Lúpus eritematoso sistêmico

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
INTRODUÇÃO 
• Doença inflamatória de instalação subaguda a crônica, com sintomas gerais, como febre, perda ponderal, fadiga 
e indisposição, além de artrite, serosite, nefrite, vasculite, miosite, manifestações cutâneas, hemocitopenias 
imunológicas, diversos quadros neuropsiquiátricos, hiperatividade reticuloendotelial e pneumonite. 
• As manifestações são polimórficas, e a evolução costuma ser crônica, com períodos de exacerbação e remissão. 
• Ocorre produção de autoanticorpos, dirigidos contra várias proteínas celulares com consequente formação de 
imunocomplexos que, ao se depositarem em vasos de pequeno calibre, resultam em vasculite e disfunção. 
• A etiologia é desconhecida, mas há participação de fatores hormonais (predomínio em mulheres negras 10:1 na 
menacme, pois estrógeno realiza exposição linfocitária), ambientais (raios UV, infecções virais, químicos), 
genéticos (HLA DR2/3 e imunológicos (perda controle imunorregulatório e tolerância imunológica, deficiência na 
remoção de imunocomplexos, ativação da via clássica do complemento vista por deficiência de C1q e C4). 
DEPOSIÇÃO DE IMUNOOMPLEXOS 
• Ocorre a formação de autoanticorpos por ativação da via clássica (contato com fração Fc da imunoglobulina = 
consumo de C4) do sistema complemento, formando complexo de ataque a membrana e destruição celular, além 
de produtos intermediários, deflagrando inflamação. 
CASCATAS DE COAGULAÇÃO 
• Em toda ativação do sistema imune ocorre uma ativação do sistema conectivo para causar coagulação, 
impedindo extravasamento de sangue até correção da destruição arquitetural. 
• Para que as cascatas de coagulação sejam ativadas, são necessários: 
→ Substratos: fator de coagulação + fosfolipídeos (em homeostase, ficam “escondidos”) 
→ Gatilhos: lesão endotelial (via extrínseca) ou lesão tecidual difusa liberando substâncias (via intrínseca) 
ATIVAÇÃO LINFOCITÁRIA E REGENERAÇÃO INADEQUADA 
• Ataque tecidual por ativação de céls linfofagocitárias (IL-6 e IL-17), causando “ites” (sinovite, serosite, dermatite). 
• Fibrose e alterações cicatriciais (pele, rins, pulmões) devido ativação de fibroblastos e deposição de colágeno. 
QUADRO CLÍNICO 
• Constitucionais: 
→ Fadiga (manifestação mais frequente) 
→ Febre, geralmente moderada e com resposta rápida ao glicocorticoide 
→ Mialgia 
→ Perda de peso 
→ Cefaleia (de difícil melhora) 
→ Linfadenopatia reacional periférica 
• Cutâneas: fotossensibilidade à radiação solar ou artificial (lâmpadas fluorescentes ou halógenas) 
→ Agudo: rash malar que poupa sulco nasolabial e piora à exposição solar, melhora sob tratamento 
→ Subagudo: lesões simétricas, superficiais, indolores, não cicatriciais, que iniciam como pequenas pápulas 
eritematosas, progredindo para lesões arredondadas (anulares policíclicas) ou papuloescamosas 
(psoriasiforme) em dorso e membros e costumam cursar com a presença de anticorpo anti-Ro/SSA. 
Reumatologia | Lara Mattar | Medicina UFR 
→ Crônico: discoide (centro pálido e atrófico), substituição colagênica cicatricial, mais sistêmico (alopecia = 
agudização). Pode ser túmido (associado a edema) 
• Mucosas: úlceras indolores (palato) 
• Serosas: pleurite, pericardite, endocardite valvar (Libman-Sacks), peritonite → melhoram com imunossupressão 
• Hematológicas: citopenias 
• Pulmonares: a manifestação mais comum é a pleurite com derrame de pequeno a moderado volume, 
geralmente bilateral. Menos comumente, ocorre hipertensão pulmonar e pneumonite lúpica. A síndrome do 
pulmão encolhido não é uma patologia pulmonar primária, mas sim uma alteração na contração diafragmática. 
• Articulares: poliartrite simétrica não erosiva (sobretudo em pequenas articulações de mãos, punhos e joelhos), 
sem muita inflamação no exame físico (≠AR, espondiloartrite). Pode haver deformidades, mas não são ósseas, 
mas de partes moles (frouxidão ligamentar) e redutíveis (Artropatia de Jaccoud). Necrose asséptica de múltiplas 
articulações, principalmente da cabeça do fêmur, pode ocorrer, particularmente naqueles pacientes em uso de 
GC em dose elevada por longos períodos. Perda de massa óssea com aumento do risco de osteoporose e fraturas 
geralmente está associada com uso crônico de GC e deficiência de vitamina D associada à baixa exposição solar. 
• Visuais: ceratoconjuntivite seca, alterações no fundo de olho, ex corpos citoides, hemorragia retiniana, 
exsudatos ou hemorragias coroide/nervo óptico. Excluir outras causas, como HAS, infecções ou medicamentos. 
• Neuropsiquiátricos: podem ocorrer eventos primários (danos imunomediados no SNC) e secundárias 
(repercussão da doença em outros órgãos ou complicações terapêuticas). 
→ SNC: disfunção cognitiva (memória e raciocínio), cefaleias, convulsões, desordens de humor e movimento, 
doença cerebrovascular, mielopatia, meningite asséptica, psicose orgânica (DD: psicose por glicocorticoide) 
→ SNP: neuropatia craniana, polineuropatia, plexopatia, desordens autonômicas, miastenia grave 
• Manifestações vasculite-like: 
→ Pele: púrpura palpável (vasculite de pequeno calibre por deposição de imunocomplexos) 
→ Rim (nefrite lúpica): glomerulonefrite granular (100% dos pacientes tem proteinúria, 80% tem hematúria, 
além de alterações de sedimento e função renal, hipertensão). Nefrite proliferativa difusa = micofenolato. 
→ Pulmão: hemorragia alveolar por capilarite pulmonar 
→ Sistema nervoso: vasculite multifocal (≠AVC), neurite (comprometimento de vasa nervorum) 
→ Vascular: fenômeno de Raynaud – vasoconstrição e vasodilatação que determinam palidez, cianose e rubor 
em extremidades, associados com estresse emocional ou frio. Presente em 30% dos pacientes. 
 
Nefrite lúpica: anti-DNAds e queda complemento 
 
DIAGNÓSTICO 
• Nenhuma alteração clínica ou laboratorial, isoladamente, faz o diagnóstico de LED, apesar de algumas dessas 
alterações serem muito sugestivas de tal enfermidade. 
• Sangue: 
→ Hemograma completo com contagem de plaquetas 
→ Reticulócitos 
→ Provas de hemólise (coombs, haptoglobina, bilirrubinas, DHL): espera-se anemia de doença crônica 
→ PCR, VHS, eletroforese de proteínas. Obs: PCR não reflete atividade do LES! 
→ Função hepática (TGO/TGP, FA) 
→ Enzimas musculares (DHL, aldolase, CPK) 
• Rim: 
→ Ureia 
→ Creatinina 
→ Eletrólitos: cálcio, fósforo, sódio, potássio, cloro 
→ EAS 
→ Proteinúria 24h 
→ Monitorização PA 
• Autoimunidade: 
→ FAN: não indica doença se ausência de clínica, mas, no LES, é (+) em praticamente todos os casos 
o Considerado significativo >1:80. Nos casos de FAN (-), recomenda-se pesquisa de anti-Ro e anti-La. 
o Cerca de 5% dos portadores de lúpus eritematoso têm FAN negativo. Estes pacientes costumam 
apresentar intenso quadro cutâneo, com menor frequência de acometimento renal e neurológico 
→ C3, C4 e CH50 (espera-se principalmente ↓ de C4 por ativação da via clássica do sistema complemento) 
→ Anti-Sm e Anti-DNA nativo: ↓ sensível, mas muito específicos, confirmam diagnóstico. Pedir se FAN (+). 
→ Anti-histona: Lúpus farmacoinduzido. 
→ Anti-RNP: Doença mista do tecido conjuntivo 
→ Antifosfolípides (Anticardiolipina IgG/IgM, Anticoagulante lúpico e AntiB2-glicopr. 1): mais típicos de SAAF 
→ Anti-Ro/SSA: Sd. Sjogren, sem nefrite 
→ Anti-La/SSB: Sd. Sjogren, lúpus neonatal (BAVT), maior fotossensibilidade, FAN (-) 
→ Anti-P: psicose 
• Diferenciais: 
→ Sorologias (mono-likes, arbovírus, sífilis, HVC, HVB, HIV, leptospirose) 
→ Hemoculturas (endocardite infecciosa) 
• Outros (propedêutica armada): 
→ RX de tórax (pleurite, derrame pleural) 
→ ECG (derrame pericárdico ou alteração iônica com repercussão cardíaca) 
→ Neuropsiquiátrico (neuroimagem e líquor) 
→ Biópsia renal: realizar se perda de função renal não atribuível a outras causas, proteína > 1g em 24h ou 
500mg-1g de proteinúria se houver alteração de sedimento. Não atrasar inicio do tratamento! 
 
 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
 
 
 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃOEULAR/ACR 2019 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Infecções: 
→ Virais: CMV, EBV, parvovírus B19, HIV, hepatites B e C 
→ Bacterianas: endocardite, sífilis, TB, hanseníase 
• Doenças autoimunes: 
→ Artrite reumatoide: particularmente na fase inicial dos quadros articulares (verificar positividade de 
antiCCP, fator reumatoide e raio X de mãos) 
→ Doença mista do tecido conectivo: por possuir manifestações que se sobrepõem ao LES (considerar títulos 
elevados de anti-RNP) 
→ Síndrome de Sjögren: quando manifestações extraglandulares podem ser observadas no LES (verificar 
presença de xeroftalmia e xerostomia, além de positividade de anti-Ro e anti-La) 
→ Vasculites sistêmicas primárias 
→ Doença de Behçet 
→ Doenças inflamatórias intestinais 
→ Dermatomiosite/polimiosite 
• Outras doenças hematológicas: 
→ Doenças linfoproliferativas 
→ Púrpura trombocitopênica imunológica (PTI) 
→ Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) 
→ Doença de Kikuchi 
→ Esclerose múltipla, entre outras 
PROGNÓSTICO 
• A morte dos pacientes com LES é 3-5x maior que na população geral e está relacionada com a atividade 
inflamatória da doença, especialmente quando há acometimento renal e nervoso, ao maior risco de infecções 
graves decorrentes da imunossupressão e, tardiamente, às complicações da própria doença e do tratamento, 
sendo a doença cardiovascular um dos mais importantes fatores de morbimortalidade. 
• Provas sorológicas podem ser utilizadas para a avaliação da atividade da doença, sendo as mais importantes a 
dosagem de anticorpos anti-dsDNA, níveis de complemento e de seus produtos e os níveis séricos de 
interleucinas, especialmente IL-6, IL-10 e IL-16. 
TRATAMENTO 
• Para TODOS: 
→ Proteção solar e de outras formas de irradiação UV: roupas longas, gola alta, uso de chapéus 
→ Cessar tabagismo 
→ Dieta balanceada, com baixo teor de sal, carboidratos e lipídeos, especialmente se uso crônico de GC 
→ Controle de comorbidades: osteoporose, dislipidemia, obesidade, HAS 
→ Suplementação de cálcio e vitamina D (deves ser considerados) 
→ Exercícios físicos aeróbios, exceto em períodos de atividade sistêmica 
→ Orientações sobre uso de ACO: evitar estrogênio e concepção durante atividade da doença 
→ Avaliação ginecológica anualmente, oftalmológica a cada 6-12 meses (uso de antimaláricos), odontológica 
→ Vacinação anual contra influenza e pneumocócica a cada 5 anos. Se uso imunossup., evitar vírus atenuados 
→ PPD antes da introdução de imunossupressores e quimioprofilaxia com isoniazida se infecção latente 
→ Investigação sorológica para hepatite B, hepatite C e HIV antes do inicio do tratamento 
→ Tratamento empírico com anti-helmíntico para estrondiloidíase antes de iniciar imunossupressores 
→ Hidroxicloroquina: imunomodulador mais importante para artrite, poupador de GL. Rastreio oftalmológico 
• Quadro leve: sintomas pele/mucosa, articulares, serosas 
→ Anti-inflamatório 
→ Corticoide em doses baixas (prednisona 0,125 mg/kg/dia) 
• Quadro moderado: sintomas hematológicos 
→ Corticoide (prednisona 0,125 a 1 mg/kg/dia) 
→ Imunossupressor (micofenolato / azatioprina / MTX) 
• Quadro grave: sintomas renais, neuropsiquiátricos 
→ Pulsoterapia (aplicação EV de 15 mg/kg/dia a 1g de metilprednisolona em 1h por 3 dias p/ induzir remissão) 
→ Imunossupressor (ciclofosfamida – melhor para SNC / micofenolato / rituximab) 
• Nos pacientes em usa de antimaláricos e que não conseguem atingir a dose de manutenção de prednisona menor 
ou igual a 7,5 mg/dia, há indicação de associação de outro medicamento para poupar GC. A azatioprina (AZA) e 
o metotrexato (MTX) são medicamentos com comprovada ação poupadora de GC. Nas demais situações, o 
tratamento medicamentoso depende da gravidade da doença, considerando os órgãos e sistemas acometidos. 
• O uso de GC tópico, como a dexametasona, para lesões isoladas também pode ser considerado. As lesões do 
lúpus cutâneo subagudo costumam responder bem ao uso de antimaláricos isolados ou em combinação com a 
Sempre realizar profilaxia para estrongiloidíase com 
ivermectina 12mg DU antes de iniciar pulsoterapia! 
terapia tópica. Nos pacientes com lesões cutâneas disseminadas recomenda-se o uso de GC sistêmico e 
associação com imunossupressores. 
• Não havendo evidências científicas suficientes na literatura atual que embasem o uso dos outros medicamentos 
avaliados em revisões para a manifestação de lúpus discoide, a HCQ deve ser o medicamento utilizado como 
primeira escolha. Nos pacientes que apresentam manifestações cutâneas refratárias ao GC e aos antimaláricos, 
pode-se associar MTX na dose de 10 a 20 mg/semana, podendo ser aumentado até 25 mg/semana ou AZA. 
Embora não existam estudos controlados, a talidomida se mostrou uma opção para casos com lesões cutâneas 
refratárias, desde que os pacientes não apresentem risco de gravidez. 
• MANIFESTAÇÕES ARTICULARES: Artrite crônica com recidivas frequentes ocorre em cerca de 10% dos casos. O 
tratamento recomendado geralmente é feito com AINES, antimaláricos ou glicocorticoides (GC). Nos casos 
refratários pode-se optar por metotrexato (MTX). Obs: também é efetivo para manifestações cutâneas. 
• MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS: uso de terapia de controle específico para cada manifestação (por 
exemplo, anticonvulsivante para convulsões e antipsicóticos para psicose), glicocorticoide (GC) sistêmico em 
doses imunossupressoras e ciclofosfamida (CCF). 
• MANIFESTAÇÕES RENAIS: micofenolato de mofetil 
LÚPUS FARMACOINDUZIDO 
• Perde-se fator estrogênico e faixa etária (qualquer sexo, qualquer idade). 
• Caracteriza-se pela presença de anticorpos anti-histona e complemento normal. 
• Doença branda e poupa rim, sistema hematológico e SNC. 
• Drogas de maior risco: PROCAINAMIDA (anti-arrítmico), HIDRALAZINA (vasodilatador, + comum) e ISONIAZIDA. 
• Outras: sulfonamidas, d-penicilamina, beta-agonistas, anticonvulsivantes. 
• Recentemente, tem sido descrito casos tratados com agentes anti-TNF. 
• As manifestações desaparecem com a retirada do fármaco desencadeante. 
• O tratamento envolve uso de medicamentos para o controle dos sintomas, como analgésicos comuns AINES e, 
em casos refratários, GC em doses de 0,5 mg/kg/dia até a resolução do quadro clínico. 
LÚPUS NA GESTAÇÃO 
• Mulheres lúpicas geralmente têm fertilidade preservada e durante a gestação as complicações obstétricas são 
maiores, assim como o risco de exacerbação da doença, especialmente no puerpério. O prognóstico é melhor 
para ambos, mãe e feto, quando a doença está em remissão há pelo menos 6 meses antes da concepção. 
• Durante a gestação há maior prevalência de pré-eclâmpsia, eclâmpsia, sofrimento fetal e morte fetal, 
principalmente em mulheres com nefrite lúpica e presença de anticorpos antifosfolípides. 
• O tratamento pode ser realizado com o uso de glicocorticoide (GC) e antimaláricos (HCQ se anti-Ro!), além de 
todos os cuidados e orientações recomendadas para os demais pacientes com LES. Imunossupressores 
geralmente são contra-indicados durante a gestação. 
LÚPUS NEONATAL 
• Condição clínica caracterizada por graus variados de bloqueio cardíaco fetal, trombocitopenia, alterações 
hepáticas e cutâneas relacionados com a passagem transplacentária de autoanticorpos maternos, especialmente 
anti-Ro/SSA (pele) e anti-La/SSB (bloqueio cardíaco). 
• O tratamento do bloqueio cardíaco fetal depende da gravidade e é realizado com GC que atravessem a barreira 
placentária, tais como dexametasona ou betametasona. 
• As demais manifestações tendem a ser leves e geralmente estarão resolvidas até o 6º mês de vida da criança. 
 
Lara Mattar
	introdução
	Deposição de imunoomplexos
	CASCATAS DE COAGULAÇÃO
	ATIVAÇÃO LINFOCITÁRIA e regeneração inadequada
	Quadro clínico
	Diagnóstico
	Critérios diagnósticos
	CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO EULAR/ACR 2019
	Diagnóstico diferencial
	PROGNÓSTICO
	TRATAMENTO
	Lúpus farmacoinduzido
	Lúpus na gestação
	Lúpus neonatal