Morte Encefálica

Prévia do material em texto

Morte Encefálica 
 
 
Exame clínico para o protocolo de morte encefálica: 
 
para que se possa afirmar que o paciente está em morte encefálica, várias etapas de exames devem ser realizadas. todo esse 
protocolo de avaliação segue rigorosamente a resolução 21 73 do conselho federal de medicina de 2017. 
essa recomendação prevê a execução de dois exames clínicos, um teste de apnéia e um exame complementar confirmatório da 
morte encefálica. 
Portanto, para que se possa dizer que o paciente está em morte encefálica todas as etapas do protocolo devem ter sido 
concluídas. 
o ideal é que após a suspeita da morte encefálica e o preenchimento das pré condições necessárias para a abertura do protocolo, 
esse seja aberto com o primeiro exame clínico. Mas, a ordem das etapas não inviabiliza o protocolo. 
os dois exames clínicos do protocolo de morte encefálica são realizados de forma idêntica e o intervalo entre eles vai depender 
da faixa etária do paciente. crianças menores de dois anos seguem um cronograma com o intervalo específico para a idade: 
 
 
 
crianças maiores de 2 anos e adultos devem ter seus exames clínicos realizados com intervalo mínimo de uma hora. 
 
de acordo com a resolução 21 73 do conselho federal de medicina. os dois exames clínicos devem ser realizados por médicos 
diferentes e especificamente capacitados. 
são considerados médicos especificamente capacitados, aqueles com: 
• no mínimo um ano de experiência em atendimento de pacientes com coma e que tenham acompanhado ou realizado pelo 
menos 10 determinações de morte encefálica; 
• no mínimo um ano de experiência em atendimento de pacientes com coma e que tenham realizado o curso para 
capacitação de determinação de morte encefálica. 
 
 
um dos médicos deve ser preferencialmente especialista em neurologia ou neurocirurgia e medicina intensiva ou medicina de 
urgência, porém na ausência dos especialistas dois médicos capacitados podem realizar os exames clínicos. 
não há qualquer restrição para que o médico assistente participe na execução de qualquer etapa do protocolo, mas não é 
permitido que membros de equipes transplantadoras estejam envolvidos. também não há problema se o médico que realizou uma 
etapa clínica também realizar o exame complementar. 
o médico neuro que fez o segundo exame, por exemplo, pode fazer a arteriografia confirmatória. o importante é que os médicos 
dos dois exames clínicos sejam diferentes e que todas as etapas do protocolo sejam realizadas. 
 
 
Verificação do coma irresponsivo: 
 
no exame clínico testaremos o como é responsivo, os pares cranianos e o exame clínico da apnéia 
a resposta motora deve ser testada bilateralmente por meio da compressão do nervo supraorbital, articulação 
temporomandibular ou leito ungueal. 
o paciente não deve apresentar nenhum movimento de retirada à dor, portanto o paciente deve estar em glasgow três. 
movimentos esporádicos involuntários dos membros podem acontecer eventualmente por um reflexo medular. o clássico é o 
reflexo de lazer. esses movimentos costumam aparecer quando o paciente é submetido à flexão do pescoço ou a períodos de 
acidose respiratória, como durante o teste de apnéia. Mas, não devem acontecer durante os testes de resposta motora à dor. 
os membros podem ser elevar completamente, inclusive como se fosse um abraço. 
a presença desses reflexos não impossibilita a abertura do protocolo de morte encefálica. 
 
 
Verificação do estado clínico de apneia: 
 
para testar se o paciente está em apneia, podemos observar a frequência respiratória do paciente no ventilador mecânico, no 
modo controlado. E, assim, a frequência que o paciente fizer deve ser exatamente a mesma da frequência programada. isso 
comprovaria que o paciente não apresenta nenhuma incursão ventilatória espontânea. 
Porém, caso o utilizador esteja mal calibrado ou com o fluxo muito sensível, pode acusar movimentos ventilatórios que não 
existem. por isso, é recomendado como manobra preferencial, desconectar o paciente do ventilador por um minuto observando 
o seu tórax para ver se ele ventila. o paciente não deve apresentar nenhuma incursão respiratória. 
nós vamos testar a apneia de forma definitiva durante o teste da apneia, que é uma etapa subsequente do protocolo. 
 
 
Verificação dos reflexos de tronco: 
 
agora testaremos os reflexos de tronco encefálico. essas manobras verificam se há qualquer atividade dos pares cranianos. 
para que o exame clínico seja compatível com morte encefálica, todos os reflexos precisam ser testados. 
segundo a resolução 21 73 do conselho federal de medicina, na presença de alterações morfológicas, orgânicas, congênitas ou 
adquiridas, que impossibilitem a avaliação bilateral dos reflexos de tronco, a determinação de morte encefálica pode 
prosseguir, desde que os testes sejam possíveis de um dos lados. 
a causa dessa impossibilidade deve ser fundamentada no prontuário. 
1. Reflexo pupilar: 
 
esse reflexo testa o segundo e o terceiro par craniano. 
é compatível com morte encefálica quando não há reação das pupilas à luz. 
as pupilas são médio-fixas ou midriáticas. 
 
 
2. Reflexo córneo-palpebral: 
 
A via aferente desse reflexo é o nervo oftálmico, ramo do quinto par (o nervo trigêmeo), e a via aferente é o sétimo Par. 
o que se espera desse reflexo num paciente morte encefálica é a ausência do piscar quando a córnea é tocada. 
recomenda-se que se faça isso de forma delicada, de preferência pingando uma gota de soro sobre o globo ocular ou 
usando uma gaze muito delicada no momento de tocar a córnea. 
 
 
3. Reflexo óculo-cefálico: 
 
avalio o terceiro, quarto, sexto e oitavo pares cranianos. 
movimentando a cabeça do paciente na vertical e horizontal, os olhos permanecem fixos sem qualquer movimentação 
do olhar. 
 
 
4. Reflexo vestíbulo calórico: 
 
O oitavo par craniano é testado nessa manobra. 
o paciente deve ter as membranas timpânicas íntegras e os condutos auditivos pérvios. Além disso, a cabeceira deve 
estar em 30 graus. 
Faz a injeção de 50 ml de soro gelado na orelha e observa-se se há nistagmo por cerca de um minuto. 
com intervalo de cinco minutos pode repetir o mesmo processo do outro lado. 
o que se espera para o paciente em morte encefálica é a ausência de qualquer movimento ocular. 
 
 
5. Reflexo de tosse: 
 
avalio o nono e o décimo par. 
é testado com a estimulação delicada da carina traqueal com a introdução de uma cânula de aspiração pelo tubo 
orotraqueal. 
Ele deve estar ausente em pacientes em morte encefálica. 
 
se todos os reflexos foram testados e estão ausentes o exame clínico é compatível com morte encefálica. Mas, para que o 
diagnóstico seja definitivo o paciente ainda precisa ser submetido ao teste de apneia e ao exame complementar confirmatório. 
Teste de apneia: 
 
a respiração é um reflexo, um movimento involuntário que é disparado quando o centro respiratório detecta níveis de gás 
carbônico elevados no sangue. 
É essa incursão respiratória involuntária que faz com uma pessoa mesmo submersa na água e tentando prender a respiração, 
respire e, com isso, encha os pulmões de água e se afogue. 
vários tipos de lesão neurológica, até as muito graves e associadas ao coma profundo, podem manter o drive respiratório 
preservado. 
para que haja perda do drive respiratório, a lesão deve atingir o centro respiratório, que fica no bulbo - a parte mais inferior 
do tronco encefálico. 
o teste de apneia avalia a atividade do centro respiratório pela indução de hipercapnia e é uma etapa obrigatória para o 
fechamento do protocolo de morte encefálica. 
no paraná, o protocolo de morte encefálica determina um único teste de apneia compatível e este costuma ser executado logo 
após o primeiro exame clínico. mas caso isso não seja possível, ele pode ser realizado em qualquer momento ao longo do 
protocolo. 
para a realização do teste apneia, o paciente deve estar normotenso, euvolêmico e normotérmico. 
Como essa é uma etapa na qual o paciente será submetido a acidose respiratória, hárisco de descompensação clínica. Portanto, 
é muito importante que o paciente esteja monitorizado - pelo menos com um monitor cardíaco, oxímetro de pulso e, de 
preferência, com pressão arterial invasiva, para que alterações precoces possam ser reconhecidas e corrigidas ao longo da 
testagem. 
• Primeiro passo: também devemos ajustar a ventilação mecânica antes do teste para que a paco2 fique entre 40 e 45 
milímetros de mercúrio. 
essa estratégia diminui a chance de não atingirmos a paco2 final exigida e, assim. termos que repetir todo o processo. 
além disso, impede que o paciente seja submetido a níveis demasiadamente altos de co2 durante a testagem, o que 
poderia acarretar complicações e danos. 
 
• Segundo passo: um paciente compensado hemodinamicamente e o volume minuto do ventilador ajustado, esse é o 
momento de hiperoxigenar o doente por 10 minutos com a fração inspirada de oxigênio de 100%. 
essa estratégia garante que toda a hemoglobina do paciente se torne saturada de oxigênio e diminui o risco de hipóxia, 
durante o tempo de apneia. 
 
• Terceiro passo: o próximo passo é a coleta de uma gasometria arterial basal que, em condições ideais, mostrará hiperóxia 
e um paco2 entre 40 e 45 milímetros de mercúrio. 
 
• Quarto passo: a partir daí, com o tórax do paciente descoberto, devemos desconectar o ventilador, introduzir um 
cateter de oxigênio pelo tubo orotraqueal até a altura da carina, com um fluxo contínuo de 6 litros por minuto, e 
observar a existência de movimentos respiratórios por 10 minutos. 
 
• Quinto passo: então coleta-se uma nova gasometria arterial e reconecta-se o paciente ao ventilador mecânico. 
 
caso o paciente não tenha apresentado nenhum movimento ventilatório e a gasometria final mostra um pco2 superior a 55, o 
teste é compatível com morte encefálica. 
caso o paciente não tenha apresentado nenhum movimento ventilatório e a gasometria final mostra um pco2 for igual ou 
inferior a 55, o resultado é inconclusivo e o teste deverá ser repetido. 
se durante o teste o paciente apresentar qualquer incursão ventilatória, mesmo que débil, o teste deve ser imediatamente 
interrompido e será considerado negativo para a morte encefálica. em situações como essa, na qual o paciente respira, o 
paciente deverá ser reavaliado e o teste poderá ser repetido quando houver a perda do drive respiratório. 
 
alguns doentes podem apresentar instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, bradicardia ou queda da saturação de pulso 
durante o período de apneia. o teste pode, então, ser interrompido. 
nesse momento uma gasometria arterial deve ser coletada e, independentemente do tempo de apneia, se o pco2 foi superior a 55 
o resultado pode ser validado como compatível com morte encefálica. 
caso seja inferior a 55, o teste vai ser inconclusivo e deverá ser repetido. 
 
O teste inconclusivo não tem prazo mínimo para ser repetido. pode ser feito assim que o paciente foi estabilizado. 
se o paciente apresenta o quadro pulmonar agudo muito grave ou não tolera a desconexão para a realização do teste, duas 
alternativas podem ser utilizadas: 
• retirar o paciente da ventilação mecânica e acoplá-lo ao tubo T com uma válvula DE CPAP, com a pressão acertada em 
10 centímetros de água; 
• utilizar um ventilador específico para a ventilação não invasiva, ajustado para CPAP COM o PEEP Em 10 centímetros de 
água. 
Nessas duas condições, como não há frequência respiratória mandatória, o paciente em morte encefálica deve permanecer em 
apneia. 
a exigência sobre o tempo de apneia e a coleta das gasometrias são as mesmas que o teste de apneia habitual, feito pela simples 
desconexão. 
 
se o teste apneia foi realizado sem intercorrências, o protocolo pode prosseguir. 
 
 
Exames complementares confirmatórios da morte encefálica: 
 
além dos exames clínicos e do teste apneia, a legislação brasileira exige a realização de mais uma etapa obrigatória para o 
fechamento do protocolo de morte encefálica, o exame complementar confirmatório. 
a sua indicação é demonstrar de forma inequívoca a ausência de atividade elétrica ou perfusão sanguínea cerebral. esse é mais 
um passo que garante que o processo seja totalmente seguro. 
em condições ideais, o exame deveria ser realizado no final do processo, após todas as etapas anteriores serem compatíveis com 
diagnóstico de morte encefálica. 
Entretanto, por questões logísticas, isso nem sempre é possível. sendo assim, não há qualquer problema em realizar o exame 
confirmatório ao longo do protocolo - inserido entre os exames clínicos ou entre o exame clínico e o teste apneia. 
mas é muito importante ressaltar que o protocolo somente está completo quando todas as etapas forem finalizadas: exames 
clínicos, teste de apneia e exame confirmatório. 
o horário do óbito e da assinatura do atestado de óbito será a hora da última etapa a ser realizada. 
 
os exames elencados como de escolha para confirmar a morte encefálica são: doppler transcraniano, arteriografia e 
cintilografia, que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral, e o eletroencefalograma, que avalia a atividade elétrica encefálica. 
 
o que se espera na morte encefálica é a ausência de fluxo sanguíneo ou ausência de atividade elétrica encefálica, dependendo 
do tipo de exame indicado. 
de acordo com a resolução 21 73 do conselho federal de medicina, o médico tem autonomia para escolher qualquer um dos quatro 
exames anteriormente elencados, independentemente inclusive da faixa etária do paciente. 
Porém, em algumas situações clínicas específicas, um determinado exame pode estar mais bem indicado que os outros. 
 
 
Doppler transcraniano: 
 
o doppler transcraniano é um método não invasivo de avaliação do fluxo sanguíneo cerebral. o fluxo é avaliado por janelas 
ósseas e, na morte encefálica, assume padrões característicos, que fecham o diagnóstico. 
a grande vantagem desse método é que a execução é feita na beira do leito, já que o aparelho é portátil. 
Entretanto, nem sempre as janelas são encontradas com facilidade. além disso, o exame pode apresentar falsos negativos, ou 
seja, fluxo persistente mesmo em pacientes com morte encefálica (como em casos de craniotomia descompressiva, pacientes com 
válvula de derivação ventricular, neonatos com fontanela aberta ou pacientes em uso de balão intra-aórtico). 
 
Arteriografia cerebral: 
 
a arteriografia cerebral avalia a presença de fluxo sanguíneo, após a injeção de contraste nas artérias carótidas e vertebrais. 
na morte encefálica, há parada total do fluxo nos quatro vasos intracranianos. 
é um exame que documenta de forma definitiva a ausência de fluxo sanguíneo e, por isso, é considerado padrão ouro. 
Mas, como desvantagem, é um exame invasivo e que requer o transporte do paciente para fora da uti. 
além disso, o uso de contraste pode interferir na função renal do paciente. 
 
Cintilografia: 
 
a cintilografia também é um exame que demonstra a circulação sanguínea cerebral, pela injeção de radioisótopos technet 1 99. 
nos casos de morte encefálica, há interrupção completa do fluxo de sangue. 
é um exame menos disponível que os demais e, como desvantagem, também requer transporte do paciente para fora da uti. 
 
Eletroencefalograma: 
 
o eletroencefalograma é o exame disponível para detectar a atividade elétrica cerebral. nos casos de morte encefálica, essa 
atividade estará ausente e, portanto, nós dizemos que o eletroencefalograma será isoelétrico. 
como técnica adequada para a sua execução, o teste deve ter 21 canais e uma sensibilidade a alta para captar 1 a 2 mil volts de 
atividade. 
a grande vantagem é que o exame não invasivo que pode ser feito na beira do leito, porém pode apresentar falsos negativos 
por artefatos em decorrência da interferência de outros equipamentos eletrônicos. 
além de se alterar com sedação e distúrbios eletrolíticos graves. 
pacientes que apresentem craniectomia descompressiva ou crianças com fontanela aberta costumam ter fluxo residual nos 
exames que avaliam a perfusão cerebral: doppler, arteriografia e cintilografia.para esses casos, o eletroencefalograma é uma 
boa escolha. 
Entretanto, para pacientes com insuficiência renal, insuficiência hepática ou com história de intoxicação por medicamentos 
potencialmente depressores do sistema nervoso central, o eletroencefalograma pode não ser confiável e, por isso, a primeira 
escolha deve ser um exame de fluxo. 
 
caso o primeiro exame não seja compatível com morte encefálica, está indicada sua repetição após um prazo de 24 a 48 horas, 
dependendo da quantidade de fluxo ou da atividade elétrica residual presente neste primeiro exame. 
esse retardo no fechamento do protocolo não inviabiliza todo o processo e não é necessária a repetição dos exames clínicos ou 
outro teste de apneia. 
 
se você executou todas as etapas: dois exames clínicos, teste apneia e exame confirmatório, o protocolo de morte encefálica 
está fechado. esse é o momento de comunicar à família sobre o óbito e assinar o atestado de óbito. 
caso o paciente tenha sido avaliado pela central estadual de transplantes e haja contraindicação para a doação de órgãos, o 
suporte avançado de vida deve ser suspenso. 
mas se o paciente for potencial doador de órgãos, todos os cuidados de manutenção devem ser continuados até a entrevista 
familiar e, se houver doação, até a captação dos olhos. 
 
 
Slides da aula: 
 
• Morte encefálica = representa o estado clínico irreversível em que as funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e 
do tronco encefálico estão irremediavelmente comprometidas. 
 
E como avaliamos as funções do telencéfalo, diencéfalo e tronco encefálico? 
• Avaliação telencefálica e diencefálica: 
o Coma persistente, arresponsivo e aperceptivo: 
▪ Lesão cerebral irreversível; 
▪ Sem Estimulação dolorosa central e periférica; 
▪ Conhecida a causa do coma; 
▪ Afastadas causas medicamentosas e intoxicações; 
▪ Presença de Apneia. 
• Avaliação do tronco encefálico: 
o Reflexos próprios doo tronco em que não há conexão com o córtex ou o diencáfalo; 
o E quais são eles? 
▪ Pupilar; 
▪ Óculo-cefálico; 
▪ Córneo-palpebral; 
▪ Vestíbulo-ocular; 
▪ Tosse. 
 
Protocolo de morte encefálica: 
o Regulamentação cfm; 
 
o 2 exames clínicos: 
▪ 02 médicos diferentes (intensivista, emergencista, neurologista, neuropediatra e neurocirurgião ou 
um médico capacitado para o protocolo de me); 
▪ Obs.: esses médicos não podem fazer parte de equipes de captação e transplante; 
o 1 exame complementar: 
▪ Ausência de atividade elétrica cerebral (eeg); 
▪ Ausência de fluxo sanguíneo cerebral (doppler transcraniano, cintilografia cerebral, tc com xerônio 
ou arteriografia); 
▪ Ausência de atividade metabólica cerebral (pet, extração cerebral de oxigênio). 
 
o Intervalo entre as avaliações: 
 
o Ausência de resposta à dor: ausência de resposta aos estímulos dolorosos no côndilo da atm, na região supra-
orbitária ou no leito ungueal. Glasgow 3; 
o Reflexo pupilar: sem contração das pupilar; 
o Reflexo vestíbulo ocular: ausência de obstrução do canal auditivo, cabeceira a 30 graus, sem fletir o pescoço, 
infundir 50 ml de nacl 0,9% a o graus celsius através de uma sonda fina, introduzida delicadamente no canal 
auditivo, essa infusão deve ser lenta através da seringa ou equipo, os olhos devem ser mantidos abertos sobre 
vigilância contínua por dois minutos para surpreender qualquer movimento ou desvio ocular; 
o Reflexo córneo-palpebral; 
o Reflexo óculo-cefálico; 
o Reflexo de tosse;