MICOSES SUPERFICIAIS E TUMORES CUTANEOS

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MICOSES SUPERFICIAIS E TUMORES CUTÂNEOS
- MICOSES SUPERFICIAIS:
· As micoses superficiais são doenças provocadas por fungos ou cogumelos que se localizam preferencialmente na epiderme e/ou em seus anexos, podendo, entretanto, eventualmente, invadir a derme e, em raríssimos casos, até mesmo órgãos internos
· Infecção fúngica que acomete as camadas superficiais da pele, pelo e unha (unicomicose – infecção fúngica da unha)
· Esses fungos se localizam nas camadas mais superficiais da pele
· Pode ser superficial propriamente dita x cutânea x cutâneo-mucosa
· É de alta prevalência (muito comuns)
· Acomete todas as faixas etárias
· Fatores de risco:
a. Individuais:
· Condições socioeconômicas
· Contato com os animais
· Sudorese excessiva (pele constantemente úmida)
· Promiscuidade
· Condições de higiene
· Imunidade
· Atividade ocupacional (ex: trabalho com luvas)
b. Geográficos:
· Intensidade solar
· Índice pluviométrico
· Umidade do ar
· Características do solo e vegetação
· Fungos que causam micoses superficiais:
a. Fungos dermatóficos (filametosos) -> tinea
· Trichopyton
· Microsporum
· Epidermophyton
· OBS: Um fômite refere-se a objetos inanimados que podem levar e espalhar a doença e agentes infecciosos -> são vetores passivos
b. Leveduras:
· Malassezia spp
· Candida spp
 CERATOFITOSES
· São micoses essencialmente superficiais, cujos cogumelos localizam-se na queratina da epiderme e dos pelos, normalmente sem provocar fenômenos de hipersensibilidade
A. PTIRÍASE VERSICOLOR:
- EPIDEMIOLOGIA:
· É uma doença de distribuição universal: acomete todos as raças, sem predileção por sexo, com maior prevalência na idade adulta
· É mais prevalente nos climas quentes e úmidos
- CLÍNICA:
· Conhecido pelo pano branco
· As lesões são inicialmente arredondadas, pois surgem a partir da estrutura pilossebácea. No entanto, podem confluir, tornando difícil, por vezes diferenciar a pele sadia da pele acometida
· São lesões em forma de máculas/placas eritematosas, hipocromicas ou hipercormicas (daí o nome versicolor) com descamação fina
· Assintomáticas
· Alguns pacientes referem prurido, sobretudo após exposição solar, quando então são eritematosas
· O eritema é decorrente da intensidade do processo inflamatório que o fungo é capaz de desencadear
· Localização preferencial: pescoço, ½ superior do tórax e braços. Ou seja, áreas de maior concentração de glândulas sebáceas. Entretanto, pode ocorrer na face, no abdome, nas nádegas e até mesmo nos membros inferiores
· Sinal de zireli -> estica distalmente a pele do paciente onde tem a lesão e ela começa a se descamar no local e sinal da unha (friccionar a unha sobre a lesão e, assim, ela começa a descamar)
· As recidivas ocorrem mais frequentemente em pacientes com pele oleosas ou que fazem uso contínuo de produtos oleosos
 
- DIAGNÓSTICO:
· Diagnostico é clínico e caso fique dúvida realiza-se: 
· Exame direto (raspagem): são observadas hifas/pseudo-hifas, curtas, curvas e largas e elementos leveduriformes arredondados agrupados em forma de cacho de uva ou apresentando aspecto de ‘’espaguete com almondegas’’ 
· Lâmpadas de wood: as lesões aparecem de cor amarelada ou prateada
 
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
· A ptiríase alba não descama
· O vitiligo é uma lesão acrômica
- TRATAMENTO:
· Evitar fatores predisponentes
· Tópico em creme, loções ou spray -> casos de lesões menores
· Derivados imidazólicos ou morfolicos, 2x ao dia, por 4 semanas
· Nas formas localizadas, o tratamento pode ser feito com sulfeto de selênio ou agentes querataliticos também são opções. Essas soluções devem ser sempre apolicadas generosamente muito além das áreas aparentemente acometidas
· Sistêmico:
· Casos resistentes ou muito extensos
· Derivados azlicos – Nos casos extenso ou recidivantes, utiliza-se por via oral: cetoconazol; itraconazol; fluconazol
· Após o tratamento, sol para repigmentar as lesões
 DERMATOFITOSES (TINEAS)
· São doenças causadas por um grupo de fungos que, geralmente, em vida parasitária, vivem à custa da queratina da pele, dos pelos e das unhas
· Afeta regiões mais profundas que a ptiríase, mas continua sendo superficial
· São fungos queratinofílicos
· Ocorre crescimento centrífugo da lesão – aspecto circular
· Gêneros: Trichophyton; microsporum e epidermophyton
· OBS: erupções secundárias em locais distantes: DERMATOFÍTIDES -> erupção vesicular estéril
· Ex: lesões vesiculosas nas laterais dos dedos da mão, consequentes a tinha do pé veisculosa
- EPIDEMIOLOGIA:
· A prevalência é maior nas zonas tropical e subtropical em regiões de clima quente e úmido
· A mesma espécie pode produzir quadros clínicos bem diferentes e, inclusive, com seletividade de grupos etários
· A dermatofitose capitis – tinea do couro cabeludo – é quase exclusiva da criança e regride espontaneamente com a puberdade
· As onicomicoses são típicas dos idosos devido ao crescimento lentificado das unhas
· Portadores assintomáticos existem e tornam complexa, pelo menos parcialmente, a interpretação dos dados epidemiológicos
A. TINEA CAPITIS (TINEA DO COURO CABELUDO):
· Caracteriza-se pelo comprometimento dos cabelos, que são invadidos e lesados
· Há lesões eritematoescamosas no couro cabeludo
· TINHA TONSURANTE: Os cabelos são fraturados próximo a pele, produzindo as típicas áreas de tonsura, caracterizadas por pequenos cotos de cabelos ainda implantados. Tem a presença de placas bem demarcadas
 
· KERION CELSI: forma aguda, inflamatória da tinea capitis provocada por fungo não antropofílico; placa elevada, dolorosa, com pústulas e microabcessos. Deixa cicatriz
 
· Quase exclusiva das crianças
· Etiologia: espécies de Tricophyton ou Microsporum
· Transmissão: animais contaminados, contato direto interpessoal; contato indireto através de máquina de cortar cabelos, pentes e escova (fômites)
· Diagnostico diferencial: dermatite seborreica, psoríase, alopecia areata, impetigo, foliculite
B. TINEA CORPORIS (TINHA DO CORPO)
· Etiologia: espécies de gêneros Trichophyton, microsporum e epidermophyton
· Transmissão: animais, pessoa a pessoa ou fômites
· O quadro clássico é representado por lesões eritematoescamosas, circundadas, isoladas ou confluentes, uma ou várias com crescimento centrífugo, de modo de que a parte externa é mais ativa
· Há casos com predominância de vesícula e, até mesmo, pústula; outras vezes, a lesão é em placa eritematoescamosa e de evolução lenta; o prurido está sempre presente
I. Forma anular
· Placas circulares eritmeatodescamativas, pruriginosas, bordas circundadas, que cresce centrifugamente
· Pode começar como uma pápula hiperemiada
· Sinonímia: impinge
 
II. Forma vesicular:
· Vesículas que confluem, se rompem, formando lesões exulceradas, crostas. Cresce centrifugamente
 
III. Em placas:
· Não há tendência a cura do centro da lesão
 
· Diagnósticos diferenciais: 
· Granuloma anular -> não tem caráter descamativo e geralmente não tem prurido
· Ptiriase rósea de gilbert -> não tem prurido importante; pode surgir pós infecção viral
· Hanseníase intradérmica -> não tem prurido intenso 
· Psoríase -> lesões parecidas, mas localização diferente; a tinea corporis não tem essas placas acinzentadas
C. TINEA CRURIS (tinha inguinocrural):
· Caracteriza-se por lesão eritematoescamosa, a partir da prega inguinal, circundada. Avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (por isso, pode ser chamada de dermatofitose marginada).
· Envolve a dobra crural, sendo mais comum em homens. A lesão pode invadir o períneo e propagar-se para as nádegas, a região pubiana e, até mesmo, o baixo- ventre
· É uma lesão muito pruriginosa e, por isso, a liquenificação é frequente
· OBS: não acomete a pele da bolsa escrotal 
· Etiologia: Trichophyton e Epidermophyton
· Transmissão: auto contágio (tinha pedis do próprio paciente) ou fômites (contato indireto - toalhas, máquinas de exercício contaminadas)
· Fator de risco: obesidade, DM e imunossupressão
· Diagnóstico diferencial:candidíase intertriginosa, psoríase invertida, eritrasma, dermatite seborreica
D. TINEA PEDIS (TINHA DO PÉ):
· Etiologia: espécie do gênero Trichophyton e Epidermophyton
· Transmissão: pessoa a pessoa ou fômites
· Formas:
a. Vesiculosa: 
· Forma aguda, eczematoide
· Fungos não antropofilicos
· Vesículas eritematosas e pruriginosas. Essas vesículas são, em geral, plantares e digitais
b. Escamosas: 
· Mais comum descamação difusa crônica, pode ter mão acometida também
· São lesões pouco pruriginosas, acometendo praticamente toda a região plantar
c. Em placas: anulares com crescimento centrífugo e cura central
d. Interdigitais: fissuras e maceração interdigital, porta de entrada para bactérias (erisipela)
· Comum a associação com onicomicose
 
* DIAGNOSTÍCO DAS DERMATÓFITOSES:
· Clínico
· Exame micológico direto do pelo ou da borda da lesão e/ou cultura (ágar – sabourad) podem isolar o fungo e confirmar o diagnóstico
*TRATAMENTO DAS DERMATOFITOSES:
· Antifungico tópico: tinhas com lesões isoladas 2xdia por 4 semanas ou até melhora da lesão
· Lesoes extensas, refratarias ao antibiótico tópico pode utilizar a terapêutica sistêmica
· Indicação absoluta de tratamento sistêmico: imunossupressores do couro cabeludo (griseofulvina ou terbinatina)
 ONICOMICOSE
· Correspondem a qualquer infecção da unha causada por fungos
· Os principais agentes etiológicos são os dermatófitos (tricophyton, epidermophyton, raramente miscrosporum). Leveduras como cândida spp
- EPIDEMIOLOGIA:
· São raras na infância
· A incidência é de cerca de 5% em adultos com 55 anos, com tendência a aumentar com a idade
· Fatores predisponentes: tinea pedis, hiperidrose, uso de chuveiros públicos, sapatos, meias sintéticas, unhas morfologicamente alteradas com crescimento lento, diabetes, má circulação e deficiência imunológica, inclusive por terapia imunossupressora
- CLÍNICA:
· As onicomicoses são classificadas clinicamente em:
· Subungueais distas e/ou laterais (representa a maioria dos casos)
· Subungueais proximais
· Superficiais brancas
· FFND
· Onicomicose por cândida 
· Em quaisquer onicomicoses, exceto as por cândida, é mais prevalente o envolvimento das unhas dos podactilos, provavelmente em função do traumatismo local associado a crescimento mais lento da unha
· A onicomicose subungueal distal tem início pela camada córnea do hiponíquio e do leito ungueal distas que leva a uma opacidade amarelada e ceratósica. Com a progressão da infecção para o interior da unha, está vai se tornando cada vez mais espessada e distrófica
· OBS: em pacientes HIV-positivos, o acometimento das unhas se dá em aproximadamente 25% dos casos
· Onicomicose por cândida albicans: frequente associação com exposição ocupacional a umidade. Unhas das mãos
· Preocupação cosmética: em indivíduos imunocomprometidos pode aumentar risco de erisipela/celulite
· As lesoes possuem uma coloração amareladas, esbranquiçada ou acastanhada
· Tem-se uma hiperceratose subungueal e onicólise
· Diagnóstico diferencial: psoríase, líquen plano, trauma
 
- DIAGNÓSTICO:
· O exame micológico direto, ainda que corretamente realizado, frequentemente é negativo e, quando positivo, a cultura muitas vezes é negativa, requerendo repetição por até três vezes se a suspeita for forte para considerá-lo, de fato negativo
- TRATAMENTO:
· Tópico: uma unha com <50% do leito acometido e matriz sem lesão ou superficial branca
· Esmaltes ciclopirox e amorolfina até melhora
· Sistêmico: matriz ungueal acometida ou > 50% da unha ou mais de uma unha
· Terbinafina 250mg/dia até melhora: dermatófitos
· Itraconazol 200mg/ dia: dermatófitos e leveduras
· Fluconazol: 150mg/sem (menos efetivo)
 CANDIDÍASE
· Micose produzida essencialmente pela cândida albicans e, poucas vezes, por outras espécies de cândida, comprometendo, isolada ou conjuntamente, mucosas, pele e unhas e, raramente, outros órgãos
· Infecção cutânea, mucosa ou sistêmica causada por leveduras do gênero cândida
- EPIDEMIOLOGIA:
· Ocorre com muita frequência em recém-nascidos
· Pode ocorrer em adultos e idosos
· Certas profissões, como empregados domésticos, lavadores de pratos, cozinheiros, enfermeiros, são mais atingidos
· A candidíase esofágica e das vias respiratórias superiores dão doenças definidores da AIDS
- ETIOPATOGENIA:
· A cândida albicans existe normalmente como saprófita no tubo gastrointestinal, na orofaringe e na mucosa vaginal
· São fungos oportunistas que agridem o homem em determinadas condições:
· Modificações fisiológicas, como na gravidez; doenças como diabetes também predispõem a candidíase
· Deficiências imunológicas e endocrinopatias
· Quebra da barreia
· Tratamento prolongado por antibióticos (alteração da flora) ou por corticoides imunossupressores
· Estados de umidade prolongada
- CLÍNICA:
· Os quadros clínicos são apresentados a seguir:
I. Cutâneo-mucosa: frequente e maioria dos pacientes são umunocmpetentes
II. Candidíase Oral: frequente em RN (contágio pelo canal de partos, berçários e amamentação), DM, idosos e imunossuprimidos (AIDS) -> as lesões são erosivas e esbranquiçadas
 
· Placas cremosas, esbranquiçadas com eritema difuso sobre al íngua e orofaringe
III. Quelite angular: 
· Está relacionada com lesões fissurada no canto da boca (ângulo da boca), muito comum nas modificações da arquitetura da boca por prótese (frequente em pessoas idosas)
· Também tem incidência elevada em neonatos (especula-se sobre uma contaminação vaginal
IV. Intertriginosa: 
· Acomete dobras cutâneas (interdigitais, inframamárias, inguinais, axilares) e são desencadeadas pela umidade, má higiene, obesidade, gestação e DM
· Lesões eritematosas, erosivas, fissurais, úmidas, com delicada descamação periférica e papulo-pustulas satélites, com eventual exsulceração e fissura
 
- DIAGNÓSTICO:
· No exame micológico direto, é fundamental o achado de hifas finais. Além disso, é feito a cultura em ágar Sabourad
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
· Dermatite seborreica e de contato, psoríase, tinha
- TRATAMENTO:
· Deve-se considerar fatores predisponentes locais e gerais, peculiaridades topográficas e forma clínica (superficial ou sistêmica). Nesse particular, o manuseio dos casos por der feito empregando-se preparados tópicos antifúngicos e, também, tratamento sistêmico, se necessário 
· Afastar os fatores que favorecem a patogenicidade da levedura
· Cutânea: antifúngicos tópicos 2x/dia até desaparecerem os sintomas
· Candidíase oral: nistatina suspensão de 6/6h por 14 dias, bochechas e engolir
· Formas extensas ou resistentes antofunficos sistêmico
 TUMORES CUTÂNEOS
A. Carcinoma basocelular:
· Tumor maligno cutâneo mais frequente
· Trata-se de um tumor constituído de células morfologicamente semelhantes as células basais da epiderme, de crescimento lento, com capacidade invasiva localizada, embora destrutiva, sem, no entretanto, provocar metástases 
· É a neoplasia maligna de melhor prognóstico
· Patogênese relacionada e exposição à radiação ultravioleta B: dano ao DNA -> áreas expostas, fototipos mais baixos
· Riscos baixo de metástase porem localmente invasivo e destrutivo
· Tratamento cirúrgico deve ser adotado sempre que possível
- CLÍNICA:
· A lesão mais comum é a lesão perolada ou seja, lesão papulosa translucida e brilhante de coloração amarelo-palha, que é frequente em quase todas as suas manifestações clínicas
· As vezes a lesão papulosa perolada de dimensões pequenas é a única manifestação do CBC. Outras vezes, a perola ocorre na borda da lesão, que cresce centrifugamente; em outras, a perola cresce, tornando-se uma lesão globosa, em cuja superfície há discretas telangiectasias – essa lesão globosa acaba, mais cedo ou mais tarde, por ulcerar-se; outras vezes a lesão é vegetante ou ulcerovegetante
· Várias formas clínicas, mas há dois aspectos em comum: telanangiectasisas e aspecto perláceo
· Lesão pode ser ulcerada ou não: pápula, placa, nódulo (mais comum), infiltrativo, normocrômico, eritematoso, castanho escuro, negro
·Em torno das lesões, não há inflamação, ou seja, as lesões estão encastoadas em pele sã; não há comprometimento ganglionar ou sistêmico
· A localização preferencial é na região cefálica, seguida de tronco e, finalmente, dos membros
· OBS: quando a localização é nas orelhas, tende a ser mais agressivo
 
B. CARCINOMA ESPINOCELULAR:
· Trata-se de uma neoplasia maligna, isto é, com capacidade de invasão local e de metastatizar
· 2° mais maligno cutâneo mais frequente
· Relaciona-se de maneira direta com exposição solar e é o mais frequente dos tumores relacionados com a imunossupressão
· Lesão previa mais frequente: queratose actinica (áreas expostas ao sol) -> proliferação de queratinócitos epidérmicos citologicamente aberrantes em reposta a exposição prolongada a radiação UVB
· Correlações do CEC:
· Oral: tabagismo e etilismo/ genital: HPV / úlcera crônica ou cicatriz: úlcera de marjolin
· Imunossupressão por medicamentos é um importante fator de risco
- CLÍNICA:
· Pode surgir em pele sã, embora origine-se mais frequentemente em pele alterada por um processo anterior
· A lesão inicial surge como uma pequena pápula com certo grau de ceratose
· Seu crescimento é mais rápido do que nos carcinomas basocelulares
· As áreas mais comuns são as áreas expostas ao sol, sobretudo face e dorso das mãos
· Lesões: Pápula, pápula queratósica, nódulo (ulcerado ou não), placa, lesão verrucosa
· Tratamento cirúrgico sempre que possível
 
C. MELANOMA:
· É tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de localização cutânea primária, podendo, eventualmente, surgir em outras áreas (olhos, mucosas, meninges)
· Câncer cutâneo de mais mobimortalidade. Esses tumores caracterizam-se por seu potencial metastático e consequente letalidade
· Um número razoável de casos origina-se de um nervo (tumores benignos de melanócitos/nevócitos) preexistentes
· Transformação maligna a partir de um nevo (1/3 dos casos) ou lesão nova (2/3)
· Fatores de risco:
· Exposição solar
· Múltiplos nevos melanócitos
· Nevos atípicos (melanócitos atípicos na patologia porem não melanoma
· História pessoal e familiar previa de melanoma 
· Tratamento cirúrgico se possível
- CLÍNICA:
· Subtipo mais comum: extensivo superficial 
· Outros tipos: nodular, acral, lentigo, maligno, amelanotico
· ABCD do melanoma
· A: assimetria
· B: bordas irregulares
· C: cor variável
· D: diâmetro > 06mm
· E: evolução (tamanho, forma, cor)
 
 EXÉRCICIO - CITE DIAGNOSTICO PROVAVEL
1. Candidíase intertriginosa
2. Melanoma
3. Tinha pedis interdigits
4. Carcinoma basocelular
5. Tinea cruris
6. Carcinoma espinocelular
7. Tinea cruris
8. Ptiríase versicolor