Pré-Operatório

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Anna Beatriz Fonseca | MED UNIFTC 2021.1 – 4º semestre 
 
INTRODUÇÃO 
 Não existe cirurgia isenta de risco; 
 A longevidade leva ao aumento do número de cirurgias e 
assim, eleva o risco de complicações; 
 Principais fatores: 
o Condição do paciente, local/tipo da intervenção cirúrgica; 
tempo de cirurgia; tipo de anestesia. 
O bom preparo pré-operatório é fundamental para o sucesso de 
qualquer procedimento cirúrgico. De forma objetiva pode ser 
dividido em: 
 Geral; 
 Específico para determinadas operações; 
 Preparo de pacientes portadores de doenças prévias. 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
Análise clínica que mensura o risco do procedimento proposto e o 
risco de complicações nos pacientes cirúrgicos com objetivo de 
identificar fatores de risco e adotar medidas para corrigir, controlar 
ou estabilizar esses fatores, reduzindo eventos adversos. 
 Orientação da avaliação pré-operatória: 
o Achados semiológicos (história clínica e exame físico) do 
paciente que são sugestivos de disfunções orgânicas; 
o Dados epidemiológicos que sugerem o benefício da 
avaliação baseada em idade, sexo ou padrão de 
progressão de doenças. 
 Determinantes da avaliação pré-operatória: 
o De acordo com o risco do procedimento planejado (baixo, 
médio ou alto); 
o Técnica anestésica planejada; 
o Ambiente pós-operatório do paciente (ambulatorial ou 
hospitalar, leito de enfermaria ou unidade fechada). 
 Além disso, a avaliação pré-operatória é útil para identificar os 
fatores de risco do paciente quanto à morbidade e à 
mortalidade pós-operatórias: 
o Se a avaliação pré-operatória encontrar comorbidades 
significativas ou evidência de controle insatisfatório de 
uma doença preexistente, pode ser necessária a consulta 
com um clínico ou médico especialista para facilitar o 
trabalho e direcionar a conduta. 
É inevitável uma boa comunicação entre as interespecialidades 
para juntos analisaram e decidirem o melhor para o paciente. 
CONSULTA INIC IAL 
 Anamnese e exame físico (identificar possíveis fatores de riscos 
e doenças coexistentes ex.: comorbidades e alergias); 
 Definir necessidade de exames complementares; 
 Avaliação com especialistas: 
o Em doenças graves controladas e não controladas. 
 Estabelecer diagnóstico, incluindo alergias; 
 Propor tratamento cirúrgico; 
 Aplicar termo de consentimento livre e esclarecido; 
 Estabelecer vínculo médico-paciente-família. 
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS HABITUAIS 
 ECG (> 40 anos em homens e > 50 anos em mulheres); 
 RX de tórax (> 60-65 anos); 
 Hemograma (procedimentos com risco de sangramento > 
500ml); 
 Creatinina (> 40-50 anos); 
 Glicemia (> 40-45 anos) 
 Sumário de urina (se indicação de sondagem vesical); 
 β-HCG (mulheres em idade fértil). 
SISTEMA DE ESTRATIF ICAÇÃO DE R ISCO 
A classificação da Sociedade Americana de Anestesia (ASA) é um 
preditor independente de morbidade e mortalidade, que consta 
com cinco categorias quanto ao estado físico: 
 I: Paciente normal e saudável; 
 II: Paciente que possui doença sistêmica leve: 
o Ex.: IMC de 30-40, DM controlado, fumante; 
 III: Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, 
mas não o deixa incapacitado: 
o Ex.: IMC > 40, DM não controlado, dependente químico; 
 IV: Paciente portador de doença incapacitante que é uma 
ameaça constante à vida; 
 V: Paciente moribundo/terminal, que não tem expectativa de 
sobreviver 24 horas com ou sem operação. 
A letra “E” é adicionada a qualquer uma categoria para indicar 
uma operação de emergência. 
 
 
Anna Beatriz Fonseca | MED UNIFTC 2021.1 – 4º semestre 
 
SISTEMAS 
CARDIOVASCULAR 
Grande parte da avaliação de risco e preparação pré-operatória 
concentra-se no sistema cardiovascular devido ao grande índice de 
mortalidade e, por isso, é avaliado o risco de complicações cardíacas 
mesmo em procedimentos não-cardíacos. 
 Patologias: Principalmente pacientes com HAS, ICC, DAC e 
arritmias; 
 Exames: Eletrocardiograma, ecocardiograma, teste 
ergométrico, ergoespirometria, cintilografia, miocárdica e 
CATE; 
 Os medicamentos de uso habitual devem ser mantidos; 
 O principal exemplo para estratificação de risco é o critério de 
Goldman de risco cardíaco para cirurgia não cardíaca, o qual 
mensura os fatores de risco através de pontuação: 
Tabela 1: Índices de risco cardíaco. 
 Uma vez obtidos os dados de risco, o cirurgião e seus 
consultores pesam riscos e benefícios da cirurgia e 
determinam se alguma intervenção pré-operatória pode 
reduzir as possibilidades de uma eventualidade cardíaca. 
 Pacientes podem precisar de revascularização miocárdica, 
modificação na escolha da anestesia ou uso de monitoramento 
invasivo intra-operatório; 
 Caso a cirurgia seja eletiva, ela será suspensa para tratar a 
doença cardíaca a fim de diminuir os efeitos adversos de uma 
cirurgia eletiva, ex.: 
o Aguardar 4-6 semanas após angioplastia para ter 
remodelamento cardiovascular e muitos pacientes 
desenvolvem dupla agregação, aumentando o risco de 
sangramento pós-operatório; 
o Aguardar 4-6 semanas após IAM. 
PULMONAR 
Avaliação pré-operatória da função pulmonar pode ser necessária 
para procedimentos cirúrgicos gerais ou torácicos: 
 Procedimentos torácicos e da parte superior do abdome 
podem diminuir o funcionamento pulmonar e predispor a 
complicações: 
o Procedimentos neurocirúrgicos, da parte inferior do 
abdome e das extremidades têm pouco efeito no 
funcionamento pulmonar e rotineiramente não 
requerem estudos da função pulmonar. 
 Fatores gerais para complicações: 
o Idade avançada; 
o Estado funcional dependente; 
o Perda de peso; 
o Obesidade; 
o Nível de albumina baixo (desnutrição), visto que os 
músculos são a nossa reserva nutricional de proteínas 
(essenciais para a resposta metabólica ao trauma); 
o Comorbidades: AVC, ICC, IRA, uso crônico de esteroide e 
transfusões sanguíneas; 
o Fatores pulmonares: DPOC, tabagismo, produção de 
escarro, pneumonia, dispneia e apneia obstrutiva do 
sono. 
 Exames (avaliam o volume expiratório forçado no 1° segundo 
ou VEF1, a capacidade vital forçada e a capacidade de difusão 
do CO): RX de tórax e Espirometria; 
 Intervenções pré-operatórias: 
o Suspensão de cigarro (> 2 meses, caso ele não consiga 
interromper nesse tempo é melhor que ele não 
interrompa); 
o Terapia broncodilatadora; 
o Tratamento de infecções existentes (ATB); 
o Pré-tratamento de asma. 
RENAL 
Aproximadamente 5% da população adulta tem algum grau de 
disfunção renal, o que pode afetar a fisiologia de vários órgãos, 
causando morbidade adicional no período pré-operatório, e, por 
isso, a identificação de transtornos cardiovasculares, circulatórios, 
hematológicos e metabólicos secundários à disfunção renal deve ser 
a meta da avaliação pré-operatória desses pacientes. 
 Exames: ECG, exames laboratoriais e hemograma completo; 
 Cuidados extra: 
o Pacientes com anemia crônica devem fazer o uso de 
eritropoietina no pré-operatório; 
o Alguns pacientes podem necessitar de hemodiálise no 
pré-operatório para controle de volume e eletrólitos; 
o Pacientes que já realizem diálise devem continuar 
realizando no período pré-operatório e também podem 
necessitar no pós-operatório; 
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o Atentar para metabolização de agentes anestésicos e 
fármacos (evitar drogas nefrotóxicas e de efeito 
prolongado). 
 Prevenção de agressão renal secundária no período pré-
operatório: Inclui evitar agentes nefrotóxicos e manter o 
volume intravascular adequado durante esse período. 
HEPATOBILIAR 
A disfunção hepática pode ser consequência comum de muitas 
agressões ao fígado, incluindo doenças mediadas por vírus, drogas 
e toxinas, e, nesse caso, o portador, principalmente de hepatopatia 
crônica, necessita de determinação cuidadosa do grau do dano 
funcional, assim como um esforço coordenado para evitar agressõesadicionais no período pré-operatório. 
 Exames da função hepática: 
o TGO e TGP (verifica maior processo inflamatório do 
fígado), FA, GGT e bilirrubinas (essa última representa 
melhor a função metabólica do fígado); 
o Sorologias para hepatite; 
o Albumina sérica, fibrinogênio e protrombina. 
o Fator V. 
 A evidência de disfunção hepática pode ser percebida com o 
exame físico: 
o Icterícia (bilirrubina sérica > 3 mg/dL), teleangiectasias e 
circulação colateral periumbilical. 
 Pacientes que apresentam hepatite aguda, devem adiar o 
procedimento por algumas semanas (presença de infecção 
eleva o risco cirúrgico): 
o O paciente com evidência de hepatite crônica em geral 
pode ser operado de forma segura. 
 A estratificação da função hepática mais utilizada ainda hoje 
é a Classificação de Child-Pugh (mortalidade): 
o A: Hepatopata compensado com 10% de mortalidade; 
o B: Hepatopata descompensado com 31% de mortalidade; 
o C: Hepatopata descompensado com 76% de 
mortalidade. 
 Quando a doença está descompensada faz-se o 
tratamento, ex.: o padrão-ouro: transplante, assim 
como contraindicar qualquer outro tipo de 
procedimento. 
Tabela 2: Classificação de Child-Pugh. 
ENDÓCRINO 
O paciente que apresenta uma condição endócrina, como DM, 
hipertireoidismo ou hipotireoidismo e insuficiência adrenal, é 
vítima de estresse físico adicional durante a cirurgia e assim a 
avaliação pré-operatória deve identificar tipo e grau da deficiência 
endócrina para permitir um preparo pré-operatório favorável. 
DIABETES MELITO 
 Avaliação pré-operatória do paciente diabético: 
o Adequação do controle de glicemia; 
o Complicações cardíacas e circulatórias; Retinopatia, 
Neuropatia e Nefropatia. 
 Exames complementares: 
o Dosagem da glicemia em jejum e pós-prandial; 
o Níveis de hemoglobina glicada; 
o Níveis séricos de eletrólitos, ureia e creatinina sanguíneas 
(podem identificar distúrbios metabólicos e 
comprometimento renal): 
 Os exames de urina podem revelar proteinúria 
(evidência de nefropatia diabética). 
o ECG (considerado para portadores de doença de longa 
duração, procurando alterações renais e cardíacas). 
 Suspender antidiabéticos orais no pré-operatório, como 
sulfonilureias e metformina, para evitar acidose metabólica; 
 Cuidados com insulinas (os níveis de glicose no pré-operatório 
devem variar de 80 a 150mg/dL) – não deve ser suspensa, mas 
manejada de forma cuidadosa: 
o Insulinas de longa duração devem ser suspensas no dia 
da cirurgia; 
o Deve-se usar doses menores de insulina de duração 
intermediária no dia da cirurgia; 
o Deve-se operar nas primeiras horas do dia a fim de evitar 
um jejum ainda maior; 
o Deve-se utilizar solução glicosada de 5% a 10% no intra-
operatório, com insulinas de duração rápida sob 
demanda; 
Pós-operatório: 
o Glicemia capilar a cada 4 horas; 
o Insulina de curta duração de acordo com a glicemia; 
o Atentar para a alimentação do paciente; 
o Melhores controles glicêmicos se associam a melhor 
cicatrização de feridas e risco de infecção hospitalar. 
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Insulinas: 
 Insulinas de ação rápida (lispro) e curta (regular) devem ser 
suspendas após jejum e ajudam a corrigir hiperglicemia; 
 Insulinas de ação intermediária (NPH) – mais utilizada - e 
longa ação (glargine) devem ser usadas com ⅔ da dose 
noturna na noite anterior e metade na manhã no dia da 
cirurgia; 
 Dosagens frequentes de glicemia e correção com insulina de 
curta ação são feitas se necessário; 
 Iniciar solução glicosada 5% ou 10% na manhã da cirurgia. 
Tabela 3: Tipos de insulina. 
DOENÇA TIREOID IANA 
Um paciente com doença tireoidiana conhecida ou suspeita é 
avaliado com exames de função tireoidiana, isto é, dosagem de TSH, 
T4 e T4 livre. 
 Hipertireoidismo: Evidências de nível de TSH muito baixo são 
abordadas no pré-operatório e a cirurgia é adiada até que se 
atinja um estado eutireóideo, devido ao risco de crise 
tireotóxica: 
o O portador de hipertireoidismo que toma medicação 
antitireoidiana (ex. metimazol ou propiltiuracil) deve ser 
orientado a continuar esse regime no dia da cirurgia; 
o As doses usuais de betabloqueadores ou digoxina do 
paciente são mantidas. 
 Hipotireoidismo: O paciente com diagnóstico recente de 
hipotireoidismo geralmente não necessita de tratamento pré-
operatório, mas pode estar sujeito a uma maior sensibilidade 
a medicamentos, incluindo agentes anestésicos e narcóticos: 
o O hipotireoidismo grave (nível de TSH alto) pode ser 
associado a disfunção miocárdica, anormalidade de 
coagulação e distúrbio eletrolítico, principalmente 
hipoglicemia, precisando ser corrigido antes das 
intervenções cirúrgicas; 
o Deve-se manter hormônios tireoidianos em caso de 
tratamento de reposição. 
USUÁRIOS CRÔNICOS DE CORTICOSTEROIDES 
O cortisol é o principal hormônio da REMIT e, por isso, pacientes 
que usam corticosteroides de forma crônica devem ter sua dose 
aumentada a fim de mimetizar o efeito da resposta endócrino-
metabólico ao trauma, visto que seu eixo hipotálamo-hipófise está 
suprimido. 
 50 a 75 mg/dia de hidrocortisona por 1 ou 2 dias, em caso de 
procedimentos menores e 100 a 150 mg/dia de hidrocortisona 
por 2 a 3 dias, em caso de procedimentos maiores. 
IMUNOLÓGICO 
O objetivo é melhorar a função imunológica antes da cirurgia e 
minimizar os riscos de infecções e deiscência da ferida. 
 Pacientes imunossuprimidos tem maior risco de complicações 
de ferida pós-operatória e infecção; 
 Pacientes portadores de HIV devem manter imunossupressão 
(coquetel). 
HEMATALÓGICO 
O estudo do sistema hematológico pode identificar problemas como 
anemia, coagulopatia herdada e adquirida ou a um estado de 
hipercoagulabilidade. 
 Anemia: É a anormalidade laboratorial mais frequente no pré-
operatório, sendo, no geral, assintomática e assim pode 
requerer uma investigação mais profunda, para que a sua 
causa possa ser entendida: 
o Exames complementares: 
 Hemograma completo; Reticulócitos; Perfil de ferro 
(ferro sérico, capacidade total de ligação de ferro e 
ferritina); Ácido fólico; Vitamina B12. 
o Pré-operatório: É preciso realizar a suplementação de 
sulfato ferroso, mas geralmente transfusão sanguínea 
não é necessária: 
 A decisão de realizar transfusões no pré-operatório é 
feita com base nos fatores de risco para a doença 
isquêmica cardíaca e no grau de perda sanguínea 
estimada durante a operação. 
Diretrizes para a Transfusão de Concentrado de Hemácias 
para Perda Sanguínea Aguda: 
 Avaliar o risco de isquemia; 
 Estimar ou antecipar o grau de perda sanguínea (menos de 
30% de perda rápida de volume provavelmente não precisa de 
transfusão em indivíduos previamente sadios); 
 Medir a concentração de Hb (10 g/dL indica que a transfusão 
é raramente necessária); 
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 Medir os sinais vitais e a oxigenação tecidual se a hemoglobina 
for de 6-10 g/dL e a extensão da perda de sangue for 
desconhecida; 
 Taquicardia e hipotensão refratária ao volume indicam a 
necessidade de transfusão; 
 Razão de extração de O2 menor que 50% e VO2 diminuída 
indicam que a transfusão geralmente é necessária. 
 
 Coagulação: Histórico pessoal ou familiar de sangramento 
anormal deve ser pesquisado no pré-operatório, sendo 
necessária a transfusão de plaquetas quando menor que 50 
mil: 
 
o Anticoagulantes: 
 Warfarin: Suspender 5 doses no pré-operatório para 
permitir que o índice internacional normatizado 
(INR) caia para 1,5 ou menos; 
 Heparina não fracionada: Suspender 6 horas antes 
da cirurgia; 
 Heparina de baixo peso molecular: Suspender 12 
horas antes da cirurgia; 
 Filtro de veia cava no pré-operatório: Casos de 
pacientes com embolia pulmonar ou TVP proximal 
recentes (menos de 2 semanas); 
 Profilaxia de TEV: Protocolos institucionais. 
ESTADO NUTRICIONALVão precisar restabelecer ou fazer suporte nutricional a fim de 
melhor o sistema imunológico e endócrino-metabólica: 
 Perda ponderal maior que 10% nos últimos três meses ou 5% 
em um mês; 
 Nível de albumina, caquexia, dentição podre, ascite ou edema 
periférico; 
 Pacientes desnutridos e casos graves. 
SUPORTE NUTRICIONAL 
Indicado para todos incapazes de usar dieta normal, iniciado de 5-
10 dias antes da cirurgia, podendo ser nasoenteral, parenteral ou 
ambas. 
O objetivo principal não é reganho da massa magra (reserva de 
energia), mas sim otimizar o sistema imunológico do paciente. 
 Desnutrição grave: 
o Nutrição parenteral no pré-operatório por 7 a 10 dias; 
o Reduz cerca de 30-40% dos índices de complicações. 
ANTIBIOCOPROFILAXIA 
O intuito da profilaxia com antibiótico é reduzir a taxa de infecção, 
por isso é recomendado usá-la em todas as cirurgias, mas 
principalmente nas contaminadas ou sujas e infectadas. 
Figura 4: Classificação das cirurgias. 
 Administrar antes da incisão; 
 Repetir conforme a necessidade e a perda volêmica, e de 
acordo com a meia vida; 
 O objetivo é reduzir o risco de complicações infecciosas no pós-
operatório: 
o Direcionada principalmente em infecção de sítio 
operatório superficial e profundo; 
o Importante: Endocardite infecciosa. 
PREPARO INTESTINAL 
Hoje em dia quase não é feito mais, principalmente o preparo 
mecânico do cólon. 
 Antibióticos orais: Podem aumentar o risco de infecção pós-
operatória por Clostridium difficile; 
 Preparo mecânico do cólon: Pode aumentar o risco de 
deiscência e infecção. 
MEDICAMENTOS 
MANTER 
 Drogas cardíacas, como: Betabloqueadores e antiarrítmicos; 
 Drogas pulmonares, como: Inalantes e nebulizantes; 
 Anticonvulsivantes; 
 Anti-hipertensivos; 
 Drogas psiquiátricas. 
SUSPENDER 
 Redutores de lipídeos e vitaminas devem ser suspensos no dia; 
 Antiagregantes plaquetários: AAS não tem contraindicação, 
mas deve ter um cuidado maior na cirurgia, e Clopidogrel 
precisa ser suspenso 7-10 dias antes: 
o Cirurgias com dupla agregação, em eletivas, devem ser 
retiradas ou postergadas. 
 AINEs devem ser suspensos um dia antes em pacientes do 
grupo de risco (acima de 60 anos ou com comorbidades); 
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 Estrogênio deve ser suspenso 4 semanas antes; 
 Medicamentos naturais devem ser suspensos 1-7 dias antes 
(ex. Ginko). 
JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO 
Deve se evitar jejum prolongado o máximo possível, pois corre o 
risco de aspiração ou regurgitação. 
 Sólidos e leite devem ser evitados de 6-8 horas antes; 
 Líquidos devem ser evitados 2 horas antes. 
 
CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA 
 Orientações sobre o jejum no pré-operatório; 
 Avaliação de via área difícil; 
 Medicação sedativa pré-anestésica; 
 Revisão das medicações de uso habitual e alergias; 
 Considerar reserva de hemoderivados/tipagem; 
 Considerar reserva de unidade fechada (UTI) para pós-
operatório. 
 Levando para a prática: 
1. Melhor forma de investigar possível problema de coagulação, 
no pré-operatório de um paciente de 30 anos, que será 
submetido a cirurgia de pequeno porte: 
a) Prova do laço. 
b) Coagulograma completo. 
c) Determinação do tempo de sangramento e do tempo de 
coagulação. 
d) Anamnese e exame físico. 
e) Dosagem do fator V. 
 
2. O preparo e a avaliação pré-operatória de um paciente são 
fundamentais para um resultado cirúrgico adequado. Em 
relação aos princípios de pré-operatório análise as afirmativas 
abaixo. 
I. O objetivo da avaliação pré-operatória é identificar e 
quantificar uma comorbidade que possa causar 
complicações no resultado operatório e deve ser feita 
através de exames laboratoriais e de imagem 
solicitados rotineiramente. 
II. Um nível pré-operatório de creatinina igual ou 
maior 2,0 mg/dl é um fator de risco independente de 
complicações cardíacas. 
III. IV) A plaquetopenia é a anormalidade laboratorial 
mais encontrada em pacientes no pré-operatório. 
Estão corretas as afirmativas: 
a) I. 
b) II. 
c) III. 
d) I e II. 
e) Todas estão corretas. 
 
3. De acordo com as alternativas da questão acima, justifique as 
falsas.