Uropatia obstrutiva- Alina Villela

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Uropatia obstrutiva 
Conceitos 
Uropatia obstrutiva (“causa”) 
 obstrução ao fluxo de urina em qualquer 
nível do TU com repercussões 
hidrodinâmicas 
 Hidronefrose (“visto no exame”) 
 dilatação da pelve e cálices renais 
 pode ou não estar associada a obstrução 
atual (na maioria das vezes está associada 
a uma obstrução atual, mas pode ser 
somente uma sequela de uma obstrução 
antiga) 
Nefropatia obstrutiva (“resultado”) 
 dano ao parênquima renal com 
repercussões funcionais e patológicas, 
decorrente da obstrução 
Importância 
 condição clínica comum: 
 3,1% das autópsias entre 0-80a 
 35% das crianças com anormalidades do 
TU apresentam problema obstrutivo (ex: 
estenose de JUV) 
 2% dos ptes em diálise (com IRC provocada 
por doença obstrutiva) 
 + jovens, gestação (ex: hidronefrose 
fisiológica da gravidez→ devido a 
compressão do ureter do lado direito, 
maioria das vezes) e Ca útero 
 patologia prostática 
 urolitíase – alta prevalência 
 pela frequência deve ser lembrada: perda 
da função renal; infecção urinária de 
repetição, em ; distúrbio miccional 
(obstrução verdadeira ou funcional); 
hematúria→ faz exame de imagem 
 geralmente a obstrução é parte do 
problema 
Etiologia 
 condições congênitas 
 inflamatórias 
 neoplásicas 
 traumáticas 
 iatrogênicas 
 fisiológicas 
 
obstruções congênitas são mais comuns em 
crianças e jovens, mas podem se manifestar só na 
vida adulta 
obstruções infravesicais costumam ser mais graves 
- acometem ambos os rins 
anatomia da pelve renal influencia grau de lesão 
renal em paciente obstruído 
 
 Pelve extrarrenal→ caso haja quadro 
obstrutivoa ph se distribuirá para fora do 
parênquima→” protege o rim” → pode 
ser confundido com hidronefrose, contudo 
não há dilatação de cálices 
 Pelve intrarrenal→ ocorre baqueteamento 
de cálices→ a pressão + empurra a papila 
renal 
 
 
 
 
 
Estenose Junção Uretero-Piélica (JUP) 
 + comum desde pré-natal até adolescência 
 Pode ser diagnosticada através de massa 
abdominal, dor lombar... 
 pode resolver-se ou permanecer 
assintomática 
 bilateral 10-30% 
 segmento aperistático, cruzamento 
vascular → pode-se resolver com o 
desenvolvimento da criança. 
Mesmo que não haja mais o seguimento 
aperistático, a hidronefrose pode permanecer! 
Caso ainda exista obstrução que ofereça risco a 
função renal ou o paciente seja sintomático→ 
tratamento cirúrgico 
 
Urografia excretora não é suficiente para indicar o 
tratamento cirurgico de estenose de JUP. 
Causas ureterais 
 pregas, válvulas 
 ureter retrocava 
 
 Estenose de Junção Uretero-Vesical 
(JUV)→ todo ureter dilatado 
 
 Ureterocele→ 
1/3 distal do 
ureter dilatado 
imagem em cabeça de 
cobra 
 Válvula de Uretra Posterior: 
 só em meninos, hidronefrose bilateral ao 
nascimento 
 dependendo da gravidade, pode já nascer 
em IR 
 dx com cistouretrografia miccional 
Fimose→ quando o prepúcio é fechado a ponto 
de impedir a exposição da glande→ pode impedir 
a passagem de urina 
Fusão labial→urina se acumula na vulva devido ao 
fechamento dos pequenos lábios 
Causas congênitas funcionais: 
Bexiga Neurogênica: 
 mielodisplasias - mielocele, 
mielomeningocele 
 disrafismo oculto 
 agenesia de sacro 
 imperfuração anal 
 paralisia cerebral 
litíase urinária: 
 + prevalente 
causa de 
obstrução do 
TU 
 do cálice ao 
meato uretral 
 3 : 1 ; 
geralmente 
unilateral, eventualmente bilateral 
 quadro clínico agudo típico (cólica renal), 
eventualmente assintomático 
 
Cálculo coraliforme no rim D, provavelmente de 
ácido urico→apareceu como uma falha de 
enchimento no exame com contraste, mas não 
aparece no Rx. 
Tumores uroteliais: 
 se originam no epitélio de revestimento da 
parede urinária; 
 obstrução pelo tu ou por coágulos 
Infecções específicas (Tb, esquistossomose, 
fungus ball) 
 
Estenose de uretra: 
 em - pós uretrite, trauma, iatrogênica 
 em - pós RxT 
Distúrbio de armazenamento ou 
esvaziamento→obstrução funcional (ausência de 
obstrução mecânica) 
Bexiga neurogênica: 
 hiperreflexa ou arreflexa 
 ex. TRM, Tus SN, DM 
Secundária a drogas: 
 ação anticolinérgica (impede que a bexiga 
se contraia adequadamente) ou 
adrenérgica (espasmo vesical) 
Doenças prostáticas: 
 + entre > 50anos, obstrução bilateral 
 CaP localmente avançado/ HPB 
 associada a sintomas miccionais (LUTS) 
Doenças ginecológicas: 
 neoplasias útero, ovário, vagina 
 iatrogênica 
 
 
Gestação: 
 hipotonia fisiológia 
 obstrução + comum à D 
“Cálculo provoca dor quando entope” 
Doenças gastro-intestinais: 
 D. Cronh 
 Reticolite ulcerativa 
 Neoplasias de TGI 
 Pancreatite 
Doenças vasculares: 
 Aneurisma de aorta e/ou ilíacas 
 Iatrogênicas 
Apresentação Clínica 
Varia conforme causa e agudeza de instalação 
Dor: 
 lombar, FI, hipogástrica 
 aguda (cólica renal, retenção aguda) 
 crônica (obstrução neoplásica, estenose 
JUP) 
 estiramento da cápsula renal, ureter, 
bexiga 
Queixas miccionais: 
 jato urinário fraco, intermitente 
 sensação de esvaziamento incompleto 
 hesitação, estranguria 
 por ITU associada (estase facilita 
proliferação bacteriana) 
Hipertensão: 
 ↑ atv da renina quando unilateral 
 Retenção de sódio e água 
Sinais de uremia: 
 qdo bilateral levando a IR pós-renal 
 náuseas, vômitos, palidez, adinamia, 
edema, confusão mental 
 associados a elevação de escórias 
nitrogenadas 
Achados Laboratoriais 
 ↑escórias nitrogenadas 
 Hipercalemia 
 anemia qdo IRC; leucocitose se ITU 
associada 
 hematúria (litíase, neoplasia) 
 piúria (ITU) 
Diagnóstico 
 qto + precoce melhor o prognóstico renal 
 história, EF e laboratório guiam escolha do 
método de imagem mais apropriado 
fatores a considerar: 
 ITU (evitar métodos invasivos) 
 gestação (evitar radiação ionizante) 
 função renal (evitar contrastes com risco 
de nefrotoxicidade) 
 
 DM (+ vulneráveis à nefrotoxicidade por 
contraste iodado) 
Rx simples do abdome: 
 disponível, vê 75% dos cálculos 
 tem limitações; não vê calc. ác. úrico puro 
USG: 
 fundamental na triagem 
 eficiente, sensível, sem radiação, 
disponível, barato 
 evidencia hidronefrose, seu grau, 
espessura cortical 
 operador dependente 
 pode não mostrar o fator obstrutivo (não 
vê ureter) 
 falsos + não são raros (pelve extra-renal, 
repleção vesical) 
 falsos - (rotura infundíbulo, obstrução 
recente) 
 USG normal não exclui 100% uropatia 
obstrutiva 
Urografia Excretora (pielografia venosa): 
 avaliação detalhada da anatomia do TU 
 avaliação indireta da função individual do 
rim 
 restrições: radiação (gestantes); uso de 
contraste iodado venoso (mal-estar, 
alergias, função renal) 
 em desuso 
Uretrocistografia Retrógrada e Miccional 
 anatomia da uretra 
distal(retrógrada), 
uretra proximal e 
bexiga (miccional) 
 avalia presença de 
refluxo 
Tomografia Computadorizada: 
 muito eficiente ( sensibilidade e  
especificidade) 
 sem ou com contraste iodado, realce, 
avalia densidade (UH) da estrutura 
 obstrução intrínseca e extrínseca 
 1°escolha na cólica renal (dispensa 
contraste) 
 permite reconstruções em vários planos, 
com subtração 
 
Presença de hidronefrose no rim E 
 
 
Cálculo no ureter 
 
Tumor urotelial de pelve renal 
Ressonância Magnética: 
 não usa contraste iodado, vê bem 
dilatação 
 caro, + demorado, ruim para litíase 
 casos selecionados (alérgicos a iodo) 
Renograma com diurético (DTPA-Tc99): 
 < irradiação, exame 
funcional, medicina 
nuclear 
 avalia perfusão, 
filtração e excreção 
 diferencia dilatação 
obstrutiva da não obstrutiva 
 Caso haja obstrução o tempo de 
eliminação ↑; obstrução atual faz com que 
 
o DTPA fique retido no rim por mais 
tempo; 
 fundamental na estenose JUP 
(diagnóstico e acompanhamento) 
Pielografia Anterógrada e Retrógrada: 
 injeção de contraste 
direto na via 
excretora(invasivo) 
 punção renal ou 
cateterismo 
ureteral 
 dispensa filtração 
glomerular 
 cuidado com infecção 
Tratamento 
Considerar: 
 tempo de obstrução 
 grau da obstrução e da lesão renal 
 prognóstico da doença de base 
 lateralidade da obstrução 
 presença ou não de ITU associada 
 +/- drenagem prévia 
 tratar causa primária 
Drenagem do TU (transitória ou permanente): 
Externa: 
 cateter uretral (obstruções infravesicais 
ex. HPB) 
 cistostomia por punção ou cirúrgica 
(aberta) 
 ureterostomia cutânea 
 ureteroenterostomia cutânea 
 nefrostomia por punção ou cirúrgica (útil 
quando não e consegue colocar o duplo J) 
 Interna: 
 cateter ureteral reno-vesical duplo J (pig 
tail) → “bypassa” o fator obstrutivo 
Causa primária: 
 remoção do fator obstrutivo (cálculo, 
coágulo, tumor, HPB) 
 reconstrução se necessário (ex: estenose 
de JUP) 
 plastia nos estreitamentos (JUP, JUV, 
estenoses) 
 nefrectomia 
✓ função residual desprezível 
✓ sepse / risco de vida