atendimento de crises epilépticas

Prévia do material em texto

Atendimento de crises epilépticas na unidade básica de saúde
Conceitos
Crise epilética: sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade neuronal anormal, excessiva ou síncrona do cérebro.
Crises de inicio generalizada são ambos hemisferios cerebrais estão comprometidos desde o inicio da crise, crises focais/parcias se iniciam a partir de redes/conexões neuronais de apenas um lado do hemisfério e eventualmente pode comprometer ambos os lados, sendo classificada pelo comprometimento de consciência, ou seja, consciência comprometida (disperceptiva/complexa) e consciência preservada (perceptiva/simples).
Epilepsia: duas ou mais crises epilépticas não provocadas com intervalo maior que 24h;OU uma crise não provocada com probabilidade de crises futuras maior que 60% nos próximos 10 anos (*alteração em exame de imagem, EEG alterado ou crise epiléptica durante o sono); OU diagnóstico de síndrome epiléptica: conjunto de características de imagem, que tendem a ocorrer juntas.
*CASOS caracterizados de epilepsia devem ser medicados, para evitar novas convulsões dando controle ao paciente, porem cada caso é um tratamento diferente
TIPOS DE CRISES EPILÉTICAS E EPILEPSIA
Provocadas: em resposta á eventos externos como febre, DHE, intoxicação(álcool, antibiótico, remédios), etc. Sintomáticas: secundárias à neuroinfecção, TCE(traumatismo craniano encefálico), tumores, AVCs (fase aguda) Genéticas/idiopáticas: benigna da infância, Rolândia, lobo temporal, etc (predisposição genética) Criptogênicas (não tem padrão de herança)
CLASSIFICAÇÃO DE CRISES EPILETICAS
Generalizadas genéticas (idiopáticas): ausência de infância, ausência juvenil, mioclônica juvenil e a epilepsia com crises tônico-clônicas.
Focais autolimitadas(benignas): 
Epilepsia com descargas centrotemporais, occipitais de inicio precoce (Panayiotopoulos) e tardio (Gastaut) 
Encefalopatias epilépticas: síndrome de Lennox-Gastaut e West(problema de cognição....)
Situações
Situação 1
Maria antonia, mãe do pequeno João Paulo de 3 anos, relata ‘’desmaio’’ de seu filho precedido por um grito, a caminho da UBS em que você trabalha enquanto seguia em busca de atendimento para quadro de febre e tosse seca que João vem apresentando há 01 dia, Mãe e filho foram conduzidos á sala de emergência pelo agente comunitário de saúde que percebeu a situação quando saia da unidade.
Você interrompe o atendimento que está realizando e ao encontrar a criança observa a mesma apresentando contrações clônicas de membros superiores.
Temperatura axilar 38,8°C, FR 48irpm sem esforço, FC 150bpm. (tacpneica)
Ao final de sua avaliação a enfermeira da unidade (que também é plantonista em uma UTI neonatal há 20 anos) comunica que não conseguiu acesso venoso periférico. 
E agora o que fazer?
Quadro de uma crise epiléptica, apresentação clinica pouco frequente, pois uma crise não tende chegar ao atendimento,20% dos casos... faça a estabilização inicial (nenhum obstáculo na respiração, exame neurológico sumario e exame primário da circulação) 0-5min casos críticos controlados
Exame da glicose e administrar caso necessário, coletar outros exames, como a dosagem de eletrólitos, toxicológico, urina.......
Inice as medicações (Diazepam, sendo intravenoso, intramuscular ou retal dependendo da situação) 5-20min essa situação caso a situação continue
Medicação de fosphenytoin caso a crise continue dentro o tempo de 20-40min
Caso a crise ainda persiste o aumento de risco de uma crise neurológica é grande, então sede o paciente que leve insuficiência respiratória, anestesia que o mantenha em poucos sinais de atividade 
*não diluir o Diazepam( pois ele precipita e tem menor eficácia), não injetar intramuscular(pois ele demora a ser absorvido) e nada de Diazepam antes de HGT(<60 administra glicose devido a hipoglicemia, e se aplicar depois de outra medicação a glicose pode interromper o efeito *nãos sei se tá certo)
Até onde ir?
Diazepam: depressão respiratória
Fenitoína: monitorar ECG
Fenobarbital: depressão de NC e respiratória 
(caso não tem estrutura em algum dessas situações acionar outra unidade para ajuda e sempre manter em uma ventilação respiratória manual)
E a gora o que fazer?
Examina João, identifica um quadro de faringoamigdalite aguda e ausência de outros sintomas e sinais neurológicos, prescreve tratamento direcionado para causa que provocou a crise, orienta a mae sobre o aspecto benigno do episódio e fornece orientações para prevenção e manejo de novos possíveis episódios.
Até onde ir?
<12; sintomas e sinais menigeos; coma, letargia; ausência de etiologia; presença de petéquias – considera-se uma punção lombar
Situação 2
É segunda de amanhã, você recebe o terceiro paciente agendado para o período. Trata-se de Henrique, 20 anos, sem comobirdades.
Henrique lhe conta que na ultima semana foi atendido na UPA duas vezes, na terça e sexta feira, após desmaiar no trabalho. Relata que nas duas ocasiões não estava sentindo nada antes de passar mal, estava bem alimentado, entretanto não havia dormido bem nas noites anteriores aos eventos.
Henrique relata não se lembrar de nada, apenas o que seus colegas lhe contaram: ‘’desmaiei e fiquei me debatendo, urinei na roupa. Acho que mordi minha língua. Acordei quando me desceram do carro para entrar na UPA. Lá o medico me atendeu, mediu minha glicose no sangue que estava normal e na primeira vez não fez nada. Na segunda me passou esse remédio (lhe mostra uma caixa de carbamazepina 200mg) e fez esse encaminhamento pro neurologista’’
Após esse relato, Henrique lhe mostra um vídeo, que está circulando no trabalho, do momento em que ele apresentou a crise e diz estar com vergonha de retornar e encontrar os colegas depois de saber da existência dele.
As vezes o paciente acorda com um ‘’susto’’.
Agora o que fazer?
Orienta o Henrique do diagnostico, limitação temporária a condução de veículos e outras atividades de risco, higiene do sono, abstenção ao consumo de álcool e cuidados durante outros episódios ictais.
Trocar carbamazepina por valproato, solicita RNM de crânio e EEG prolongado em sono e vigília com e sem fotoestimulo.
*caso fosse do caso feminina a atuação seria diferente na recomendação do remédio valproato.
Situação 2.1
É segunda de manhã, você recebe o terceiro paciente agendado para o período. Trata-se de renato, 18anos, sem comorbidades.
Renato lhe conta que na ultima semana foi atendido na UPA duas vezes, na terça feira, após desmaiar no trabalho. Relata que nas duas ocasiões nã estava sentindo nada antes de passar mal, estava bem alimentado, entretanto não havia dormido bem nas noites anteriores aos eventos.
Renato relata que nas duas ocasiões ‘’senti que iria passar mal. Meu estomago embrulhou, tive vontade de vomitar e depois disso não me lembro de mais nada. Acordei quando me desceram do carro para entrar na UPA. Lá o medico me atendeu, mediu minha glicose no sangue que estava normal e na primeira vez não fez nada. Na segunda me passou esse remédio(lhe mostra uma caixa de fenitoína 100mg) e fez esse encaminhamento pro neurologista’’.
Crise epiléptica focal, provavelmente perceptiva
AGORA O QUE FAZER?
Orientar renato sobre seu diagnostico, limitação temporária a condução de veículos e outras atividades de risco, higiene do sono, abstenção ao consumo de álcool e cuidados durante outros episódios ictais.
Trocar fenitoína por carbamazepina ou lamotrigina, solicita RNM d crânio e EEG prolongado em sono e vigília. 
*dependendo da situação não pode lamotrigina
TRATAMENTO
Carbamazepina ou lamotrogina (gradual)-tratamento focal
Caso não dê certo levetiracetam ou oxcarbazepine (indicado para mulheres, fertilidade)
Valproate – tratamento generelazido
Lamotragine (mulheres, mas homens também)
Carbamazepina e oxcarbazepina
ATÉ ONDE IR?
Todos os indivíduos com quadro de convulsão não provocada inicial devem ser submetidosao EEG, que pode detectar precocemente síndromes epiléticas especificas, e otratamento deve ser indicado por um medico com experiência no manejo clínico de síndromes epiléticas. Assim, a não ser que o medico de família e comunidade seja um profissional com especial interesse em epilepsia, com casuística em sua população, e tenha capacidade técnica para interpretar o EEG, realizar o diagnóstico sindrômico e indicar o tratamento, toda crise convulsiva não provocada é indicativa de uma consulta com o neurologista específico para a faixa etária.
Na falha terapêutica com medicação inicial, é recomendável a abordagem feita por neurologistas de acordo com a faixa etária e a experiencia no tratamento das epilepsia.
Situação 3
Comparece à UBS sra. Antonieta, 43 anos, recém chegada a cidade. Solicita renovação de suas receitas de valproato e carbamazepina.
Por 12 anos fazia uso apenas de carbamazepina, desde que teve episódio de crise epiléptica durante internação por TCE após sofrer um acidente automobilístico.
Chegou a ficar quase 10 anos sem crises e nessa época, em consulta com neurologista foi realizada tentativa de suspensão destes medicamentos de forma gradual sem sucesso (apresentou crise com necessidade de internação na qual foi adicionado valproato ao esquema). Desde então não presentou novas descompensações.
Queixa-se de astenia, dispnéia aos grandes esforços e palidez.
E AGORA O QUE FAZER?
Você renova as receitas e solicita alguns exames direcionados à investigação da queixa, dentre eles hemograma, eletrólitos, função renal, transaminases, função hepática, fosfatase alcalina e dosagem de valproato.
*todos remédios que são indutores de enzimas devem averiguar o exame de células sanuineas, eletrólitos, enzimas livras, nível de vitamina D e outros testes de metabolismo a cada 2-5 anos.
Esses exames serão feitos pois o tratamento da paciente já tem mais de 10 anos que toma o medicamento, e a suspeita de toxicidade.
Situação 4
Rafaela, 12 anos, comparece à UBS trazida pela mãe, renata no período de pequenas cirurgias para cantoplastia devido onicocriptose. Você é recém contratado para atuar na área e este é seu primeiro contato com as duas.
Rafaela é filha de casamento consanguíneo e desde os 4 meses apresenta crises epilépticas. Sua mãe relata que inicialmente as crises eram infrequnetes e que Rafaela chegou a caminhar e falar em idade adequada. Após os 4 anos, as crises se tornaram muito frequentes e a criança então regrediu seu desenvolvimento psicomotor(não fala e não caminha mais)
Atualmente Rafaela apresenta crises diárias em frequencia aproximada de 8 vezes ao dia. Faz uso regular em dose máxima de carbamazepina, valproato, topiramato e clobazam. Sua mãe relata já estar acostumada coms eventos, mas que sofre ao ver a filha neste estado. Entretanto foi desiludida por um neurologista há 03 anos dizendo que não havia mais nada a ser feito.
E AGORA O QUE FAZER?
Você sensibilizado com a situação, sugere um encaminhamento para reavaliação com sua colega de turma que fez neurologia e há 02 meses está atuando em um Ambulatório Municipal no Centro por acreditar que existem opções terapêuticas adicionais, dentre elas: dieta cetogênica; cirurgia: ressecção lobar, calosotomia, estimulador de vago.
Não é a cura, mas um controle maior da situação.