Câncer Renal

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Haíssa Maria Augusto Soares
Câncer Renal
Quando falamos de câncer renal, 85% ocorrem no parênquima renal (carcinoma de células renais). Tem uma incidência de 7 a 10 casos a cada 100 mil habitantes por ano. É um câncer que atinge duas vezes mais os homens, mais comum na 7ª e 8ª décadas de vida e o histórico familiar aumenta o risco em 3 vezes.
Dentre os fatores de risco para câncer renal, temos:
· Tabagismo;
· Hipertensão arterial sistêmica;
· Obesidade;
· Uso crônico de tiazídicos e furosemida;
· Exposição a asbestos e derivados do petróleo;
· Doença renal cística adquirida em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise;
· Predisposição genética em função de algumas síndromes como Von Hippel-Lindau;
No quadro clínico temos a tríade clínica clássica de hematúria (câncer do parênquima, para dar hematúria, precisa já ser um pouco mais avançado), massa palpável (grande) e dor em flanco, podendo ser acompanhada de febre, fadiga, perda de peso, sudorese noturna e hipertensão. Importante lembrar que, quando temos sintomas, não costuma ser um bom sinal, mostrando que a doença já está mais avançada.
20% dos cânceres de células renais estão associados a síndromes paraneoplásicas como eritrocitose, hipercalcemia, hipertensão (pela produção aumentada da renina) e insuficiência hepática aguda reversível (síndrome de Stauffer). 
Dois terços dos tumores de rim são diagnosticados por exames de imagem de rotina, logo, em geral, são assintomáticos e nem sempre as lesões tumorais renais são malignas. 
O diagnóstico do câncer renal pode ser feito com a tomografia de contraste (podemos fazer uma ressonância magnética, mas não é tão acessível), na qual podemos observar:
· Dimensões;
· Relação com o hilo;
· Acometimento de órgãos adjacentes;
· Acometimento linfonodal;
· Presença de trombo neoplásico;
· Realce na fase contrastada;
Nos diagnósticos diferenciais benignos podemos pensar em cistos simples, adenomas, oncocitomas, angiomiolipoma e pielonefrite xantogranulomatose. Nos diagnósticos diferenciais malignos podemos pensar em sarcoma, linfoma, metástase, tumor de Wilms, carcinoma urotelial e carcinoma de células renais.
Os cistos renais são classificados de acordo com a Classificação de Bosniak (feita a partir de tomografia contrastada):
· I - simples, paredes finas, conteúdo homogêneo, líquido;
· II - septos finos, calcificações pequenas, maior densidade;
· IIF - múltiplos septos, septos irregulares, hiperdensidade;
· III - parede espessa, irregularidade, calcificações grosseiras;
· IV - componente sólido;
Os cistos III e IV são mais comumente associados como câncer de células renais
Apesar de a tomografia contrastada ajudar muito no diagnóstico, ele só é firmado pelo histopatológico a partir da biópsia que deve ser feita em casos de suspeita de metástases, suspeita de linfoma, imagem duvidosa e desejo de terapia minimamente invasiva. Os tipos histológicos mais comuns são: células claras (75%), papilar, células cromófobas e ducto coletor.
Biópsia não é feita de forma rotineira em tumores de rim
Se não houver indicações para a biópsia, devemos passar direto para o estadiamento que é feito com tomografia de tórax (pulmão), abdome (acometimento do rim, venoso, de estruturas adjacentes) e pelve (linfonodos e metástases). O estadiamento vai definir o tratamento do paciente:
· Tx - não avaliado;
· T0 - sem evidência de tumor primário;
· T1 - tumor até 7 cm, limitado ao rim;
· T1a - tumor até 4 cm;
· T1b - tumor entre 4 a 7 cm;
· T2 - tumor maior que 7 cm, limitado ao rim;
· T2a - tumor entre 7 a 10 cm;
· T2b - tumor maior que 10 cm;
· T3 - tumor se estende pelas veias principais, mas não além da gerota;
· T3a - extensão pela veia renal;
· T3b - extensão para a veia cava infradiafragmática;
· T3c - extensão para a veia cava supradiafragmática;
· T4 - tumor além da gerota;
· Nx - não avaliado;
· N0 - sem metástase em linfonodos regionais;
· N1 - metástase em linfonodo regional;
· M0 - sem matástase à distância;
· M1 - metástase à distância;
A nefrectomia citorredutora é possível ser feita em casos metastáticos
O tratamento cirúrgico é o de primeira escolha e pode ser feito por nefrectomia radical ou parcial, o que determina o tipo da cirurgia é o estadiamento, mas sempre que for possível, devemos optar por uma parcial.
A nefrectomia radical sempre deve ser feita em tumores T1b para cima, mas cada vez mais tem-se investido na nefrectomia poupadora de néfrons, pois leva a um prognóstico melhor. Na nefrectomia radical, a princípio, não está incluso fazer a adrenalectomia (casos de tumores de polo superior) e devemos fazer a linfadenectomia hilar (melhora prognóstico e estadiamento cirúrgico).
A nefrectomia radical pode ser feita de forma aberta por laparotomia ou lombotomia, por via laparoscópica ou até mesmo por cirurgia robótica. Em casos metastáticos podemos fazer a nefrectomia citorredutora (melhor qualidade de vida).
Extensão para veias não impede a cirurgia - se não houver metástases, fazer a ressecção de todo o trombo tumoral
A nefrectomia parcial ou "poupadora de néfrons" é utilizada em tumores menores que 4cm (não é incomum fazer em tumores maiores, mas essa é a indicação clássica) e pode ser feita por via aberta, laparoscópica ou robótica. 
Margem de pelo menos 1 cm do tumor
Outra forma de tratamento é a ablação, feita em tumores pequenos, geralmente menores que 4 cm e a escolha entre ablação e nefrectomia parcial depende do estado clínico do paciente. A ablação pode ser feita por crioterapia ou por radiofrequência, geralmente tem bons resultados em tumores pequenos.
Em alguns casos podemos fazer uma vigilância ativa, mas apenas em pacientes com alto risco cirúrgico ou com tumores menores que 3 cm. Essa vigilância é feita com exames periódicos e, se houver um aumento maior que 0,5 cm/ano ou se ultrapassar 4 cm, evoluímos para o tratamento ativo.
Ainda podemos fazer o tratamento com terapia-alvo, principalmente em doenças metastáticas com inibidores da angiogênese como sunitinibe, sorafenibe ou pazopanibe.
Carcinoma Urotelial
São raros e podem aparecer em qualquer local da via excretora, mas é mais comum em pelve e cálices renais. 
No quadro clínico temos hematúria (frequente) e dor (por dilatação - obstrução) e os exames a serem pedidos para o dignóstico são: citologia urinária (céllulas tumorais - baixa sensibilidade), cistocospia (apenas trato baixo - tumores sincrônicos) e urotomografia (exame de escolha).
No diagnóstico, devemos estratificar o risco:
· Baixo risco - unifocal, com menos de 1 cm e baixo grau histológico;
· Alto risco - multifocal, com hidronefrose, maior que 1 cm e de alto grau histológico;
O tratamento de escolha é a nefroureterectomia radical e o seguimento é feito com cistoscopia e tomografia. No baixo risco, podemos fazer uma terapia menos invasiva (tratamento endoscópico), mas apenas em casos selecionados, nos quais não é possível fazer a cirurgia.