Lúpus eritematoso sistêmico

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1 Felipe Altimari 
6 – Lúpus eritematoso sistêmico
Problema: Quem saberá o que eu tenho? 
Identificação: DCP, 45 anos, feminino, natural de Recife, 
mora em Embu das Artes 
Queixa Principal: mancha no rosto há 5 meses 
HPMA: manchas em asa de borboleta, fotossensível; 
eritema, máculas, pápulas, bolhas (na região malar, 
poupando sulco nasolabial) Relacionar remissão, 
agravamento (hormônios sexuais?) Presença de aftas no céu 
da boca e bochecha esquerda Diagnóstico diferencial com 
sarampo Em consulta prévia teve diagnóstico de rosácea, 
depois de dermatite seborreica 
ISDA: OA, aumento do volume articular simétrico nos 
punhos (quais fatores de piora e remissão?)- uso de anti-
inflamatório e gelo 
Renal: Perda de proteína pela urinaqual seria o exame de 
rotina? 
Saúde mental: depressão e ansiedade (lembrar 
acompanhamento multidisciplinar 
AP: Hipertensão há 4 meses, dor torácica há 10 meses com 
duração de 10 dias - na região precordial e face lateral 
esquerda do tórax → RG e ECG normais e melhorou com 
AINE por 15 dias 
Exame físico: BEG, hidratada, corada, anictérica, afebril, PA: 
150x 105 mmHg, FC: 88bpm, eritema malar plano e úlceras 
orais indolores; edema com desvio ulnar do 
metacarpofalangeanas (dedo em pescoço de cisne); 
cardiopulmonar sem alterações evidentes; abdome sem 
visceromegalias, RHA presentes; Membros inferiores 
normais. 
Exames complementares: 
 Anticorpos anti-DNA nativo 
 Anti- SM 
 Anticardiolipina 
 Fan (não é específico) 
 Anticoagulante lúpico + 
 Urina 1 com proteinúria 
 Hb: 9,6 
 Ht: 2,2 
 Leucócitos: 
 Plaquetas 
Evolução: Metilprednisolona (corticóide), Cloroquina (anti-
malárico), Metotrexato (imunossupressor) → melhora 
significativa 
Objetivos: 
1. Caracterizar a fisiopatologia das doenças autoimunes que possuem manifestações externas (cutânea, osteoarticular). 
2. Definir Lúpus (epidemiologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento, fisiopatologia das manifestações sistêmicas) 
 
Lupus eritematoso sistêmico 
DEFINIÇÃO 
 Infamação de diversos tecidos 
 Dano tecidual 
 Formação e deposição de imunocomplexos 
 Doença autoimune sistêmica 
 Produção de anticorpos 
 Variado (conforme estágio do paciente) 
 Fotoproteção para todos 
 Cloroquina 
 Prednisona se doença ativa 
 Pulsoterapia: grave Metil-predinisolona e 
Ciclofosfamida 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Mulher em idade fértil 
 Estrógeno 
 Afrodescentes 
 Rara: crianças e idosos 
 
ETIOLOGIA 
 Complexa e multifatorial 
 Hormonal 
 Fatores ambientais 
 Genética 
 Drogas: Clorpromazina, hidralazina, isoniazida, 
medildopa, minociclina, procaínamida 
FISIOPATOLOGIA 
  BAFF/Blys e  Linf. T reg 
 Linf. B  auto anticorpos 
 Interação multifatorial  perda da auto 
tolerância 
 Imunocomplexos 
 Imunidade inata  IL1 e  TNF 
inflamação 
 Consumo do complemento clearance 
dos imunocomplexos e restos 
apoptóticos 
 
ANTICORPOS 
 Anti-RO 
 Complemento (C3 e C4) 
 FAN 
 Anti-histona 
 Específico: Anti-P; Anti-ds DNA; Anti-Sm 
 Atividade clínica: Anti-P E Anti-ds DNA 
 
DIAGNÓSTICO 
 Clínico 
 Laboratorial 
 Critérios classificatórios: SLICC 2012 
 
TRATAMENTO 
 Variado (conforme estágio do 
paciente) 
 Fotoproteção para todos 
 Hidroxicloroquina 
 Prednisona se doença ativa 
 Pulsoterapia: grave 
 Metil-predinisolona 
 Ciclofosfamida 
 Azatioprina (Imuram) (controle de 
Leucograma) 
Metrotrexato 
 Outras drogas (anticorpo monoclonal) 
 Ciclosporina 
 Tacrolimus 
 Belimumabe 
 Rituximabe 
PROGNÓSTICO 
 Com TTO adequado: 95% em 5 anos 
e 90% em 10 anos 
- Mortalidade por: insuficiência renal, 
alterações neurológica (AVE), 
infecções. 
 
. 
 
2 Felipe Altimari 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
INTRODUÇÃO 
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença 
inflamatória crônica, autoimune, de etiologia pouco 
conhecida, decorrente de um desequilíbrio do sistema 
imunológico e de produção de autoanticorpos dirigidos 
contra proteínas do próprio organismo. Isso gera a formação 
de imunocomplexos que, ao se depositarem em vasos de 
pequeno calibre, resultam em vasculite e disfunção do local 
acometido.O LES compromete órgãos e tecidos nas mais 
diversas combinações e em graus variados de gravidade. 
Clinicamente, a doença apresenta períodos de 
exacerbação de atividade inflamatória, intercalados com 
remissão parcial ou completa dos sintomas. Em alguns 
pacientes, há a manutenção da atividade inflamatória 
crônica. 
EPIDEMIOLOGIA 
O LES é muito mais prevalente em mulheres na 
idade reprodutiva, sendo que os primeiros sinais e sintomas 
se iniciam entre a 2º e a 3ª décadas de vida, o que 
demonstra um potencial efeito no estrógeno na 
fisiopatologia da doença. Nessa faixa etária, há um 
predomínio do sexo feminino, na proporção de 10:1. 
Nas crianças, em que o efeito do estrógeno é 
mínimo, a relação entre os sexos feminino e masculino é de 
3:1 e, nos idosos, de 8:1. 
No Brasil, estima-se uma incidência aproximada de 
4,8 a 8,7 casos por 100.000 habitantes/ano. O LES é uma 
doença universal encontrada em todas as etnias e nas mais 
diversas áreas geográficas, mas parece ser mais prevalente 
em afrodescendentes. As características da doença e sua 
gravidade bem como sua prevalência podem diferir em 
variados grupos étnicos. 
ETIOLOGIA 
Apesar de ainda não totalmente esclarecida, a 
etiologia de LES é multifatorial, sendo composta por fatores 
genéticos, epigenéticos, hormonais, ambientais e 
imunológicos. 
1. Genéticos: À luz da genética, já é bem documentada 
uma alta prevalência da doença entre gêmeos 
monozigóticos e nos parentes de primeiro grau. A 
chance de desenvolvimento de LES é 29 x maior para 
gêmeos monozigóticos e 17 vezes maior para parentes 
de 1º grau de pessoas acometidas quando comparados 
a dados da população geral. 
 Outro fator importante é a deficiência de algumas 
proteínas do sistema complemento, especialmente C1q 
e C4. Também já foram identificados polimorfismos 
genéticos como fator predisponente. 
 Além disso, é consistente a associação de alguns alelos 
do MHC (Complexo Principal de Histocompatibilidade) 
com o LES, principalmente os alelos DR2 e DR3 de classe 
II. 
 Outras associações importantes estão relacionadas à 
assinatura do IFN (Interferon). Genes ligados à 
imunidade intata, como STAT4, IRF5 e TLR7, estão 
ligados à sinalização e produção de IFN-α, que tem sua 
expressão aumentada no soro de 60 a 80% dos 
pacientes lúpicos. 
2. Hormonal: Do ponto de vista hormonal, os estrógenos 
possuem papel estimulador de várias células imunes, 
como macrófagos, linfócitos T e B. Nesse sentido, 
favorecem a adesão de mononucleares ao endotélio 
vascular, estimulam a secreção de algumas citocinas, 
como IL- 1, e expressão de moléculas de adesão e MHC. 
Do mesmo modo, a via IFN do tipo I é regulada 
positivamente pelo estrógeno e negativamente pelos 
progestágenos. Os estrógenos também têm ação 
semelhante às moléculas de BLyS/BAFF (estimulador 
de linfócitos B/fator de ativação das células B), 
reduzindo a apoptose das células autorreativas e 
acelerando sua maturação, especialmente das células B 
com alta afinidade pelo DNA. Os níveis séricos do BAFF 
estão frequentemente aumentados nos pacientes, 
promovendo a formação e a sobrevivência das células B 
de memória e dos plasmócitos. Esse aumento 
persistente dos autoanticorpos não é controlado 
adequadamente pelos anticorpos anti-idiotípicos, pelas 
células T reguladoras CD4+, ou pelas células T 
supressoras CD8+. 
3. Ambientais: O meio ambiente, provavelmente, também 
apresenta um papel na etiologia do LES, por seus efeitos 
sobre o sistema imune. As infecções podem intensificar 
respostas imunes indesejáveis. Pacientes com LES, 
frequentemente, expressam altos títulos dos anticorpos 
antivírus Epstein-Barr, apresentam carga viral circulante 
desse vírus aumentada e produzem anticorpos 
antirretrovírus. 
 Outros microrganismos relacionados são o 
citomegalovírus (CMV) e a Mycobacterium
tuberculosis. 
Infecções por micobactérias e tripanossoma podem 
induzir a formação de anticorpos anti-DNA ou mesmo 
sintomas lúpus-símile. 
 O tabagismo é 2º fator ambiental mais associado ao 
desenvolvimento do LES. Ele também reduz o efeito da 
hidroxicloroquina na terapêutica 
 Ainda sobre os fatores ambientais, é importante 
ressaltar o papel da luz ultravioleta (UV) na ativação da 
doença, o que ocorrem em 70% dos pacientes com LES. 
A exposição solar determina a apoptose de 
queratinócitos com subsequente expressão de 
moléculas, como RNP, Ro, nucleossoma e fosfolipídeos 
nos corpúsculos apoptóticos. Também há secreção de 
citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-α, com amplificação da 
resposta imune e ativação de macrófagos, além de 
processamento de antígenos, o que desencadeia uma 
resposta inflamatória sistêmica. 
FISIOPATOLOGIA 
A fisiopatologia é marcada por vários defeitos no 
sistema imune que levam a uma perda de autotolerância. 
Nesse sentido, há uma produção anormal de 
autoanticorpos, prévia ao início dos sintomas, por parte dos 
linfócitos B, que são estimulados e mantém sua sobrevida 
por ação das moléculas de BLyS/BAFF. Antígenos próprios 
(DNA/proteína nucleossômais, RNA/ proteína em SM, Ro e 
La, além de fosfolipídeos) estão disponíveis para o 
 
3 Felipe Altimari 
reconhecimento por parte do sistema imune nas vesículas 
apoptóticas. 
Assim, antígenos, autoanticorpos e complexos 
imunes persistem por períodos prolongados, tornando 
possível a inflamação e a própria doença. 
Outro fator que contribui para o LES é a produção 
insuficiente de IL-2 e TGF, pelas células T e natural killer (NK), 
para a sustentação das células T CD8+ e CD4+ reguladoras, 
que inviabilizariam a evolução fisiopatológica. 
O resultado de todo esse processo é a manutenção 
e produção de autoanticorpos e, subsequente, 
imunocomplexos, que se depositam em órgãos-alvo. As 
células-alvo lesadas (glomérulos, células endoteliais, 
plaquetas e outras) liberam mais antígenos, que perpetuam 
o processo. 
Paralelamente aos eventos descritos acima, ainda 
ocorre a ativação do sistema complemento, levando à 
liberação de citocinas, quimiocinas, peptídeos vasoativos, 
oxidantes e enzimas destrutivas. Esse contexto é 
acompanhado pelo influxo de células T, monócitos, 
macrófagos e células dendríticas para os tecidos-alvo, bem 
como pela ativação de macrófagos residentes e células 
dendríticas. 
Durante a inflamação crônica, o acúmulo de fatores 
de crescimento e de produtos da oxidação crônica contribui 
para o dano tecidual irreversível aos glomérulos, artérias, 
pulmões e outros tecidos. 
Interação multifatorial 
 
Perda da auto tolerância 
 
 Linfócitos B 
 
 Auto anticorpos 
IMUNOCOMPLEXOS 
Imunidade inata 
 
IL-1 e TNF 
 
Inflamação 
Consumo do fator complemento 
 
 o clearance dos imunocomplexos 
e restos apoptóticos 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sintomas gerais como anorexia e perda de peso 
podem ser observadas como quadro inicial da doença e 
preceder o aparecimento de outras manifestações em 
meses. Diminuição do apetite, febre, poliadenopatias, 
mialgia e artralgia também podem fazer parte do quadro. 
O lúpus é causa de febre de origem indeterminada 
em menos de 5% dos pacientes, mas pode ser o 1º sinal da 
doença. Cerca de 42% dos pacientes podem ter febre como 
manifestação do lúpus ativo, principalmente observada em 
crianças e adolescentes. 
Linfadenopatia generalizada ou localizada, com 
predomínio das cadeias cervical e axilar, pode ser observada 
em mais de 1/3 dos casos, assim como a presença de hepato 
e/ou esplenomegalia. 
PELE E ANEXOS 
As manifestações cutâneas são extremamente 
importantes para o diagnóstico. Ocorrem em 70% dos 
pacientes no início da doença e em até 80 a 90% durante sua 
evolução. As principais lesões compreendem o lúpus 
cutâneo agudo, subagudo e discoide (crônico). 
A principal lesão cutânea aguda é o rash malar ou 
eritema em “asa de borboleta”, identificada em 30 a 60% 
dos casos, sendo altamente fotossensível. Também 
chamado de rash em vespertílio, essa lesão se apresenta 
como eritema na região malar e no dorso do nariz, dando o 
aspecto de “asa de borboleta”, transitório ou mais 
persistente. Geralmente poupa o sulco nasolabial e seu 
aparecimento acompanha os períodos de atividade da 
doença. Fig 1. Manifestação cutânea do Lupus: rash malar 
 
Pode ainda apresenta-se como erupção 
maculopapular discreta e descamativa, e cura sem deixar 
cicatriz. Sua forma generalizada é conhecida como rash 
maculopapular ou dermatite lúpica fotossensível e se 
apresenta como erupção exantematosa ou morbiliforme 
generalizada. 
Outros tipos de lesões agudas são máculas, pápulas 
ou placas eritematosas, algumas com tonalidade violácea, 
que podem apresentar leve descamação. As lesões não são 
pruriginosas e primariamente ocorrem em áreas expostas ao 
sol, como face, tórax, ombros, face extensora dos braços e 
dorso das mãos, regredindo sem deixar atrofia. O lúpus 
bolhoso e necrose epidérmica tóxica são também outras 
formas de lesões agudas da doença, juntamente com a 
fotossensibildade. 
O lúpus cutâneo subagudo manifesta-se como 
placas eritematosas em áreas expostas e com intensa 
fotossensibilidade, habitualmente associada ao anticorpo 
anti-Ro. Clinicamente observam-se duas variedades de 
lesão: a papuloescamosa e anular. Inicialmente, as lesões 
apresentam-se como um pápula ou pequena placa 
eritematosa levemente descamativa. 
Na variante papuloescamosa, as lesões progridem e 
confluem formando placas psoriasiformes em arranjo 
muitas vezes reticulado. Já na variante anular ocorre 
progressão periférica das lesões, com eritema e fina 
descamação na borda. Ocasionalmente surgem 
hipopigmentação e telangectasias no centro das lesões 
anulares. 
Fig 2. Placas eritematosas como manifestação do lúpus cutâneo subagudo 
 
 
4 Felipe Altimari 
A forma mais comum de lúpus eritematoso cutâneo 
crônico é o lúpus eritematoso discoide, caracterizado por 
lesões maculosas ou papulosas, eritematosas, bem 
definidas, com escamas firmes e aderentes à superfície das 
lesões. Podem ocorrer na ausência de manifestações 
sistêmicas. Comumente, em sua evolução, essas lesões 
tornam-se confluentes, formando placas recobertas por 
escamas espessas e ceratose, que se estende para o interior 
do folículo piloso dilatado. 
Os locais mais acometidos são: couro cabeludo, 
pavilhão auricular, região torácica anterior e porção 
superior dos braços. Na face, as sobrancelhas, as pálpebras, 
o nariz e as regiões mentoniana e malar estão 
frequentemente envolvidas. As lesões cutâneas são 
crônicas, persistentes e podem regredir deixando áreas 
cicatriciais discrômicas, além de telangectasias e alopecia 
cicatricial. 
Figura 3. Lúpus Discoide 
 
 Existem ainda algumas manifestações cutâneas que 
representam formas de apresentação de vasculite, como 
púrpura palpável, a urticaria, o livedo reticular, o eritema 
periungueal, as ulcerações digitais ou em MMIIs e o 
fenômeno de Reynaud, presente em até 50% dos pacientes, 
as quais indicam doença ativa. 
MUSCULOESQUELÉTICAS 
A presença de artralgia e/ou artrite pode ser 
identificada no início da doença em 75 a 85% dos casos e na 
maioria dos pacientes durante a evolução. Embora não 
possua um padrão específico de acometimento, na maioria 
das vezes observa-se um poliartrite simétrica aditiva, na 
qual pode ocorrer rigidez matinal, semelhante à da artrite 
reumatoide. 
Outro achado importante é a artropatia de 
Jaccoud, identificada em 8 a 10% dos casos, que é 
caracterizada por desvio ulnar dos dedos, subluxação das 
articulações matacarpofalangianas, deformidades 
reversíveis do tipo “pescoço de cisne” e polegar em “Z” 
decorrentes do acometimento inflamatório de tendões e 
ligamentos. Essas estruturas sofrem frouxidão na vigência 
do processo inflamatório. Também podem ser encontrados 
hálux valgo, dedos em martelo e subluxação das articulações 
matatarsofalangianas nos pés. Essas deformidades 
articulares
também são comuns à artrite reumatoide, 
porém, no lúpus, não são observadas erosões. 
Fig 4. Artropatia de Jaccoud 
 
A persistência de dor, edema e calor em apenas 
uma articulação, principalmente no joelho, no ombro ou no 
quadril, levanta a suspeita de osteonecrose ou artrite 
séptica. A prevalência de osteonecrose é aumentada em 
doentes com lúpus, principalmente naqueles em uso de 
corticoides. O quadril (cabeça do fêmur) é a articulação mais 
frequentemente envolvida. 
Outra complicação articular é a artrite séptica. As 
infecções são comuns nestes indivíduos, especialmente 
naqueles com doença renal crônica, tanto por bactérias 
típicas quanto pelas atípicas, lembrando sempre da 
tuberculose. 
Figura 5. Osteonecrose da cabeça do fêmur 
 
CARDIORRESPIRATÓRIAS 
O envolvimento cardiovascular em pacientes com 
LES inclui o pericárdio, o endocárdio, o miocárdio, as 
artérias coronárias e o sistema de condução, com 
significante morbidade e mortalidade. 
A pericardite pode ser a 1ª manifestação do LES em 
5% dos quadros, podendo aparecer isoladamente ou 
associada a serosite generalizada, particularmente 
associando-se à pleurite. Os quadros variam desde 
assintomáticos até tamponamento cardíaco, podendo ser 
detectado por atrito pericárdico, alterações 
ecocardiográficas ou na tomografia. 
A miocardite sintomática pode ser suspeitada na 
presença na presença de taquicardia persistente e sinais 
clínicos de insuficiência cardíaca aguda, geralmente coma 
alterações no mapeamento cardíaco e enzimas musculares. 
O diagnóstico baseia-se em dispneia, palpitações, febre, 
presença de sopros cardíacos com ritmo de galope e 
cardiomegalia. 
As alterações valvulares pode se manifestar como 
espessamento valvar, massas ou vegetações, regurgitação e, 
raramente, estenose. Durante o curso da doença, essas 
alterações podem aparecer pela primeira vez, resolver, 
persistir ou piorar. Pacientes que apresentam essas 
alterações possuem maior incidência de AVE, embolia 
periférica, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa e 
morte, quando comparados a pacientes sem valvopatia. 
Cerca de 43% dos portadores de lúpus apresentam 
vegetações conhecidas como endocardite de Libman-Sacks. 
Consistem em acúmulos estéreis de imunocomplexos, 
células mononucleares, corpos de hematoxilina e trombos 
de fibrina e plaquetas. Essas lesões podem se desenvolver 
em qualquer parte da superfície endocárdica, porém são 
mais encontradas nas valvas do coração esquerdo, 
particularmente na superfície atrial da valva mitral. Sua 
cicatrização leva à fibrose e, em alguns casos, à calcificação. 
 
5 Felipe Altimari 
Dentre as manifestações pulmonares, a pleurite é a 
mais frequente e ocorre em 30 a 60% dos pacientes, sendo 
que derrame pleural é observado em 16 a 40% durante o 
curso da doença. A hemorragia alveolar difusa é outra 
condição que determina dispneia de início súbito, associada 
à redução dos níveis de hemoglobina. A hipertensão 
pulmonar pode ocorrer em decorrência da própria em 
decorrência da própria doença ou secundária a valvopatia 
cardíaca, doença intersticial pulmonar ou embolia pulmonar. 
 Os quadros de pneumonite aguda e crônica no lúpus são 
menos frequentes. 
 A Síndrome do pulmão encolhido é uma complicação rara 
no LES. Ela é caracterizada por dispneia progressiva e a 
radiografia de tórax mostra redução significativa dos campos 
pleuropulmonares sem acometimento do parênquima, 
diafragmas elevados e imagens de atelectasia nas bases. 
RENAIS E HEMATOLÓGICAS 
O envolvimento renal é um dos principais 
determinantes da morbimortaliade nos pacientes com LES. 
Manifesta-se clinicamente em 50 a 70% dos pacientes, mas 
praticamente 100% deles têm doença renal à microscopia 
eletrônica. Em geral, as manifestações renais surgem nos 
primeiros 2 a 5 anos da doença e, quando se apresentam 
como a manifestação inicial do LES, pioram o prognóstico 
desses pacientes. As manifestações clínicas subestimam a 
verdadeira frequência do comprometimento renal, pois 
alguns pacientes com LES podem ter alterações 
histopatológicas significativas na biópsia renal sem qualquer 
sinal clínico de envolvimento renal. 
Além das síndromes nefrítica e nefrótica que 
ocorrem em quadros de nefrite lúpica, alterações do 
sedimento urinário também são comuns durante as 
repercussões renais. A presença de hematúria, leucocitúria 
e cilindros celulares, são os parâmetros mais importantes 
para a caracterização de glomerulonefrite em atividade. A 
proteinúria também pode indicar a atividade inflamatória 
nos rins. Redução filtração glomerular, proteinúria nefrótica 
e presença de hipertensão sugerem maior gravidade e pior 
prognóstico. 
Em relação às manifestações hematológicas, a 
leucopenia e linfopenia são encontradas com alta 
frequência no LES. A plaquetopenia pode ser a 1º 
manifestação da doença. Clinicamente observam-se 
petéquias ou equimoses, principalmente de MMIIs, além de 
fenômenos hemorrágicos. A anemia hemolítica Coombs 
positivo também pode ocorrer de forma isolada no início da 
doença, porém, o achado mais frequente é a anemia de 
doença crônica. 
A pancitopenia nos pacientes lúpicos pode ser 
relacionada com efeito colateral dos imunossupressores, 
com complicação de infecções ou com manifestações da 
síndrome hemofagocítica 
GASTROINTESTINAIS 
Ocorrem em 25 a 40% dos pacientes, sendo que 
grande parte são queixas inespecíficas, como dor 
abdominal, náuseas e vômitos, que podem traduzir desde 
uma peritonite estéril até efeitos colaterais dos 
medicamentos. A queixa de boca seca pode aparecer 
secundária como parte da síndrome de Sjogren secundária. 
Disfagia pode ocorrer por hipomotilidade 
esofagiana, doença do refluxo gastroesofágico, e, 
raramente, ulcerações por vasculite. 
A dor abdominal pode estar presente em até 30% 
dos pacientes e indica um diagnóstico diferencial amplo: 
peritonite, úlcera péptica, vasculite mesentérica e infarto 
intestinal, pancreatite e doença inflamatória intestinal. 
Icterícia também pode estar presente e, em geral, é 
consequência de hepatite, pancreatite ou hemólise. A 
enteropatia perdedora de proteínas tem sido descrita em 
pacientes com LES e é caracterizada por edema e 
hipoalbuminemia na ausência de nefrite. É mais comum em 
mulheres jovens, e diarreia pode estar presente em 50% dos 
casos. A biópsia da parede do intestino delgado demonstra 
depósitos de C3 na parede dos capilares, o que provoca 
aumento da permeabilidade capilar. 
NEUROPSIQUIÁTRICAS 
O lúpus neuropsiquiátrico compreende diversas 
síndromes neurológicas, envolvendo o sistema nervoso 
central, periférico e autonômico, além de síndromes 
psiquiátricas e psico funcionais. As manifestações 
neuropsiquiátricas podem preceder, ocorrer 
simultaneamente ou algum tempo após o início da doença 
durante os períodos de atividade ou quando o LES se 
encontra inativo. Podem ser primárias, ou seja, decorrentes 
do dano imunológico ou de tromboembolismo, ou podem 
ser secundárias a diversas situações clínicas a que está 
sujeito o paciente com uma doença sistêmica. Infecções, 
distúrbios metabólicos, diabetes, uso de alguns 
medicamentos, hipertensão podem levar a síndromes 
neuropsiquiátricas não imunomediadas. 
PRINCIPAIS SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICAS RELACIONADAS 
AO LES 
Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico 
Estado confucional agudo Neuropatia craniana 
Distúrbios cognitivos Polineuropatia 
Psicose Plexopatia 
Desordens de humor Mononeuropatia 
simples/múltipla Desordens de ansiedade 
Cefaleia 
Polirradiculopatia inflamatória 
aguda (Guillain-Barré) 
Doença cerebrovascular 
Mielopatia 
Desordens do movimento Desordens autonômicas 
Síndromes desmielinizantes 
 Convulsões 
Meningite asséptica 
 
 
6 Felipe Altimari 
 Grave: SN, miocárdio, pulmonar, vasculite 
 Segue “padrão” nos primeiros 5 anos 
 + Comum: cutâneo-articular 
 Sintomas constitucionais 
Pele e e anexos 
Rash malar em asa de borboleta 
Lúpus discoide Alopecia 
Fotossensibilidade 
Articular
Artralgia inflamatória 
Poliartrite simétrica 
Artropatia de Jaccoud 
Não erosiva 
Renal 
Urina muito espumosa Nefrite lúpica 
Insuficiência renal Hematúria 
Muscuoarticulares Artrite Mialgia Artralgia 
Cardiorespiratória 
Miocardite 
Pneumonite 
lúpica 
Embolia pulmonar 
Hemorragia 
pulmonar 
Endocardite de Libman-Sacks 
Infarto Hipertensão 
Pericardite Pleurite 
Gastrointestinal 
Úlceras orais 
Isquemia 
intestinal 
Hepatite Pancreatite 
Sanguínea 
“Anemia hemolítica” Trombose 
Plaquetopenia Leucopenia 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de LES baseia-se na combinação de 
manifestações clínicas e alterações laboratoriais, desde que 
outras doenças sejam excluídas. Recentemente, em 2012, o 
grupo do Systemic Lupus Collaborating Clínics 
(SLICC) publicou a atual proposta de classificação de 
pacientes com LES. 
Para um indivíduo ser classificado com lúpus 
sistêmico é necessário que estejam presentes no mínimo, 4 
critérios, incluindo pelo menos um clínico e um imunológico 
(do total de 6). Alternativamente, a doença é considerada 
quando a nefrite é confirmada por biópsia na presença de 
FAN positivo ou anticorpo anti-dsDNA positivo. O critério 
SLLIC apresenta especificidade de 92% e sensibilidade de 
94%. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
Lúpus cutâneo agudo, incluindo: eritema malar (não 
discoide), lúpus bolhoso, necrólise epidérmica tóxica – 
variante lúpus, eritema maculopapular, eritema fotossensível 
do lúpus ou lúpus cutâneo subagudo (psoriasiforme/anular) 
Lúpus cutâneo crônico: lúpus discoide, lúpus 
hipertrófico/verrucoso, lúpus profundus (paniculite), lúpus 
túmido, lúpus mucoso, sobreposição líquen plano/lúpus 
discoide 
Úlcera mucosa: palato, cavidade oral, língua ou úlcera nasal 
(na ausência de outras causas) 
Alopecia não cicatricial 
Artrite/Artralgia 
- Sinovite (edema/derrame articular) ≥ 2 articulações 
- Artralgia (dor) em 2 ou + articulações com rigidez matinal ≥ 
30 min 
Serosite 
- Pleurite (dor ≥ 1 dia/derrame pleural/atrito pleural) 
- Pericardite (dor ≥ 1 dia/derrame/atrito/alterações ECG) 
Nefrite: proteinúria 24h > 500mg ou relação prot/creat > 500 
mcg/mg (mg/g), cilindro eritrocitário 
Neurológica: convulsão, psicose, mononeurite múltipla, 
mielite, neuropatia periférica/craniana, estado confusional 
agudo (na ausência de outras causas) 
Anemia hemolítica 
Leucopenia (<4.000/mm3, em pelo menos uma ocasião) ou 
linfopenia (<1000/mm3, em pelo menos uma ocasião) 
Plaquetopenia (<100.000/mm3, em pelo menos uma ocasião) 
Alteração imunológica 
FAN Hep2 positivo 
Anti-DNA positivo 
Anti-Sm positivo 
 
7 Felipe Altimari 
Anticorpo antifosfolípide positivo: anticoagulante lúpico 
positivo, anticardiolipina positivo (título modera do/alto – 
IgA/IgM/IgG), VDRL falso positiva, anti-α2 glicoproteína 1 
positivo (predispõe a fenômenos trombóticos) 
Complemento baixo: C3, C4, CH50 
Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica) 
O paciente deverá preencher pelo menos 4 critérios 
(incluindo 1 clínico e 1 imunológico) OU ter nefrite lú- 
pica comprovada por biópsia renal com presença de FAN 
positivo ou anti-DNAn posito. 
A atividade da doença é avaliada por meio da 
combinação de história clínica, exame físico, testes 
funcionais e estudos sorológicos. Sua quantificação pode ser 
de grande importância para o acompanhamento dos 
pacientes, tanto na prática clínica quanto nos estudos 
clínicos. As anormalidades imunológicas são as mais 
características e incluem a presença de autoanticorpos e 
redução do complemento. 
 A maioria dos pacientes (mais de 98%) tem o teste do fator 
antinuclear (FAN) positivo em títulos altos, em particular 
durante os períodos de atividade de doença. A positividade 
desse exame não é específica do LES e pode ocorrer em 
outras doenças autoimunies, além de doenças infecciosas e 
neoplásicas e até mesmo em indivíduos saudáveis. Desta 
forma, o teste é relevante pelo seu alto valor preditivo 
negativo (VPN). 
 O anti-dsDNA nativo tem importância não só pela sua 
especificidade no LES, mas também devido ao fato de altos 
títulos representarem atividade de doença, principalmente 
renal. 
 A presença do anticorpo anti-Sm indica especificidade para 
o LES, apesar de ser positivo em cerca de apenas 30% dos 
casos. 
 O anti-Ro/SS-A também é encontrado no lúpus e na 
Síndrome de Sjogren, geralmente associado ao anti-LA/SS-
B. É detectado em cerca de 80% dos pacientes com lúpus 
eritematoso cutâneo subagudo. O anti-Ro está relacionado 
com o lúpus neonatal e bloqueio congênito em crianças 
nascidas de mães com esse autoanticorpo, mesmo que estas 
não tenham nenhuma doença evidente. 
 Os anticorpos antiproteína P ribossomal (anti-P) são 
marcadores específicos de LES, ocorrendo em 10 a 20% dos 
casos e, possivelmente, apresentando associação com 
manifestações neuropsiquiátricas da doença. 
 Outros anticorpos, os antifosfolípides, são autoanticorpos 
que interagem com fosfolipídeos associados a um cofator no 
endotélio vascular, provocando tromboses arteriais e 
venosas, plaquetopenia e abortos de repetição, além de 
insuficiência adrenal, pré-eclâmpsia, livedo reticular, 
valvopatia, entre outras. Os grupos mais comuns de 
anticorpos antifosfolípides são o anticoagulante lúpico (LA) 
e os anticorpos anticardiolipina (aCL). 
 Também podem ser encontrados anticorpos anti-histona 
nos casos de lúpus induzido por medicamentos. Esses são de 
caráter temporário e desaparecem poucos meses após o 
término do tratamento com medicação indutora. 
 Outra característica que auxilia no diagnóstico e 
acompanhamento do pacientes é a avaliação do sistema 
complemento. O consumo do complemento (C3, C4 e 
complemento hemolítico total) é uma alteração importante. 
Com relação aos exames que refletem 
envolvimento dos órgãos e sistemas: 
 Hemograma pode revelar anemia, leucopenia e 
trombocitopenia; 
 Exame de sedimento urinário pode apresentar 
proteinúria, hamatúria, leucocitúria e cilindrúria; a 
 Biópsia renal reflete a classe histológica da nefrite; 
 Enzimas musculares pode confirma a suspeita de 
miosite; 
 Enzimas hepáticas podem fornecer indícios de 
hepatite; entre outros. 
Esses exames complementares devem ser 
realizados de acordo com a suspeita de acometimento de 
órgãos/sistemas, exceto para os quadros hematológico e 
renal que devem ser avaliados independentemente da 
manifestação. 
Os exames que refletem alterações inflamatórias 
são inespecíficos e incluem VHS e PCR. No lúpus, a PCR, 
geralmente, não se eleva muito, salvo quando existe 
infecção associada. 
O diagnóstico de Lúpus Cutâneo é diferente do LES. As 
manifestações cutâneas isoladamente não refletem, 
necessariamente, a existência de uma doença sistêmica. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
CRITÉRIO DE 
CLASSIFICAÇÃO 
(SLICC) 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
MARCADORES IMUNOLÓGICOS 
 FAN 
 ANTI-dsDNA 
 ANTI-RO 
 ANTI-P 
 ANTI-HISTONA 
 COMPLEMENTO (C3, C4) 
EXAMES QUE 
PODEM 
REVELAR 
DISFUNÇÃO 
ORGÂNICA 
Hemograma 
Sumário de urina 
Biópsia renal 
Enzimas hepáticas/musculares 
VHS/PCR 
 
8 Felipe Altimari 
 
TRATAMENTO 
Em decorrência da grande variabilidade fenotípica e das 
manifestações clínicas, o tratamento de portadores de LES requer 
inicialmente a definição da extensão e gravidade da doença. 
Medidas gerais também apresentam grande valia e são 
tão importantes quanto ao tratamento medicamentoso. Quando 
não são levadas em conta, podem contribuir para o insucesso na 
condução do caso. 
MEDIDAS GERAIS DO TRATAMENTO DO PACIENTE COM LES 
I) Educação: informar, ao paciente e aos familiares, o que é a 
doença, sua evolução, riscos e os recursos disponíveis para 
diagnóstico e tratamento. Recomenda-se a necessidade de 
cumprimento das medidas estabelecidas pelo médico. 
II) Apoio psicológico: transmitir otimismo e motivação para o 
tratamento, além de estimular os projetos de vida. O paciente 
deve ser capaz de levar sua vida social, profissional e afetiva de 
forma normal. 
III) Atividade física: repouso nos
períodos de atividade sistêmica 
da doença e medidas visando melhora do condicionamento físico 
(estimular a atividade física regular). 
IV) Dieta: recomenda-se a adoção de uma dieta balanceada, 
evitando-se excessos de sal, carboidratos e lipídeos. 
V) Proteção: contra luz solar e outras forma de irradiação 
ultravioleta (protetores solares, roupas, chapéus, sombrinhas). 
VI) Evitar: tabagismo, pois está implicado na patogenia da doença 
cardiovascular e exacerbação das lesões discoides. 
 
Outro ponto importante, no tratamento, é a identificação 
de fatores associados à reativação da doença, como exposição à 
irradiação UV, infecções superpostas e distúrbios emocionais, que 
deveram ser evitados. Um aspecto que deve ser constantemente 
avaliado é a não adesão do paciente ao tratamento. Talvez esse 
fator seja uma das mais importantes causas de não controle da 
doença. Por isso é fundamental a educação do paciente e seus 
familiares sobre a provável evolução natural da doença e potencial 
gravidade dos acometimentos, além da presença de comorbidades 
e danos associados ao LES e/ou seu tratamento. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
O tratamento medicamentoso deve ser individualizado 
para cada paciente e dependerá dos órgãos ou sistemas 
acometidos e da gravidade das manifestações. A terapia de 
pacientes com comprometimento de múltiplos sistemas deverá ser 
orientada para o comprometimento mais grave. Quando houver 
manifestação que não responda a um medicamento, pode ser 
necessário fazer uso concomitante de diversos medicamentos. 
Independentemente do órgão ou sistema afetado, o uso 
de antimaláricos é indicado para reduzir a atividade da doença e 
tentar poupar o uso de corticoide. O difosfato de cloroquina 
(4mg/kg/dia) e o sulfato de hidroxicloroquina (6mg/kg/dia) são os 
fármacos mais bem empregados nesse sentido. A manutenção 
dessa classe medicamentosa em pacientes controlados reduz a 
possibilidades de novo surto de atividade. Além disso, melhora o 
perfil lipídico, diminuindo os níveis de LDL, melhora a glicemia e 
reduz o risco de trombose. Os antimaláricos não aumentam o risco 
de infecções e seu uso é seguro na gravidez. Apesar de todos os 
benefícios, esses fármacos apresentam toxicidade ocular e podem 
gerar maculopatia, uma complicação rara e improvável para 
indivíduos com função renal normal e período de uso inferior a 7 
anos. Uma avaliação oftalmológica semestral está indicada para 
pacientes que fazem uso contínuo dos antimaláricos. 
 
9 Felipe Altimari 
O corticoide é a classe medicamentosa mais utilizada no 
tratamento. A dose indicada varia de acordo com a gravidade da 
manifestação. Devido aos múltiplos efeitos colaterais 
(desvantagens), como catarata e osteoporose, o corticoide deve ser 
utilizado na dose efetiva para o controle da atividade da doença, e, 
assim que possível, deve haver redução gradual da dose 
empregada. Nos pacientes que não conseguem atingir uma dose de 
manutenção <7,5 mg/dia, está indicada a associação de outro 
medicamento para poupar corticoide. 
Entre esses, além dos antimaláricos, estão indicados a 
azatioprina, o metotrexato (MTX) ou ciclosporina na manifestação 
cutânea, hematológica e na vasculite. É importante o diagnóstico 
diferencial entre atividade da doença e infecção, lembrando da 
possibilidade de coexistência de ambas, assim como da presença 
de comorbidades. 
Novas alternativas para o tratamento de pacientes com 
LES não responsivo à outras terapias têm sido estudadas, 
especialmente medicamentos imunobiológicos. 
 O belimumabe foi aprovado pelas agências regulatórias 
para uso na prática clínica. Trata-se de um anticorpo 
monoclonal cujo mecanismo de ação se dá pela ligação 
ao BLyS solúvel, impedindo sua maturação, diferenciação 
e sobrevida. É indicado, particularmente, nos quadros 
musculoesqueléticos ou cutâneos, que mesmo em uso de 
antimalárico associado a doses baixas de corticoide e 
falha de pelo menos dois imunossupressores utilizados 
em doses adequadas por 3 a 6 meses. Deve 
ser considerada a descontinuação do belimumabe 
quando não houver melhora no controle da doença após 
6 meses. 
 Outro imunobiológico atualmente empregado, em 
pacientes com doença grave e refratária, é o rituximabe. 
Essa droga é um anticorpo monoclonal quimérico que 
desencadeia a depleção de linfócitos B. Utiliza-se, 
geralmente, em ciclos com dose total de 1.000 mg 
intravenoso, tendo cada aplicação o intervalo de 2 
semanas. Os ciclos são repetidos a cada 6 meses. 
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS 
• Manifestação cutânea: O tratamento vai depender do tipo e da 
extensão das lesões de pele e da gravidade das manifestações 
extracutâneas. Considerando a radiação UV como principal 
causadora de fotossensibilidade e desencadeante das lesões de 
pele, protetores solares com fator de proteção solar (FPS) de 15 até 
30 devem ser utilizados em quantidade generosa pela manhã e 
reaplicados mais uma vez ao dia, em geral, no horário do almoço. 
Os pacientes também devem ser orientados quanto ao uso de 
roupas, chapéus e sombrinhas devido não haver nenhum creme 
protetor solar que bloqueia toda a radiação UV. 
Nas lesões localizadas, está indicada terapia tópica com 
corticoide de baixa ou média potência na face e áreas de flexão. 
Em lesões mais hipertróficas, está indicado corticoide alta potência 
associado ao ácido salicílico para obtenção de efeito ceratolítico. As 
lesões agudas geralmente respondem ao tratamento indicado para 
outras manifestações do LES, como corticoide e 
imunossupressores. O uso de antimaláricos isolados ou em 
combinação com prednisona é eficaz para tratar a lesão do lúpus 
cutâneo subagudo. Nos casos refratários, o uso de talidomida na 
dose de 100-200 mg/dia mostrou-se eficaz em 75% dos pacientes, 
mas deve ser indicada somente para indivíduos do sexo masculino 
ou para mulheres sem qualquer risco de gravidez, na pós 
menopausa ou com anticoncepção definitiva, pois tem efeito 
teratogênico. 
• Manifestação hematológica: O tratamento de escolha da anemia 
hemolítica autoimune é feito com prednisona em dose alta 
(1mg/kg/dia), por 4 a 6 semanas com posterior redução. Também 
pode ser utilizada a pulsoterapia venosa com uso de 
metilprednisolona por 3 dias seguidos. Cerca de 65% dos casos 
respondem a esta terapêutica de maneira satisfatória. A 
pulsoterapia com metilprednisolona deve ser indicada para casos 
graves, em que se requer resposta mais rápida, e a manutenção é 
feita com prednisona por via oral em dose baixa. Nos casos 
refratários à corticoterapia, ou se forem necessárias altas dose de 
manutenção, pode-se associar imunossupressores, com 
azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclosfamida ou danazol. 
 Para a leucopenia, o tratamento com prednisona deve 
ser instituído quando a contagem de leucócitos for < 
2.000/ mL. 
 Em situação de grave neutropenia, pode ser indicada a 
pulsoterapia com metilprednisolona associada a fator 
estimulador de colônia de granulócitos. 
 As plaquetopenias leves (< 50.000) não requerem 
tratamento específico. A prednisona em dose alta é o 
tratamento de escolha para plaquetopenia sintomática. 
A pulsoterapia pode ser utilizada para 
plaquetopenia grave, quando se requer resposta mais 
rápida. 
 Nos casos graves e refratários de anemia hemolítica 
autoimune ou plaquetopenia pode haver benefício do 
uso de rituximabe. 
 Imunoglobulina intravenosa mostrou ser eficaz em 
pacientes com anêmica hemolítica autoimune e pode ser 
indicada em pacientes com contraindicação ou 
toxicidade a outras terapias. 
Pacientes que estão em uso de prednisona 5 mg por pelo menos 3 
meses tem indicação para profilaxia de osteoporose induzida por 
glicocorticoide. A profilaxia é feita com suplementação de vitamina 
D, ingesta diária de cálcio pela dieta, preferencialmente, e exercício 
físico com carga. 
• Manifestação articular: As artrites agudas, quando não 
acompanhadas de comprometimento sistêmico, podem ser 
tratadas com anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), desde 
que não
sejam contraindicados. Caso não haja melhora, pode-se 
substituir ou associar prednisona em dose baixa. Nas artrites com 
evolução crônica ou com recidivas frequentes, está indicado o uso 
de antimalárico. Nos casos não responsivos ou em que os 
antimaláricos sejam contraindicados, pode-se associar 
metotrexato. 
TRATAMENTO 
Medidas Gerais 
EDUCAÇÃO 
PROTEÇÃO 
CESSAR TABAGISMO 
DIETA 
ATIVIDADE FÍSICA 
APOIO PSICOLÓGICO 
TRAMENTOS ESPECÍFICOS A 
DEPENDER DO ACOMETIMENTO 
MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA 
MANIFESTAÇÃO 
HEMATOLÓGICA 
MANIFESTAÇÃO ARTICULAR 
DEMAIS MANIFESTAÇÕES 
MEDICAMENTOSO 
ANTIMALÁRICOS 
 Difosfato de cloroquina 
 Sulfato de 
hidroxicloroquina 
IMUNOSSUPRESSORES 
 Azatioprina 
 Micofenolato 
 Ciclofosfamida 
CORTICOIDES 
 Prednisona 
 Metilprednisolona 
IMUNOBIOLÓGICOS (LES 
REFRATÁRIO) 
 Belimumabe 
 Rituximabe 
 
GESTAÇÃO E ANTICONCEPÇÃO 
A gestação nas pacientes com LES deve ser 
considerada de alto risco, necessitando acompanhamento 
multidisciplinar, até o puerpério, devido à possibilidade de 
exarcebação da doença. Na gravidez, podem ocorrer 
eritemas palmar e facial, artralgias e elevação da VHS, 
 
10 Felipe Altimari 
dificultando o diagnóstico diferencial com a atividade 
inflamatória do lúpus. A presença do anti-dsDNA e/ou 
elevação dos seus títulos e consumo do complemento 
podem auxiliar na diferenciação entre atividade de doença e 
pré-eclâmpsia. 
A pesquisa dos anticorpos antifosfolípides, anti-
Ro/SS-A e anti-La/SSB é importante devido à possibilidade da 
ocorrência da síndrome antifosfolípide e do lúpus neonatal, 
respectivamente. Há maior incidência de retardo de 
crescimento intrauterino, prematuridade, hipertensão 
induzida pela gravidez e diabetes. 
O aleitamento materno pode determinar riscos 
para a criança se houver uso de prednisona em doses > 20 
mg/dia. Por isso, é recomendado um intervalo de 4 horas 
entre o uso dessa medicação e a amamentação. Quando 
inviável o uso de imunossupressores, a opção é azatioprina 
em doses baixas (100 mg/dia). O tratamento da atividade do 
LES será feito com corticoide na dose indicada segundo a 
manifestação, associado à hidroxicloroquina. Ciclofosfamida 
e metotrexato são contraindicados. 
A contracepção em mulheres com LES é um desafio. 
Os contraceptivos orais são raramente prescritos, por causa 
da preocupação com potenciais efeitos negativos do 
estrógeno nas pacientes. A anticoncepção pode ser feita 
com progesterona e métodos de barreira ou com associação 
de ambos. Os progestágenos podem ser utilizados uma vez 
que não induzem piora da doença. 
 
 
GESTAÇÃO 
ALTO RISCO 
ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR 
REPERCUSÕES DO LES 
 Síndrome antifosdolípide 
 Lúpus neonatal 
 Retardo do crescimento intrauterino 
 Hipertensão 
CONTRACEPÇÃO PROGESTERONA 
MÉTODOS DE BARREIRA 
 
VACINAÇÃO 
Portadores de LES possuem o risco aumentado de 
infecção quando comparados com indivíduos normais. Esse 
risco mais elevado está relacionado com condições próprias 
da doença de base e também com a terapêutica 
imunossupressora empregada no tratamento. 
Além disso, podem ocorrer suscetibilidades 
específicas, como asplenia funcional observada em alguns 
pacientes que resulta em maior risco de infecções por 
bactérias encapsuladas, como pneumococos, meningococos 
e Haemophilus influenzae tipo B. A vacina contra o 
pneumococo, influenza e HPV são seguras e têm eficácia 
quase semelhante à da população geral. No entanto, não 
devem ser administradas nos períodos de atividade da 
doença. 
A imunização contra a hepatite B está indicada 
apenas nos pacientes expostos ao risco de infecção. 
VACINAÇÃO 
ANTIPNEUMOCÓCICA HPV 
INFLUENZA HEPATITE B 
NÃO ADM EM PERÍODOS DE EXACERBAÇÃO DO LES 
Vacinas com vírus vivos, como sarampo, caxumba e 
rubéola não devem ser prescritas a pacientes com LES. 
 
ACOMPANHAMENTO DO LES 
Periodicamente, os pacientes com lúpus precisam 
ser monitorados quanto a atividade da doença. Nesse 
sentido, marcadores imunológicos como anti-DNA e 
complemento se mostram úteis. Para a avaliação de 
toxicidade medicamentosa da terapêutica podem ser 
solicitados hemograma, função hepática e função renal. 
Também é importante o perfil osteometabólico 
devido ao uso recorrente de corticoides no tratamento do 
LES. A albumina pode ajudar a reconhecer danos renais 
(proteinúria). O VHS e o PCR, apesar de não serem 
marcadores a atividade de LES, são importantes para 
acompanhar a intercorrências infecciosas. 
Ademais, Urina I com pesquisa para dismorfismo 
eritrocitário é uma importante ferramenta de rastreio para 
a nefrite lúpica. Também é solicitado junto ao sumário de 
urina (Urina I) a relação proteína/creatinina. 
EXAMES SOLOCITADOS PARA O ACOMPANHAMENTO DO LES 
Anti-DNA e complemento 
Hemograma, função hepática e função renal 
Perfil osteometabólico 
Albumina 
VHS e o PCR 
Urina I com pesquisa para dismorfismo eritrocitário 
Relação proteína/creatinina 
 
NEFRITE LÚPICA 
A nefrite lúpica é frequente no LES, uma vez que 
74% dos pacientes serão acometidos em algum momento na 
evolução da doença, sendo um indicado de pior prognóstico. 
Essa patologia renal ocorre por depósito de 
imunocomplexos circulantes ou formação local desses 
complexos nos glomérulos levando à ativação do 
complemento e subsequentemente recrutamento de células 
inflamatórias. Além do processo inflamatório, da necrose e 
da formação de cicatrizes nos glomérulos, a patologia renal 
se caracteriza por lesões vasculares como microangiopatia 
trombótica e vasculite extraglomerular, além de 
acometimento tubulointersticial com atrofia tubular e 
fibrose intersticial. 
CLASSIFICAÇÃO 
A nefropatia lúpica pode ser classificada de acordo 
com elementos primariamente acometidos, ou seja, os 
glomérulos, os túbulos e/ou interstício e os vasos 
sanguíneos. Na realidade, o envolvimento de um desses 
componentes acaba por lesar os demais. A classificação é 
feita mediante a biópsia renal que é indicada quando: 
 Houver elevação da creatinina sérica sem causa 
aparente e potencialmente associada ao LES (Piora 
da função renal). 
 Proteinúria isolada ≥ 1 g/24h 
 Proteinúria ≥ 0,5 g/24 associada à hematúria 
dismórfica glomerular e/ou cilindros celulares. 
Segundo a International Society of Nephrology/ 
Renal Pathology (2003), as desordens glomerulares podem 
ser divididas em 6 diferentes classes a partir de 
características histológicas encontradas na biópsia renal. 
 
11 Felipe Altimari 
CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA SEGUNDO A INTERNATIONAL SOCIETY OF NEPHROLOGY/RENAL PATHOLOGY SOCIETY 2003 
CLASSE DESCRIÇÃO 
I 
• Glomerulonefrite Mesangial Mínima (CLASSE I) Essa classe é raramente diagnosticada porque os pacientes com esse tipo de 
acometimento renal frequentemente têm um exame de urina normal, proteinúria ausente ou mínima e creatinina sérica normal. 
Nesses casos a biópsia renal não é solicitada. Pacientes com doença classe I apresentam depósitos imunes mesangiais identificados 
pela técnica de imunofluorescência e microscopia eletrônica. 
II 
• Glomerulonefrite Mesangial Proliferativa (CLASSE II): A microscopia óptica caracteriza-se por hipercelularidade mesangial 
discreta ou moderada ou por extensão da matriz mesangial. 
São visualizados poucos depósitos isolados subendoteliais ou subepiteliais de imunoglobulinas e complemento pelas técnicas de 
imunofluorescência e microscopia eletrônica. 
Clinicamente, manifesta-se como hematúria e/ou proteinúria discreta, geralmente, aparecendo de forma intermitente. 
Hipertensão é incomum e os pacientes raramente evoluem para síndrome nefrótica e insuficiência renal. Em geral, a evolução é 
benigna. 
III 
• Glomerulonefrite Focal (CLASSE III): É definida histologicamente pelo acometimento de pelo menos 50% dos glomérulos pela 
microscopia óptica, com envolvimento quase sempre segmentar (acomete menos de 50% do tofo glomerular). 
O quadro clínico é caracterizado por hematúria recorrente e proteinúria leve a moderada. A evolução é habitualmente favorável,
sem sequelas importantes. Porém, há pacientes que apresentam evolução desfavorável em consequência de surtos repetidos de 
inflamação aguda ou de comprometimento glomerular progressivo ou que evoluem para forma mais grave de envolvimento renal, 
como a glomerulonefrite difusa. 
IV 
• Glomerulonefrite Difusa (CLASSE IV): É a forma mais comum e mais grave de acometimento renal em pacientes com LES. É 
definida histologicamente pelo acometimento de mais de 50% dos glomérulos pela microscopia óptica. As lesões podem ser 
segmentar (menos de 50% do tofo glomerular acometido) ou global (mais de 50% do tofo glomerular acometido). 
Os pacientes apresentam hematúria macro ou microscópica, proteinúria, além de cilindrúria hemática e celular. A maioria dos 
pacientes evoluem com hipertensão arterial e insuficiência renal (quando não tratados em tempo hábil). Todas essas 
características clínicas denotam a vigência de uma síndrome nefrítica, que é tão típica nesse estágio. 
Os pacientes com insuficiência renal, geralmente, ainda apresentam hipocomplementemia significativa (redução de C3 
principalmente) e níveis séricos elevados do anticorpo anti-DNA, especialmente durante a doença ativa. 
V 
• Glomerulonefrite Membranosa (CLASSE V): É definida histologicamente por espessamento difuso da parede capilar glomerular 
à microscopia óptica e pela presença de depósitos imunes subepiteliais tando global quanto segmentar à microscopia eletrônica 
e imunofluorescência. 
A principal manifestação clínica é a presença de proteinúria nefrótica (>3,5 g/24 h), hipoproteinemia, especialmente 
hipoalbuminemia (albumina <3 g/24 h), edema e hiperlipidemia. Todos esses achados levam ao diagnóstico de síndrome 
nefrótica, que é característica nesse estágio. Na apresentação do quadro também podem ser vistas hematúria microscópica e 
hipertensão arterial, e a função renal, geralmente é normal ou levemente alterada. 
VI 
• Glomerulonefrite Esclerosante Avançada (CLASSE VI): É definida histologicamente por esclerose global de mais de 90% dos 
glomérulos. Representa o estágio avançado das glomerulonefrites classe III, IV ou V crônicas. Os pacientes evoluem com 
insuficiência renal progressiva em associação com proteinúria, e o sedimento urinário apresenta poucas alterações. Nesse estágio 
a terapia imunossupressora não apresenta mais benefícios. 
 Pacientes com lesão renal classe III ou IV podem apresentar síndrome nefrítica, característica de hipertensão, anti-DNA positivo, 
hipocomplementemia e proteinúria. 
 
LESÕES RENAIS NO LES 
A. TIPO MESANGIAL B. TIPO PROLIFERATIVA FOCAL C. TIPO PROLIFERATIVA DIFUSA D. TIPO MEMBRANOSA 
PAS: Glomérulos mostrando 
aumento da matriz mesangial
 
H & E: Glomérulos mostrando 
proliferação focal e adesão de 
tufos glomerulares 
 
H & E: Glomérulos apresentando 
modificações proliferativas, 
necrose e corpos de hematoxilina 
(seta) 
 
PAS: Espessamento difuso da 
membrana basal 
 
Imunofluorescência: Depósito 
mesangial de imunocomplexos 
imunofluorescência
 
Imunofluorescência: Depósitos 
granulares de imunocomplexos 
nas paredes dos capilares 
 
Imunofluorescência: Depósitos 
maciços de imunocomplexos 
 
Imunofluorescência: Depósito 
granular e homogêneo difuso nas 
paredes capilares 
 
 Diagrama: Depósito subendotelial 
maciço de imunocomplexos
 
Diagrama: Depósitos 
subendoteliais difusos 
 
 
12 Felipe Altimari 
DIAGNÓSTICO 
Na prática clínica, nem sempre é possível fazer a 
biópsia renal, embora esse seja um procedimento 
relativamente simples quando feito por profissionais 
experientes. A biópsia permite o reconhecimento de 
marcadores diagnósticos e prognósticos que podem 
influenciar a escolha terapêutica. 
Para os pacientes não submetidos à biópsia renal, e 
para todos ao longo da evolução, usam-se marcadores 
clínicos e laboratoriais que auxiliam a caracterizar a 
gravidade e atividade da glomerulonefrite e orientam o uso 
dos agentes imunomoduladores e/ou imunossupressores. 
TRATAMENTO 
O tratamento da nefrite lúpica é divido em fases de 
indução e manutenção. 
 Ele é direcionado a pacientes que apresentem lesão 
renal classe III, IV ou V. 
 Para indivíduos que tenham lesão renal classe I ou II a 
conduta é expectante na maioria das vezes, salvo se 
houver proteinúria persistente ≥ 1 g/24. Nessa 
condição, considera-se indução e manutenção com 
uso de azatioprina ou micofenolato de mofetila. A 
 lesão renal classe VI é sequelar e não benefício de 
terapêutica medicamentosa. 
 A fase de indução do tratamento tem duração variável, 
sendo habitual 3 meses a 1 ano, mas em média apresenta 
duração de cerca de 6 meses. 
 Em pacientes com doença renal ativa grave 
envoluindo com insuficiência renal aguda e 
manifestações extrarrenais importantes, está indicado 
o tratamento inicial com pulsoterapia de 
metilprednisolona 0,5 a 1g por 3 dias para induzir um 
rápida melhora. 
 Em pacientes com função renal normal, recomenda-se 
o tratamento com prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia por 
um período de 6 a 8 semanas, seguindo-se sua 
redução progressiva até 0,25 mg/kg/dia. 
 As diretrizes americana e europeia ainda recomendam 
a associação dos corticosteroides com a 
ciclofosfamida ou micofenolato mofetil durante o 
tratamento de indução. 
INDUÇÃO 
PULSOTERAPIA 
 
Metilprednisolona: EV - 1 
grama ao dia por 3 dias 
 
Após: Prednisona VO - 0,5 
a 1 mg/kg/dia 
PULSOTERAPIA 
 
Ciclofosfamida EV - 500 a 
1 g/m² por mês 
Ou 
Micofenolato mofetil 3 
g/dia 
 
 Na fase de manutenção os pacientes devem receber, por 
um período prolongado, o tratamento de manutenção com 
imunossupressores menos tóxicos, com o objetivo de reduzir 
a frequência das recidivas. Estudos evidenciaram que o 
tratamento de manutenção com micofenolato de mofetil ou 
azatioprina é seguro e mais efetivo que o tratamento com 
ciclofosfamida endovenosa e que, possivelmente, o 
micofenolato está associado a menor número de recaídas. 
Recomenda-se que o tratamento de manutenção 
seja realizado por pelo menos 18 a 24 meses. 
MANUTENÇÃO (3 a 5 anos) 
 
Micofenolato motefil 2 
g/dia 
 
 
Azatioprina: 2 a 3 
mg/kg/dia 
Dose de prednisona: 10 
mg em desmame 
.