Saúde coletiva

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SAÚDE COLETIVA
BASES CONCEITUAIS, PERSPECTIVA HISTÓRICA E DESAFIOS A SEREM ALCANÇADOS
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OBJETIVOS DA UNIDADE
· Apreender o processo histórico do desenvolvimento das políticas de saúde no Brasil;
· Analisar o conceito de saúde e sua evolução ao longo do tempo, bem como compreender a diferença entre prevenção, promoção e educação em saúde;
· Identificar os principais elementos da formação do campo da saúde coletiva e as ações da fisioterapia nessa área; 
· Contextualizar os determinantes e condicionantes de saúde com o processo saúde-doença. 
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INTRODUÇÃO DE ALGUNS CONCEITOS BÁSICOS
· Desde o descobrimento do Brasil até os dias atuais, o sistema de saúde brasileiro vem passando, como era de se esperar, por mudanças e readequações.
Estas transformações foram e são essenciais para que seja possível enfrentar os desafios que surgem continuamente e que acompanham o crescimento populacional e o desenvolvimento do país.
É importante ressaltar que a definição de saúde, um termo que inicialmente configurava-se como sinônimo da ausência de doença, passou a ser mais ampla, levando também em consideração aspectos relacionados ao bem estar físico, psíquico e social de cada indivíduo.
Um dos grandes marcos na história da construção política da saúde pública brasileira foi a criação do Sistema Único de Saúde, o SUS, em 1988. O SUS é um sistema reconhecido internacionalmente como um dos programas de saúde pública mais completos a nível global, uma vez que suas diretrizes asseguram o acesso a saúde a todos os cidadãos (princípio da universalidade), nos diferentes níveis de atenção e complexidade (princípio da integralidade).
Embora o SUS tenha ampliado o acesso à saúde, muitos problemas ainda persistem, e um dos desafios enfrentados atualmente pelo país é o de desenvolver programas de intervenção em saúde que sejam sensíveis e efetivos no que tange à realidade das diversas categorias populacionais. É importante ressaltar que o Brasil possui um vasto território, fortemente marcado por contrastes econômicos e pela presença de grande desigualdade social.
Frente às características, deficiências e necessidades da saúde brasileira, destaca-se o desenvolvimento dos programas em saúde coletiva. Para melhor compreensão da situação atual do sistema de saúde vigente, assim como dos programas de saúde coletiva, é necessário retroceder e levar em consideração as mudanças que ocorreram na maneira da sociedade pensar e conceituar o processo saúde-doença. Para isso, é importante revisitar alguns aspectos significativos e que remetem à época do Brasil colonial.   
HISTÓRIA DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL
As políticas de saúde no Brasil foram desenvolvidas em consonância com o momento histórico e a situação econômica do país. Durante o período colonial, os cuidados com a saúde, de modo geral, eram muito limitados, e quando alguém necessitava de assistência, esta restringia-se à indivíduos sem formação profissional específica, como curandeiros que utilizavam ervas, crenças religiosas e técnicas empíricas como forma de tratamento. Foi somente em 1808, com a vinda da família real, que as primeiras mudanças nesse sentido começaram a ocorrer.
A chegada da família real ao Brasil suscitou a necessidade da implantação de uma estrutura sanitária básica, capaz de atender a corte que se instalava no Rio de Janeiro. A falta de saneamento representava um risco à saúde e vida da família real, uma vez que as más condições sanitárias da cidade propiciavam o desenvolvimento e o contágio de pestes e doenças graves, como a malária e a varíola, por exemplo.
Foi no mesmo ano da chegada da família real que instituiu-se a primeira faculdade de medicina do Brasil; fato este que contribuiu para que a medicina empírica fosse lentamente substituída por uma medicina baseada na ciência. Todavia, apesar do crescente número de profissionais da área médica que o país ganhava, o acesso à saúde nessa época se restringia à parcela da população que possuía condições financeiras superiores. Os demais contavam apenas com filantropia e hospitais de caridade, mantidos na maioria das vezes pela Igreja.
É importante ressaltar que a assistência relacionada à saúde nessa época restringia-se ao tratamento de doenças. Não havia, até então, programas de saúde coletiva, campanhas de educação em saúde para conscientizar a população sobre a prática de hábitos saudáveis e, tampouco, ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças. Esse fato pode ser explicado pelo conceito simplista vigente nessa época, que definia saúde como a mera ausência de doença, sem levar em consideração aspectos psíquicos, sociais, culturais e econômicos, conforme afirma Lopes em seu livro Políticas de saúde pública, de 2017.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE: DA PREVENÇÃO À PROMOÇÃO
· Durante muito tempo, o sistema de saúde brasileiro se preocupou apenas em tratar e curar doenças. Expressões como prevenção, promoção e educação em saúde simplesmente não faziam parte das pautas de politicas públicas.
A chamada Revolta da Vacina (Figura 1) é considerada um marco de transição entre uma medicina exclusivamente curativa para a implementação de uma medicina preocupada em garantir a saúde da população como um todo.
O termo "prevenção" pode ser entendido como uma ação prévia que tem como objetivo impedir o desenvolvimento e evolução de determinada doença. Uma das primeiras ações de caráter preventivo no Brasil foi a vacinação em massa da população contra a varíola, em 1904. O responsável por coordenar essa ação foi o médico Oswaldo Cruz, que, embora tenha tido boas intenções ao propor a imunização da população, não foi bem visto pela sociedade na época. Um dos motivos para isto foi o fato de que nenhuma campanha educativa sobre os benefícios da vacinação foi realizada, o que culminou em um grande movimento popular: a Revolta da Vacina.
Oswaldo Cruz criou também o serviço de profilaxia da febre amarela, além da inspetoria de isolamento e desinfecção de residências. Todas essas medidas preventivas foram impostas sob um caráter bastante autoritário, fazendo com que as campanhas de saúde se equiparassem a campanhas militares, uma vez que fazia-se uso da força e do encarceramento para obrigar a população a aderir às medidas. Ademais, a ausência de um programa de educação em saúde limitou os resultados positivos dessas ações, visto que o círculo vicioso de hábitos da população não foi modificado. Dessa forma, as residências voltaram a apresentar más condições sanitárias pouco tempo após a desinfecção. 
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Posto isso, os programas de educação em saúde constituem-se como um conjunto de práticas de ensino e aprendizagem que têm como finalidade promover mudanças comportamentais, além de incentivar a aderência de hábitos e atitudes saudáveis. Ambos são considerados pré-requisitos necessários tanto para a prevenção de doenças quanto para a promoção da saúde individual e coletiva. 
Assim sendo, a promoção da saúde é definida como o conjunto de condutas que permeiam a transformação das condições de vida e trabalho associadas aos problemas de saúde subjacentes. Deste modo, pode-se inferir que as ações de educação, promoção de saúde e prevenção de doença caminham juntas e se complementam. Para elucidar de forma mais contundente a diferença existente entre promoção de saúde e prevenção de doenças, observe atentamente a Tabela 1.
	CATEGORIAS
	PREVENÇÃO DE DOENÇA
	PROMOÇÃO DE SAÚDE
	Conceito de saúde
	Ausência de doença
	Positivo e multidimensional
	Modelo de intervenção
	Clínico 
	Participativo 
	Alvo
	Principalmente grupos de risco
	Toda população
	Incumbência
	Patologia específica
	Redes de tenas da saúde
	Estratégias
	Geralmente única
	Diversas e complementares facilitação e capacitação
	Direcionamento das 
medidas 
	Direcionadoras e persuasivas
	Oferecidas à população
	Objetivos dos programas
	Impedir o desenvolvimento ou agravo de uma condição
	Mudança comportamental dos indivíduos e de seu ambiente
Tabela 1. Diferenças entre prevenção de doenças e promoção de saúde.Fonte: NICOLICH; ROCHA, 2017, p. 29. (Adaptado).
Um aspecto importante da promoção da saúde é que esta segue o princípio da responsabilização múltipla, enfatizando uma abordagem ativa e intersetorial que envolve ações do Estado, do sistema de saúde e da população, cujo foco é relativo aos determinantes de saúde e ao fomento do bem-estar e melhora da qualidade de vida.
NÍVEIS DE PREVENÇÃO
Agora que o significado de prevenção foi elucidado, é pertinente apresentar os níveis de prevenção existentes.
As ações de prevenção podem ser classificadas em três níveis diferentes: primário, secundário e terciário. A fim de elucidar esse sistema de classificação, observe atentamente a Figura 4.
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Figura 4. Aspectos e variáveis envolvidas nos diferentes níveis de prevenção. Fonte: JUNKES, 2018, p. 81. (Adaptado).
A prevenção primária representa o conjunto de ações que visa evitar determinada doença na população ao remover fatores causais. Ou seja, esse tipo de prevenção objetiva reduzir a incidência da doença. Nesse nível, atua-se no período pré-patogênico, o período das relações entre o ambiente e o que é suscetível, até que se chegue a uma condição favorável.
São exemplos de prevenção primária: 
· Vacinação;
· Tratamento da água para consumo;
· Medidas de desinfecção e desinfestação;
· Ações de educação e promoção em saúde. 
A prevenção secundária compreende o conjunto de medidas que objetivam identificar e corrigir o mais precocemente possível qualquer desvio da normalidade, de modo a colocar o indivíduo imediatamente em situação saudável. Ou seja, esse tipo de prevenção tem como objetivo a diminuição da prevalência da doença. Esse nível é colocado em prática no caso de doenças infecciosas, por exemplo, uma vez que estas são doenças que podem ser curadas.
Todavia, este nível de prevenção não é viável na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), por exemplo, posto que esta é uma doença que ainda não possui cura. O foco da prevenção secundária é no período patogênico, que é o período que inicia-se com a interação hospedeiro-agente, no começo das alterações fisiopatológicas no indivíduo. Um exemplo da atuação profissional deste nível de prevenção é a realização de inquéritos para a descoberta precoce de pacientes com tuberculose em determinada comunidade assistida.
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Já a prevenção terciária representa as ações que visam reduzir incapacidades, a fim de permitir uma rápida melhora e melhor reintegração do indivíduo à sociedade, aproveitando suas capacidades remanescentes. É um nível de prevenção que também atua no período patogênico. Como exemplo, é possível citar a reintegração de um trabalhador que sofreu um acidente em sua empresa. Isso ocorreria caso, em decorrência do acidente, esse trabalhador não mais pudesse exercer o mesmo tipo de atividade devido a suas condições de saúde. Posto isso, é importante esclarecer os conceitos de incidência e prevalência empregados nas definições dos níveis de prevenção. 
Incidência é a fração ou proporção de um grupo de pessoas inicialmente livres do desfecho de interesse e que o desenvolvem durante determinado período de tempo. A incidência se refere, então, a novos casos de uma doença que ocorre em uma população a principio livre da mesma ou a novos desfechos, como sintomas ou complicações em pacientes com a doença que inicialmente não experenciavam esse problema. 
A prevalência é a proporção de um grupo de pessoas que possui determinada condição ou desfecho clínico em um dado ponto no tempo. Ela é medida através do levantamento de uma população definida, na qual se averigua quem tem ou não a condição de interesse.
PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
As discussões sobre o processo saúde-doença sempre estiveram presentes na vida humana, e cada era da civilização explica a existência dessa relação de acordo com o momento histórico vivido e os recursos tecnológicos e científicos disponíveis à época.
Ao longo dos séculos, os conceitos de saúde e doença foram permeados de diversos significados, atribuídos à relação que o homem mantinha com o ambiente, a natureza, o corpo, o espirito e a religião.
Entre as teorias desenvolvidas para explicar a relação do homem com seus conceitos de saúde, destacam-se três:
1º
Mágica: Relaciona o desencadeamento de doenças ao misticismo, demônios, castigos de deuses e prática de magia. Praticamente todos os acontecimentos que o homem não podia explicar em virtude de suas limitações técnico-científicas eram atribuídos a fenômenos sobrenaturais. Curandeiros, sacerdotes e indivíduos tidos como bruxos eram figuras consideradas importantes em casos de adoecimento e morte. Já a saúde era entendida como uma condição natural da vida, o que significa que não havia motivo para ser elucidada, e a ideia prevalecente era a de que a saúde era algo que ocorria espontaneamente.
2º
Ingênua: Considera que a saúde, a doença e a morte devem ser aceitas pela população, uma vez que estas são inerentes e fazem parte do ciclo vital (Figura 6). Dentro dessa ideologia, os aspectos sociais, psíquicos e culturais eram considerados apartados dos fatores envolvidos no processo saúde-doença.
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3º
Crítica: Caracteriza-se como um novo modo de pensar, no qual surgem dúvidas e críticas sobre os conceitos de saúde e doença. Diferentes profissionais e estudiosos passam a refletir a respeito do processo saúde-doença até estabelecer um modelo de causa e efeito. Esse modelo passa a relacionar agentes etiológicos, condições de trabalho e hábitos de vida com a presença de saúde e o desencadeamento de doenças. Dentro desse contexto de multicausalidade, segmenta-se o adoecimento em dois momentos: a pré-patogênese (momento prévio ao desenvolvimento da doença) e a patogênese (momento que a doença já está estabelecida). Com essa divisão, começa-se a designar estratégias voltadas à prevenção de doenças.
Conhecendo essas três teorias, fica evidente que saúde e doença não são termos designados por um conceito imutável, estando as definições sujeitas a constantes readequações e mudanças. Deve-se enfatizar que, mesmo nos dias de hoje, há certa dificuldade no meio cientifico em definir com exatidão as ideias de saúde e doença, uma vez que o que é considerado normal para um indivíduo pode não ser para outro.A doença, nesse caso, pode ser considerada uma condição que provoca distúrbios das funções físicas e mentais e que pode ser causada por fatores exógenos, externos ao organismo, ou endógenos, internos ao próprio organismo. Desde que o processo saúde-doença passou a ser rastreado estatisticamente, os ambientes de assistência à saúde também passaram a atuar como locais de elaboração de conhecimento e ensino, contribuindo na identificação de indicadores de saúde.
A doença, nesse caso, pode ser considerada uma condição que provoca distúrbios das funções físicas e mentais e que pode ser causada por fatores exógenos, externos ao ambiente, ou endógenos, internos ao próprio organismo. Desde que o processo saúde-doença passou a ser rastreado estatisticamente, os ambientes de assistência à saúde também passaram a atuar como locais de elaboração de conhecimento e ensino, contribuindo na identificação de indicadores de saúde.
O CONCEITO AMPLIADO DE SAÚDE
Há muito tempo que o conceito de saúde tem sido pauta de amplos debates entre especialistas de diversas áreas de atuação profissional. Levando em consideração a complexidade desse tema, a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou em 1946 o chamado conceito ampliado de saúde, que afirma que saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças e enfermidades.
Desta forma, é possível compreender que o conceito ampliado de saúde leva em consideração a integração de diferentes aspectos da vida e da sociedade, como economia, lazer, educação, segurança e trabalho. Observe o Diagrama 1, a fim de obter uma contextualização mais adequada desse conceito.
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Diagrama 1. Aspectos integrados ao bem-estar e saúde que abarcam o conceito ampliado de saúde. Fonte: JUNKES, 2018, p. 13. (Adaptado).
O bem-estarfísico: relaciona-se à ideia de que não há a saúde de apenas um órgão ou sistema do corpo, mas sim de um todo, de modo integral;
O bem-estar social: refere-se aos ajustes das exigências do meio, principalmente das condições socioeconômicas, local de moradia, distribuição de renda e oportunidades oferecidas a cada pessoa;
O bem-estar mental: relacionado a um estado de equilíbrio, entendimento e tolerância consigo mesmo e com os outros. Relaciona-se a saber lidar e conduzir as diferentes emoções.
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Embora a definição da OMS seja aceita e utilizada como parâmetro pelos sistemas de saúde em praticamente todo o mundo, ela vem sofrendo críticas de muitos pesquisadores nos últimos anos. O argumento utilizado pelos críticos é que esse conceito de saúde é utópico e inatingível, uma vez que alguns creem que o ser humano jamais será um ser completo em todos os aspectos e sentidos da vida.
SAÚDE PÚBLICA X SAÚDE COLETIVA
A compreensão dos conceitos e definições do processo saúde-doença é fundamental para todos os profissionais da área da saúde, e seu domínio possibilita uma atuação mais efetiva e ativa frente aos pacientes e a comunidade.
Posto isso, para prosseguirmos nessa jornada de construção do conhecimento, é imprescindível que estejam claras a definição e diferenciação dos termos saúde pública e saúde coletiva. 
Saúde pública e saúde coletiva são áreas frequentemente concebidas como sinônimos. Todavia, elas possuem algumas distinções. Assim sendo, a saúde pública pode ser entendida como o conjunto de ações exercidas pelo governo em prol do bem estar físico, mental e social da população, configurando-se como um direito constitucional que engloba as mais diversas áreas e níveis de atenção à saúde.
Já a saúde coletiva é uma ciência que engloba aspectos sociais e biomédicos através de diversas perspectivas organizacionais. É, também, uma área de atuação profissional que faz parte dos programas de saúde pública. Paim e Almeida Filho afirmam que:
· Enquanto campo de conhecimento, a saúde coletiva contribui com o estudo do fenômeno saúde/doença em populações. Enquanto processo social investiga a produção e distribuição das doenças na sociedade, analisando as práticas de saúde (processo de trabalho) na sua articulação com as demais práticas sociais, procurando compreender as formas com que a sociedade identifica suas necessidades e problemas de saúde, buscando sua explicação e se organizando para enfrentá-los (1998, p. 309).
A saúde coletiva busca ampliar a compreensão da população sobre a saúde, acrescentando analises sociológicas, antropológicas e históricas. A sua criação parte das ações de um movimento sanitarista e tem como propósito auxiliar no reconhecimento de variáveis econômicas, ambientais e sociais que possam ocasionar o desenvolvimento de doenças.
O movimento sanitarista que propiciou a criação da saúde coletiva teve início na década de 1970. A filosofia desse movimento preconizava a saúde não como um problema a ser solucionado pelos então serviços médicos, mas sim como uma questão política e social.
Desde seu surgimento, a saúde coletiva envolve-se com questões políticas, sociais e ideológicas, trazendo repercussões para a saúde como um todo em sua delimitação, e identificando meios que possibilitem tornar a saúde coletiva um campo cada vez mais aberto a novos paradigmas diante das necessidades de saúde, democratização da vida social e direitos humanos. 10
As diretrizes dos programas de saúde coletiva enfatizam a importância da comunicação e da atuação conjunta de equipes interdisciplinares e multiprofissionais, sendo estas compostas por médicos, fisioterapeutas, assistentes sociais, psicólogos, biólogos, enfermeiros, dentistas, entre outros.
Entre os instrumentos utilizados pelos programas de saúde coletiva, destaca-se o uso da epidemiologia social, que possibilita conhecer o perfil dos problemas de saúde e das doenças apresentadas em determinada população assistida. O emprego da epidemiologia permite a criação de indicadores de saúde que, por sua vez, possuem dados referentes a condições sanitárias e socioeconômicas que otimizam o desenvolvimento de intervenções e de medidas de prevenção e promoção a saúde coletiva.
Deve-se ficar explícito que toda saúde pública é coletiva, mas nem toda saúde coletiva é pública, posto que no Brasil a saúde é considerada livre à iniciativa privada. Ao ter que atuar por meio do Sistema Único de Saúde, a saúde coletiva encontra muitos desafios, e o principal deles é conseguir oferecer um serviço eficiente em um sistema no qual o usuário corresponde à totalidade dos brasileiros.
SAÚDE COMO DIREITO
A mudança conceitual do processo saúde-doença pela população brasileira é um dos fatores que contribuiu para que o governo implementasse políticas públicas de saúde mais abrangentes, não se restringindo unicamente ao tratamento e à cura de doenças.
No Brasil, o acesso à saúde foi por muitos anos limitado à parcela da população que detinha condições financeiras para contratar assistência particular, e posteriormente àqueles que contribuíam com a previdência social, em sua maioria trabalhadores com carteira assinada. Essa realidade começou a mudar somente a partir de 1988, com a aprovação da nova Constituição da República Federativa do Brasil, vigente até os dias atuais, que considera a saúde como um direito de toda a população, independentemente de qualquer condição e fator externo. 
A seção II, art. 196, capítulo I da constituição da republica federativa afirma que: 
· A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988, p.1). 
Além de ter explicitado o direito do acesso à saúde, a Constituição de 1988 enfatizou o dever e a responsabilidade do estado de promover a mesma, além de proteger a sociedade contra as doenças.
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DETERMINANTES E CONDICIONANTES DE SAÚDE
Os determinantes e condicionantes de saúde são definidos pelo 3º artigo  da Lei número 8.080/90, conhecida como Lei Orgânica da Saúde. Esta lei afirma que:
· Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais (BRASIL, 1990).
Portanto, os determinantes de saúde podem ser definidos como os fatores que influenciam diretamente a saúde de forma positiva ou negativa, podendo estes ser modificados por decisões e escolhas dos envolvidos ou por condições externas a eles. Os condicionantes de saúde, por sua vez, instituem limites a determinadas circunstâncias e representam condições que não são passíveis de modificações, por serem intrínsecas ao indivíduo em questão. 
EXEMPLIFICANDO
Um exemplo clássico de condicionante de saúde é a gravidez, uma vez que apenas pessoas do sexo feminino podem engravidar. Consequentemente, o sexo é um fator condicionante para a ocorrência da gestação entre os seres humanos. 
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Para entender melhor a diferença entre determinantes e condicionantes de saúde, observe os exemplos expostos na Tabela 2.
Tabela 2. Determinantes e condicionantes de saúde. Fonte: JUNKES, 2018, p. 49. (Adaptado).
Os determinantes de saúde abrangem, portanto, tanto aspectos que são de controle próprio, como os hábitos de vida, quanto aspectos que são condicionados ao ambiente, meio social e políticas públicas. É importante enfatizar que as ações de promoção da saúde têm como um de seus objetivos a educação da população, posto que, através da educação em saúde, é possível modificar os determinantes da saúde em favor da qualidade de vida.
CLASSIFICAÇÃO DOS DETERMINANTES DE SAÚDE
Comumente, os determinantes de saúde são divididos em categorias que variam em númeroe são designadas pela presença de características semelhantes.
É importante ressaltar que o agrupamento dos determinantes favorece seu entendimento e compreensão. Na literatura, as classificações mais frequentes dividem os determinantes em: econômicos, ambientais, biológicos, sociais e de estilo de vida. 
Para entender melhor esse sistema de categorização, observe a seguir alguns exemplos que fazem parte de cada grupo, conforme atestado por Carrapato et al. em seu artigo "Determinante da saúde no Brasil: a procura da equidade na saúde", de 2017: 
Econômicos
Tipo de habitação, renda e ocupação desempenhada. Também pode relacionar-se à manutenção de hábitos saudáveis.
Ambientais
Gestão de resíduos, poluição, preservação da natureza e política energética.
Biológicos
Sexo, idade e fatores genéticos.
Estilo de vida
Alimentação, atividade física, tabagismo e comportamento sexual.
Sociais
Cultura, educação e lazer.
Essas cinco categorias influenciam a saúde de diferentes modos. A seguir, aprofundaremos o conhecimento sobre os determinantes sociais, visto que estes estão mais comumente associados à saúde coletiva, além de serem vastamente discutidos na literatura.
DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
Acredita-se que a origem das discussões relativas aos determinantes sociais da saúde estejam relacionadas à mudança de paradigmas do processo saúde-doença, em que o papel do governo e da população sobre a saúde foi reformulado. Instituiu-se, então, um modelo de determinantes sociais que foca, sobretudo, nas condições de trabalho e vida da sociedade moderna.
Esse modelo sugere alterações politicas, sociais e econômicas como pontos-chave para que se possa proporcionar condições de saúde ideais à sociedade. Entre as propostas defendidas estão a melhoria da infraestrutura das cidades, do transporte público, da distribuição de renda e do acesso equitativo à saúde. Em termos práticos, esse modelo tem como objetivo correlacionar determinantes sociais e saúde. Todavia, este é um árduo e complexo desafio.
Agora, observe estes dois aspectos, responsáveis por tornar o modelo supracitado um desafio laborioso:
Os fatores econômicos, políticos e sociais podem afetar de modo distinto a condição de saúde de uma população, não seguindo um único padrão;
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Não é completamente elucidada a diferença entre os determinantes sociais de saúde de indivíduos e de grupos, posto que aspectos relevantes para a saúde individual podem não esclarecer as diferenças existentes entre os grupos de uma população.
Sendo assim, é possível questionar-se de que forma os determinantes sociais influenciam a saúde. Bem, para esta questão não existe uma única resposta, mas sim um conjunto de diferentes abordagens explicativas, uma vez que estabelecer com exatidão a influência que cada determinante tem sobre a saúde é extremamente complexo. Segundo Rocha, em seu livro Manual de saúde pública e saúde coletiva no Brasil, de 2012, e Bassinello, em Saúde coletiva, de 2014, as principais abordagens descritas na literatura são:
· Aspectos físico-materiais: essa abordagem afirma que as diferenças de renda da população condicionam a saúde, visto que envolvem fatores econômicos e políticos que ocasionam a carência de recursos individuais e a falta de investimentos em saneamento básico, educação, moradia, entre outros;
· Fatores psicossociais: foca nas concepções psicobiológicas e na desigualdade social, atestando que a saúde é afetada pelas tensões ocasionadas por situações de desigualdade social; 
· Enfoques multiníveis e ecossociais: abordam fatores sociais, biológicos, individuais e grupais sob uma visão ecológica, dinâmica e histórica;
· Relações entre saúde, desigualdade e a associação entre indivíduos e grupos de pessoas: aborda a presença da confiança e solidariedade entre a sociedade. Afirma que as populações com maior coesão social e maior índice de igualdade são as mais saudáveis.
Muitos autores criaram esquemas para ilustrar as relações entre os determinantes de saúde, e o mais aceito e empregado no meio cientifico é o modelo de diferentes camadas, desenvolvido por Dahlgren e Whitehead.
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Figura 8. Modelo de Dahlgren e Whitehead: influência em camadas. Fonte: ROCHA, 2012, p. 41. (Adaptado).
Este modelo é designado da seguinte forma:
· 1 A primeira camada, entendida como o centro do modelo, representa o indivíduo e seus condicionantes de saúde;
· 2 A segunda camada engloba aspectos comportamentais e hábitos de vida individuais;
· 3 A terceira camada compreende as redes comunitárias e de apoio social;
· 4 A quarta camada apresenta aspectos relacionados às condições de trabalho e vida, o alcance de serviços fundamentais e a alimentação;
· 5 A quinta e última camada inclui macrodeterminantes, como fatores culturais, condições econômicas e ambientais. Os aspectos dessa camada exercem muita influencia sob as anteriores.
É indiscutível a forte influência que os determinantes sociais exercem nas condições de saúde da sociedade. Segundo Geib, em seu artigo "Determinantes sociais da saúde do idoso", de 2012, “a equidade requer ação sobre os determinantes sociais da saúde na perspectiva do curso da vida, com ações multissetoriais em todas as etapas do ciclo vital, já que o estado de saúde individual é um marcador de suas posições sociais no passado” (p. 131).
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As circunstâncias em que um indivíduo nasce, vive, trabalha e envelhece estão diretamente relacionadas à manutenção da sua saúde ao longo da vida. Conhecer esses aspectos e compreender os determinantes sociais aqui discutidos permite ao profissional da área da saúde desenvolver estratégias de intervenção mais adequadas aos diferentes perfis de pacientes.
AGORA É A HORA DE SINTETIZAR TUDO O QUE APRENDEMOS NESSA UNIDADE. VAMOS LÁ?!
SINTETIZANDO
Nesta unidade você aprendeu que o conceito de saúde, além de não ser único, é mutável e extremamente relacionado ao momento histórico vivido. Assim sendo, pode-se afirmar que é de acordo com o modo que a sociedade compreende a saúde e a doença que os cuidados de atenção são determinados. 
Foi a evolução do entendimento do processo saúde-doença que possibilitou o estabelecimento do conceito ampliado de saúde, o qual vai além da ausência de doença, considerando o ser humano e a vida de uma forma mais integrada. 
Vimos também que a saúde coletiva é uma área de conhecimento interdisciplinar e de atuação multiprofissional; englobando aspectos sociais e biomédicos e reconhecendo a doença como uma consequência da interação de determinantes e condicionantes de saúde. 
As diretrizes dos programas de saúde coletiva enfatizam a importância de a equipe profissional conhecer o perfil epidemiológico da comunidade assistida, a fim de que o desenvolvimento de medidas de prevenção, promoção e educação em saúde sejam mais sensíveis e eficazes às necessidades apresentadas.
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