síndrome coronariana aguda

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TUTORIA SP2- UC1 7ª FASE
- Estudar sobre a síndrome coronariana aguda (angina instável, infarto com e sem supra de ST).
- Pesquisar exames diagnósticos de doenças isquêmicas.
- Estudar os diferentes tto de doença isquêmica: cirúrgico, medicamentoso, preventivo.
ANGINA ESTÁVEL:
Diagnóstico:
História e exame físico: O diagnóstico de angina estável baseia-se essencialmente na anamnese cuidadosa e detalhada sobre a história de desconforto torácico relatada pelo paciente. Em grande número de pacientes, o diagnóstico de angina estável pode ser estabelecido com segurança apenas em dados de história clínica, embora exames complementares sejam necessários para estratificação de risco de eventos, definição da melhor estratégia terapêutica (invasiva vs. não invasiva) e exclusão de diagnósticos alternativos. As principais características clínicas do desconforto torácico relacionado à isquemia miocárdica podem ser agrupadas em quatro categorias: localização, tipo, duração e relação com fatores agravantes ou de melhora. Tipicamente, os episódios de angina localizam-se no tórax, próximo ao esterno, embora possam ser referidos em qualquer localização entre o epigástrio e a arcada dentária inferior ou mandíbula, entre as escápulas ou nos membros superiores. A dor ou desconforto pode ser irradiada para a face ulnar do membro superior esquerdo, região cervical, mandíbula ou arcada dentária. Os pacientes habitualmente relatam um desconforto em opressão, constritivo, em aperto ou peso sobre o esterno e, algumas vezes, em queimação. Dispneia pode acompanhar os episódios de desconforto, além de outros sintomas menos específicos como fadiga, náusea ou apreensão. Devemos chamar a atenção que, em muitos pacientes, dispneia pode ser o único sintoma relatado, levando ao diagnóstico diferencial com a dispneia de causa pulmonar. A duração do desconforto é breve, não mais do que dez minutos na maioria dos casos, de início gradual e progressivo. Um aspecto importante na avaliação de qualquer desconforto torácico é a sua relação com esforço físico ou estresse emocional. Os sintomas anginosos são desencadeados ou agravados por aumento no nível de esforço físico, como caminhar ladeira acima, e rapidamente desaparecem com o repouso. Alguns pacientes referem episódios anginosos após refeições copiosas, em dias frios ou mesmo são despertados durante a noite por dor. O uso de nitratos por via sublingual rapidamente alivia o desconforto anginoso. A descrição precisa do desconforto torácico permite sua classificação em angina típica, angina atípica ou dor não anginosa. Esta simples classificação tem importante implicação na sequência de investigação do diagnóstico.
A classificação funcional proposta pela Sociedade Cardiovascular Canadense é largamente usada para tentar quantificar a intensidade da atividade física desencadeadora dos sintomas anginosos. Lembremo-nos de que esta classificação é indicativa da máxima limitação funcional vivenciada pelo paciente em determinado momento, ainda que em outros dias os pacientes possam se sentir perfeitamente bem. O exame físico do paciente com suspeita de angina estável é importante para avaliar a presença de anemia, hipertensão arterial, doença valvar, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, ou arritmias. Além disso, determinação do índice de massa corpórea (IMC), pesquisa de doença aterosclerótica extracardíaca (periférica e carotídea), identificação de comorbidades como tireoidopatias, nefropatias e diabete complementam a avaliação geral do paciente. O clínico deve ficar especialmente atento à presença de sinais de disfunção ventricular esquerda que, como já dito, identifica um subgrupo de maior risco de complicações.
Exames complementares:
Exames laboratoriais: 
Embora o diagnóstico de CI possa ser realizado de maneira altamente confiável com base na anamnese e no exame físico, alguns exames laboratoriais simples podem ser úteis. A urina deve ser examinada para sinais de diabetes melito e doença renal (incluindo microalbuminúria), pois estes distúrbios aceleram a aterosclerose. De modo semelhante, os exames de sangue devem incluir os níveis de lipídios (colesterol – total, LDL e HDL – bem como triglicerídeos), glicose (hemoglobina A1C), creatinina, hematócrito e, se indicadas com base no exame físico, provas de função tireoidiana. As radiografias de tórax são importantes porque podem detectar as consequências da CI, ou seja, cardiomegalia, aneurisma ventricular ou sinais de insuficiência cardíaca, sinais que podem reforçar o diagnóstico de CI, sendo importantes para a avaliação da gravidade da lesão cardíaca. Existem indícios de que um nível elevado de proteína C-reativa de alta sensibilidade (especificamente, entre 0 e 3 mg/dL) é um fator de risco in- dependente para CI e pode ser útil na tomada de decisão terapêutica sobre o início do tratamento hipolipemiante. O principal benefício da CRP de alta sensibilidade está em reclassificar o risco de CI em pacientes na categoria de risco “intermediário” com base em fatores de risco tradicionais.
 
Eletrocardiograma convencional: O eletrocardiograma (ECG) de repouso deve ser realizado em todos os pacientes com angina estável. Não é incomum, todavia, o achado de ECG normal mesmo em pacientes com angina limitante. Ainda que um ECG normal não permita afastar o diagnóstico de DAC, a presença de zonas eletricamente inativas e alterações da repolarização ventricular podem indicar DAC. Eletrocardiograma (ECG) é exame obrigatório na avaliação da dor torácica, apesar de se encontrar anormalidades em apenas 50% dos casos, sendo mais comuns as alterações da repolarização ventricular. Embora as anormalidades da repolarização (p. ex., alterações do segmento ST e da onda T), a hipertrofia ventricular esquerda e as anormalidades do ritmo cardíaco e da condução intraventricular sejam sugestivas de CI, são inespecíficas porque também podem ocorrer nas doenças pericárdicas, miocárdicas e valvares, ou, no caso das primeiras anormalidades, transitoriamente durante episódios de ansiedade, alterações posturais, uso de fármacos ou doença esofágica. A presença de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é uma indicação significativa de risco aumentado de desfechos adversos por cardiopatia isquêmica. É importante observar que, embora a HVE e as anormalidades do ritmo cardíaco sejam indicadores inespecíficos do desenvolvimento de CI, podem ser fatores responsáveis por episódios de angina em pacientes que desenvolveram CI como uma consequência de fatores de risco convencionais. As alterações dinâmicas do segmento ST e da onda T que acompanham os episódios de angina de peito e desaparecem em seguida são mais específicas.
Eletrocardiograma de esforço: Pela sua simplicidade e disponibilidade em vários centros, o teste ergométrico em esteira ou bicicleta ergométricas continua a ser uma importante opção na avaliação funcional de pacientes com probabilidade intermediária de DAC e boa capacidade de exercício. Além de avaliar alterações do segmento ST induzidas pelo esforço físico, outros parâmetros funcionais como resposta cronotrópica, resposta pressórica, sintomas e trabalho realizado complementam a análise do teste. Os valores de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DAC por meio do teste ergométrico variam enormemente na literatura, situando-se entre 45 a 50% e 85 a 90%, respectivamente. Para obtenção de informações diagnósticas mais precisas quanto à presença de DAC obstrutiva, o teste ergométrico deve ser limitado por sinais ou sintomas e realizado sem a influência de agentes antiisquêmicos (teste diagnóstico). Alternativamente, o teste pode ser realizado em pacientes na vigência de tratamento para avaliação de controle dos sintomas e da isquemia esforço induzida (teste terapêutico). As limitações do teste ergométrico devem ser conhecidas para que sua indicação e interpretação sejam adequadas. Assim, em pacientes com bloqueio do ramo esquerdo, ritmo de marca-passo ou síndrome de Wolff-Parkinson-White,as alterações eletrocardiográficas basais dificultam a análise do segmento ST. Resultados falso-positivos ocorrem mais frequentemente em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, distúrbios eletrolíticos, distúrbios de condução intraventricular, fibrilação atrial e em uso de digitálicos. O teste também pode ser considerado inconclusivo se, por exemplo, ao menos 85% da frequência cardíaca máxima prevista não for alcançada na ausência de sinais ou sintomas de isquemia, na presença de limitações ortopédicas ou outras condições não cardíacas, ou quando as alterações do ECG não permitem concluir pela presença de isquemia miocárdica. Nestas situações, outros testes provocativos devem ser considerados.
Esse teste consiste em um aumento progressivo padronizado da carga externo, enquanto os sintomas referidos pelo paciente, o ECG e a pressão arterial aferida no membro superior são monitorados. Em geral, a duração do exercício é limitada pelos sintomas, devendo o exame ser interrompido quando surgirem evidências de desconforto torácico, dispneia intensa, tontura, fadiga extrema, infradesnivela- mento do segmento ST > 0,2 mV (2 mm), queda da pressão arterial sistólica > 10 mmHg ou taquiarritmia ventricular. Esse teste é usado para detectar limitação no desempenho do exercício, demonstrar sinais no ECG típicos de isquemia miocárdica e estabelecer sua relação com o desconforto torácico. A resposta isquêmica do segmento ST geralmente é definida por depressão plana ou descendente do seg- mento ST > 0,1 mV abaixo da linha de base (isto é, o segmento PR) que persista por mais de 0,08 s. As alterações ascendentes ou juncionais do segmento ST não são consideradas típicas de isquemia nem constituem um resultado positivo nesse teste. Embora as anormalidades das ondas T, distúrbios da condução e arritmias ventriculares que se desenvolvem durante o exercício devam ser registradas, também não são diagnósticas. Provas de esforço negativas, nas quais a frequência cardíaca desejada (85% da frequência cardíaca máxima prevista para sexo e idade) não foi alcançada, também são consideradas inconclusivas.
Ecocardiografia: A ecocardiografia transtorácica fornece valiosas informações quanto à função e estrutura cardíacas. Embora a função global do ventrículo esquerdo (VE) possa estar normal em grande número de pacientes com angina estável, anormalidades da contratilidade segmentar podem ser encontradas, aumentando a probabilidade do diagnóstico de DAC como causa do desconforto torácico. Mais ainda, diagnósticos diferenciais de dor torácica incluindo doença valvar (estenose aórtica) ou cardiomiopatia hipertrófica são facilmente descartados pela ecocardiografia.
Monitorização eletrocardiográfica dinâmica – Holter de 24 horas: A monitorização eletrocardiográfica dinâmica (Holter de 24 horas) deverá ser realizada naqueles pacientes com angina estável e arritmias, e naqueles em que há suspeita de angina vasoespástica para análise de alterações dinâmicas do segmento ST.
Radiografia de tórax: A radiografia de tórax é realizada rotineiramente em pacientes com dor torácica; no entanto, em pacientes com angina estável, oferece poucas informações adicionais. Pode ser útil naqueles pacientes com suspeita de disfunção ventricular, naqueles em que se considera o diagnóstico diferencial com pneumopatias ou para descartar outras causas de dor torácica.
Exames especiais - Testes provocativos de isquemia por métodos de imagem.
Ecocardiografia de estresse A ecocardiografia de estresse é realizada durante exercício (esteira ou bicicleta ergométrica) ou durante a infusão de agentes medicamentosos (dobutamina e/ou vasodilatadores). Até muito recentemente, a suspeita de DAC baseava-se no aparecimento de alterações induzíveis da motilidade regional como marcador de isquemia (desequilíbrio entre oferta e consumo) durante a fase de estresse, comparativamente ao repouso. Atualmente, nova técnica baseada na infusão de microbolhas durante a infusão de vasodilatadores (ecocardiografia de contraste miocárdico) permite a avaliação da perfusão miocárdica além daquela fornecida pela análise do espessamento parietal. Valores de sensibilidade e especificidade no diagnóstico de DAC variam de 72 a 85% e 82 a 95%, respectivamente, dependendo do protocolo utilizado (exercício, dobutamina ou vasodilatadores).
Cintilografia de perfusão miocárdica: A cintilografia de perfusão permite a geração de imagens da captação relativa do radiotraçador, a qual reflete a distribuição regional do fluxo sanguíneo miocárdico. Os mais usados radio traçadores são aqueles baseados no tecnécio-99m (99mTc). A exemplo da ecocardiografia com estresse, a cintilografia de perfusão miocárdica pode ser realizada associada ao teste ergométrico (preferencialmente, se possível) ou sob estresse medicamentoso (naqueles com incapacidade física ou outras limitações). Por esta técnica, a hipoperfusão miocárdica é caracterizada por uma redução na captação do radiotraçador durante a fase de estresse, em comparação com a captação obtida em repouso. Os valores de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DAC variam em função do protocolo utilizado, sendo de 73 a 92% e 63 a 87%, respectivamente, no teste com exercício físico, e de 90 a 91% e 75 a 84%, respectivamente, no teste sob estresse medicamentoso.
Ressonância magnética de estresse: A ressonância magnética de estresse durante infusão de dobutamina pode ser utilizada para a detecção de anormalidades regionais de contratilidade induzíveis por isquemia, especialmente naqueles pacientes em que a janela acústica para a ecocardiografia de estresse é inadequada. Para o diagnóstico de DAC, a ressonância de estresse com dobutamina fornece valores de sensibilidade e especificidade de 79 a 88% e 81 a 91%, respectivamente. A utilização da ressonância magnética cardíaca para avaliação de pacientes com suspeita de DAC teve grande impulso com o desenvolvimento de protocolos para estudo da perfusão miocárdica em tempo real pela injeção de contraste paramagnético baseado em gadolínio (técnica de cinerressonância de primeira passagem) durante infusão de agente vasodilatador (dipiridamol ou adenosina). Os valores de sensibilidade e especificidade com esta técnica variam de 67 a 94% e 61 a 85%, respectivamente.
Exames para avaliação da anatomia coronariana:
Escore de cálcio: A tomografia computadorizada de múltiplos detectores permite a detecção de calcificação coronariana sem a utilização de meio de contraste. O escore de Agatston é geralmente usado na quantificação das lesões calcificadas, com exceção dos pacientes com disfunção renal, os quais podem apresentar calcificação da camada média. Depósitos de cálcio nas artérias coronárias correlacionam-se com a carga ateroscleróstica, mas não necessariamente com o grau de estenose luminal. O escore de cálcio pode ser usado em indivíduos com probabilidade intermediária de risco de eventos pelo escore de Framingham, permitindo a sua reclassificação diante dos resultados obtidos.
Angiotomografia de coronárias: Após injeção de meio de contraste, a tomografia computadorizada permite a visualização do lúmen arterial coronariano. Para que se aumente sua acurácia, os pacientes devem ser capazes de manter adequado padrão respiratório, sem obesidade mórbida, com escore de cálcio favorável (< 400) e em ritmo sinusal com frequência cardíaca < 65 bpm. Em pacientes com suspeita de DAC, diversos estudos multicêntricos definiram valores de sensibilidade e especificidade variando de 95 a 99% e 64 a 83%, respectivamente. O valor preditivo negativo desta técnica aproxima-se de 100%, dependendo da série estudada. Não se recomenda o uso rotineiro da angiotomografia de coronárias na avaliação de pacientes assintomáticos.
Angiografia coronariana: O uso da coronariografia invasiva apenas para estabelecer ou excluir o diagnóstico de DAC é raramente necessário em pacientes estáveis com sintomas e com testes não invasivos sugestivos da presença de DAC. Para alguns subgrupos de pacientes,no entanto, como aqueles com disfunção de VE e angina típica, ou certas profissões, como pilotos de avião, devido à regulamentação do exercício profissional, ela pode ser indicada com finalidade diagnóstica. Fornece valiosas informações prognósticas relacionadas à localização, extensão e gravidade das lesões obstrutivas. Por outro lado, mais comumente, a coronariografia invasiva é utilizada após a estratificação de risco não invasiva, para definição de estratégias de revascularização miocárdica a serem adotadas. Em pacientes de alto risco de eventos, a coronariografia pode ser usada precocemente, mesmo sem a realização de testes não invasivos. Finalmente, não deve ser usada em pacientes que se recusam a serem submetidos a procedimentos invasivos e/ou de revascularização miocárdica, que não sejam candidatos à intervenção coronariana percutânea ou à cirurgia de revascularização, ou naqueles em que se antecipa que estratégias de revascularização não devam melhorar a capacidade funcional ou a qualidade de vida dos afetados. A taxa de complicações incluindo morte, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular encefálico (AVE) é de 0,1 a 0,2%.18 Além da coronariografia, novos métodos de avaliação funcional de lesões ateroscleróticas moderadas têm se desenvolvido recentemente, como o ultrassom intracoronário (em inglês, intravascular ultrasound, IVUS) e a determinação da reserva fracional de fluxo (em inglês, fractional flow reserve, FFR). 
A. Derivação V4 em repouso (acima) e após 4,30 min de exercícios (abaixo). Há 3 mm (0,3 mV) de infradesnivelamento do segmento ST, indicando um exame positivo para isquemia. B. Praticante de jogging diário de 45 anos de idade que começou a sentir pressão substernal clássica no tórax, submeteu-se a ecocardiografia de esforço. Com exercício, a frequência cardíaca do paciente aumentou de 52 para 153 bpm. A câmara VE dilatou-se com esforço, e as porções septal e apical ficaram acinéticas a discinéticas (seta vermelha). Estes achados são fortemente sugestivos de estenose limitante de fluxo significativo na artéria coronária descendente anterior esquerda proximal, confirmada na angiografia coronariana.
C. Imagens de SPECT de perfusão miocárdica com esforço e em repouso obti- das com sestamibi Tecnécio-99m em um paciente com dor torácica e dispneia ao esforço. As imagens demonstram defeito de tamanho médio e perfusão por estresse grave envolvendo as paredes inferolaterais e basais inferiores, mostrando reversibi- lidade quase completa, compatível com isquemia moderada no território da artéria coronária direita (setas vermelhas). 
D. Um paciente com história de infarto do miocárdio prévio apresentou-se com desconforto torácico recorrente. À imagem de cineressonância magnética cardíaca (RMC), observou-se uma área grande de acinesia anterior (marcada pelas setas nas imagens do alto à esquerda e à direita, apenas a estrutura sistólica). Esta área de acinesia foi amplamente compatível com a captação tardia por gadolíneo-DTPA compatíveis com infarto do miocárdio transmural grande (marcado pelas setas nas imagens do meio, lados esquerdo e direito). As imagens de perfusão de primeira passagem em repouso (à esquerda embaixo) e com estresse com o vasodilatador adenosina (à direita embaixo) revelaram anormalidade de perfusão reversível que se estendeu para o septo inferior. Descobriu-se que este paciente tem uma artéria coronária descendente anterior esquerda proximal ocluída com extensa formação colateral. Tal caso ilustra a utilidade de diferentes modalidades em uma RMC, para caracterizar o miocárdio isquêmico e infartado. DTPA, dietilenetriamina do ácido penta acético. 
E. Imagens de PET de perfusão miocárdica em repouso e por esforço obtidas com rubídio-82 em paciente com dor torácica ao esforço. As imagens demonstram um defeito de perfusão ao esforço extenso e grave envolvendo as paredes média e apical anterior, anterolateral e ânteroseptal, bem como o ápice do VE, mostrando reversibilidade completa, compatível com isquemia extensa e grave no território da artéria coronária descendente anterior média esquerda (setas vermelhas).
Cineangiocoronariografia: Esse método diagnóstico possibilita o estudo do interior das artérias coronárias, podendo ser usado para detectar ou excluir obstrução coronariana grave. Entretanto, não fornece informações sobre a parede arterial, e a aterosclerose grave que não invade o lúmen vascular pode passar despercebida. É importante sa- lientar que as placas ateroscleróticas são distribuídas por toda a árvore coronariana, tendem a ocorrer com mais frequência em pontos de ramificação, e crescem de maneira progressiva na íntima e na média de artéria coronária epicárdica, primeiramente sem invadir o lúmen, causando um abaulamento para fora da artéria – um processo chamado de remodelamento. Mais tarde no curso da doença, um crescimento maior causa estreitamento luminal.
Indicações:
A cineangiocoronariografia é indicada (1) aos pacientes com angina de peito estável crônica intensamente sintomáticos apesar do tratamento clínico e candidatos à revascularização, isto é, intervenção coronariana percutânea (ICP) ou revascularização do miocárdio com bypass das artérias coronárias (CABG), (2) aos pacientes com sinto- mas importantes que imponham dificuldades diagnósticas, nos quais haja necessidade de confirmar ou afastar o diagnóstico de CI, (3) aos pacientes com angina de peito já diagnosticada ou suspeita que tenham sobrevivido a uma parada cardíaca, (4) aos pacientes com angina ou indícios de isquemia nos exames não invasivos e evidência clínica ou laboratorial de disfunção ventricular, e (5) aos pacientes considerados sob alto risco de complicações coronarianas com base nos sinais de isquemia grave nos exames não invasivos, independente da presença ou gravidade dos sintomas (ver adiante).
São exemplos de outras indicações para cineangiocoronariografia:
1. Pacientes com desconforto torácico sugestivo de angina de peito, mas com prova de esforço inconclusiva ou negativa, que necessitem fechar o diagnóstico definitivo para orientar o trata- mento clínico, atenuar o estresse psicológico, planejar a carreira profissional ou resolver questões familiares, ou para fins de seguro-saúde.
2. Pacientes repetidamente hospitalizados com suspeita de síndrome coronariana aguda, porém nos quais este diagnóstico não foi estabelecido, e a presença ou ausência de DAC precisa ser determinada.
3. Pacientes que trabalham em profissões que envolvem a segu- rança de outras pessoas (p. ex., pilotos de aeronaves, bombeiros, policiais) e apresentam sintomas questionáveis ou resulta- dos positivos ou suspeitos nos testes não invasivos, e nos quais haja dúvida razoável quanto ao estado das artérias coronárias.
4. Pacientes com estenose aórtica ou miocardiopatia hipertrófica e angina, nos quais a dor torácica possa ser decorrente de CI. 5.	Homens com idade superior a 45 anos e mulheres com mais de 55 anos, que deverão ser submetidos a cirurgia cardíaca (p. ex., substituição de valva cardíaca), podendo ou não ter indícios clínicos de isquemia miocárdica.
6. Pacientes após infarto do miocárdio, especialmente os sob alto risco em virtude da recidiva da angina ou presença de insuficiência cardíaca, extrassístoles ventriculares frequentes ou si- nais de isquemia nos testes funcionais.
7. Pacientes com angina pectoris independente da gravidade, nos quais os testes não invasivos indicaram risco elevado de eventos coronarianos (desempenho insatisfatório no exercício ou isquemia grave).
8. Pacientes nos quais há suspeita de espasmo coronariano ou alguma outra causa não aterosclerótica de isquemia miocárdica (p. ex., anomalia das artérias coronárias, doença de Kawasaki).
As alternativas não invasivas à arteriografia coronariana diag- nóstica consistem em angiografia com TC e angiografia com RM cardíaca.Embora estas novas técnicas de imagem possam fornecer informações sobre lesões obstrutivas nas artérias coronárias epicárdicas, seu papel exato na prática clínica não foi definido. Os aspectos importantes de seu uso que devem ser notados consistem na exposição substancialmente mais alta à radiação com a angiografia com TC comparada à arteriografia diagnóstica convencional e as limitações na RM cardíaca impostas pelo movimento cardíaco durante o ciclo cardíaco, especialmente nas altas frequências cardíacas.
Estratificação do risco de eventos cardíacos: Após a confirmação do diagnóstico, a estratificação de risco é etapa importante para fundamentar a estratégia terapêutica. Para pacientes com diagnóstico firmado de insuficiência coronariana, com apresentação clínica e exames caracterizados como de baixo risco, indica-se tratamento medicamentoso, seguido de reavaliação por estratificação funcional. Tais pacientes têm excelente prognóstico e podem ser seguidos clinicamente sem a necessidade de cinecoronariografia ou tratamento invasivo. Na avaliação do paciente considera-se a classificação funcional de angina, alterações ao ECG convencional, a resposta ao tratamento clínico, a função ventricular esquerda e as provas funcionais de isquemia (extensão e intensidade). Pacientes que apresentem algumas das seguintes características são considerados de alto risco e devem ser encaminhados para diagnóstico invasivo e intervenção (revascularização):
-Angina refratária ao tratamento medicamentoso.
-Presença de isquemia em múltiplas derivações do ECG convencional.
-Função ventricular esquerda deprimida.
-Alteração em prova funcional de isquemia, como o teste ergométrico e o estudo radioisotópico de cintilografia miocárdica (tálio, MIBI): alteração do segmento ST com carga baixa, queda da pressão arterial durante o exercício, falha ao executar exercício de até seis minutos, extensas áreas de isquemia à cintilografia miocárdica, sendo este último considerado o método com melhor correlação prognóstica.
Tratamento dos fatores de risco: A história familiar de CI prematura é um importante indicador de maior risco, devendo suscitar a investigação dos fatores de risco corrigíveis, como a hiperlipidemia, hipertensão e diabetes melito. A obesidade dificulta a correção dos outros fatores de risco e aumenta o risco de eventos coronarianos adversos. Além disso, a obesidade comumente está associada a três outros fatores de risco: – diabetes melito, hipertensão e hiperlipidemia. O tratamento da obesidade e a eliminação desses fatores de risco associados são medidas importantes em qualquer plano terapêutico. Outra medida fundamental no tratamento da CI crônica é instituir uma dieta pobre em ácidos graxos saturados e gorduras trans, com ingestão calórica reduzida para atingir o peso corporal ideal. É especialmente importante enfatizar a perda de peso e exercícios regulares em pacientes com síndrome metabólica ou com diabetes melito clínico.
O tabagismo acelera a aterosclerose coronariana em indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades, bem como eleva os riscos de trombose, instabilidade da placa, infarto do miocárdio e morte. Além disso, por aumentar as demandas e reduzir a oferta de oxigênio ao miocárdio, o tabagismo agrava a angina. Estudos visando o abandono do tabagismo demonstraram benefícios importantes com declínio significativo da ocorrência desses eventos adversos. A mensagem do médico deve ser clara e convincente, assim como complementada por programas que levam à cessação do tabagis- mo e monitoram sua manutenção. A hipertensão arterial está associada a um aumento do risco de eventos clínicos adversos associados à aterosclerose coronariana e aos aciden- tes vasculares encefálicos. Além disso, a hipertrofia ventricular esquerda resultante da hipertensão persistente agrava a isquemia. Existem algumas evidências indicando que o trata- mento eficaz da hipertensão a longo prazo reduz a ocorrência
Tratamento: Os objetivos do tratamento de pacientes com diagnóstico de angina estável são redução dos sintomas e melhora no prognóstico de longo prazo. Tais objetivos podem ser obtidos por meio de modificações do estilo de vida, controle dos fatores de risco, terapia medicamentosa e educação dos pacientes. Recomendações para mudança no estilo de vida (cessação de tabagismo, atividade física regular e vacinação anual contra a gripe) e controle rigoroso dos fatores de risco (hipertensão arterial, diabete, dislipidemia, obesidade) foram recentemente revistos em outros documentos. Além disso, condições clínicas associadas agravantes da isquemia miocárdica (hipertireoidismo, anemia, etc.) devem ser identificadas e tratadas adequadamente. 
Tratamento medicamentoso
Medicações para redução de eventos antiagregantes plaquetários O ácido acetilsalicílico (AAS) é efetivo nos pacientes com quadros coronarianos agudos como a angina instável e o IAM.23 O benefício do seu uso se estende para os pacientes com DAC estável reduzindo eventos primários (IAM e morte súbita) e secundários (eventos vasculares, AVE e mortalidade geral). Está indicado, portanto, na angina estável, na dose de 75 a 325 mg diários. O uso de clopidogrel ou ticlopidina é considerado segunda opção no caso de contraindicação ao uso do AAS.
inibidores da enzima Hmg-coa redutase (estatinas): Estudos em pacientes portadores de dislipidemia e estudos de prevenção secundária mostraram importante benefício com uso das estatinas, quanto à mortalidade cardiovascular, AVE e eventos cardiovasculares maiores. Todos os pacientes portadores de DAC documentada devem receber estatinas objetivando-se níveis de LDL-colesterol < 70 mg%. Por segurança, o paciente deve ter sua função hepática (TGO e TGP) e enzima muscular (CPK) monitoradas, e é contraindicado seu uso naqueles com lesão hepática ativa.
Betabloqueadores: Diminuem o consumo de O2 pelo miocárdio por reduzirem a frequência cardíaca, a contratilidade e a pressão arterial; pelo maior tempo de diástole, aumentam a perfusão miocárdica. Todas as apresentações melhoram a tolerância ao exercício. Por estas características, são consideradas agentes antiesquêmicos de primeira linha. O valor desses fármacos no controle da angina e na redução de recorrência de infarto e morte nos sobreviventes de IAM já está bem estabelecido; há dúvidas, no entanto, se reduzem a incidência de infarto ou mortes na DAC estável. Reduzem a mortalidade nos portadores de disfunção de VE. Os efeitos colaterais comuns a esta classe de medicamentos incluem depressão e fadigabilidade, bradicardia, bloqueio atrioventricular, broncoespasmo, vasoconstrição periférica, hipotensão postural e disfunção erétil. A interrupção abrupta do uso de betabloqueadores deve ser evitada, pois há efeito “rebote”, marcado por retorno abrupto da atividade adrenérgica. A disfunção ventricular esquerda é a situação com maior benefício da utilização desses fármacos, principalmente aqueles que também levam ao bloqueio alfa-adrenérgico periférico, como o carvedilol. A frequência cardíaca de repouso a ser atingida com uso de betabloqueadores situa-se entre 55 e 60 bpm.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (iEca): Seus efeitos na redução de eventos cardiovasculares em portadores de DAC, sobretudo nos diabéticos, transformaram os IECA em medicamentos fundamentais no arsenal terapêutico dos pacientes portadores de DAC.
Com base nos resultados do estudo HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) e do subestudo MicroHOPE, passou-se a indicar o uso dessas drogas, com a classe I de recomendação, em pacientes com DAC documentada que também tenham diabete melito ou disfunção ventricular esquerda, e com a classe II nos demais pacientes com diagnóstico de DAC.
Medicações para alívio de sintomas:
Nitratos: Os nitratos são os mais antigos medicamentos antianginosos. Promovem vasodilatação mediada pelo óxido nítrico (NO) em arteríolas e veias e redução de pré-carga. Durante as crises agudas de angina, ou antecedendo situaçõesem que se antecipa a ocorrência de angina, dá-se preferência à via sublingual (isossorbida 5 mg ou propatilnitrato mg). Para a prevenção em longo prazo das crises anginosas, a preparação oral de isossorbida (20 ou 40 mg) ou de liberação prolongada (50 mg) é frequentemente usada. No entanto, o uso crônico e regular dos nitratos pode levar à diminuição da sua eficácia terapêutica devido ao fenômeno de tolerância. Isso pode ser minimizado pelas tomadas “assimétricas” do medicamento, promovendo um período de 8 a 10 horas sob baixos níveis de nitratos circulantes. Não há evidência de que os nitratos determinem redução de eventos cardiovasculares ou morte. Hipotensão e cefaleia são os eventos adversos mais comuns com o uso de nitratos. Hipotensão grave pode ser precipitada pelo uso concomitante de nitratos e inibidores da fosfodiesterase-5 (p.ex., sildenafila). Apesar de largamente utilizados, descreveu-se piora da disfunção endotelial como potencial complicação do uso crônico dos nitratos de ação prolongada por ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona, além de aumento da produção de endotelina, aumento da produção de superóxido e aumento da atividade da fosfodiesterase. Assim, a prática comum do uso rotineiro de nitratos de ação prolongada como agentes de primeira linha deve ser evitada diante de outras opções atualmente disponíveis.
Bloqueadores dos canais de cálcio (bcc): Constituem um grupo heterogêneo de medicamentos. Os efeitos dos BCC são dependentes de vasodilatação e de redução da resistência arterial periférica. Entre os BCC não diidropiridínicos, tanto o verapamil como o diltiazem têm indicação no tratamento da angina, com eficácia comparada à dos betabloqueadores. Efeitos adversos incluem bradicardia, bloqueio atrioventricular e descompensação de insuficiência cardíaca. Entre os BCC diidropiridínicos, nifedipino e anlodipino são particularmente úteis no controle da angina em indivíduos hipertensos; seus efeitos adversos mais comuns incluem cefaleia, edema maleolar, fadiga, rubor facial e taquicardia reflexa. Os BCC podem ser utilizados como terapia inicial para redução de sintomas quando betabloqueadores estão contraindicados, em combinação com esses quando a terapia inicial não é satisfatória, ou substituindo os betabloqueadores na presença de efeitos colaterais intoleráveis. Têm indicação preferencial no tratamento da angina variante de Prinzmetal, sendo altamente efetivos no controle dos sintomas e episódios isquêmicos. A associação dos bloqueadores de canais de cálcio diidropiridínicos e betabloqueadores se justifica pela atenuação da taquicardia reflexa, pela prevenção de vasoconstrição e pelo aumento da tolerância ao exercício. Entre os medicamentos mais utilizados, anlodipino é o que apresenta o melhor perfil farmacocinético (dose de 2,5 a 10 mg/dia). Nifedipino, principalmente a apresentação de longa duração, também pode ser utilizado com segurança. Os efeitos colaterais mais comuns são cefaleia, edema de membros inferiores, rubor facial, além da hipotensão arterial e obstipação intestinal.
Trimetazidina: A trimetazidina é o único agente antiisquêmico metabólico disponível no Brasil. Age inibindo a betaoxidação de ácidos graxos ao bloquear a 3-cetoacilcoenzima A tiolase de cadeia longa nas células miocárdicas isquêmicas, permite maior oxidação de glicose. Consequentemente, ocorre otimização da produção celular de energia, prevenindo a depleção de ATP, fundamental para a homeostase celular. A administração desse agente não modifica a frequência cardíaca e a pressão arterial durante o repouso ou esforço físico, podendo ser utilizado como monoterapia ou em associação com outros medicamentos. Vários estudos mostraram que sua associação com bloqueadores beta-adrenérgicos ou antagonistas dos canais de cálcio reduziu a angina e a isquemia induzida pelo esforço físico. Os resultados desta associação foram superiores à monoterapia. Tem eficácia antianginosa comparável à dos betabloqueadores, reduzindo as crises de angina e o consumo de nitrato sublingual, além de aumentar a capacidade funcional, a tolerância ao exercício e a função ventricular esquerda, com evidente melhora na qualidade de vida dos pacientes. Estudo recente, retrospectivo e observacional mostrou que o uso de trimetazidina associado à terapia otimizada em pacientes com insuficiência cardíaca promoveu redução do risco de mortalidade cardiovascular e global.
Finalmente, um estudo sul-coreano mostrou redução de eventos cardiovasculares (incluindo morte) em pacientes após evento coronariano agudo sob uso de trimetazidina comparativamente ao tratamento convencional. Embora retrospectivos e observacionais, esses estudos sinalizam a possibilidade de redução de eventos cardiovasculares com o uso de trimetazidina associado à terapia medicamentosa otimizada. O uso de trimetazidina como medicação adjuvante à terapia padrão durante procedimentos de revascularização miocárdica levou à menor liberação de marcadores de necrose miocárdica, redução do estresse oxidativo e melhora da função ventricular esquerda. Tem excelente perfil de tolerabilidade, devendo ser evitada em indivíduos com doença de Parkinson.
Ivabradina: A ivabradina é o primeiro representante dos inibidores da corrente If das células do nó sinoatrial. Ao bloquear esta corrente, atenua a fase 4 do potencial de ação (despolarização diastólica), levando à redução da frequência cardíaca sem efeitos sobre a condução atrioventricular ou a contratilidade miocárdica. A menor frequência cardíaca determina maior tempo de diástole e melhor perfusão coronariana, particularmente vantajosas nos pacientes com angina estável. Há dados experimentais sugerindo que o benefício sobre a perfusão miocárdica é apenas parcialmente dependente da redução da frequência cardíaca. Teve seu uso aprovado para pacientes com angina estável intolerantes ou parcialmente controlados com betabloqueadores em ritmo sinusal e frequência > 60 bpm. Em pacientes com angina estável, disfunção moderada do VE e frequência cardíaca > 70 bpm, a associação de ivabradina à terapia otimizada promoveu redução no desfecho primário de morte cardiovascular, hospitalização por IAM e insuficiência cardíaca, e redução do risco de hospitalização por IAM.
Alopurinol: Este inibidor da xantina-oxidase, utilizado como agente antihiperuricêmico, também tem propriedades antianginosas. Embora com limitada evidência clínica, um pequeno estudo com 65 pacientes com angina estável, alopurinol na dose de 600 mg/dia determinou aumento no tempo para depressão do segmento ST e da angina esforço induzida.
Tratamento dos fatores desencadeantes e modificações no estilo de vida Fatores desencadeadores ou agravantes da isquemia miocárdica, como hipertensão arterial, arritmias, anemia, tireotoxicose e outros estados hiperdinâmicos (febre, hipovolemia, choque), devem ser identificados e imediatamente tratados. Com relação à modificação dos fatores de risco, está bem estabelecido que é benéfica na redução de mortalidade e morbidade. O controle da pressão arterial e diabete melito, a diminuição dos níveis de LDL-colesterol, o uso rotineiro de estatinas independentemente do perfil lipídico e a interrupção do tabagismo demonstraram aumentar a sobrevida e diminuir eventos coronarianos.
Procedimentos de revascularização miocárdica: Os objetivos do tratamento intervencionista (revascularização miocárdica) baseiam-se, a exemplo do tratamento medicamentoso, na necessidade de alívio de sintomas ou aumento de sobrevida livre de eventos em pacientes com anatomia coronariana revelando padrão obstrutivo significativo (lesão de TCE ≥ 50% ou lesão de vasos epicárdicos principais ≥ 70%). Diversos fatores como idade, função ventricular esquerda, extensão das lesões obstrutivas, sintomas decorrentes da isquemia miocárdica e a presença de comorbidades influenciam a escolha de uma estratégia particular de manejo, quer seja terapia medicamentosa otimizada isolada ou associada à terapia de revascularização. Diante de todas as possibilidadesde apresentação clínica, atualmente recomenda-se que a decisão sobre a necessidade de intervenção e, havendo, qual o tipo a ser oferecido seja discutido entre especialistas (cardiologista clínico, cardiologista intervencionista e cirurgião cardiovascular – o Heart Team) e com o entendimento pelo paciente dos riscos e benefícios de tal decisão. Em casos de maior complexidade anatômica, com envolvimento de maior número de ramos coronarianos com lesões obstrutivas, o tratamento cirúrgico emerge como opção terapêutica preferencial, especialmente em populações de mais alto risco, como os diabéticos. Em pacientes com menor complexidade, o tratamento percutâneo oferece benefícios com menor risco de complicações. No entanto, os recentes avanços na cardiologia intervencionista ampliaram o alcance das intervenções coronárias percutâneas no tratamento da angina estável.
As indicações da CABG geralmente se baseiam na gravidade dos sintomas, anatomia das coronárias e função ventricular. O candidato ideal é do sexo masculino; tem idade inferior a 80 anos; não apresenta outras doenças agravantes e possui angina clinicamente significativa ou incapacitante que não pode ser controlada satisfatoriamente com o tratamento clínico, ou tolera mal o tratamento clínico. O paciente deseja ter vida mais ativa; bem como apresenta estenoses graves de duas ou três artérias epicárdicas com sinais objetivos de isquemia miocárdica como causa do desconforto torácico. Nesses casos, pode-se esperar melhora sintomática acentuada. Insuficiência cardíaca congestiva e/ou disfunção ventricular esquerda, idade avançada (mais de 80 anos), reoperação, necessidade de realizar uma cirurgia de urgência e presença de diabetes melito são fatores associa- dos a uma maior taxa de mortalidade perioperatória.
A disfunção ventricular esquerda pode ser consequência da existência de segmentos com hipocinesia ou incapazes de se contrair, embora estejam viáveis, mas cronicamente isquêmicos (miocárdio hibernante). Em consequência da redução crônica do fluxo sanguíneo miocárdico, tais segmentos reduzem sua função contrátil, anormalidade que pode ser detectada pela cintilografia com radionuclídio da perfusão e metabolismo miocárdicos, PET, RM cardíaca ou cintilografia tardia com tálio 201; ou ainda, pela melhora da disfunção regional, provocada por doses baixas de dobutamina. Nestes casos, a revascularização melhora o fluxo sanguíneo miocárdico, pode normalizar a função cardíaca e aumentar a sobrevida.
A escolha entre ICP e CABG
Todas as características clínicas de cada paciente devem ser usa- das para decidir sobre o método de revascularização (função VE, diabetes, complexidade da lesão, etc.) Alguns estudos clínicos randomizados compararam a ICP com a CABG em pacientes com DAC envolvendo várias artérias que se mostravam tecnicamente adequadas aos dois procedimentos. A recidiva da angina, exigindo a repetição da angiocoronariografia e uma segunda revasculariza- ção, foi mais comum com a ICP, o que resultou de restenose no segmento com stents (um problema amplamente resolvido com stents que liberam fármacos) e o desenvolvimento de novas estenoses em partes não tratadas com stents da circulação coronariana. Tem-se argumentado que a ICP com colocação de stent concentra-se nas lesões responsáveis pelo problema ao passo que a revascularização com bypass para o vaso-alvo também fornece um conduto para ultrapassar futuras lesões culpadas proximais à anastomose do bypass com o vaso nativo. Em comparação, as taxas de AVE são menores com ICP.
A comparação das taxas de mortalidade em pacientes tratados com CABG versus ICP é uma questão complexa. Há maior risco precoce de mortalidade com a CABG – mas, as taxas de mortalidade parecem similares nas duas estratégias de revascularização durante o longo prazo.
Com base nas evidências disponíveis atualmente, recomenda-se que os pacientes com grau inaceitável de angina, apesar do tratamento clínico ideal, sejam avaliados para revascularização coronariana. Os pacientes com doença envolvendo uma ou duas artérias, função VE normal e lesões anatomicamente propícias ao tratamento geralmente devem ser aconselhados a submeter-se à ICP. Os pacientes com doença envolvendo três vasos (ou duas artérias que incluam o segmento proximal da artéria coronária descendente anterior esquerda), disfunção VE global (fração de ejeção VE < 50%) ou diabetes melito, e os indivíduos com doença do tronco da coronária esquerda ou outras lesões inacessíveis aos procedimentos de cateterismo devem ser avaliados para a CABG como método inicial de revascularização. Em virtude da complexidade da tomada de de- cisão, é desejável ter uma equipe multidisciplinar, incluindo um cardiologista e um cirurgião cardíaco em conjunto com a verificação das preferências do paciente antes de escolher uma determinada opção de revascularização.
TRATAMENTOS NÃO CONVENCIONAIS PARA A CI: Ocasionalmente, os médicos irão encontrar um paciente com angina incapacitante persistente, apesar do tratamento clínico maximamente tolerado, para o qual a revascularização não é uma opção (p. ex., vasos pequenos difusamente danificados não tratáveis com implante de stent ou alvos aceitáveis para revascularização com bypass). Nestas situações, devem-se considerar os tratamentos não convencionais.
A contrapulsação externa utiliza manguitos pneumáticos nos membros inferiores para fornecer aumento diastólico e descarga sistólica da pressão arterial para reduzir o trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio, ao mesmo tempo em que se aumenta o fluxo sanguíneo. Experimentos clínicos mostraram que a aplicação regular deste método melhora a angina, a capacidade funcional e a perfusão miocárdica regional. Abordagens experimentais como terapias gênicas ou de células-tronco também estão sendo estudadas.
ANGINA INSTÁVEL E INFARTO SEM SUPRA DE ST:
Os pacientes com cardiopatia isquêmica são classificados em dois grandes grupos: os com doença arterial coronariana (DAC) crônica que, mais comumente, apresentam-se com angina estável, e os com síndromes coronarianas agudas (SCA). Esse último grupo compõe-se dos pacientes que apresentam infarto agudo do miocárdio (IAM) com elevação, ou supradesnivelamento, do segmento ST na eletrocardiografia (ECG) à apresentação (IAMCSST), e os com angina instável (AI) bem como IAM sem elevação do segmento ST (AI/IAMSSST). A cada ano, nos EUA, aproximadamente 1,3 milhão de pacientes é hospitalizado com AI/ IAMSSST em comparação com 300.000 pacientes com IAMCSST. A incidência de AI/IAMSSST, comparada com IAMCSST, parece estar crescendo. Mais de um terço dos pacientes com AI/IAMSSST é de mulheres, enquanto menos de 25% dos pacientes com IAMCSST são mulheres.
■ DEFINIÇÃO: O diagnóstico da AI baseia-se principalmente no quadro clínico. A angina estável caracteriza-se por desconforto no tórax ou braço que pode não ser descrito como dor, mas está associado frequentemente ao esforço físico ou estresse, sendo aliviado depois de 5 a 10 minutos de repouso e/ou nitroglicerina sublingual (Cap. 4). A AI é defini- da como angina de peito ou desconforto isquêmico equivalente pelo menos com uma de três manifestações: (1) ocorre em repouso (ou com esforço mínimo) e geralmente persiste por mais de 10 minutos, (2) é intensa e tem início recente (isto é, nas últimas 4 a 6 semanas), e/ou (3) possui um padrão progressivo (ou seja, é nitidamente mais grave, prolongada ou frequente do que antes). O diagnóstico de IA- MSSST será estabelecido se um paciente com manifestações clínicas de AI apresentar evidências de necrose miocárdica, refletida por ele- vações dos biomarcadores cardíacos.
■ FISIOPATOLOGIA: A AI/IAMSSST é mais comumente causada por redução da oferta ou aumento da demanda miocárdica de oxigênio, superpostos em uma lesão que ocasiona obstrução arterialcoronariana, geralmente uma placa coronariana aterotrombótica. Identificaram-se quatro proces- sos fisiopatológicos que podem contribuir para a AI/IAMSSST: (1) ruptura ou erosão de placa com um trombo não oclusivo associado, que parece ser a causa mais comum – IAMSSST pode ocorrer com embolização de agregados plaquetários e/ou debris ateroscleróticos; (2) obstrução dinâmica [p. ex., espasmo coronariano, como ocorre na angina variante de Prinzmetal (AVP)]; (3) obstrução mecânica progressiva [p. ex., aterosclerose coronariana rapidamente progres- siva ou reestenose após intervenção coronariana percutânea (ICP)]; e (4) AI secundária por aumento da demanda e/ou redução da oferta de oxigênio (p. ex., taquicardia, anemia). Pode haver o envolvimento de mais de um desses processos.
Entre os pacientes com AI/IAMSSST estudados por angiogra- fia, aproximadamente 5% têm estenoses do tronco da artéria coronária esquerda principal, 15% são portadores de DAC envolvendo três artérias, 30% apresentam doença que acomete duas coronárias, 40% mostram lesões em uma única artéria, e 10% não são portadores de estenose da artéria coronariana epicárdica crítica aparente; entre estes últimos, alguns têm obstrução de microcirculação coronariana. A “artéria culpada” pode mostrar estenose excêntrica com bor- das recortadas ou salientes e istmo estreito no exame angiográfico. A angioscopia parece mostrar trombos “brancos” (ricos em plaque- tas), diferente dos “trombos vermelhos” (ricos em fibrina e célula); estes últimos são detectados mais comumente nos pacientes com IA- MCSST. Os pacientes com AI/IAMSSST frequentemente apresentam múltiplas placas com risco de ruptura (placas vulneráveis).
■	APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Anamnese e exame físico:
O aspecto relevante da AI/IAMSSST é a dor torácica, geralmente lo- calizada na região subesternal ou às vezes no epigástrio, irradiando-se para o pescoço, ombro e/ou braço esquerdos. Em geral, esse desconforto é grave a ponto de ser descrito como dor latente. Os pacientes também podem ter “equivalentes” anginosos, como dispneia e desconforto epigástrico, os quais parecem ser mais frequentes nas mulheres. Os achados do exame físico são semelhantes aos detectados nos pacientes com angina estável, podendo ser inespecíficos. Se o paciente tiver uma área extensa de isquemia miocárdica ou IAMSSST grande, os achados do exame físico poderão incluir sudorese; pele fria e pálida; taquicardia sinusal; terceira e/ou quarta bulhas; estertores basais e hipotensão em alguns casos, resultando em um quadro semelhante ao do IAMCSST extenso.
Eletrocardiografia
Na AI, o infradesnivelamento do segmento ST, supradesnivelamento transitório do segmento ST e/ou inversão da onda T ocorrem em 30 a 50% dos pacientes. Nos pacientes com manifestações clínicas de AI, o aparecimento de alteração recente nos segmentos ST, mesmo de apenas 0,05 mV, é um importante indício de evolução desfavorá- vel. As alterações da onda T são sensíveis à isquemia, porém menos específicas, a menos que surjam novas inversões profundas da onda T (≥ 0,3 mV).
Biomarcadores cardíacos
Os pacientes com AI/IAMSSST que têm biomarcadores de necrose elevados, como a CK-MB e troponina (marcador bem mais específico e sensível de necrose miocárdica), estão sob maior risco de morte ou IAM recorrente. Os níveis elevados desses marcadores diferen- ciam os pacientes com IAMSSST dos portadores de AI. Há uma relação direta entre o grau de elevação da troponina e a mortalidade. Entretanto, nos pacientes sem história clínica de isquemia miocárdiCa, foram detectadas elevações mínimas da troponina, podendo ser causadas por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), miocardite ou embolia pulmonar, ou representar resultados falsos positivos. Assim, nos pacientes com história duvidosa, pequenas elevações da troponina podem não confirmar o diagnóstico de uma SCA.
■	AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA: Nos EUA, anualmente 6 milhões de pessoas procuram salas de emergência hospitalares com queixa de dor torá- cica ou outros sintomas sugestivos de SCA. O diagnóstico de uma SCA é definido em 20 a 25% desses pacientes. A primeira etapa na investigação dos pacientes com possível AI/IAMSSST é determinar a probabilidade de que a DAC seja a causa dos sintomas referidos pelo paciente. As recomendações do American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) incluem, entre os fatores associados a probabilidade alta de SCA, a história anterior típica de angina estável, história de DAC confirmada por angiografia, IAM prévio, ICC, alterações de ECG recentes ou elevações dos biomarcadores cardíacos Etapas diagnósticas
Quatro ferramentas são usadas para a investigação diagnóstica da AI/ IAMSSST no PS: história clínica, ECG, marcadores cardíacos e prova de esforço (imagem coronária é uma opção emergente). Os objetivos são (1) comprovar ou excluir IAM (usando marcadores cardíacos), (2) avaliar isquemia em repouso (usando ECG seriados ou monitoração contínua) e (3) avaliar a presença de DAC significativa (por meio de testes de esforço provocativos). Os pacientes com baixa probabilidade de isquemia geralmente são tratados por abordagem crítica implementada na sala de emergência (em algumas instituições, realizada fora da “unidade de dor torácica”). A avaliação desses pacientes inclui monitoração clínica para a recidiva do desconforto isquêmico, ECG seriados e marcadores cardíacos, geralmente obtidos à internação 4 a 6 h e 12 h depois da apresentação. Se forem detectadas novas elevações dos marcadores cardíacos ou alterações no ECG, o paciente deverá ser hospitalizado. Se o paciente continuar sem dor, e os marcadores forem negativos, poderá prosseguir para a prova de esforço. A angiografia com TC é usada com cada vez mais frequência para excluir DAC obstrutiva.
■	ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO E PROGNÓSTICO Os pacientes com AI/IAMSSST apresentam um risco de morte ime- diato (em 30 dias), que varia de 1 a 10%, e um risco de novo infarto de 3 a 5% ou SCA recorrente (5–15%). A avaliação do risco pode ser realizada por meio de escore do risco clínico, como o desenvolvido a partir dos estudos Thrombolysis in Myocardial Infarction Trials (TIMI), que incluem sete fatores de risco independentes: idade ≥ 65 anos, três ou mais fatores de risco de DAC, DAC documentada por cateterismo, AI/IAMSSST em vigência de uso de ácido acetilsalicílico, mais de dois episódios de angina nas últimas 24 h, desvio de ST ≥ 0,5 mm e elevação dos marcadores cardíacos. Outros fatores de risco são diabetes melito, disfunção ventricular, disfunção renal e níveis elevados de peptídios natriuréticos cerebrais e proteína C-reativa.
As estratégias de multimarcadores envolvendo vários biomarcadores estão agora sendo reconhecidos, para definir mais completamente os mecanismos fisiopatológicos subjacentes a uma determinada apresentação do paciente e para estratificar mais adiante o risco do paciente. A avaliação do risco precoce (utilizando troponina, alterações do segmento ST e/ou sistema de escore do risco global) é útil para prever o risco de eventos cardíacos recorrentes e identificar os pacientes que possam ser mais beneficiados pelas terapias antitrombóticas mais potentes do que a heparina não fracionada, como a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e os inibidores da glico- proteína IIb/IIIa, além de intervenção invasiva imediata. Por exemplo, no estudo TACTICS-TIMI 18, uma intervenção invasiva precoce obteve redução de 40% nos eventos cardíacos recorrentes nos pacientes com troponina positiva, e nenhum benefício foi detectado nos indivíduos sem troponina detectável.
TRATAMENTO CLÍNICO: Os pacientes com AI/IAMSSST devem ser colocados em repouso no leito com monitoração ECG contínua para detectar alterações do segmento ST e arritmias cardíacas. A deambulação poderá ser autorizadase o paciente não tiver recidiva da isquemia (desconforto ou alterações ECG) nem apresentar biomarcadores de necrose ao longo de 12 a 24 h. A conduta clínica inclui tratamentos anti-isquêmico e antitrombótico simultâneos.
TRATAMENTO ANTI-ISQUÊMICO: O tratamento inicial deve incluir repouso no leito, nitratos e betabloqueadores para aliviar a angina e prevenir a recorrência da dor torácica.
Nitratos: Inicialmente, os nitratos deverão ser administrados por via sublingual ou spray oral (0,3 a 0,6 mg) se o paciente estiver sentindo dor isquêmica. Se a dor persistir após 3 doses com intervalos de 5 min, recomenda-se a nitroglicerina intravenosa (5 a 10 milig/min). A velocidade de infusão pode ser aumentada em 10 milig/min a cada 3 a 5 min, até que os sintomas sejam aliviados ou a pressão arterial sistólica esteja < 100 mmHg. Os nitratos orais ou tópicos (Cap. 33) podem ser usados após a remissão da dor ou para substituir a nitroglicerina intravenosa quando o paciente estiver sem dor há 12 a 24 h. A única contraindicação absoluta ao uso dos nitratos é hipotensão arterial ou uso de sildenafila ou outros fármacos desta classe nas últimas 24–48 h.
Bloqueadores beta adrenérgicos e outros agentes: Os betabloqueadores constituem a base do tratamento anti-isquêmico. Recomenda-se o uso de betabloqueadores orais, com o objetivo de manter a frequência cardíaca entre 50 e 60 bpm como trata- mento de primeira linha Têm-se empregado cuidado com as novas orientações da ACC/AHA para o uso de betabloqueadores em pacientes com evidência de insuficiencia cardíaca aguda, uma vez que estes podem aumentar o risco de choque cardiogênico. Os bloqueadores dos canais de cálcio que reduzem a frequência cardíaca (p. ex., verapamil ou diltiazem) são recomendados para os pacientes com sintomas persistentes ou recorrentes depois do tratamento com doses plenas de nitratos e betabloqueadores, bem como pacientes com contraindicações ao bloqueio . A terapia clínica adicional inclui os inibidores da enzima conversora da an- giotensina (ECA) e inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) para prevenção secundária a longo prazo. A administração inicial de terapia com estatina intensa (p. ex., atorvastatina, 80 mg) antes da intervenção coronária percutânea (ICP) tem se mostrado re- duzindo as complicações, sugerindo que a terapia com estatina de alta dose deve ser iniciada no momento da admissão.
TERAPIA ANTITROMBÓTICA: Este é outro componente principal do tratamento da AI/IAMSSST. O tratamento inicial deve incluir o ácido acetilsalicílico, inibidor da ciclooxigenase plaquetária. A dose inicial sugerida é de 325 mg/dia e doses mais baixas (75 a 162 mg/dia) para terapia a longo prazo. O ensaio OASIS-7 randomizou 27,087 pacientes com SCA para receber alta dose (300–325 mg/dia) vs. baixa dose (75–100 mg/dia) de ácido acetilsalicílico durante 30 dias e não relatou diferenças no risco de sangramento maior ou na eficácia durante este período de tempo. A “resistência ao ácido acetilsalicílico” foi observada em 5 a 10% dos pacientes e mais frequentemente nos pacientes usando doses menores de ácido acetilsalicilico, mas frequentemente tem sido associada com a não aderência.
O estudo CURE mostrou que o clopidogrel, um pró-fármaco inativo que é convertido em um metabólito ativo o qual bloqueia o receptor P2Y12 componente do difosfato da adenosina plaque- tário em combinação com o ácido acetilsalicílico, com redução relativa de 20% nas mortes cardiovasculares, IAM ou acidente vascular encefálico em comparação com o uso isolado de ácido acetilsalicílico por pacientes; porém, esta associação determina aumento moderado (absoluto de 1%) de sangramento grave. O pré-tratamento com clopidogrel (uma dose de ataque de 300 a 600 mg, seguida de 75 mg/dia) é recomendado antes para a ICP. O ensaio clínico OASIS-7 relatou que uma semana de uma dose mais alta de clopidogrel (uma dose de ataque de 600 mg e 150 mg/dia durante uma semana) não resultou em uma melhora global nos resultados em pacientes com SCA, mas funcionou em pacientes que receberam 325 mg de ácido acetilsalicílico, em especial naqueles que submeteram a ICP. O persistente benefício do tratamento (aproximadamente 1 ano) com a combinação de clopidogrel e ácido acetilsalicílico foi detectado em pacientes tratados conservadoramente e nos indivíduos submetidos à ICP e deve certamente continuar por pelo menos 1 ano em pacientes com stent revestido (farmacológico). Até um terço dos pacientes têm baixa resposta ao clopidogrel e uma proporção substancial destes está relacionada a uma variante genética do sistema cito- cromo P450. Uma variante do gene 2C19 acarreta uma conversão reduzida de clopidogrel em seu metabólito ativo, que, por sua vez, acarreta menor inibição de plaquetas e um risco maior de eventos cardiovasculares. Agentes alternativos, tal como o prasugrel, de- vem ser considerados para pacientes com SCA que são hiporresponsivos ao clopidogrel como identificado pelo teste de plaquetas e/ou genético, embora tal teste não seja ainda difundido.
Uma tienopiridina recentemente aprovada, prasugrel, parece atingir um início mais rápido e nível mais alto de inibição de plaquetas do que o clopidogrel. Ela tem sido usada em pacientes com SCA após angiografia na qual a ICP é planejada em uma dose de ataque de 60 mg seguida por 10 mg/dia por até 15 meses. O ensaio clínico TRITON-TIMI 38 mostrou que, em relação ao clopidogrel, o prasugrel reduziu significativamente o risco de morte cardiovascular, IAM ou AVE em cerca de 19%, embora com um aumento de sangramento. A trombose por stent também foi reduzida em 52%. Este agente é contraindicado em pacientes com AVE prévio ou ataque isquêmico transitório. O ticagrelor é um inibidor ADP que recentemente registrou uma redução no risco de morte cardiovascular, IAM ou AVE em cerca de 16% em comparação com o clopidogrel em uma ampla população de pacientes com SCA. Este agente também reduziu a mortalidade e não aumentou o risco de sangramento total; ele ainda não foi aprovado pela FDA no momento da redação deste texto.
Quatro opções estão disponíveis para que terapia com anticoagulantes seja adicionada ao ácido acetilsalicílico e clopidogrel. A heparina não fracionada (HNF) é a base da terapia. A heparina de baixo peso molecular (HBPM), enoxaparina mostrou, em vários estudos, ser superior à HNF na redução dos eventos cardíacos, especialmente nos pacientes tratados de maneira conservadora. O inibidor indireto do fator Xa fondaparinux é equivalente para eficácia precoce se comparado com a enoxaparina, mas parece apresentar um risco menor de sangramento importante. A bivalirrudina, um inibidor direto da trombina, é equivalente em eficácia à HFN ou HBPM entre os pacientes tratados em conjunto com um inibidor da GP IIb/IIIa, mas o uso de bivalirrudina isoladamente apresenta menos sangramento do que a combinação de heparina e um inibidor de GP IIb/IIIa em pacientes com AI/ IAMSSST submetidos à cateterismo e/ou ICP.
Antes do advento do clopidogrel, muitos ensaios mostraram o benefício dos inibidores da GP IIb/IIIa intravenosos. O benefício, contudo, é pequeno, isto é, uma redução de apenas 9% na morte ou no IAM com aumento significativo de sangramento maior. Dois estudos recentes também não conseguiram mostrar um benefício para o início precoce em comparação com o uso apenas para ICP. O uso destes agentes pode ser reservado para pacientes instáveis com dor em repouso recorrente e mudanças no ECG que submetidos à ICP.
O sangramento excessivo é o mais importante efeito adverso de todos os agentes antitrombóticos, incluindo anticoagulantes e agentes antiplaquetários. Portanto, a atenção deve ser direcionada para as doses de agentes antitrombóticos, respeitando o peso, depuração de creatinina e uma história prévia de sangramento excessivo, como uma maneira de reduzir o risco de sangramento.
ESTRATÉGIAINVASIVA VERSUS CONSERVADORA: Múltiplos estudos clínicos demonstraram o benefício de uma estratégia invasiva precoce para os pacientes de alto risco, isto é, os com vários fatores de risco clínico, alterações do segmento ST e/ou biomarcadores positivos. Nesta estratégia, depois do tratamento com agentes anti-isquêmicos e antitrombóticos, a coronariografia é realizada aproximadamente em 48 h de internação, seguida da revascularização coronariana (ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica), de acordo com a anatomia das artérias coronárias.
No grupo de baixo risco, os resultados obtidos com uma estratégia invasiva são semelhantes aos conseguidos com a estratégia conservadora, consistindo em medicação anti-isquêmica e antitrombótica, seguida de “observação cuidadosa”, durante a qual a coronariografia será realizada apenas se dor em repouso ou as alterações do segmento ST reaparecerem, ou houver evidência de isquemia importante na prova de esforço.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE ST: 
FISIOPATOLOGIA: O PAPEL DA RUPTURA AGUDA DA PLACA
Em geral, o IAMCSST ocorre quando o fluxo sanguíneo coronariano diminui abruptamente depois de obstrução trombótica de artéria coronária previamente afetada por aterosclerose. As estenoses corona- rianas graves que acontecem de forma lenta não costumam causar IA- MCSST devido ao desenvolvimento de ampla rede de vasos colaterais ao longo do tempo. Por outro lado, o IAMCSST ocorre quando um trombo se desenvolve rapidamente em um local de lesão vascular, a qual é produzida ou facilitada por fatores, como tabagismo, hipertensão e acúmulo de lipídios. Na maioria dos casos, o IAMCSST ocorre quando a superfície de uma placa aterosclerótica sofre ruptura (ex- pondo seu conteúdo ao sangue) e as condições (locais ou sistêmicas) favorecem a trombogênese. Um trombo mural forma-se na área de ruptura da placa, e a artéria coronária envolvida fica ocluída. Estudos histológicos demonstraram que as placas coronarianas suscetíveis à ruptura são as que apresentam um centro lipídico abundante e cobertura fibrosa fina. Após a formação inicial de monocamada de plaquetas no local da placa rota, vários agonistas (colágeno, ADP, epinefrina, serotonina) promovem a ativação plaquetária. Depois da estimulação das plaquetas pelos agonistas, há liberação de tromboxano A2 (vasoconstritor local potente), ampliação da ativação plaquetária, e desenvolvimento de uma potencial resistência à fibrinólise.
Além da produção de tromboxano A2, a ativação plaquetária pelos agonistas desencadeia uma alteração da conformação no receptor de glicoproteína IIb/IIIa. Convertido em seu estado funcional, este receptor desenvolve alta afinidade por proteínas aderentes solúveis (i. e., integrinas), como o fibrinogênio. Como é uma molécula multivalente, o fibrinogênio pode ligar-se a duas plaquetas simultaneamente, resultando no entrelaçamento e agregação delas.
A cascata de coagulação é ativada após a exposição do fator tecidual existente nas células endoteliais lesionadas na área de ruptura da placa. Os fatores VII e X são ativados e, por fim, levam à conversão da protrombina em trombina, que converte fibrinogênio em fibrina. A trombina em fase líquida e a fração ligada ao coágulo participam de uma reação de autoamplificação, a qual acarreta a ativação adicional da cascata de coagulação. Por fim, a artéria coronária afetada torna-se ocluída por um trombo contendo agregados plaquetários e filamentos de fibrina.
Em casos raros, o IAMCSST pode advir de oclusão coronariana causada por êmbolos coronarianos, anormalidades congênitas, espasmo coronariano e uma grande variedade de doenças sistêmicas – principalmente as inflamatórias. A extensão do miocárdio lesado pela oclusão coronariana depende (1) do território suprido pelo vaso acometido; (2) do grau de oclusão vascular, total ou parcial; (3) da duração da oclusão coronariana; (4) da quantidade de sangue su- prida pelos vasos colaterais aos tecidos afetados; (5) da demanda de oxigênio do miocárdio, cujo suprimento sanguíneo foi reduzido subitamente; (6) dos fatores endógenos que podem produzir a dissolução espontânea e imediata do trombo oclusivo; (7) da adequação da perfusão miocárdica na zona de infarto quando o fluxo pela artéria coronária epicárdica ocluída for recuperado.
Os pacientes sob risco mais alto para IAMCSST incluem aqueles com múltiplos fatores de risco coronarianos e os que apresentam angina instável. Os distúrbios clínicos menos comuns que predispõem os pacientes ao IAMCSST são a hipercoagulabilidade, doença vascular do colágeno, uso de cocaína e trombos ou massas intracardíacos, que podem gerar êmbolos coronarianos.
Têm ocorrido importantes avanços no manejo do IAMCSST com reconhecimento de que a “cadeia de sobrevivência” envolve um sistema altamente integrado começando com uma assistência pré-hospitalar e se estendendo para o manejo hospitalar inicial de modo a fornecer uma implementação diligente de uma estratégia de reperfusão.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
Em até 50% dos casos, parece haver um fator desencadeante antes do IAMCSST, como exercício físico intenso, estresse emocional e doença clínica ou cirúrgica. Embora o IAMCSST possa começar a qualquer hora do dia ou da noite, foram descritas variações circadianas nas primeiras horas após o despertar, de modo que se observa maior concentração de casos pela manhã.
Dor é a queixa mais comum dos pacientes com IAMCSST; sendo profunda e visceral; os termos comumente usados para descrevê-la são peso, aperto e pressão, porém, às vezes, é descrita como lancinante ou em queimação. Tem características semelhantes às do desconforto associado à angina de peito, mas comumente ocorre em repouso, é mais grave e mais duradoura. Geralmente, verifica-se na parte central do tórax e/ou epigástrio, podendo irradiar-se para os braços. As localizações menos comuns da dor irradiada são o abdome, dorso, mandíbula inferior e pescoço. A localização frequente da dor sob o apêndice xifoide e epigástrio, bem como a negação pelos pacientes de que possam estar tendo um ataque cardíaco são os principais responsáveis pelo equívoco comum de que o problema é indigestão. A dor do IAMCSST pode irradiar-se até a região occipital, mas não abaixo do umbigo. Com frequência, é acompanhada de fraqueza, sudorese, náuseas, vômitos, ansiedade e sensação de morte iminente. Pode começar quando o paciente está em repouso – mas, quando o início se dá durante um período de esforço, geralmente não regride com a cessação da atividade, diferentemente da angina de peito.
A dor do IAMCSST pode simular a causada pela pericardite aguda, embolia pulmonar, dissecção aórtica aguda, osteocondrite e distúrbios gastrintestinais. Por essa razão, tais distúrbios devem ser considerados no diagnóstico diferencial. A irradiação do desconforto para o músculo trapézio não ocorre nos pacientes com IAMCSST, podendo ser um elemento distintivo útil, sugerindo que pericardite é o diagnóstico correto. Entretanto, a dor nem sempre está presente nos pacientes com IAMCSST. A porcentagem de IAMCSST indolor é maior nos pacientes diabéticos e aumenta com a idade. Na população idosa, o IAMCSST pode apresentar-se como dispneia súbita, que pode evoluir para edema pulmonar. Outras apresentações menos comuns, com ou sem dor, são a perda súbita da consciência, estado confusional, sensação de fraqueza extrema, aparecimento de arritmia, evidências de embolia periférica ou apenas queda inexplicada da pressão arterial.
■	ACHADOS FÍSICOS: A maioria dos pacientes apresenta-se ansiosa e inquieta, tentando inutilmente aliviar a dor movimentando-se no leito, mudando de posição e esticando o corpo. Palidez associada a sudorese e extremidades frias são comuns. A combinação de dor torácica retroesternal durantemais de 30 min e sudorese sugere fortemente IAMCSST. Embora muitos pacientes tenham frequência cardíaca e pressão arterial normais durante a primeira hora do IAMCSST, 25% dos pacientes com infartos anteriores apresentam sinais de hiperatividade do sistema nervoso simpático (taquicardia e/ou hipertensão), e até 50% dos pacientes com infarto inferior mostram evidências de hiperatividade parassimpática (bradicardia e/ou hipotensão).
O precórdio geralmente é silencioso, podendo ser difícil palpar o impulso apical. Nos pacientes com infarto da parede anterior, pode-se detectar, na região apical, uma pulsação sistólica anormal causada pelo abaulamento discinético do miocárdio infartado, o que ocorre nos primeiros dias, desaparecendo em seguida. Outros sinais físicos de disfunção ventricular são o aparecimento da terceira e da quarta bulha cardíaca, hipofonese da primeira bulha e desdobramento paradoxal da segunda bulha. Pode haver um sopro meso ou telessistólico apical transitório devido à disfunção do aparelho valvar mitral. Um atrito pericárdico é audível em muitos pacientes com IA- MCSST transmural em alguma fase da evolução da doença, se os pa- cientes forem examinados com frequência. O pulso carotídeo muitas vezes exibe redução de volume, refletindo o volume sistólico reduzi- do. Podem-se observar elevações da temperatura até 38°C durante a primeira semana após o IAMCSST. A pressão arterial é variável; na maioria dos pacientes com infarto transmural, a pressão sistólica declina 10 a 15 mmHg em comparação com a do estado pré-infarto.
ACHADOS LABORATORIAIS: O infarto agudo do miocárdio (IAM) evolui por meio dos seguin- tes estágios temporais: (1) fase aguda (primeiras horas até 7 dias); (2) período de cicatrização (7 a 28 dias); e (3) e já cicatrizado (≥ 29 dias). Durante a avaliação dos resultados dos exames diagnósticos no IAMCSST, é importante considerar a fase temporal do processo do infarto. Os exames laboratoriais úteis para confirmar o diagnóstico dividem-se em quatro grupos: (1) ECG; (2) biomarcadores cardíacos séricos; (3) exames de imagem cardíacos; e (4) índices inespecíficos de necrose e inflamação teciduais.
■ ELETROCARDIOGRAFIA: As manifestações eletrocardiográficas do IAMCSST foram descritas no Cap. 11. Durante o estágio inicial, a oclusão total de uma artéria coronária epicárdica causa supradesnivelamento do segmento ST. A maioria dos pacientes que apresentam inicialmente essa anormali- dade eletrocardiográfica evolui posteriormente com ondas Q no ECG. Entretanto, as ondas Q que se sobrepoem à zona do infarto podem variar em magnitude e mesmo surgir apenas transitoriamente, dependendo do estado de reperfusão do miocárdio isquêmico e a restauração, com o tempo, dos potenciais transmembrana. Uma pequena proporção de pacientes que, inicialmente, apresentam-se com supradesnivelamento de ST não irá desenvolver ondas Q quando o trombo arterial não causar oclusão total, a obstrução for transitória ou houver uma rede colateral rica. Entre os pacientes que se apresentam com desconforto isquêmico, mas sem elevação do segmento ST, se for detectado um biomarcador cardíaco sérico de necrose (ver adiante), o diagnóstico será de IAMSSST. Uma minoria dos pacientes que se apresentam inicialmente sem elevação do segmento ST pode ter IAM com ondas Q. Antigamente, acreditava-se que haveria IAM transmural se o ECG demonstrasse ondas Q ou per- da das ondas R, e IAM não transmural se o ECG apresentasse apenas alterações transitórias do segmento ST e da onda T. Contudo, as correlações eletrocardiográfico-patológicas estão muito aquém do ideal, e termos como IAM com e sem ondas Q, IAM transmural e IAM não transmural foram substituídos por IAMCSST e IAMSSST (Fig. 35.1). Estudos contemporâneos usando RM sugerem que a desenvolvimen- to de uma onda Q no ECG é mais dependente do volume de tecido infartado do que da transmuralidade do infarto.
■	BIOMARCADORES CARDÍACOS SÉRICOS Certas proteínas, denominadas biomarcadores cardíacos séricos, são liberadas pelo miocárdio necrótico após o IAMCSST. Os níveis de liberação das diferentes proteínas variam segundo sua localização intracelular, seu peso molecular, além dos fluxos sanguíneo e linfático locais. Os biomarcadores cardíacos tornam-se detectáveis no sangue periférico quando a capacidade dos linfáticos cardíacos de limpar o interstício da zona do infarto é excedida e extravasa para a circulação venosa. O padrão temporal de liberação das proteínas tem importância diagnóstica, mas as modernas estratégias de reperfusão urgente exigem que a decisão seja tomada (principalmente com base em uma combinação dos achados clínicos e ECG) antes que os resultados dos exames de sangue cheguem do laboratório. Testes rápidos para os marcadores cardíacos séricos realizados à beira do leito com sangue total estão disponíveis, podendo facilitar as decisões terapêuticas, sobretudo nos pacientes com ECG inconclusivo.
A troponina T específica do coração (cTnT) e troponina I espe- cífica do coração (cTnI) têm sequências de aminoácidos diferentes daquelas formas de proteínas encontradas no músculo esquelético. Tais diferenças permitiram o desenvolvimento de testes quantitativos para cTnT e cTnI com anticorpos monoclonais altamente específicos. Como cTnT e cTnI normalmente não são detectáveis no sangue dos indivíduos sadios, mas podem aumentar após o IAMCSST para níveis mais de 20 vezes maiores do que o limite superior de referência (o valor mais alto observado em 99% de uma população de referência que não sofre de IAM), a mensuração de cTnT ou cTnI é de considerável utilidade diagnóstica, e hoje estes são os marcadores bioquímicos preferidos para o diagnóstico de IAM. As troponinas cardíacas são particularmente valiosas quando há suspeita clínica de lesão do músculo esquelético ou um pequeno IAM que pode estar abaixo do limite de detecção para as mensurações de creatinofosfo- quinase (CK) e sua isoenzima MB CKMB; assim, têm um valor especial na distinção entre AI e IAMSSST. Os níveis de cTnI e cTnT podem continuar elevados por 7 a 10 dias após um IAMCSST.
A CK eleva-se durante o período de 4 a 8 h e geralmente retor- na ao normal em 48 a 72 horas. Um importante inconve- niente da determinação da CK total é sua baixa especificidade para o IAMCSST, pois esta enzima pode estar elevada em pacientes com doença ou traumatismo muscular, incluindo injeção intramuscular. A isoenzima MB da CK é mais vantajosa que a CK total, pois não é encontrada em concentrações significativas nos tecidos não cardíacos, sendo, portanto, bem mais específica. Entretanto, cirur- gia cardíaca, miocardite e cardioversão elétrica comumente causam elevações dos níveis séricos da isoenzima MB. Uma razão (índice relativo) entre CKMB-massa: atividade de CK ≥ 2,5 sugere, mas não é diagnóstica, que a elevação da CKMB seja de origem miocárdica e não muscular esquelética.
Muitos hospitais usam a cTnT ou cTnI em vez da CKMB como marcador cardíaco sérico rotineiro na investigação diagnóstica do IAMCSST, embora todas essas análises permaneçam clinicamente aceitáveis. Determinação simultânea da CKMB e de uma troponina cardíaca em todos os estágios para todos os pacientes não é custo efetiva.
Embora esteja demonstrado há muito tempo que a quantidade total de proteínas liberadas se correlaciona com a extensão do in- farto, o pico de concentração destas proteínas tem correlação fraca com o tamanho do infarto. A recanalização de uma artéria coronária ocluída (espontânea ou por meio mecânico ou farmacológico), nas primeiras horas do IAMCSST, produz picos mais precoces das medi- das de biomarcadores devido a lavagem (washout) rápida do interstício da zona infartada, sobrecarregando rapidamente a de- puração linfática das proteínas.
A reação inespecífica à