Questionario Sono

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Questionário de Sono 
 
 Nome: ______________________________________ Data: _____________________________ 
 
O sono é importante para a manutenção músculo-esquelética e para a função imunológica saudável, humor, 
funções cognitivas e para muitas funções fisiológicas. Por favor, responda às seguintes perguntas com a maior 
precisão possível. Para perguntas sim/não, por favor, circule a resposta correta e forneça uma explicação se for 
solicitado. As informações ajudarão a determinar se você está realizando o sono que você precisa e identificar 
possíveis estratégias para ajudá-lo a dormir melhor. 
 
 
Problemas de sono: 
1. Você tem algum problema de sono que foi diagnosticado? 
2. Você sente que você tem um problema de sono e como você o descreveria? 
 
Perguntas sonolência: 
3. Você se sente bem descansado pela manhã? Sim/Não. Por favor, explique. 
4. Há momentos em que durante o dia ou à noite que você se sente sonolento? Quando? 
5. O que você faz para acordar quando você se sente sonolento? 
6. Alguma vez você já teve um acidente no trabalho, em casa ou em seu trabalho, porque você estava com 
sono? Sim/Não. Se "Sim", por favor explique. 
7. Você tira cochilos? Por quantos minutos e em que momento do dia? 
8. Você se sente bem descansado depois de um cochilo? 
 
Perguntas insônia: 
1. Geralmente você consegue dormir dentro de 20 minutos deitado na cama? Sim/Não. 
2. Quanto tempo geralmente você leva para dormir? 
3. Você já se sentiu tão cansado à noite que é difícil para adormecer? Sim/Não. 
4. Você já realizou um teste de cortisol salivar e, em caso afirmativo, você se lembra se o seu nível à noite foi 
alto? 
5. Você toma (ou tentou) qualquer dos seguintes medicamentos para adormecer e, em caso afirmativo, quantas 
vezes por semana? Por favor, responda com um E para eficaz ou um N para não eficazes para ajudar você a 
dormir: 
Medicamentos Tentou no passado? Tomando agora? Dosagem? E or N? 
Ambien 
Sonata 
Valium 
Ativan 
Restoril 
Calcio/Magnesio 
Valerian 
Kava 
Melatonina 
Outro? Por favor, 
especifique_____________ 
 
 
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1. Você acorda no meio da noite. Se sim, quantas vezes e por quais razões? Yes/No. 
2. Você tem alguma dificuldade em cair no sono quando você acroda? Se sim, quanto tempo isso leva? 
3. Você sente a necessidade de mover os pés ou pernas durante a noite, ou você foi diagnosticado com 
Síndrome das Pernas Inquietas? 
4. Você tem sonhos perturbados à noite? 
 
Cafeína e outros estimulantes: 
 
5. Se você bebe ou ingere um dos produtos seguintes, por favor indique a quantidade (número de copos, 
xícaras…), a frequência por dia e em qual periodo do dia. 
Estimulante Quantidade Frequência diária Período do dia 
Café 
Refrigerantes cafeinados 
(Coca, Pepsi, etc.) 
 
Àgua cafeinada 
Chá verde 
Chá preto 
Outro chá 
Chocolate 
Sorvete de café 
Medicamentos 
Álcool 
 
6. Quais os medicamentos que você está tomando e qual o horário? 
 
Estresse e redução de estresse: 
7. Que tipo de estresse que você está nos últimos meses? 
8. O que você faz para a gestão de stress? 
9. Você tem um diário para escrever em que está perto de sua cama? Sim/Não. 
10. Você se exercita aerobicamente e, em caso afirmativo, o que você faz, com que freqüência você se 
exercita, e em que momento do dia? 
 
A higiene do sono: 
7. Que horas você costuma ir para a cama? 
8. Que horas você costuma acordar? 
9. Você acha que vai para a cama tarde demais? 
10. Se você acha que vai para a cama tarde demais, que horas que você gostaria de ir para a cama? 
11. Você assiste TV à noite e, em caso afirmativo, que horas? 
12. A TV está em seu quarto ou em uma sala da família? 
13. No fim de semana ou dias de folga você varia o seu horário de sono? 
14. Quantas horas você fica fisicamente na sua cama? 
15. Quantas horas que você está na cama e realmente dormindo? 
16. Você tem muita luz entrando em seu quarto e o que você pode ver à noite sem luzes acesas? 
17. Você tem crianças pequenas que acordam você durante à noite? 
 
Quarto, respiração e Meio Ambiente: 
7. O ar em seu quarto é limpo ou sujo? 
8. Há algum cheiro incomum em seu quarto? Se sim, descreva-o. 
9. Você ronca, para de respirar, ou tem dificuldade para respirar durante a noite? 
10. Você usa tiras Respire Fácil em seu nariz e eles ajudam-o a respirar? 
11. Você tem tapetes ou pisos de madeira em seu quarto 
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12. Quantos quartos em sua casa tem tapetes e quantos anos há os tapetes? 
13. Que tipo de calor está na sua casa: ar forçado ou radiante? 
14. Quantas vezes você troca o filtro do forno em sua casa? 
15. Você já viu algum bolor negro em sua janela ou em um porão? 
16. Você tem um filtro de ar HEPA em seu quarto e, em caso afirmativo, qual é a marca e quanto tempo você 
utiliza-o por dia? 
17. Que tipo de aspirador de pó que você usa e ele tem um filtro HEPA? 
18 Quantas vezes você limpa a poeira em seu quarto? 
19. Você dorme com um animal? 
20. Você dorme com um parceiro de cama que ronca, se movimenta durante a noite ou te incomoda quando 
você está tentando dormir? 
21. Ruídos fazem você acordar? Se sim, quais? 
22. Você mora em uma rua barulhenta? 
23. Você se sente seguro em sua cama à noite? 
 
Cama, travesseiros e dor: 
1. Qual o tipo de cama que você tem e qual é o tamanho? 
2. Você acorda por causa de dor e, em caso afirmativo, em que momento e onde está a dor? 
3. Que tipo de travesseiro é mais confortável para você e que tipo você já tentou e não funcionou? 
4. Você usa travesseiros de corpo e, em caso afirmativo, quantos e como você utiliza-os?