Lúpus Eritematoso Sistêmico - WhiteBook

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W.B Bianca R.
Última atualização app: 23/09/2020
Lúpus Eritematoso Sistêmico
Definição: Doença autoimune sistêmica com apresentação clínica diversa e ampla. Pode
acometer praticamente qualquer órgão ou sistema. É mais comum em mulheres negras,
com pico de incidência dos 20-40 anos de idade.
Fisiopatologia
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) trata-se de uma doença causada
predominantemente por depósitos de imunocomplexos, associados ao seu deficit de
clareamento. Diversos fatores ambientais são relacionados com desenvolvimento e
reativação da doença (ex.: exposição a radiação ultravioleta, fatores hormonais,
tabagismo, infecções virais).
Autoantígenos intracelulares originados de apoptose (principalmente associados à
radiação ultravioleta) ou NETose induzem resposta da imunidade inata, com produção de
IFN tipo I e ativação de linfócitos T e B. Autoanticorpos específicos (ex.: anti-dsDNA,
antinucleossoma) produzidos pelos linfócitos B interagem com esses autoantígenos,
formando imunocomplexos. Esses imunocomplexos se depositam e se acumulam nos
diversos tecidos, por deficit de clareamento. Com isso, há ativação do sistema
complemento e neutrófilos, com dano tecidual.
Apresentação Clínica
Anamnese e Exame Físico
Quadro clínico (apenas as manifestações mais frequentes e/ou características serão
apresentadas):
Sintomas constitucionais: Fadiga, alteração no peso, febre, artralgia. O desenvolvimento
desses sintomas é mais frequente nas variantes juvenis do LES;
Musculoesquelético: Artrite, artralgia, mialgia, osteonecrose (principalmente se
associada ao corticoide e à síndrome antifosfolípide);
Dermatológico: Fotossensibilidade, alopecia não cicatricial, lesões cutâneas agudas (rash
malar, lúpus bolhoso, NET-like), subagudas (lúpus psoriasiforme, anular policíclico rash
discoide, lúpus bolhoso), crônicas (lúpus discoide, lesões de mucosa, profundo,
verrucoso/hipertrófico, túmido, chilblain);
Renal: Glomerulonefrite, doença renal crônica;
Neuropsiquiátrico: Cefaleia refratária a analgésicos comuns, crises convulsivas, psicose,
polineuropatia periférica, mononeurite múltipla, mielite transversa;
Pulmonar: Pleurite, derrame pleural. Acometimento do parênquima pulmonar pode
ocorrer, mas é raro. Caso esteja presente, deve-se investigar a associação a outras
doenças reumatológicas, como esclerose sistêmica e miopatias inflamatórias.
Hipertensão arterial pulmonar pelo LES é rara: quando há hipertensão pulmonar,
deve-se investigar a presença de tromboembolismo pulmonar crônico relacionado com
síndrome antifosfolípide secundária ou a associação a outras doenças, como esclerose
sistêmica;
Gastrointestinal: Úlceras orais. Uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) e
corticoides pode levar à doença ulcerosa péptica. Acometimento hepático é muito raro.
Casos raros de pseudo-obstrução intestinal crônica (CIPO) pelo LES vêm sendo descritos;
Cardíaco: Miocardite, pericardite, endocardite de Libman-Sacks;
Hematológico: Leucopenia, linfopenia, anemia, trombocitopenia.
Abordagem Diagnóstica
Considerações Iniciais
O diagnóstico é clínico e endossado pelos critérios classificatórios da American College
of Rheumatology (ACR) de 1997, Systemic Lupus International Collaborating Clinics
(SLICC) de 2012 ou ACR/European League Against Rheumatism (EULAR) (2019).
Exames para avaliação diagnóstica:
● Hemograma;
● VHS e PCR;
● Creatinina;
● TGO e TGP;
● FA e GGT;
● EAS e proteinúria (relação
proteína-creatinina em amostra
isolada ou proteinúria de 24 horas);
● FAN;
● C3 e C4;
● Anti-ds-DNA, anti-Sm, anti-Ro,
anti-La, anti-RNP e antifosfolípides
(aPL);
● Coombs direto (útil para critérios
classificatórios do SLICC 2012 ou
pacientes com suspeita de anemia
hemolítica autoimune);
● Sorologias para HIV, HBV, HCV e
sífilis (devem ser solicitadas para
todo paciente em avaliação de
imunossupressão).
Outros exames:
Exames radiológicos: Não são recomendações de rotina, sendo indicados na suspeita de
alterações (ex.: derrame pleural, doença pulmonar intersticial, vasculite, síndrome
antifosfolípide). Ressonância magnética de crânio está indicada para avaliação
neurolúpus, vasculite em sistema nervoso central ou acidente vascular encefálico;
Ecocardiograma: Indicado para avaliação de hipertensão pulmonar, derrame
pericárdico/pericardite e endocardite de Libman-Sacks (especialmente se aPL positivos);
Artrocentese: Pode ser realizada em pacientes com derrame articular importante
(infrequente no LES), revelando derrame articular inflamatório ou não inflamatório. Se
monoartrite, o líquido sinovial deve ser enviado para culturas, visando descartar a
possibilidade de artrite séptica;
Punção lombar: Indicada em vigência de febre e sintomas neurológicos, para exclusão
de infecção do sistema nervoso central. Achados compatíveis com inflamação podem
estar presentes durante a atividade de doença no neurolúpus;
Biópsia renal: Indicada na presença de creatinina sérica crescente na ausência de outra
causa; proteinúria > 1 g na urina de 24 horas ou estimada pelo spot urinário; ou proteinúria
> 0,5 g na urina de 24 horas associada a hematúria ou cilindros celulares (confirmados em
dois testes em curto período de tempo entre eles), na ausência de outras causas.
Exames laboratoriais:
Hemograma: Pode apresentar citopenias (leucopenia, linfopenia, anemia,
trombocitopenia), sendo consideradas critérios classificatórios apenas na ausência de
outras causas plausíveis, e a anemia deve ser caracterizada como hemolítica (teste de
Coombs positivo ou outros marcadores de hemólise presentes);
Proteína C-reativa (PCR)/velocidade de hemossedimentação (VHS): Aumentadas em
vigência de inflamação sistêmica, podem ser utilizadas para monitorização evolutiva do
quadro e atividade de doença. Caracteristicamente, no LES, a PCR não se encontra muito
elevada, raramente atingindo valores > 10 vezes o limite superior da normalidade. Dentre
as manifestações da doença, a presença de artrite e de serosite se correlaciona com
valores mais elevados de PCR do que nas demais manifestações. Valores muito elevados
de PCR (principalmente > 10 vezes) devem chamar atenção para processos infecciosos
concomitantes;
Creatinina: Caso esteja aumentada na atividade de doença, denota maior gravidade. Para
mais informações, acesse Nefrite Lúpica;
Urinálise (EAS ou urina tipo 1): Pode indicar atividade de doença renal pela presença de
proteinúria, hematúria dismórfica glomerular, leucocitúria e cilindrúria no sedimento
urinário;
Spot urinário (relação proteína/creatinina): Pode substituir a urina de 24 horas como
estimativa de proteinúria, considerando-se significativa quando > 0,5 g/g;
Complementos (C3, C4, CH50): Encontram-se geralmente diminuídos na presença de
atividade de doença;
Anti-ds-DNA: Eleva-se na atividade de doença.
Critérios Classificatórios
Critérios American College of Rheumatology (1997)
A presença de quatro ou mais destes critérios classifica o paciente como LES:
● Rash malar;
● Lesão discoide;
● Fotossensibilidade;
● Úlceras orais;
● Artrite (não erosiva de dois ou mais articulações);
● Serosite (pleurite, pericardite);
● Renal (proteinúria > 0,5 g/dia);
● Neurológico (convulsão e/ou psicose);
● Hematológico (anemia hemolítica, leucopenia < 4.000/mm³, linfopenia <
1.500/mm³, trombocitopenia < 100.000/mm³);
● Anticorpo antinuclear (FAN);
● Outros autoanticorpos (anti-DNA, anti-Sm, antifosfolípide).
Critérios Systemic Lupus International Collaborating Clinics (2012)
A presença de quatro ou mais destes critérios, sendo pelo menos um imunológico e um
clínico (exceto na presença de biópsia renal positiva), classifica o paciente como LES:
● Lúpus cutâneo agudo;
● Lúpus cutâneo crônico;
● Alopecia não cicatricial;
● Úlceras orais ou nasais;
● Doença articular (artralgia, artrite,
sinovite);
● Serosite (pleurite ou pericardite);
● Renal (proteinúria > 0,5 g/dia ou
cilindros hemáticos);
● Neurológico (convulsão, psicose,
mononeurite multiplex, mielite,
neuropatia, estado confusional
agudo);
● Anemia hemolítica;● Leucopenia (< 4.000/mm³) ou
linfopenia (< 1.000/mm³);
● Trombocitopenia (< 100.000/mm³);
● Anticorpo antinuclear (FAN);
● Anticorpo anti-ds-DNA;
● Anticorpo anti-Sm;
● Anticorpos antifosfolípides;
● Teste de Coombs direto positivo;
● Complemento diminuído (C3, C4 ou
CH50).
Critérios ACR/EULAR 2019
Critério de entrada: FAN ≥ 1:80 (método: células HEp-2).
Critérios aditivos: (1) contar apenas se não houver uma explicação mais plausível para
aquela alteração; (2) ocorrência em apenas um momento é suficiente; (3) é necessário
pelo menos um critério clínico; (4) pontuar apenas a alteração de maior escore em cada
domínio.
● Critérios clínicos:
Constitucional: Febre (2 pontos);
Hematológico: Leucopenia < 4.000/mm³ (3 pontos); trombocitopenia < 100.000/mm³ (4
pontos); anemia hemolítica autoimune (4 pontos);
Neuropsiquiátrico: Delirium (2 pontos); psicose (3 pontos); crises convulsivas (5 pontos);
Mucocutâneo: Alopecia não cicatricial (2 pontos); úlceras orais (2 pontos); lúpus cutâneo
subagudo ou discoide (4 pontos); lúpus cutâneo agudo (6 pontos);
Serosite: Derrame pleural ou pericárdico (5 pontos); pericardite aguda (6 pontos);
Musculoesquelético: Acometimento articular (6 pontos);
Renal: Proteinúria > 0,5 g/24 horas (4 pontos); biópsia renal com classe II ou V (8 pontos)
ou com classe III ou IV (10 pontos);
● Critérios laboratoriais:
Anticorpos antifosfolípides: Presença de anticoagulante lúpico ou anticardiolipina IgM,
IgG ou IgA > 40 MPL/GPL/APL ou positividade para anti-beta2-glicoproteína I IgM, IgG
ou IgA (2 pontos);
Complemento: C3 OU C4 consumido (3 pontos); C3 E C4 consumidos (4 pontos);
Anticorpos específicos: Anti-ds-DNA ou anti-Sm (6 pontos).
Classificação: Critério de entrada + critérios aditivos ≥ 10 pontos (sendo pelo menos 1
clínico).
Diagnóstico Diferencial
● Síndrome antifosfolípide;
● Doença mista do tecido conjuntivo;
● Síndrome de Sjögren;
● Esclerose sistêmica;
● Artrite reumatoide;
● Miopatias inflamatórias;
● Doença indiferenciada do tecido conjuntivo;
● Linfoma de células B;
● Endocardite infecciosa;
● Pericardite aguda;
● Hepatite C;
● Fibromialgia.
Acompanhamento
O seguimento ambulatorial deve ser constante e a vigilância de infecção, imperativa.
Pacientes com lúpus devem ser considerados imunossuprimidos.
Dentre as ferramentas utilizadas para avaliar atividade de doença, podemos utilizar o
SLEDAI e suas variações (preferencialmente o SLEDAI-2K) ou o BILAG. Para
acompanhamento do dano da doença, utilizar o SLICC/ACR-Damage Index
(SLICC/ACR-DI).
Indicações de internação:
- Atividade de doença de difícil controle com medicação oral;
- Atividade de doença em vigência de infecção grave.
Abordagem Terapêutica
Objetivos: Melhorar a qualidade de vida, garantir sobrevida mais longa, alcançar o menor
grau de atividade da doença, prevenir lesão orgânica e minimizar a toxicidade das drogas.
O tratamento é individualizado de acordo com as preferências e comorbidades do
paciente, manifestações clínicas e atividade e gravidade da doença. As medidas não
farmacológicas têm impacto extremamente relevante no controle do LES e devem ser
reforçadas em todas as consultas.
Atualmente, sabe-se que a dose cumulativa de corticoide se associa ao dano (aumento
no SLICC-DI), o que, por sua vez, se associa ao aumento de letalidade da doença. Dessa
forma, a corticoterapia deve ser ajustada por um reumatologista com experiência no
manejo da doença, visando evitar a retirada precoce (que determinaria reativação) ou a
manutenção indevida por tempo excessivo (que aumentaria a letalidade).
Manejo não Farmacológico
Proteção solar: Exposição a raios ultravioletas pode exacerbar ou induzir as
manifestações sistêmicas do LES. Utilizar fotoproteção FPS ≥ 50, com reaplicações
frequentes (mesmo que o paciente esteja dentro de casa). Se possível, trocar as
lâmpadas por LED.
Dieta: Corticoterapia aumenta o apetite e, consequentemente, resulta em ganho de
peso, havendo necessidade de dieta balanceada. Pacientes com LES devem evitar
alimentos que contenham alfafa em sua composição, pelo risco de reativação (no
Brasil, seu consumo é infrequente). Se apresentarem doença renal crônica avançada
(decorrente da nefrite lúpica), devem ser orientados a não consumir carambola, pelo
risco de intoxicação por caramboxina (substância neurotóxica).
A maioria dos pacientes têm baixos níveis de vitamina D, em parte em virtude de não
exposição solar. Os níveis da vitamina devem ser dosados periodicamente, e a
reposição está indicada quando tais níveis se encontram baixos (< 30). Indivíduos com
hipertensão e/ou nefrite podem se beneficiar de mudanças na dieta, como restrição de
sal.
Exercícios: Sedentarismo causa perda de massa muscular e desmineralização óssea,
sendo benéfica a realização de exercícios físicos. Além disso, o sedentarismo se
associa a maiores níveis de atividade de doença.
Cessação do tabagismo: Tabagismo associa-se a maior atividade de doença, além de
aumentar o risco cardiovascular (já aumentada em 50-100 vezes em relação à
população saudável).
Imunizações: Recomenda-se vacinar os pacientes antes do início de terapia
imunossupressora. Imunossuprimidos, incluindo aqueles em uso de prednisona ≥ 20
mg/dia ou equivalente por mais de 2 semanas, não devem receber vacinas com
agentes vivos atenuados. Para mais informações, acesse Vacinação em Reumatologia.
Tratamento de condições associadas: Por exemplo, aterosclerose, hipertensão
pulmonar, osteoporose.
Manejo Farmacológico
O tratamento é individualizado, com base em manifestações clínicas, envolvimento
orgânico, resposta a terapias anteriores, atividade e gravidade da doença.
Objetivo: Manutenção da remissão (se possível: SLEDAI = 0, em uso de
hidroxicloroquina, sem corticoide) ou baixa atividade de doença (SLEDAI ≤ 4, em uso de
hidroxicloroquina, imunossupressores em dose estável e corticoide ≤ 7,5 mg/dia de
prednisona ou equivalente) e prevenção de reativação em todos os órgãos, mantendo a
menor dose possível de corticóide (de preferência, nenhuma dose; em todos os casos,
manter < 7,5 mg/dia de prednisona ou equivalente).
Todos os portadores de LES devem receber antimaláricos, preferencialmente a
hidroxicloroquina (até 5 mg/kg de peso real/dia), a menos que haja contraindicações.
Os benefícios desses agentes são amplos como: melhora de controle da atividade
sistêmica, redução da dose de esteroides e imunossupressores, redução de letalidade,
melhora de perfil lipídico e glicêmico e ação antiagregante plaquetária.
O tratamento das manifestações cutâneas e articulares e das serosites é discutido a
seguir. Para mais informações, acesse as abordagens específicas de manifestações
renais , neurológicas e hematológicas.
Manifestações cutâneas: O tratamento de primeira linha inclui a Hidroxicloroquina,
agentes tópicos (corticoides ou inibidores da calcineurina) e/ou corticóides sistêmicos.
Em casos refratários, é possível utilizar Metotrexato ou Micofenolato.
Manifestações articulares e serosites: A Hidroxicloroquina é o tratamento de primeira
linha. Em caso de refratariedade, o Metotrexato é uma boa opção como poupador de
esteroide, por ser um imunomodulador de baixo custo. Como alternativa, pode-se
utilizar Azatioprina. Outras medicações, como Leflunomida, vêm sendo usadas com
sucesso. O Micofenolato mofetil, por ser uma medicação mais tóxica e de alto custo, é
reservado para casos refratários a outras terapias.
Biológicos: O uso de Belimumabe está indicado caso o paciente esteja utilizando o
tratamento standard-of-care (Hidroxicloroquina + corticoide + imunossupressores) e
ainda apresenta atividade residual, dificuldade de desmame de prednisona ou
reativações frequentes, na ausência de manifestações graves da doença.
Guia de Prescrição
Prescrição Ambulatorial
Manifestações Cutâneas, Articulares e de Serosas
Orientações ao Prescritor
- Definir gravidade e sistemas acometidos;
-Avaliar necessidade terapêutica em internação hospitalar com uso de
imunossupressores e sintomáticos;
- Manifestações mais graves, como renais , neurológicas ouhematológicas , serão
discutidas em abordagens específicas, em razão das particularidades inerentes a cada
uma delas;
● Alvo terapêutico (treat-to-target): Remissão (SLEDAI = 0, em uso de Hidroxicloroquina e
sem corticoide); se não for possível atingir a remissão, tolera-se a baixa atividade de
doença (SLEDAI ≤ 4, em uso de Hidroxicloroquina, corticoide ≤ 7,5 mg/dia de Prednisona
ou equivalente, e imunossupressores em dose estável);
A primeira linha de tratamento é a Hidroxicloroquina, além da corticoterapia. Em casos
refratários, temos Metotrexato, Azatioprina, Micofenolato mofeil e Belimumabe;
● Cuidados com o uso da Hidroxicloroquina:
Deve ser realizada avaliação oftalmológica com fundo de olho no início do tratamento,
seguido de tomografia de coerência óptica com domínio espectral e campimetria anual
após 5 anos de uso, em razão do risco de maculopatia irreversível. Fatores de risco para
maculopatia incluem: tempo prolongado de uso, doses > 5 mg/kg/dia, idade avançada
e doença macular prévia;
● Caso opte pelo Metotrexato, deve-se ter os seguintes cuidados:
- Preferir dose subcutâneas para doses ≥ 20 mg/semana;
- Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com
doses maiores de ácido fólico (7,5-10 mg/semana);
- Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases 1 mês após o início da
medicação e após cada aumento de dose. Com doses estáveis, os exames passam a ser
solicitados a cada 8-12 semanas;
- A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês,
após avaliação laboratorial;
- Sempre associar o Ácido fólico, que deve ser usado 12-24 horas após a dose do
Metotrexato;
- Efeitos colaterais frequentes: náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia e elevação de
transaminases;
- Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade;
- Em pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já
que o metotrexato é teratogênico. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses
antes de uma gestação programada;
- Caso opte pela Azatioprina, deve-se ter os seguintes cuidados:
- Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de
dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle). Com doses estáveis,
solicitar a cada 3 meses;
- Efeitos colaterais frequentes: intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases,
anemia e leucopenia;
- Não é recomendado a dosagem da TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é
associada à deficiência de TPMT);
- Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
- Seguro na gestação;
● Caso opte pelo Micofenolato de mofetila, deve-se ter os seguintes cuidados:
- Exames laboratoriais em 1 mês de uso do medicamento, inicialmente; com doses
estáveis, a cada 3 meses;
- Teratogênico: oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais
combinados, pois o Micofenolato de mofetila reduz os níveis sérico e,
consequentemente, a eficácia dos anticoncepcionais orais combinados);
- Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia
e hepatotoxicidade;
- Em caso de intolerância gastrointestinal, o Micofenolato de mofetila pode ser
substituído pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de Mofetila = 360 mg de
sódico);
● Caso opte pelo uso do Belimumabe:
- Indicação: paciente em uso da terapia standard-of-care (Hidroxicloroquina + corticoide
+ imunossupressores) e que se mantém com atividade residual, dependente de doses
elevadas de corticoide ou com reativações frequentes, na ausência de manifestação
grave da doença. Antes do início da medicação, o paciente deve ser avaliado por um
reumatologista com experiência no tratamento da doença;
- Cuidados: atentar para infecções e ideação suicida. Pesquisar neoplasias conforme a
idade + manter cartão vacinal atualizado (não utilizar vacinas com vírus vivo). Rastrear
doenças infecciosas com sorologia para HIV, HBV, HCV e sífilis, além de tuberculose
(PPD, radiografia de tórax e contato com paciente bacilífero) antes do início da
medicação.
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas abaixo.
Esquema A: Tratamento inicial (primeira linha):
I. Corticoterapia.
+
II. Hidroxicloroquina (400 mg/cp) 3-5 mg/kg VO 1x/dia. Calcular a dose diária para o
paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg
5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa.
Opções de corticoterapia (I):
Prednisona (5 ou 20 mg/cp) 0,25-0,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas, em cascata
(desmame rápido). Em casos mais graves, pode ser necessário o uso de doses maiores e
por períodos mais prolongados (2-4 semanas), com posterior desmame;
Prednisolona (5 ou 20 mg/cp) 0,25-0,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas, em cascata
(desmame rápido). Em casos mais graves, pode ser necessário o uso de doses maiores e
por períodos mais prolongados (2-4 semanas), com posterior desmame;
Para desmame de corticoide, acesse conteúdo específico sobre o tema;
Para equivalência de dose com outros glicocorticoides, acesse a calculadora Conversão
de corticoides.
Esquema B: Para casos refratários. Acrescentar ao esquema anterior:
Escolha uma das opções:
Metotrexato (2,5 mg/cp) 6 cp de 7/7 dias. Progredir dose em 5 mg/semana, caso os
sintomas não tenham sido controlados ou não seja possível o desmame do corticóide
conforme programado (dose máxima: 25 mg/semana);
Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC de 7/7 dias. Progredir dose em 5 mg/semana,
caso os sintomas não tenham sido controlados ou não seja possível o desmame de
corticoide conforme programado (dose máxima: 25 mg/semana (1 mL/semana);
Azatioprina (50 mg/cp) 50-100 mg/dia. Progredir dose em 50 mg/semana (dose
máxima: 2-2,5 mg/kg/dia);
Micofenolato de mofetila (500 mg/cp) 500 mg de 12/12 horas. Progredir dose em 1 cp
de 12/12 horas por semana (dose máxima: 2-3 g/dia);
- Para casos ainda refratários, é possível a troca entre os medicamentos do Esquema
B ou acréscimo do Belimumabe (Esquema C).
Esquema C: Para casos refratários à combinação de corticoide + Hidroxicloroquina +
imunossupressor. Acrescentar ao esquema anterior:
Belimumabe (80 mg/mL) 10 mg/kg EV nos dias 0, 14 e 28. Seguido de 10 mg/kg EV a
cada 28 dias.
Esquema D: Para lesões cutâneas refratárias e localizadas. Acrescentar ao esquema
que a paciente está em uso: Escolha uma dos opções:
Hidrocortisona (creme, pomada ou loção a 2,5% ou a 1,0%) aplicação tópica em face e
áreas de flexão 1-2x/dia;
Valerato de betametasona (creme a 0,1%, em casos moderados, ou pomada a 0,1%, em
casos graves) aplicação tópica sobre as lesões 1-2x/dia;
Tacrolimo tópico (pomada a 0,03% ou a 0,1%) aplicação tópica de 12/12 horas.
Manifestações Renais
Acesse Manifestações Renais em Nefrite Lúpica
Manifestações Hematológicas
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Manifestações Neurológicas e Psiquiátricas
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