Imunologia dos tumores e marcadores tumorais

Prévia do material em texto

Imunologia dos tumores
Neoplasia: lesão constituída por proliferação celular anormal, descontrolada e autônoma, em geral com perda ou redução da diferenciação, em consequência de alterações de genes e proteínas que regulam a multiplicação e diferenciação das células.
Tumor: tumores são crescimentos celulares benignos ou malignos. Os tumores encapsulados em geral são benignos e os não encapsulados são indiferenciados, alto poder proliferativo, invasivos, de alto espalhamento, sendo considerados malignos.
Câncer: é uma terminologia dada a um conjunto de mais de 100 doenças, que tem em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástases) para outras regiões do corpo.
Formação de tumor: agentes cancerígenos provocam mutação na célula, que se divide de forma desordenada originando o tumor, podendo invadir outros tecidos e órgãos.
Benignos: constituídos por células bem semelhantes às que os originou, e bem delimitados.
Malignos: são células tumorais que se separam da massa neoplásica principal e são carreadas pelo sangue ou pela linfa para locais distantes, onde se alojam e continuam a crescer.
· Hiperplasia: ↑ proliferação, aumento da massa, é benigno.
· Displasia: ↑↑ proliferação, ainda reversível.
· Câncer in situ: ↑↑↑ proliferação, perde integridade genômica. Tratamento ainda tem chances, mas já é irreversível.
· Câncer invasor: difícil tratamento. Vascularização e angiogênese facilitam a metástase, assim como as citocinas.
· Metástase: depende da velocidade de multiplicação e do sistema imune do paciente.
O sistema imune reconhece células neoplásicas e as células citotóxicas geram a apoptose, combatendo a proliferação. Em imunocomprometidos ocorre falha nesse processo.
Classificação das neoplasias malignas:
· Carcinoma: adenocarcinoma – em células epiteliais glandulares, pode ser lento e gradual ou muito rápido - mama, pulmão, estômago e colo do útero. Coriocarcinomas – em trofoblastos, nos ovários ou testículos.
· Sarcoma: em tecidos moles. Potencial invasivo, rápida angiogênese e geração de metástase – músculos, ossos, vaso sanguíneos e cartilagens.
· Linfoma: alterações no sistema linfático, gânglios. Geralmente quem tem linfomas é devido a problemas imunológicos.
· Linfoma de Hodgkin: Linfócitos B (células de Reed-Sternberg).
· Linfoma não Hodgkin: Linfócitos B, T e NK.
· Leucemia: alteração sanguínea e medular. linfocítica ou mielocítica, aguda ou crônica. No hemograma avalia taxa das populações celulares (neutrófilo, linfócito, monócito, eritrócito e plaquetas) e suas alterações.
· Mieloma: alteração medular, com alta proliferação de células plasmáticas, produzindo muita imunoglobulina. Maioria IgG e IgA, IgD e IgE são raros.
· Melanoma: câncer de pele pode ser melanoma ou não melanoma, mas a maioria é melanoma.
Principais causas: alimentação, tabagismo e hereditariedade.
· agentes biológicos: HPV, hepatites B e C.
· agentes químicos: hidrocarbonetos, nitrozaminas, aflatoxinas (grãos).
· agentes físicos: radiações UV e ionizantes.
· fatores hereditários: transmissão genética. Mutações espontâneas (randômicas ou rearranjo nos haplotipos de histocompatibilidade) ou induzidas.
Antígenos tumorais: podem ser proteínas celulares normais expressadas anormalmente em células tumorais provocando resposta imune, ou podem derivar de genes não expressos nos tecidos normais ou só expressos no início do desenvolvimento celular.
Exclusivos das células tumorais (não significa câncer) ou de normais (não maligno).
· genes não mutados: MAGE – associado ao melanoma, raios solares.
· linhagem específica: PSA – não exclusivo da próstata.
· epítopos derivados de genes mutados: p53/BRC.
· rearranjo clonal de gene: imunoglobulinas – mielomas e macroglobulinemias.
· epítopos derivados de oncovírus: HPV, epsein-barr.
· proteínas oncofetais: CEA (carcinoembriônico), AFP (alfafetoproteína).
Esses marcadores tumorais podem ser enzimas, proteínas, hormônios, genéticos, oncofetais, específicos e também ectópicos.
Vigilância imunológica
· Linfócitos T citotóxicos: antígeno tumoral TCD4 estimula produção de citocinas TCD8 produz perforinas e granzimas contra antígeno, destruindo a célula tumoral.
· sistema complemento
· células NK/K
· macrófagos
· linfócitos B
· citocinas
· imunoglobulinas
· sistema do complemento
Higidez imunológica é fundamental pois LTcitotóxicos + LTauxiliar são os grandes vigilantes.
Células T de memória produzem proteínas estimuladoras. São fixas ou circulantes (efetoras, citotóxicas, em órgãos linfoides).
Células tumorais APC: apresentam antígeno para a célula T para estimular linfócito ou fogem, diminuindo a capacidade das células.
Evasão da vigilância imunológica: 
· ausência de neo-antígenos e falha das citocinas que estimulam os linfócitos citotóxicos: APC não apresenta Ag pelo MHC II, não produz citocinas, não estimula TCD8, não ativa.
· falta de moléculas co-estimuladoras das APCs: ausência de B7, CD86; sem co-estimulação, não tem ação do TCD8 (citotóxicos).
· falha na expressão dos antígenos do MHC: deficiência na produção de citocinas como o INF, importante na produção de MHC, apresentação de antígeno e produção proteica (humoral).
· perda da antigenicidade devido à mutações: mutações nos antígenos, gerando outros antígenos que o sistema imune não tem memória. Dependendo da localização do tumor, tem proliferação lenta e gradual.
· modulação antigênica: mudança de antígeno e formação de neo-Ag.
· liberação de antígenos tumorais: liberados solúveis, bloqueiam anticorpos e receptores celulares TCR, não ativa MHC e célula fica intacta.
· secreção de imunossupressores pelo tumor: ác. ciálico, substâncias de alta densidade. TGF-β pode bloquear TCD8 e Th1 hipersensibilidade tardia, resposta imune auxiliar.
Tratamento: cirurgia, radio (metástase), quimio e imunoterapia.
Imunoterapia:
· com imunoglobulinas: anticorpos monoclonais associadas a toxinas, radioisótopos. Produz o anticorpo in vitro pelo monoclonal e insere elemento terapêutico, ativa direto na célula tumoral.
· novas imunoterapias: contra receptores que bloqueiam ação de TCD8.
· co-estimulação de CD28 e B7: ativa sistema imune, ativa células T.
· anticorpo anti CTLA4 (regulador do sistema imune): impede que produza anticorpo anti CTLA4. Ipilimumabe. Ativa células T.
· anti-PD1: nivolumabe.
· com citocinas
· IFN-α, β: expressão aumentada de MHC-I, possível efeito antitumoral. Remissão da leucemia de células pilosas e efeito em carcinomas.
· IFN-ɣ: expressão aumentada de MHC-I, ativação de células NK e TC. Remissão de carcinoma ovariano.
· IL-2: ativação e proliferação de células T e ativação de NK. Remissão de melanoma e carcinoma de células renais.
· TNF-α: ativação de linfócitos e macrófagos. Redução de ascites.
· CAR-T cells: tira sangue do paciente, faz leucoforese para separar células por gradiente (citometria), trata células com gene viral, transfere o gene, potencializa células e reinjeta no paciente para ter efeito citotóxico.
· terapia gênica: 
· gene terapêutico inserido no DNA viral.
· retira células alvo do paciente.
· infecta células com vírus geneticamente alterado.
· reinjeta
· no paciente, as células alteradas produzem proteínas desejadas e funcionais codificadas pelo DNA terapêutico. Introdução de genes supressores tumorais.
Marcadores tumorais
Produzidos ou não pelas células cancerosas, em quantidade suficiente para serem distinguidos da produção pelo tecido não canceroso.
Ideal: específico para tumor x; sensível para detectar cedo; ser produzido penas pelo tumor e secretado em quantidades mensuráveis. Detectado apenas na presença de câncer e refletir o volume tumoral/taxa de crescimento.
Real: não tem 100% de sensibilidade e especificidade, tem limiar de reatividade, não suficiente para diagnóstico.
Natureza química
· Enzimas: não muito específicas, são um “aviso”.
· aldolase: fígado.
· amilase: pâncreas, também aumenta em pancreatites.
· fosfatase ácida prostática: próstata.
· fosfatase alcalina: óssea, tambémaumenta em problemas hepáticos.
· galactosil transferase: ovário.
· permanência do aumento (crônico): buscar outros marcadores.
· Hormônios: necessitam receptores.
· ACTH: adenocorticotrófico – suprar-renal. Associado ao cortisol.
· Beta HCG – testículo. Associado a alfafetoproteína.
· Calcitonina – tireoide. Associado a tireoglobulina.
· Prolactina – hipófise.
· Gastrina – duodeno.
· Proteínas: proteinograma é a forma de diagnóstico. Tendo uma fração monoclonal alterada ou pico de alguma imunoglobulina, é feito turbidimetria, nefelometria ou imunodifusão simples para identificar a classe e acompanhar cadeia leve.
· Imunoglobulinas – mieloma. IL-6 forma plasmocitoma que estimula alguma Ig (D, G, A, E). IgM – macroglobulinemia.
· Bence-Jones – cadeias leves das Ig (kappa e lambda) aumentadas na urina em mieloma.
· Ferritina – leucocitose mielocítica aguda.
· α2 macroglobulina – leucocitose linfocítica crônica.
· β2 microglobulina – mieloma. MHC1 tem, 2 não. 
· Antígenos: não diagnóstico.
· AFP (alfafetoproteína) – hepatoma/ teratoma.
· CEA (carcinoembriônico) – carcinomas. 
· CA15.3 – mama.
· CA125 – ovário.
· HE-4 – ovário.
· PSA – próstata.
· CA19.9 – pâncreas/trato biliar.
· M2-PK – rim/colorretal/pulmão.
· CyFRA21 – pulmão.
· CA72.4 – gástrico/ovário.
· BTA – bexiga.
· NSE – neuroblastoma.
· PSA – próstata.
· Marcadores genéticos: são genes relacionados ao crescimento celular que, quando mutados, superexpressados ou desregulados, podem acarretar na transformação maligna da célula.
· KRAS: é uma proteína, que no gênero humano é codificada pelo gene KRAS e desempenha um papel essencial na sinalização e controle de proliferação celular, controla proliferação de fatores de crescimento epidérmico, célula desenvolve normal ou mutação. Pode estar associado ao aumento de CEA. pulmão/pâncreas/colorretal. Oncogene.
· TP 53 (p53): gástrico/pulmão. Primeiro gene de tumor a ser identificado. Ativado pelo dano no DNA, ele “conserta”, impede mitose ou leva à apoptose. Monitora as alterações ocorridas no DNA, impedindo a célula de prosseguir no processo de mitose até que o dano seja reparado, ou então, levando a mesma à apoptose.
· HER2: mama. É um proto-oncogene localizado no cromossomo 17, responsável por codificar uma proteína transmembrana que atua como receptor do fator de crescimento. Expressão anormal está associada a evolução e progressão desfavorável do câncer de mama. Mede por citometria.
· BRCA1: mama/ovário. Envolvido na proliferação celular em resposta a estímulo hormonal, apoptose e recombinação gênica.
· BRCA2: mama. Está relacionado à ativação da transcrição e processos de reparo do DNA.
Mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 determinam as variantes hereditárias dos cânceres de mama e ovário.
mutação oncogene acelerador
mutação supressor freio.
· Marcadores ectópicos: carcinomas. Ectópico – aumento de marcador atípico.
· AFP: LA de ovário. Associado a hepatomas e teratomas, mas quando ectópico, ovário.
· calcitonina: pulmonar.
· α-HCG: colorretal.
· cromogranina: endócrinos.
· ACTH: pulmonar.
Aplicações:
· triagem populacional.
· estadiamento clínico.
· acompanhar tratamento.
· diagnóstico diferencial em sintomáticos.
· detecção precoce de recorrência.
· diagnóstico: HCG, AFP, (CA125, HE4).
· monitorar eficiência terapêutica.
· localizar metástases: proteínas como α-1-glicoproteína ácida.
Investigação laboratorial:
· bioquímicas: determina proteínas e enzimas.
· moleculares: determina marcadores genéticos.
· histoquímicas: identifica receptores com marcadores de anticorpos contra tecidos por imunofluorescência.
· imunológicos: sorológicos (enzimaimunoen-saio, imunofluorimetria, quimioluminescência, ele-troquimioluminescência, citometria de fluxo).
Cuidados:
· não confiar em um resultado apenas.
· usar marcadores específicos.
· realizar testes no mesmo laboratório.
· avaliar com múltiplos marcadores.
· marcadores ectópicos.
· meia-vida do marcador.
· efeito hook.
Câncer de mama: avaliado por exames clínicos e de imagem. Imunohistoquímica identifica marcadores. Anatomopatológico.
· CA15.3: mucina de alto peso molecular, “episialina”, expressa no epitélio mamário. Numerosas alterações carcinogêneas nos resíduos de glicina levam à superprodução em tecidos neoplásicos. Não serve como triagem/ diagnóstico. Sensível para avaliar e monitorar pacientes com carcinoma de mama. Aumento inespecífico: patologias hepáticas, câncer de pulmão, câncer de estomago, útero e ovário.
Câncer de ovário
· CA125: proteína produzida por muitas células, principalmente do epitélio ovariano, e função é desconhecida. Principal marcador de carcinomas mucinoso e serosos ovarianos, que invadem a cavidade peritoneal, formando ascites. Aplicação: diferenciação pré-operatória de massas pélvicas, avaliação prognóstica e monitoração terapêutica. Diferenciação pré-operat´roia de massas pélvicas; avaliação prognóstica do processo cirúrgico e monitoração terapêutica. No pós cirúrgico, se não diminuir não houve retirada de tudo ou há metástase. Se correlaciona com tamanho do tumor e estadiamento, útil na diferenciação entre maligno/benigno. Aumento inespecífico: pericardite, hepatite, endometriose, tumores do TGI.
· HE-4: produzido por células epiteliais do trato respiratório, sistema reprodutor e pâncreas. Associado ao CA125, maior sensibilidade para ovário e risco de malignidade. Aparece aumentado em estágios iniciais, servindo para acompanhamento e estadiamento.
Câncer de pâncreas e trato biliar
· CA 19.9: glicoproteína do tipo mucina de alto peso molecular sintetizada por células pancreáticas, do ducto biliar, gástricas, do cólon, endometriais e epitélio salivar. Útil no diagnóstico diferencial de tumores gástricos, na avaliação diagnóstica e monitoração terapêutica. Associar a marcadores bioquímicos (lipase, amilase), ficam aumentadas em tumores. Boa correlação com estadiamento. Eleva até 6 meses antes de achados clínicos por imagem em recidivos. Não valorizado, mesmo no acompanhamento. Aumento inespecífico: patologias pulmonares, digestivas e renais.
· M2-PK: isoenzima piruvato quinase tipo M2. Produzida em: pulmão, tecido adiposo, pâncreas, cólon-reto, TGI e rim. Não é marcador órgão específico, pode ser dosado em soro e fezes por técnicas imunoenzimaticas. Associado ao CA19.9 aumenta a sensibilidade do câncer de trato biliar. Aumento inespecífico: câncer de pâncreas, colorretal, renal, pulmão, gástrico.
Câncer gastrointestinal
· CA 72.4: antígeno produzido por células cancerígenas gástricas e células mucinosas ovarianas. Marcador de carcinomas do trato gastro intestinal ou carcinoma mucinoso ovariano. Usado na avaliação prognóstica e monitoramento terapêutico. Análises multivariadas mostram uma provável correlação entre aumento pré-operatório e aumento de risco de desenvolver metástases. Aumento inespecífico: inflamações no TGI alteram em 10% dos casos.
Câncer colorretal
· CEA: antígeno carcinoembriônico. É antígeno oncofetal com funções desconhecidas localizado na superfície da membrana celular, encontrado em tecidos do aparelho digestivo e intestinal embriônico; fígado é o sítio ativo de metabolismo. Multivariado, marcador sistêmico. Usa para monitorar terapia, detectar recorrência e metástase. Aumentado pós cirurgia recidiva sem sinais clínicos. Correlacionado cao estadiamento e prognóstico (pré-operatório). Pesquisa de sangue oculto nas fezes é muito sensível e sem reação cruzada. Aumento inespecífico: cirrose (mede α-1-antitripsina), enfisema pulmonar, fumantes, úlcera gástrica, pancreatite e doença renal.
Câncer hepático: maioria por hepatite B e C – altera ALT, AST e gama GT.
· AFP: alfafetoproteína. Proteína oncofetal produzida pelo feto em desenvolvimento, que diminui no nascimento, presente em pequenas quantidades no soro de adultos normais. Localizado em câncer primário do fígado (hepatocelular) e câncer de célula germinativa de ovário ou testículo. Usado para determinar prognóstico e monitorar terapia e diagnóstico. O nível de AFP é indicativo de prognóstico de sobrevida. Associadoao aumento de bilirrubina indica curta sobrevida. Aumento inespecífico em cirrose alcoólica: ↑AFP + ↑IgA + ↓transferrina.
Câncer de testículo:
· AFP/HCG: combinados; em tumores de células germinativas. Usado para diagnóstico, estadiamento e monitoração. Pós cirurgia, aumento indica ressecção incompleta ou metástase. Elevação persistente é câncer residual. Pós-operatório, a manutenção de níveis basais por 6 meses indica recuperação. Aumento inespecífico: úlceras duodenais e doença inflamatória do intestino. Mola hidatiforme tumor trofoblástico gestacional. Desequilíbrio genético quando um óvulo é fecundado por 2 espermatozoides. Forma estruturas irregulares, normalmente benignas. Mulher acha que é gravidez, porém é um tumor.
Câncer de Próstata
· Sintomas: vontade frequente de urinar, sangue na urina, impotência sexual, dor na região lombar, dormência nas pernas e nos pés.
· PSA (antígeno prostático específico): não é específico de câncer de próstata, pode estar presente por exemplo no citosol mamário. É uma glicoproteína monomérica de 34 KD, uma enzima com ação de protease com função de liquefazer o sêmen. Pode circular livre ou complexado. Produzido por células de revestimento da próstata. Meia vida de 2-3 dias. Possui homologia com calicreínas. PSA é localizado no tecido prostático, glândulas periuretrais, mamárias e salivares, glândulas pancreáticas e anais.
· PSA livre: hiperplasia prostática benigna produz mais PSA livre do que processo neoplásico. O valor isolado é pouco informativo. A relação entre PSA livre e total é menor em carcinomas. Aumenta pouco a especificidade, reduz a sensibilidade.
· proPSA: referente a uma série de precursores inativos secretados pelas células prostáticas. Existem 7 isoformas de proPSA, sendo que a [-2]proPSA é a forma mais estável e sensível e seu valor é significativamente mais elevado em tumores prostáticos, comparados aos tecidos benignos. É feito um ensaio de quimioluminescência, juntamente com a dosagem de PSA livre e então calcula-se o índice de saúde prosática (PHI), que determina o risco de câncer de próstata.
· Gene PCA3: é específico do câncer de próstata, só sendo expressado no tumor prostático. Ao contrário do PSA, o gene do PCA3 é expressado em mais de 95% dos tecidos prostáticos carcinomatosos quando comparado ao tecido tumoral prostático benigno ou normal. Ele não é afetado pelo tamanho da próstata, mas apenas pelo tamanho da massa neoplásica prostática e pela agressividade tumoral. O ensaio detecta a presença de mRNA do gene PCA3 e mRNA do gene PCA3 e mRNA do PSA, à partir de uma amostra de urina, utilizando um método de Amplificação Mediada por Transcrição (TMA).