Doenças Biliares - Colelitíase, Colecistite, Colangite.

Prévia do material em texto

DOENÇAS BILIARES
Origem dos cálculos: normalmente se formam na vesícula biliar, por causa do acúmulo e concentração de
bile nessa região, o que precipita a formação de cálculos.
Fatores que levam a formação de cálculos: químicos e relacionados a motilidade da vesícula
Colecistectomia: retirada da vesícula, acaba impedindo a formação de novos cálculos.
Tipos de cálculos
- pigmentados: cálculos compostos por bilirrubina, são pretos (formados na vesícula biliar) ou marrons
(formados nos dutos biliares). É mais provável que cálculos pigmentares pretos se desenvolvam em
pessoas com doença hepática alcoólica, mais velhas ou que tenham anemia hemolítica (que ocorre
quando o corpo destrói glóbulos vermelhos prematuramente). Os cálculos pigmentares marrons
podem se formar quando a vesícula biliar ou os dutos biliares estão inflamados ou infectados ou
quando os dutos biliares estão estreitados.
- colesterol: ocorre quando o fígado secreta colesterol em excesso, a bile fica saturada com colesterol.
O excesso forma partículas sólidas (cristais de colesterol). Esses cristais microscópicos se acumulam
na vesícula biliar, onde se agrupam e formam os cálculos biliares. Os cálculos com pigmento negro
contêm 10% a 90% de bilirrubinato de cálcio em combinação com uma variedade de outros sais de
cálcio, como a hidroxiapatita e o carbonato. Estes cálculos, frequentemente macios e fáceis de
fragmentar por via endoscópica, são comumente tratados com extração endoscópica.
Os cálculos podem permanecer na vesícula biliar ou passar para os dutos biliares. Os cálculos podem
bloquear o ducto cístico, o ducto biliar comum ou a ampola de Vater
(ponto de encontro entre o duto biliar comum e o duto pancreático). A
maioria dos cálculos de colesterol nos canais biliares é proveniente da
vesícula biliar.
Qualquer estreitamento (estenose) dos ductos biliares pode levar a uma
obstrução ou a um abrandamento do fluxo de bile. As infecções
bacterianas podem ocorrer quando o fluxo de bile fica mais lento ou está
obstruído.
Às vezes, as partículas microscópicas de colesterol, os compostos de
cálcio, a bilirrubina e outros materiais se acumulam, mas não formam
cálculos. Esse material é denominado lama biliar. A lama desenvolve-se
quando a bile permanece na vesícula biliar por tempo excessivo, como
ocorre durante a gestação. A lama biliar pode causar sintomas de
colelitíase, incluindo colecistite, colangite e pancreatite. A lama biliar pode
regredir, persistir ou progredir para cálculo, quando seus cristais crescem
para formar placas, devido, em parte, ao comprometimento da contratilidade da vesícula biliar. A
supersaturação do colesterol da bile está associada à maior absorção de colesterol pelo músculo liso da
vesícula biliar, um processo que impede a contratilidade do músculo liso e reduz a responsividade da vesícula
biliar à colecistocinina. A lama na vesícula biliar geralmente desaparece quando a causa é resolvida, por
exemplo, quando a gestação acaba. Entretanto, a lama pode evoluir para cálculos biliares ou passar para o
trato biliar e bloquear os dutos.
Termos:
➔ cole ( biliar ) litíase ( cálculo ): cálculo na bile, porém, o termo mais apropriado é cole ( bile ) cisto (
vesícula ) litíase ( cálculo ): calculo na vesícula biliar
➔ colecistite: inflamação da vesícula biliar, pode ser aguda ou crônica.
➔ coledocolitíase: cálculo nos ductos biliares.
Colelitíase
Definição: Existem três tipos diferentes de cálculos biliares: cálculos biliares de colesterol, cálculos biliares
mistos e cálculos pigmentados, que, por sua vez, podem ser divididos em cálculos negros e marrons. Os
cálculos de colesterol contêm mais de 70% de colesterol, enquanto os cálculos mistos também contêm
quantidades significativas de pigmentos, como a bilirrubina. Os cálculos pigmentados negros, que geralmente
estão associados a doenças hemolíticas, contêm sais de cálcio, bilirrubina e proteínas.
Epidemiologia: A idade é um fator de risco importante para a colelitíase; menos de 2% das colecistectomias
indicadas por cálculos biliares são realizadas em crianças, geralmente devido a doenças hemolíticas. Todavia,
o aumento da obesidade em crianças pode resultar em uma incidência mais precoce de colelitíase.
Em comparação aos homens, as mulheres com colelitíase também têm maior probabilidade de se submeter
a uma colecistectomia. A obesidade contribui para um risco maior de cálculos biliares devido ao aumento da
absorção, síntese e secreção de colesterol. O risco é maior em mulheres, devido a fatores hormonais ja que a
progesterona diminui a contração da musculatura lisa, levando a estase da vesicula,alem do uso de
anticoncepcionais oral e estrogenio, e no obeso mórbido, mas a redução rápida de peso a partir de dietas de
muito baixas calorias também está associada a cálculos de vesículas. Dietas com altas concentrações de
gorduras poli-insaturadas e monoinsaturadas podem reduzir o risco de colelitíase.
Ressecção ileal: menos reabsorção dos sais biliares, ocorre maior precipitação de cálculos
Cirrose: hemólise, aumento dos pigmentos biliares e consequente maior facilidade para desenvolver cálculos
Fisiopatologia: A colelitíase é predominantemente uma inabilidade de manter o colesterol livre em solução
na bile. À medida que a bile canalicular desce através do sistema ductal biliar, os colangiócitos mantêm o
fluxo e o volume biliar secretado na bile cloreto, bicarbonato e água. A vesícula biliar, que atua como
reservatório final para a bile, a concentra pela remoção de água, aumentando, assim, a concentração de
lipídios de 3 g/dL na bile hepática para 10 g/dL na bile vesicular. As concentrações de sais biliares podem ser
tão altas quanto 300 mM e iriam digerir o epitélio biliar se a vesícula não secretasse mucina para proteção. A
mucosa da vesícula biliar também secreta íons de hidrogênio para evitar a deposição de sal de cálcio e
manter a bile com um pH de cerca de 6,5. Uma vesícula normal libera de 10 a 20% de seu conteúdo em
resposta à estimulação nervosa entérica duodenalvesicular. Após uma refeição, os lipídios duodenais causam
uma contração de cerca de 70% da vesícula biliar, mediada tanto pelo sistema nervoso entérico quanto pela
colecistocinina. O prejuízo da contratilidade é um dos passos críticos na patogênese dos cálculos.
Manifestações clínicas: Os sintomas causados pelos cálculos biliares frequentemente são inespecíficos e
incluem náuseas, distensão abdominal e dor no quadrante superior direito. Quando o cálculo se encontra
parado, a apresentação clínica é assintomática. A cólica biliar – descrita como uma dor epigástrica ou no
quadrante superior direito, que ocorre 15 a 40 minutos após uma refeição gordurosa, frequentemente
irradiando para a região dorsal – é imprevisível, intensa e geralmente constante, não sendo uma verdadeira
cólica. Ela está associada ao deslocamento do cálculo da vesícula para o ducto cístico, causando obstrução
da via de saída e consequente dor. A dor persiste por três a quatro horas e pode estar associada a náuseas e
vômitos. Crises de cólica podem ocorrer com intervalos de dias ou meses.
Diagnóstico: Os cálculos assintomáticos, frequentemente diagnosticados por ultrassonografia realizada por
outras indicações, compreendem cerca de 85% dos cálculos. Pacientes com cálculos assintomáticos têm
incidência de sintomas inespecíficos de náuseas e distensão abdominal semelhante à da população em geral
e raramente desenvolvem complicações da colelitíase. Entretanto, a cólica biliar é mais preditiva de cálculos
biliares, sendo indicador de um maior risco de colecistite ou de outras complicações.Na ausência de sintomas
antecedentes, as complicações da colelitíase (p. ex., a colecistite aguda) aparecem em uma taxa inferior a 1%
ao ano.
Tratamento: Cirurgia - Colecistectomia. Apenas para pacientes sintomáticos ou assintomáticos com cálculo
>2,5 cm, vesícula em porcelana, anemia, transplante e cirurgia bariátrica. ( deve ser analisado o aspecto da
vesícula na ultrassom, o tamanho do cálculo, a condição clínica do paciente e os fatores derisco, idade,
acesso a serviço de saúde ) ou conduta expectante com Ácido Ursodesoxicólico que é uma droga que
‘’dissolve’’ os cálculos na vesícula facilitando que ele seja eliminado, porém, é pouco eficaz e usado apenas
quando o cálculo é < 10 mm, é de colesterol e flutua no colecistograma oral.
Em casos de cólica biliar, se trata com analgesicos e antiemeticos
Colecistite Aguda
Definição: resulta de um cálculo que obstrui/distente de forma mais duradoura o ducto cístico, causando
inflamação. Colecistite aguda, que é a complicação inflamatória e infecciosa grave mais comum da colelitíase,
pode levar à perfuração da vesícula biliar, peritonite, fístula para o intestino ou duodeno com íleo ou
obstrução, e abscessos hepáticos ou intra-abdominais. A colecistite aguda é causada por obstrução do ducto
cístico, com elevação da pressão intraluminal, que pode levar ao comprometimento vascular da vesícula biliar.
As Salmonelas e outros micro-organismos menos comuns, como Vibrio cholerae, Leptospira e Listeria, podem
causar uma colecistite primária. A diferenciação clínica entre cólica biliar e colecistite aguda é difícil, mas, em
geral, pode ser feita com base nos achados clínicos e radiológicos
Fisiopato: o cálculo leva ao aumento do diâmetro da vesícula biliar, aumentando a pressão e consequente
alterações isquêmicas na parede da vesícula, com edema da parede e muitas vezes o deslocamento da
mucosa e submucosa. Tardiamente pode ocorrer perfuração da vesícula.
Manifestações: Quadro típico, dor biliar( no HD ) que tem duração maior que 6h. Sinal de Murphy positivo,
pausa da inspiração a palpação do hipocôndrio direito no ponto cístico. Pode apresentar sinais de inflamação
como febre e leucocitose
Diagnóstico: Na colecistite aguda não complicada, exames laboratoriais geralmente mostram leucocitose,
mas não têm grande utilidade. Níveis elevados de enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia e níveis elevados de
amilase e lipase não são comuns na colecistite e sugerem outras complicações de colelitíase, como a
colangite ou a pancreatite. Quando a colecistite aguda é acompanhada por uma massa inflamatória, a
vesícula biliar pode comprimir o ducto comum e levar à obstrução do ducto biliar (síndrome de Mirrizzi).
→ Estudo de Imagens: A ultrassonografia do quadrante superior direito diagnóstica de forma não invasiva
os cálculos biliares em 95% dos pacientes com colecistite. A ultrassonografia também pode excluir obstrução
do ducto biliar comum e pode, ocasionalmente, mostrar cálculos do ducto biliar. Na colecistite, a parede da
vesícula biliar pode estar espessada e pode haver presença de líquido livre pericolecístico, sinais da
vesícula inflamada( espessamento > 4mm; líquido livre ao redor da vesícula ). A ultrassonografia
também pode excluir colecistite gangrenosa com ar livre na parede da vesícula biliar, perfuração e abscesso.
O exame mais específico para colecistite aguda é uma cintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético
(HIDA) marcado com tecnécio. Administrado por via intravenosa, o HIDA normalmente é captado pelo fígado,
excretado nas vias biliares e concentrado na vesícula biliar. Quando um cálculo obstrui um ducto cístico, a
vesícula biliar não se enche com HIDA; a sensibilidade da cintilografia com HIDA é de 95%, mas a
especificidade varia acentuadamente e pode ser tão baixa quanto 50%, em pacientes críticos ou ictéricos.
Padrão ouro: Colecintilografia DISIDA, positivo quando não consegue ver a vesícula biliar
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA COLECISTITE
A. SINAIS LOCAIS DE INFLAMAÇÃO:
1. SINAL DE MURPHY
2. MASSA DO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO/DOR/SENSIBILIDADE
B. SINAIS SISTÊMICOS DE INFLAMAÇÃO
1. FEBRE
2. PCR ELEVADO
3. CONTAGEM ELEVADA DE LEUCÓCITOS
Achados de imagem: características de imagem da colecistite aguda diagnóstico suspeito: um item em A +
um item em B OU diagnóstico definitivo: um item A + um item B + C
Tratamento: Hidratação e analgesicos, colecistectomia, preferencialmente por via laparoscópica.
AntibioticoTERAPIA: cef + metro, cipro + metro ou amoxi + clavu
Colecistite acalculosa aguda
Epidemiologia e fisiopatologia: A colecistite acalculosa é a inflamação da vesícula biliar ou a presença de
sintomas relacionados à vesícula biliar na ausência de cálculos. A colecistite acalculosa aguda é responsável
por 2 a 17% de todas as colecistectomias. Isquemia, infecção, lesão química por agentes na secreção biliar e
obstrução do ducto cístico estão implicados como causas.
Manifestações clínicas: As infecções primárias podem apresentar-se como colecistite aguda com febre
inexplicável, dor no quadrante superior direito ou deterioração clínica após o ato operatório ou
pós-transplante, traumatismo abdominal, quimioterapia ou nutrição parenteral total. Dor, febre, leucocitose e
enzimas hepáticas anormais são comuns.
Diagnóstico: O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia, que mostra uma vesícula biliar distendida,
frequentemente com a parede fina, líquido pericolecístico ou um sinal de Murphy positivo na ausência de
cálculos biliares. A lama biliar pode estar presente. Gases ou bolhas intraluminais, denominadas sinal do
champanhe, indicam colecistite enfisematosa.
Tratamento: inclui hidratação venosa, antibióticos usados da mesma forma que para a colelitíase e medidas
gerais de suporte. Como a gangrena e a perfuração são mais comuns na colecistite acalculosa que na
colecistite calculosa, recomenda-se a colecistectomia urgente. As complicações pós-colecistectomia, como
fístulas, abscessos e infecções da ferida cirúrgica, também são mais comuns e refletem os problemas
multissistêmicos adjacentes. Nos pacientes críticos, nos quais a colecistectomia está contraindicada, pode ser
realizada a descompressão radiológica da vesícula biliar via colecistostomia percutânea. A mortalidade global
da colecistite acalculosa aguda é de 5 a 20%.
Coledocolitíase
Definição e Fisiopato: Os cálculos do ducto biliar comum podem descer da vesícula biliar ou se originar
primariamente em um ducto biliar comum dilatado, tortuoso, devido a infecção ou estase biliar (geralmente
cálculos de colesterol), ou podem ocorrer em paciente pós colecistectomia (geralmente cálculos marrons),
nos quais frequentemente não são detectados na cirurgia (2% nas colecistectomias). A apresentação clínica é
colangite, pancreatite ou obstrução biliar; cálculos grandes, obstrutivos, podem causar icterícia. A colangite
bacteriana aguda, mais frequentemente causada por cálculos que obstruem o ducto biliar comum e elevam a
pressão intraluminal, é uma emergência médica. A bile nesses pacientes está, em geral, infectada por
Escherichia coli, Bacteroides, Klebsiella ou Clostridium sp e o aumento na pressão resulta em bacteremia
transitória.
Diagnóstico e Manifestações: Devido ao cálculo no colédoco, a bile não é eliminada no duodeno e, assim,
junto com a bilirrubina se distribui para os tecidos do corpo, causando Icterícia, Prurido, Acolia Fecal ( fezes
brancas, já que a bilirrubina responsável pela cor das fezes não chega ao duodeno) e Colúria ( Urina escura,
pela presença de bilirrubina na circulação). Os níveis de aminotransferase, bilirrubina e fosfatase alcalina
geralmente são elevados. O diagnóstico de cálculos em ductos biliares comuns pode ser realizado com
ultrassonografia, que geralmente mostra ductos biliares dilatados e ocasionalmente identifica um cálculo.
CPRM pode identificar 95% de pedras maiores do que 1 cm. A CPRE permanece o “padrão-ouro” para o
diagnóstico e tratamento de cálculos em ductos biliares comuns. Se houver suspeita de colangite, a CPRE
deve ser realizada.
Prognóstico: Em geral, o prognóstico da colelitíase é excelente para pacientes jovens e sem comorbidades.
Todavia, com a população em envelhecimento, existe maior prevalência da colelitíase complicada com
cálculos no ducto comum, colangite e pancreatite, cada uma associada a morbidade e mortalidade
substanciais
obs - CPRE: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
Colangite Aguda:
Definição: infecção da via biliar comum. Ocorre quando o cálculo queestava na vesícula biliar migra para o
colédoco, causando coledocolitíase e colangite com comportamento obstrutivo , levando a estase e
proliferação bacteriana, levando a inflamação.
Etiologia: bactérias do TGI, como E. coli, Enterococcus e Klebsiella
Fisiopato:
FATORES PREDISPONENTES
➔ obstrução biliar por cálculos ( causa principal )
➔ fístula biliodigestiva
➔ disfunção hepática
O processo inicia-se com obstrução da via biliar, estase e hipertensão dos canalículos, proliferação bacteriana
e consequente colangite, que pode se tornar sistêmica, logo, é uma situação de emergência
Manifestações clínicas:
Formas: Aguda ou supurativa aguda/tóxica ( comprometimento no nível de consciência e circulação sistêmica,
geralmente com choque e hipotensão
Tríade de Charcot: icterícia, dor abdominal (hipocôndrio direito) e febre
- Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + hipotensão + alteração consciência
Diagnóstico: sintomas + laboratório + imagem
- dosagem de enzimas hepáticas e pancreáticas, como FA, GGT, TGO e TGP( os dois últimos são
marcadores inflamatórios) e bilirrubinas
- exames de coagulação, já que na icterícia obstrutiva não ocorre absorção adequada de vitaminas
lipossolúveis, dentre elas, a vitamina K
- leucocitose
- USG de abdome, procura-se colecistolitíase/ cálculo na vesícula, dilatação da via biliar comum e às
vezes coledocolitíase
- hemocultura
Tratamento: descompressão da via biliar comum ( alívio do processo infeccioso ) através da CPRE que curva
com uma papilotomia endoscópica e extração dos cálculos, pode ser feito em 24h a 48h. É feito em caráter de
urgência.
Colecistectomia laparoscópica também pode ser feita após a descompressão
ANTIBioterapia precoce: Ceftriox + Metronidazol ou Ticarcilina + clavu
Isabella Fedalto.