Patologia mod 22 doenças das vias biliares (1)

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Doenças dasDoenças das
Vias BiliaresVias Biliares
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M a r i n a A l b u q u e r q u eM a r i n a A l b u q u e r q u e
-A maioria dos cálculos de vesícula (> 80%) é
“silenciosa”, e a maioria dos indivíduos
permanece livre de dor biliar ou outras
complicações durante décadas.
-Existem duas classes gerais de cálculos de
vesícula: cálculos de colesterol, que contêm
mais de 50% de monoidrato de colesterol
cristalino, e cálculos pigmentados, compostos
predominantemente de sais de bilirrubinato de
cálcio (surgem primariamente no contexto de
infecções bacterianas da árvore biliar e
infestações parasitárias)
-Patogenia dos cálculos de colesterol: O
colesterol é solubilizado na bile pela agregação
aos sais biliares hidrossolúveis e lecitinas
insolúveis em água, que atuam como
detergentes. Quando as concentrações de
colesterol excedem a capacidade de
solubilização da bile (supersaturação), o
colesterol pode não permanecer disperso e
torna-se nucleado em cristais monoidratados de
colesterol sólido. Quatro condições aparentam
contribuir para a formação de cálculos de
colesterol: (1) supersaturação da bile com
colesterol; (2) hipomotilidade da vesícula biliar;
(3) nucleação de cristais de colesterol 
acelerada; (4) e hipersecreção de muco na
vesícula biliar, que retém os cristais nucleados,
resultando no acúmulo de mais colesterol e no
surgimento de cálculos macroscópicos.
Doenças das Vias BiliaresDoenças das Vias Biliares
M a r i n a A l b u q u e r q u eM a r i n a A l b u q u e r q u e
ColelitíaseColelitíase
L M F
5
L
M
F
5
L M F 5 - P a t o l o g i a - M ó d u l o 2 2 - S e m a n a 1L M F 5 - P a t o l o g i a - M ó d u l o 2 2 - S e m a n a 1
-Patogenia dos cálculos pigmentares:
Cálculos pigmentados da vesícula são misturas
complexas de sais de cálcio insolúveis de
bilirrubina não conjugada, juntamente com sais
de cálcio inorgânico. Os distúrbios que são
associados a níveis elevados de bilirrubina não
conjugada na bile, como anemias hemolíticas
crônicas, disfunção ileal severa ou derivação, e
contaminação bacteriana da árvore biliar,
aumentam o risco de desenvolvimento de 
-Aspectos clínicos: Os cálculos de vesícula
podem estar presentes por décadas antes que
surjam sintomas, e 70% a 80% dos pacientes
permanecem assintomáticos por toda a vida.
Destacam-se entre os sintomas a cólica biliar,
que pode ser excruciante. Apesar de sua
caracterização como “cólica”, ela é constante,
não espasmódica, e ocorre após uma refeição
gordurosa, a qual força um cálculo contra a
saída da vesícula biliar, resultando no aumento
da pressão no órgão, causando dor. A dor é
localizada no quadrante superior direito ou na
região epigástrica, que pode irradiar para o
ombro direito ou costas. A inflamação da
vesícula biliar (colecistite), em associação com
os cálculos, também gera dor. Complicações
mais severas incluem empiema, perfuração,
fístulas, inflamação da árvore biliar (colangite),
colestase obstrutiva e pancreatite. Quanto
maiores os cálculos, menor a probabilidade de
entrarem nos ductos císticos ou comuns para
produzir obstrução. Ocasionalmente um cálculo
grande pode causar erosão diretamente para
uma alça adjacente do intestino delgado,
gerando obstrução intestinal (“íleo do cálculo
biliar” ou síndrome de Bouveret). Cálculos
biliares estão associados com um risco
aumentado de carcinoma da vesícula biliar.
pigmentares. 
-Morfologia dos cálculos de colesterol:
surgem exclusivamente na vesícula biliar e
variam de 100% puro a aproximadamente 50%
de colesterol. Os cálculos de colesterol puro
são amarelo-claros, redondos a ovoides e
apresentam uma superfície externa dura e
finamente granular, que revela uma paliçada
cristalina brilhante com irradiação à
transecção. Com proporções crescentes de
carbonato de cálcio, fosfatos, e bilirrubina, os
cálculos assumem uma cor branco-acinzentada
a preta, podendo ser lamelares. Múltiplos
cálculos geralmente estão presentes, variando
em tamanho até vários centímetros de
diâmetro. As superfícies de cálculos múltiplos
podem ser arredondadas ou facetadas, em
razão da justaposição. Cálculos compostos em
sua maioria por colesterol são radiolucentes;
carbonato de cálcio suficiente para torná-los
radiopacos é encontrado em 10% a 20% dos
cálculos de colesterol.
-Morfologia dos cálculos biliares
pigmentados: variam do marrom ao preto. Em
geral, os cálculos de pigmento negro são
encontrados na bile da vesícula biliar estéril, e
os cálculos marrons são encontrados nos
grandes ductos biliares infectados. Cálculos de
pigmento negro contêm polímeros oxidados de
sais de cálcio de bilirrubina não conjugada,
pequenas quantidades de carbonato de cálcio,
fosfato de cálcio e da glicoproteína mucina, e
alguns cristais de colesterol monoidratados.
Cálculos marrons contêm compostos
semelhantes, juntamente com alguns sais de
palmitato e estearato de cálcio e de colesterol.
Os cálculos de pigmentação negra raramente
são maiores que 1,5 cm de diâmetro, quase
invariavelmente estão presentes em grande
número (com uma relação inversa entre
tamanho e número) e são bastante friáveis.
Seus contornos geralmente são espiculados e
moldados. Os cálculos marrons tendem a ser
laminados e macios e podem apresentar uma
consistência saponácea ou oleosa.
Aproximadamente 50% a 75% dos cálculos de
pigmentação negra são radiopacos devido a
sais de cálcio, enquanto os de pigmentação
marrom, que contêm sabões de cálcio, são
radiolucentes. Glicoproteínas de mucina
constituem o esqueleto e o cimento entre as
partículas de todos os tipos de cálculos.
Colecistite agudaColecistite aguda
-A colecistite calculosa aguda é precedida, em
90% dos casos, por obstrução do colo da
vesícula ou do ducto cístico por um cálculo. É a
complicação primária de cálculos biliares e a
razão mais comum para a colecistectomia de
emergência. A colecistite sem cálculos
(acalculosa) pode ocorrer em pacientes com
doenças graves e representa aproximadamente
10% dos pacientes com colecistite. 
pus puro, a condição é chamada de empiema
da vesícula biliar. Em casos leves, a parede da
vesícula biliar está espessada, edematosa e
hiperêmica. Em casos mais severos, ela é
transformada em um órgão necrótico verde-
enegrecido, chamado de colecistite
gangrenosa, com perfurações pequenas a
grandes. A inflamação é predominantemente
neutrofílica. A invasão de organismos
formadores de gás, notavelmente clostridia e
coliformes, pode causar uma colecistite
“enfisematosa” aguda
-Aspectos clínicos: Na colecistite calculosa
aguda, geralmente, mas nem sempre, há
episódios prévios de dor. Um ataque de
colecistite aguda começa com dor progressiva
no quadrante superior direito ou epigástrica,
que dura mais de 6 horas. É frequentemente
associado com febre baixa, anorexia,
taquicardia, sudorese, náuseas e vômitos.
Amaioria dos pacientes não apresenta icterícia,
e a presença de hiperbilirrubinemia sugere
obstrução do ducto biliar comum. Uma
leucocitose leve a moderada pode ser
acompanhada por elevações leves nos valores
de fosfatase alcalina sérica. A colecistite
calculosa aguda pode aparecer de modo
notavelmente súbito e constituir uma
emergência cirúrgica aguda, ou pode
apresentar-se com sintomas leves que cedem
sem intervenção médica. Na ausência de
cuidados médicos, o ataque geralmente cede
em 7 a 10 dias, e frequentemente dentro de 24
horas. Contudo, até 25% dos pacientes
desenvolvem sintomas cada vez mais severos,
exigindo intervenção cirúrgica imediata. A
recorrência é comum em pacientes que se
recuperam sem cirurgia. Os sintomas clínicos da
colecistite acalculosa aguda tendem a ser mais
insidiosos, uma vez que são obscurecidos pelas
condições subjacentes que precipitam os
ataques. Uma maior proporção de pacientes
não apresenta sintomas referentes à vesícula
biliar; portanto, o diagnóstico depende de um
alto índice de suspeita. Em pacientes com
doenças graves, o reconhecimento precoce da
condição é crucial, uma vez que a falha em
fazê-lo quase sempre garante evolução fatal.
Como resultado da demora no diagnóstico ou
daprópria doença, a incidência de gangrena e
perfuração é muito maior na colecistite
acalculosa que na calculosa. Em raros casos,
uma infecção bacteriana primária pode originar
colecistite acalculosa aguda devido a agentes 
-Patogenia: resulta da irritação química e
inflamação da vesícula biliar obstruída por
cálculos. A ação das fosfolipases da mucosa
hidrolisa as lecitinas luminais até lisolecitinas
tóxicas. A camada de muco de glicoproteína
normalmente protetora é rompida, expondo o
epitélio da mucosa à ação detergente direta
dos sais biliares. As prostaglandinas liberadas
dentro da parede da vesícula biliar distendida
contribuem para a inflamação da mucosa e
mural; distensão e aumento da pressão
intraluminal comprometem o fluxo de sangue
para a mucosa. Esses eventos ocorrem na
ausência de infecção bacteriana; apenas em
um momento mais tardio da evolução, a
contaminação bacteriana pode desenvolver-se.
A colecistite calculosa aguda frequentemente
ocorre em pacientes diabéticos que possuem
cálculos biliares assintomáticos. 
*Acredita-se que a colecistite acalculosa
aguda resulte de isquemia. A artéria cística é
uma artéria final sem circulação colateral. Os
fatores contribuintes podem incluir inflamação
e edema da parede, comprometendo o fluxo
sanguíneo, a estase da vesícula biliar e o
acúmulo de microcristais de colesterol (lama
biliar), bile viscosa e muco da vesícula biliar,
causando obstrução do ducto cístico na
ausência de cálculos. Ocorre em pacientes que
são hospitalizados por condições não
relacionadas. Os fatores de risco para
colecistite acalculosa aguda incluem: (1) sepse
com hipotensão e falência de múltiplos sistemas
orgânicos; (2) imunossupressão; (3) trauma de
grande porte e queimaduras; (4) diabetes
melito; (5) infecções
-Morfologia: a vesícula biliar geralmente é
aumentada e tensa e pode assumir uma
coloração vermelho-brilhante ou irregular,
violácea a verde-enegrecida, conferida por
hemorragias subserosas. A serosa é
frequentemente coberta por um exsudado
fibrinoso que pode ser fibrinopurulento em
casos graves. Não há diferenças morfológicas
específicas entre colecistite acalculosa e
calculosa aguda, exceto a ausência de cálculos
na forma acalculosa. Na colecistite calculosa,
um cálculo responsável pela obstrução
geralmente está presente no colo da vesícula
biliar ou no ducto cístico. A luz da vesícula biliar
pode conter um ou mais cálculos e está
preenchida por uma bile nebulosa ou turva, que
contém grandes quantidades de fibrina, pus e
hemorragia. Quando o exsudato é praticamente 
Colecistite crônicaColecistite crônica
-Pode ser uma sequela de surtos repetidos de
colecistite aguda leve a severa, mas, em muitos
casos, desenvolve-se na ausência aparente de
ataques antecedentes. Uma vez que está
associada a colelitíase em mais de 90% dos
casos, as populações de pacientes em risco são
as mesmas observadas para os cálculos da
vesícula. A evolução da colecistite crônica é
obscura; não está claro se os cálculos
desempenham um papel direto no início da
inflamação ou no desenvolvimento de dor,
particularmente porque a colecistite acalculosa
crônica exibe sintomas e histologia semelhantes
aos da forma calculosa. Entretanto, a
supersaturação da bile predispõe à inflamação
crônica e, na maioria dos casos, à formação de
cálculos. Microrganismos, geralmente E. coli e
enterococos, podem ser cultivados da bile em
aproximadamente um terço dos casos. Ao
contrário da colecistite calculosa aguda, a
obstrução do fluxo da vesícula biliar não é um
requisito. Uma vez que a maioria das vesículas
biliares, removidas em cirurgias eletivas para
cálculos de vesícula, exibe aspectos de
colecistite crônica, pode-se concluir que os
sintomas biliares muitas vezes surgem após a
coexistência de cálculos de vesícula e
inflamação em baixo grau, por muito tempo. 
-Morfologia: As alterações morfológicas na
colecistite crônica são extremamente variáveis
e, algumas vezes, mínimas. A serosa geralmente
é lisa e brilhante, mas pode estar apagada por
fibrose subserosa. Aderências fibrosas densas
podem permanecer como sequelas de uma
inflamação aguda preexistente. Ao corte, a
parede está variavelmente espessada e
apresenta um aspecto opaco, branco-
acinzentado. Nos casos não complicados, a luz
contém bile mucoide verde-amarelada e
geralmente cálculos. A mucosa em si, em geral,
é preservada. Ao exame histológico, o grau de
inflamação é variável. Em casos mais leves,
apenas linfócitos difusos, plasmócitos e
macrófagos são encontrados na mucosa e no
tecido fibroso subseroso. Nos casos mais
avançados, há fibrose subepitelial e subserosa 
como Salmonella typhi e estafilococos. Uma
forma mais indolente da colecistite acalculosa
aguda pode ocorrer no contexto de vasculite
sistêmica, doença isquêmica aterosclerótica
severa em idosos, em pacientes com AIDS e
com infecção do trato biliar
pronunciada, acompanhada por infiltração de
células mononucleares. A proliferação reativa da
mucosa e a fusão das pregas mucosas podem
originar criptas encobertas de epitélio no interior
da parede da vesícula. A saculação do epitélio da
mucosa pela parede (seios de Rokitansky-Aschoff)
pode ser bastante proeminente. A presença de
alterações inflamatórias agudas implica
exacerbação aguda de uma vesícula já lesada
cronicamente.
-Em raros casos, uma calcificação distrófica
extensa no interior da parede da vesícula pode
produzir vesícula em porcelana, notável pela
incidência acentuadamente aumentada de
câncer associado. Na colecistite
xantogranulomatosa, a vesícula biliar apresenta
parede extremamente espessada, está encolhida,
nodular e cronicamente inflamada, com focos de
necrose e hemorragia. Ela é desencadeada pela
ruptura dos seios de Rokitansky-Aschoff na parede
da vesícula biliar, seguida por um acúmulo de
macrófagos que ingeriram fosfolípidios biliares.
Tais células lipídicas com citoplasma espumoso
são chamadas de células xantomatosas e daí o
nome dessa condição. Finalmente, uma vesícula
atrófica, cronicamente obstruída e
frequentemente dilatada, pode conter apenas
secreções claras, uma condição conhecida como
hidropsia da vesícula biliar.
-Aspectos clínicos: A colecistite crônica não
apresenta as manifestações notáveis das formas
agudas e geralmente é caracterizada por
ataques recorrentes de dor estável no epigástrio
ou no quadrante superior direito. Náuseas, vômitos
e intolerância a alimentos gordurosos são
acompanhantes frequentes. O diagnóstico da
colecistite aguda e crônica é importante pelas
seguintes complicações: 
• Superinfecção bacteriana com colangite ou
sepse.
-A maioria dos carcinomas da vesícula biliar
corresponde a adenocarcinomas. Alguns
carcinomas têm arquitetura papilar e são bem a
moderadamente diferenciados; outros são
infiltrativos e pouco diferenciados a
indiferenciados. Aproximadamente 5% são
carcinomas de células escamosas ou
apresentam diferenciação adenoescamosa.
Uma minoria pode exibir aspectos carcinoides
ou uma variedade de características
mesenquimais (carcinossarcoma). Os tumores
papilares em geral apresentam melhor
prognóstico que os outros tumores. No momento
em que essas neoplasias são descobertas, a
maioria já invadiu centrifugamente o fígado, e
muitas já se estenderam para ducto cístico,
ductos biliares adjacentes e linfonodos portais-
hepáticos. O peritônio, o trato gastrointestinal e
os pulmões são locais comuns de semeadura.
Não é incomum encontrar lesões pré-
neoplásicas (displásicas) no epitélio adjacente
ao câncer invasivo, ou em vesículas biliares com
colelitíase de longa data. Elas são quase
sempre displasias planas, com variados graus
de atipia celular, incluindo o carcinoma in situ.
Embora adenomas polipoides da vesícula biliar
tenham sido relatados, esses são precursores
incomuns aos adenocarcinomas invasivos e
 • Perfuração da vesícula biliar e formação local
de abscesso. 
• Ruptura da vesícula com peritonite difusa. 
• Fístula entérica biliar (colecistentérica), com
drenagem de bile nos órgãos adjacentes,
entrada de ar e bactérias na árvore biliar e
possível obstrução intestinal induzidapor
cálculo (íleo). 
• Agravamento de condições médicas
preexistentes, com descompensação cardíaca,
pulmonar, renal ou hepática. 
• Vesícula em porcelana, com maior risco de
câncer, embora as pesquisas sobre esse risco
tenham produzido frequências muito
discrepantes.
Carcinoma de vesícula biliarCarcinoma de vesícula biliar 
-O carcinoma da vesícula biliar é a neoplasia
maligna mais comum do trato biliar extra-
hepático. A esmagadora maioria dos pacientes
é diagnosticada em um estágio avançado e
cirurgicamente irressecável, sendo a média de
sobrevida em 5 anos para esses pacientes 
 inferior a 10%.
-Patogenia: O fator de risco mais importante
para o câncer da vesícula biliar (além do
gênero e etnia) são os cálculos biliares,
presentes em 95% dos casos (apesar disso,
apenas 1%-2% dos pacientes com cálculos
biliares desenvolvem câncer da vesícula biliar).
Na Ásia, as infecções bacterianas ou
parasitárias crônicas têm sido implicadas como
fatores de risco, e a coexistência de cálculos
biliares com o câncer da vesícula biliar é muito
menor. Nesse contexto, o traço comum que une
os cálculos biliares e infecções crônicas,
juntamente com o câncer da vesícula biliar, é a
presença de inflamação crônica
-Morfologia: Os carcinomas de vesícula biliar
exibem dois padrões de crescimento: infiltrante
e exofítico. O padrão infiltrante é mais comum
e geralmente aparece como uma área mal
definida de espessamento e endurecimento
difuso mural. Aulceração profunda pode causar
penetração direta no fígado ou formação de
fístula para vísceras adjacentes para as quais a
neoplasia tenha crescido. Esses tumores são
cirrosos e possuem uma consistência muito
firme. O padrão exofítico cresce para a luz
como massa irregular, em forma de couve-flor,
mas, ao mesmo tempo, invade a parede
subjacente 
Referência: K. Robbins & Cotran Patologia -
Bases Patológicas das Doenças, 9º edição,
2016. Capítulo 18: vesícula biliar 
 abrigam alterações genéticas distintas.
-Aspectos clínicos: O diagnóstico pré-
operatório do carcinoma da vesícula biliar é a
exceção e não a regra, ocorrendo em menos de
20% dos pacientes. Os sintomas apresentados
são insidiosos e tipicamente indistinguíveis
daqueles associados com colelitíase: dor
abdominal, icterícia, anorexia, náuseas e
vômitos. Adetecção precoce do tumor pode ser
possível em pacientes que desenvolvem uma
vesícula biliar palpável e colecistite aguda
antes da extensão do tumor para estruturas
adjacentes, ou quando o carcinoma é um
achado incidental durante uma colecistectomia
por cálculos sintomáticos. Aressecção cirúrgica,
frequentemente incluindo o fígado adjacente, é
o único tratamento efetivo, quando possível,
porém regimes quimioterápicos também são
usados