiva do sexo masculino.
O defeito consiste numa atividade muito baixa do fator
VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B). Os genes
que os codificam localizam-se ao longo do cromossomo
X.
Em casos geneticamente aberrantes, mulheres podem
portar.
A incidência da hemofilia A gira em torno de 1 a cada
10.000; da B é 1 a cada 100.000; histórico familiar é
encontrado em 65% dos casos.
● Deficiências de fator adquiridas – deficiências
causadas por autoanticorpos desenvolvidos.
● Inibidores – na hemofilia, se refere ao
autoanticorpo formado em resposta aos fatores
infundidos.
a. Development of inhibitors — An
important complication in patients with
severe hemophilia is the development of
autoantibodies that block the activityof
the relevant factor (ie, inhibitors). These
inhibitory antibodies develop in
response to exogenous factor; they
occur in approximately 30 percent of
patients with severe hemophilia A and 3
to 5 percent with severe hemophilia B.
Inhibitors are much less common in
patients with mild or moderate disease,
presumably because the infused factor is
not as likely to be recognized as a foreign
protein in these individuals. Inhibitors
complicate bleeding episodes because
they decrease responsiveness to factor
infusions; in addition, anaphylactic
reactions can occur with factor IX
inhibitors
● É caracterizada em:
a. Leve, moderada e grave
Quadro clínico
A e B são indistinguíveis entre si.
A maior parte dos A (70%) possui a forma grave, com
atividade do fator <1%; 30% são moderados (1-5%) ou
leves (5-30%).
Na hemofilia B, a forma grave corresponde por 20-45%.
● Manifestações começam por volta dos 2-4 anos,
quando a criança começa a andar.
a. Aparecimento de hemartroses (80% das
queixas ambulatoriais).
● Joelho, cotovelo, tornozelo,
quadril.
● Hemorragia dos capilares
subsinoviais que provoca
edema e dor intensa.
● Reposição de fator e repouso
ajudam a reabsorção.
● Hematomas intramusculares
a. Podem comprimir os nervos;
b. Podem provocar síndrome
compartimental (comprometimento
isquêmico);
c. Hematomas retroperitoneais, do psoas
(simula apndct)
● Sangramento TGI (melena ou hematêmese) e
urinários (hematúria);
● Hemorragia intracraniana;
● Hematoma orofaríngeo (risco de obstrução e
asfixia)
● Sangramentos fácil (nariz)
● A idade do primeiro sinal é baseada na
severidade:
a. Severa 1m
b. Moderada 8m
c. Leve 36m
Laboratório
1. Distúrbio da via intrínseca da coagulação
a. PTTA alargado na ausência de outras
provas hemostáticas alterada
2. Ensaio específico para dosagem dos fatores VIII e
IX
a. É necessário diferenciar entre as
hemofilias pois os ttos são muito
diferentes.
TTO
1. HemA: indicado sempre que houver hemorragia
no pré e perioperatório.
a. Fator VIII purificado (10.000 doadores)
b. Fator VIII recombinante (células de cabra
geneticamente modificadas)
c. A dose deve ser calculada de modo a
manter a atividade do fator em 15-20%
nos sangramentos leves; 25-50% em
hemartroses ou médios; em torno de
50% em intracraniana ou preparo
cirúrgico.
d. Desmopressina: aumenta a atividade do
fator m 5-10%.
2. HemB
a. Concentrado do complexo
protrombínico parcial (Prothromplex)
com fatores 2, 9 e 10.
i. Leva a eventos
tromboembólicos.
b. Fator IX purificado
c. Fator IX recombinante