Nefropatia obstrutiva

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Victoria K. L. Cardoso
Nefropatia obstrutiva
………….Introdução………...
Características:
● A obstrução pode ocorrer em qualquer local
do trato urinário, podendo ser aguda ou
crônica, parcial ou completa e unilateral ou
bilateral.
● Se não tratada, a UTO pode predispor
infecções do trato urinário (ITU), ITU grave
com sepse e doença renal em estágio
terminal (ESRD).
● É mais comum entre crianças do que entre
adultos que apresentam sintomas do trato
urinário ou insuficiência renal.
○ Sendo mais prevalente entre
homens do que em mulheres,
principalmente com a idade, devido
ao aumento da próstata.
● No geral, a UTO não é uma causa comum de
insuficiência renal, mas é sempre uma
causa importante de insuficiência renal em
pacientes oncológicos.
………….Etiologias………….
As causas da UTO variam com base na localização
da obstrução.
Obstrução no rim: causa dilatação de cálices
individuais ou caliectasias.
● Principais causas: cálculos renais,
carcinoma de células transicionais,
coágulos sanguíneos e papilas descamadas.
Obstrução na pelve renal ou distal: causa
caliectasia difusa ou hidronefrose.
Obstrução uretral: cálculos, carcinoma de células
transicionais, compressão externa (tumores,
linfonodos aumentados, fibrose retroperitoneal),
coágulos sanguíneos e bolas de fungo.
● Quando a obstrução é aliviada com um
stent, a obstrução do stent pode levar a
hidronefrose recorrente.
● Os tumores da bexiga podem obstruir um
ou ambos os ureteres ou orifícios ureterais.
Causas comuns de obstrução bilateral: obstrução
da saída da bexiga (aumento da próstata ou das
válvulas uretrais posteriores) e bexiga neurogênica.
Nas mulheres: câncer uterino, cervical ou de
ovário - devem ser considerados quando houver
hidronefrose unilateral ou bilateral.
Causas da UTO de acordo com a idade:
● Crianças: anormalidades anatômicas,
incluindo válvulas uretrais ou estenose e
estenose na junção ureterovesical ou
ureteropélvica.
● Adultos jovens: cálculos.
● Pacientes mais velhos: hipertrofia
prostática ou carcinoma, neoplasias
retroperitoneais ou pélvicas e cálculos.
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……avaliação Clínica e exames…….
………….laboratoriais………….
Verificar:
● Presença ou ausência de dor.
● Local da obstrução.
● Grau de obstrução (parcial ou total).
● Rapidez com que a obstrução se
desenvolve.
Sintomatologia mais comum:
● Dor - pode estar ausente, mesmo na
obstrução aguda.
○ Se presente, resulta da distensão da
bexiga, infecção secundária, cálculos
ou massas obstrutivas.
○ Dor relativamente forte - (cólica
renal ou ureteral) geralmente
trata-se de uma obstrução completa
aguda (como com cálculo ureteral).
○ Obs: quando a compressão ureteral
externa causa UTO, a dor costuma
estar ausente, pelo lento e
progressivo curso da obstrução.
● Hidronefrose.
○ Se isolada, costuma ser
assintomática.
○ Caso haja dor, deve-se considerar
diagnósticos adicionais, como
cálculos, necrose papilar ou
infecção.
● Mudança na produção de urina.
○ Lembrando que, a produção normal
de urina não exclui UTO.
○ Pode variar desde anúria, com
obstrução ureteral completa
bilateral ou uretral completa, até
oligúria, volume normal ou mesmo
poliúria.
○ Poliúria - mesmo se a taxa de
filtração glomerular (TFG) estiver
reduzida, pode haver lesão tubular.
○ A obstrução uretral pode causar
distensão da bexiga e incontinência
por transbordamento, resultando
em urgência urinária, noctúria e
sensação de poliúria.
○ Em casos graves, pode haver
distensão abdominal.
● Hipertensão.
○ Os pacientes também podem ser
normotensos.
○ No caso da hipertensão, pode
ocorrer por retenção de sal e água
ou pela ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
■ Se a hipertensão for pela
retenção de volume, ela
responde imediatamente à
restauração do fluxo
urinário.
○ Se for pela ativação do sistema
renina-angiotensina, isso pode
ocorrer pela vasoconstrição dos
capilares glomerulares aferentes no
rim obstruído; sendo aliviada pela
desobstrução.
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■ Na obstrução unilateral, há
liberação de renina do rim
obstruído e redução da
liberação do rim não
obstruído.
● Hematúria.
Exames laboratoriais alterados:
● Aumento da creatinina sérica - pode ser a
primeira indicação de obstrução.
● Urina com hematúria e piúria.
● Acidose tubular renal hipercalêmica.
………….Diagnóstico………….
O diagnóstico de UTO é feito por imagem, e deve
ser realizada em todos os pacientes que
apresentam lesão renal aguda (LRA) de causa
desconhecida.
● Mas, a imagem não é útil em pacientes em
que outra causa de IRA é provável.
● A UTO oculta deve ser descartada por
exames de imagem em todos os pacientes
com doença renal crônica (DRC).
Ultrassom: é o exame de imagem preferido para a
maioria dos pacientes.
● Lado negativo: está associada a uma alta
taxa de falso-positivos.
● O ultrassom é principalmente para
descartar a obstrução.
○ A ultrassonografia da bexiga
também pode diagnosticar ou
excluir a retenção urinária.
● Achados: dilatação do sistema coletor em
um ou ambos os rins.
Cateterismo vesical: usado para diagnosticar e
aliviar a obstrução.
● Vantagem do ultrassom em relação ao
cateterismo: caso o ultrassom seja
negativo, elimina a necessidade de
cateterismo e o desconforto do paciente ao
procedimento.
Tomografia computadorizada: não se usa como
teste diagnóstico inicial, pois expõe o paciente à
radiação, mas deve ser o exame inicial na suspeita
de um cálculo obstrutivo.
● Suspeita de cálculo obstrutivo: dor intensa
no flanco, náusea, vômito, disúria, urgência
e hematúria macroscópica; além de fatores
de risco como história prévia ou história
familiar de nefrolitíase.
○ Aqui usa-se a TC sem contraste.
● Outros motivos para realizar a TC:
○ Após uma USG em que os rins não
podem ser visualizados
adequadamente.
○ Na doença renal policística
autossômica dominante, pois os
cálculos e a hidronefrose podem ser
difíceis de detectar por
ultrassonografia.
● Achados:
○ Com contraste, o parênquima é mais
brilhante do que o espaço urinário
até a fase excretora.
○ A partir da fase excretora, o
contraste preenche o sistema
coletor.
○ Dilatação dos cálices menores e
maiores e da pelve renal.
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Ressonância magnética (RNM):
● Pode ser uma alternativa à TC, pois não
expõe os pacientes à radiação e tem um
rendimento diagnóstico semelhante.
Diagnósticos diferenciais:
● Causas menos comuns de anúria: síndrome
hemolítico-urêmica, necrose cortical renal,
obstrução arterial renal bilateral e
glomerulonefrite crescente ou rapidamente
progressiva.
● Pacientes com achados ultrassonográficos
de UTO: cistos peripélvicos, pelve
extra-renal e veias renais dilatadas.
....Hidronefrose sem obstrução….
Nem sempre indica obstrução urinária, uma grande
diurese pode distender o sistema coletor
intrarrenal, principalmente em diabetes insípido
nefrogênico e doença congênita.
A maioria das outras hidronefroses não obstrutivas
são apenas leves ou moderadas, sendo o mais
notável a gravidez, pois há dilatação do sistema
coletor e dos ureteres desde o primeiro trimestre e
persiste por algumas semanas após o parto.
……Obstrução urinária em rins…..
………...transplantados………...
É muito comum a lesão renal aguda (IRA) em rins
transplantados em comparação com rins nativos.
● Usa-se o ultrassom para o diagnóstico.
Principais causas de UTO no rim transplantado:
● Estenose ureteral secundária a trauma ou
isquemia, compressão externa por linfocele
e disfunção da bexiga.
…...Prognóstico e recuperação….
A UTO parcial completa ou prolongada pode levar à
atrofia tubular, fibrose intersticial e,
eventualmente, lesão renal irreversível.
Prognóstico renal:
● Obstrução ureteral total: recuperação
relativamente completa da taxa de filtração
glomerular, se a obstrução for aliviada em
uma semana, mas pode não haver
recuperação se a obstrução for aliviada
após 12 semanas.
● Obstrução parcial: é menos previsível,
depende da gravidade e da duração da
obstrução e das complicações, se
presentes, como hipertensão, infecção ou
doença renal preexistente.
Mecanismo que a UTOcausa lesão renal
irreversível:
● Após o início da obstrução, há um aumento
inicial da pressão proximal à obstrução
devido à filtração glomerular contínua,
então esse aumento da pressão causa
dilatação dos sistemas coletores.
● A elevação da pressão também é
transmitida de volta ao túbulo proximal,
diminuindo a taxa de filtração ao
neutralizar a alta pressão intraglomerular.
● No entanto, o aumento da pressão
intratubular causa vasoconstrição renal
secundária e uma redução acentuada no
fluxo sanguíneo glomerular.