Pediatria-Doenças infeccisosas no neonato

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Hermes Pessoa Filho/ Medcurso 25/04/2021
Pediatria 
DOENÇAS INFECCIOSAS 
Sepse Neonatal
· Sepse Neonatal Precoce
· Manifesta-se na primeira semana de vida, normalmente até 72h após o nascimento 
· Relaciona com infecção intraútero ou durante o parto
· Segundo o MS, SNP = <48h, causado por patógenos do trato genital materno, durante o parto (Streptococcus agalactiae, E. coli e L. monocytogenes)
· Sepse Neonatal Tardia 
· Manifesta-se após a primeira semana de vida
· Relaciona-se com contaminação nosocomial o adquirida na comunidade após alta
· Segundo MS, SNT = >48h, provocada por patógenos do ambiente hospitalar (Gram-negativos, S. aureus, estafilococos coagulase negativo e fungos)
Fatores de Risco
· Prematuridade/ RN <34 semanas
· Corioamnionite
· Alterações no canal de parto (colonização por germes patogênicos)
· Ambiente hospitalar
· Ruptura Prolongada >18horas, antes do trabalho de parto
· Infecção urinária 
Clínica
· Instabilidade térmica <35 ou >38,5 
· Taquipneia
· Hipóxemia PaO2 < 70mmHg
· Taquicardia
· Hipotensão, Enchimento Capilar >3seg
· Sinais Neurológicos = Ruim prognóstico 
Diagnóstico 
· Clínica +Fatores de Risco + Laboratório
· Segundo o Ministério da Saúde, três ou mais sinais clínicos no RN, ou dois sinais associados a fatores de risco maternos = sepse clínica ou síndrome séptica, justificando-se o início da antibioticoterapia sem o auxílio de exames laboratorial 
Tratamento
· Ampicilina 200mg/kg/dia + Gentamicina 5mg/kg/dia (Empírico) SNP
Sífilis Congênita
· Agente etiológico = Treponema pallidum
· Transmissão placentária ou durante o parto
· Chance de transmissão maior na fase primária e secundária
· Leite materno não transmite sífilis
· 25% resulta em óbito fetal
· Compromete órgãos, pele, ossos, mucosa e SNC
· 50% assintomático até 3 meses 
· Sífilis Congênita Precoce
· Aparecimento após o nascimento até 2 anos de vida
· Hepatomegalia e Esplenomegalia quase sempre presentes 
· Lesão cutânea, pseudo paralisia de Parrot
· Anemia, purpura, icterícia, aumento das transaminases (pode ocorrer)
· Quanto mais precoce os sinais clínicos, pior o prognóstico
· Sífilis Congênita Tardia
· Aparecimento após os 2 anos de vida 
· Nariz em sela, tíbia em sabre, dentes de Hutchinson, 
· Articulação de Clutton (derrame articular)
· Ceratite, lesão de 8° par craniano, hidrocefalia, retardo mental
Diagnóstico
· Pesquisa direta do Treponema, colhida em lesões (húmidas cutâneas e mucosas, do coto umbilical e das fossas nasais)
· Reações Sorológicas para Sífilis
· Testes Não Treponêmicos (Sensíveis, mas não específicos)
· VDRL e RPR
· Realizado no sangue periférico do RN e não no cordão
· Títulos crescente e superiores aos maternos, indicam infecção
· Pode ser negativa se a mãe contraiu sífilis no final da gestação
· Positiva mesmo após a cura, no entanto seus títulos caem 
· Teste quantitativo, marca a atividade da doença
· Usado para diagnóstico e seguimento terapêutico 
· Testes Treponêmicos (Pouco sensível, muito específico)
· Pesquisa de Treponema em campo escuro 
· Usado para confirmação diagnóstica se VDRL for negativo
· FTA-ABS (FLUORESCENT TREPONEMAL ANTIBODY ABSORPT
O Ministério da Saúde preconiza o VDRL no 1º trimestre de gravidez, no início do 3º trimestre (28ª semana) e repetido na admissão para trabalho de parto ou aborto. Na presença de VDRL reagente, recomenda-se a realização de teste treponêmico confirmatório, e na sua ausência, considera-se um caso de risco para sífilis congênita qualquer titulação de VDRL materno para gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente
Devemos realizar a punção lombar para investigação de comprometimento neurológico (60% dos casos assintomáticos) em todos os casos suspeitos de sífilis congênita. Sempre que o VDRL for positivo no líquido cefalorraquidiano, o RN deve ser considerado como portador de neurossífilis congênita.
Tratamento RN
· Isolamento do RN
· Sífilis Cong. Precoce = Penicilina Cristalina 50.000 U/kg/dose IV de 12/12 Horas (1°sem) seguido de 8/8 Horas (após primeira semana) 
· OU Penicilina Procaína 50.000 U/Kg/ dia IM DU diária por 10 dias 
· Sífilis Cong. Tardia = Penicilina Cristalina 50.000 U/kg/dose IV de 4/4 horas
· OU Penicilina Procaína 50.000 U/Kg/dose IM de 12/12h
Seguimento 
· Avaliações mensais até o sexto mês e bimensais do sexto ao 12° mês
· Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando se observar negativação em dois exames consecutivo
· Acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos
· No caso de interrupção do tratamento por mais de um dia, o tratamento deverá ser reiniciado
· Nos casos onde o LCR esteve alterado, deve-se proceder à reavaliação liquórica a cada seis meses, até a normalização do LCR
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
· Agente etiológico = Toxoplasma gondii
· Transmissão transplacentária
· Menor idade gestacional = menor probabilidade de transmissão para o feto, porém mais grave é a infecção
· 50% dos bebês não apresentação manifestação clínica 
· Acometimento de túnicas oculares e SNC
Quadro Clínico
· Gestante
· Assintomática ou sinais inespecíficos (febre, mialgia, odinofagia)
· RN
· 80-90% assintomático
· Maioria das manifestações são viscerais, neurológicas ou oftalmológicas 
· Dividimos em forma neurológica e forma generalizada 
 Forma Neurológica
· Infecção nas fases iniciais da gestação 
· Alterações liquóricas, calcificações intracranianas, convulsões, microcefalia hidrocefalia, paralisia de membros
· Hidrocefalia Obstrutiva = manifestação clássica e mais comumente encontrada
 Forma Generalizada 
· Infecção nas fases tardias da gestação
· Retinocoroidite, hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia
· Síndrome nefrótica
· Tríade de Sabin: Coriorretinite + Calcificações intracranianas+ hidrocefalia ou microcefalia ou retardo mental
· Quando o QC aparece ao nascimento as sequelas são mais frequentes e gaves (retardo mental, dificuldade visual e auditiva)
Diagnóstico 
· Radiografia Simples de crânio = calcificações 
· TC ou USG de crânio = evidenciam atrofias e dilatações 
· Sorologia IgM e IgG na mãe 
· Teste de Avidez IgG
· Amniocentese = PCR
· Exame do líquor, oftalmoscopia, audiometria (neonato)
Tratamento 
· Todos os neonatos com toxoplasmose congênita confirmada ou nos filhos de mães com toxoplasmose comprovada ou provável deverão receber tratamento por 12 meses, independente de terem ou sinais/sintomas da doença
· Espiramicina = reduz transmissão para o feto
· Sulfadiazina e Pirimetamina = quando feto já tiver contaminado
· Pirimetamina = 1mg/kg/dia VO DU por 2 a 6 meses
· Sulfadiazina = 100mg/kg/dia VO de 12/12
RUBÉOLA CONGÊNITA
· O risco de defeitos congênitos é maior quando a grávida adquire infecção primária durante o primeiro trimestre
· Ocorrem defeitos congênitos em 90% dos RN infectados durante as primeiras 11 semanas de gestação
· Mais de 50% assintomático 
Quadro Clínico 
· Deficiência auditiva (80-90%)
· Retardo do crescimento intrauterino (50- 85%)
· Manifestações cardíacas (30-40%) = a persistência de canal arterial e estenose pulmonar
· Malformações oculares = Catarata geralmente bilateral, glaucoma (precoce ou tardio), retinopatia e microftalmia podem estar presentes
· Microcefalia, meningoencefalite, tetraplegia espástica, retardo do desenvolvimento psicomotor.
Diagnóstico 
· O diagnóstico da infecção materna requer a demonstração de anticorpos antirrubéola no sangue (mãe)
· Sorologia + (IgM) no feto = diagnóstico
· Todos os RN com suspeita de rubéola congênita deverão realizar hemograma, radiografia de ossos longos, ecocardiografia, exame de imagem do sistema nervoso central e avaliação audiométrica
Tratamento
· Não existe tratamento medicamentoso para a síndrome da rubéola congênita. Apenas a catarata e a cardiopatia são as manifestações clínicas passíveis de correção cirúrgica.
· Prevenção = Vacina 
· Mulheres em idade fértil devem ser vacinadas
· Crianças de 1 a 6 anos = tríplice viral
CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA
· Pertence ao grupo dos Herpes Vírus 
· Transmissãovertical (mãe-feto)
· Infecção perinatal (leite ou secreções vaginas)
· Entre crianças no berçário ou creche
· Menor idade gestacional = menor probabilidade de transmissão para o feto, porém mais grave é a infecção
· Normalmente ocorre após primeira infecção da mãe 
· Entre os RN afetados, somente 10% nascem com infecção sintomática; 90% desses apresentam sequelas e aproximadamente 10% evoluem para óbito
· Não contraindica amamentação em RN a termo
Quadro Clínico
· Prematuridade
· Hepatoesplenomegalia + icterícia + petéquia = quadro mais comum
· Pneumonia, trombocitopenia, anemia 
· Hepatite, icterícia, sinais neurológicos (microcefalia e calcificações paraventriculares)
· CIUR = Crescimento Intrautero Restrito 
Diagnóstico 
· Detecção de IgM positivo para CMV (materno)
· PCR em líquido amniótico 
· PCR na urina de bebês ou saliva (mais específicos)
Tratamento
· Ganciclovir 12mg/kg/dia EV por seis semanas (reduz efeitos neurológicos)
· Em casos leves não sintomáticos, não há terapia medicamentosa 
VARICELA CONGÊNITA
· Infecção fetal se mãe for contaminada com menos de 20 semanas
· O VVZ tem tropismo pelos nervos sensoriais, raízes lombossacras e cervicais, cérebro e olhos
Quadro Clínico
· Cicatrizes cutâneas correspondentes aos dermátomos acometidos.
· Nervos sensoriais: lesões cutâneas cicatriciais; hipopigmentação.
· Olhos: microftalmia, catarata, coriorretinite, atrofia óptica.
· SNC: microcefalia, hidrocefalia, calcificações
· Déficit motor e sensitivo, síndrome de Horner, disfunção esfinctérica anal e retal.
Diagnóstico
· A coleta de sangue de cordão ou biópsia de vilo coriônico para realização de técnicas de detecção de DNA
· O diagnóstico após o nascimento é basicamente determinado pela história clínica de varicela na gravidez associada a manifestações clínicas típicas
Tratamento 
· Como a lesão causada pelo vírus não progride no período pós-parto, não está indicado tratamento antiviral para pacientes com varicela congênita
EXPOSIÇÃO PERINATAL AO HIV
· Transmissão vertical durante o trabalho de parto/parto (75%)
· Transmissão durante período intraútero ou no aleitamento 
· A carga viral elevada e a ruptura prolongada das membranas amnióticas são reconhecidas como os principais fatores associados à transmissão vertical do HIV. A carga viral nas secreções cervicovaginais e no leite materno têm se mostrado um importante determinante de risco de transmissão intraparto e pela amamentação
Fatores que se relacionam com a patogênese da transmissão vertical do HIV
· Fatores virais, tais como a carga viral, genótipo e fenótipo viral;
· Fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST e outras coinfecções e o estado nutricional da mulher; tempo do uso de antirretrovirais na gestação
· Fatores obstétricos, tais como a duração da ruptura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto
· Fatores inerentes ao recém-nascido, tais como prematuridade, baixo peso ao nascer
Profilaxia da transmissão vertical pelo HIV
· Escolha da via de parto
· Parto vaginal: gestante em TARV adequada com CV indetectável sustentada, e caso não haja indicação de cesárea por outro motivo
· Parto cesárea: gestantes com CV desconhecida ou CV > 1.000 cópias/ml após 34 semanas de gestação, marcar cesárea eletiva na 38ª semana
· AZT (Zidovudina) injetável durante o trabalho de parto:
· Indicado para prevenir a transmissão vertical do HIV. Deve ser mantido do início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical.
· Exceção: o AZT injetável não deverá ser feito para gestantes com CV indetectável após 34 semanas de gestação.
ARV NO NEONATO
· AZT (Zidovudina)
· > 35 semanas de IG: 4 mg/kg/dose 12/12h.
· 30-35 semanas de IG: 2 mg/kg/dose 12/12h (primeiros 14 dias) e 3 mg/kg/dose 12/12h (a partir do 15º dia).
· < 30 semanas: 2 mg/kg/dose 12/12h.
· Nevirapina
· Três doses: 1ª dose (até 48 horas de vida); 2ª dose (48 horas após a primeira); 3ª dose (96 horas após a segunda)
· > 2 kg de peso: 12 mg/dose.
· 1,5-2 kg de peso: 8 mg/dose.
· < 1,5 kg: NÃO USAR A NVP
CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO
· 1. Limpar secreções com sangue e proceder ao banho do neonato ainda na sala de parto.
· 2. Quando necessária a aspiração de boca e narinas, proceder de modo gentil para evitar trauma de mucosa.
· 3. Iniciar AZT xarope ainda na sala de parto para o neonato, ou até quatro horas após o nascimento. Não há evidências de que esta profilaxia seja eficaz se realizada após 48 horas do parto.
· 4. Acrescentar Nevirapina (NVP) ao esquema de profilaxia para crianças cujas mães não fizeram antirretrovirais (ARV) na gestação ou para aquelas que não tem Carga Viral (CV) menor que 1.000 cópias/ml documentada no último trimestre de gestação.
· 5. Alojamento conjunto para o binômio mãe-bebê.
· 6. Contraindicar a amamentação e a amamentação cruzada. Os neonatos filhos de mães HIV positivas têm direito a receber Fórmula Infantil (FI) de partida até o 6º mês de vida. Alguns estados proporcionam a FI até 12 meses. Em determinadas situações especiais (ex.: neonatos prematuros ou baixo peso) o Ministério da Saúde autoriza a utilização de leite materno pasteurizado estocados em bancos de leite
PROFILAXIA PRIMÁRIA CONTRA
· Pneumocystis jiroveci
· Quando iniciar? Todo lactente exposto verticalmente ao HIV após quatro a seis semanas do nascimento até quatro meses
· Quando suspender? Após duas cargas virais negativas, geralmente após os quatro meses de vida
· Como fazer? SMX-TMP 750 mg (SMX)/m2 / dia 12/12h, às 2ª, 4ª e 6ª feiras
· CONJUNTIVITE NEONATAL
· Chlamydia trachomatis: atualmente é o agente que mais comumente provoca conjuntivite no período neonatal segundo dados epidemiológicos americanos. O período de incubação é de 5 a 14 dias, após os quais surge a conjuntivite que varia desde quadros leves a graves, podendo ocorrer descarga purulenta copiosa
· . −Neisseria gonorrhoeae: inicia-se entre dois a cinco dias após o nascimento, uni ou bilateral, com descarga serossanguinolenta inicialmente, evoluindo com quemose e descarga purulenta. Se não tratada evolui com ulceração de córnea e cegueira. A instilação preventiva do nitrato de prata 1% (Credé) após o nascimento reduz a incidência de conjuntivite gonocócica de 10% para 0,3%. 
· −Pseudomonas aeruginosa: causa rara de oftalmia neonatorum, geralmente adquirida intra-hospitalar. Apresenta um período de incubação de 5 a 18 dias, e inicia-se com edema, eritema, descarga purulenta, sepse, choque e óbito. 
· Diagnóstico diferencial com conjuntivite química: o nitrato de prata 1% pode causar uma conjuntivite química em até 20% dos casos, geralmente, com sinais e sintomas iniciados ainda nas 12 primeiras horas de vida e resolução completa em 48 horas.
· Portanto, TODA CONJUNTIVITE QUE SE INICIA APÓS 48 HORAS, deve ser avaliada para a possibilidade de infecção. Deve-se colher swab conjuntival com coloração por Gram e Giemsa bem como para cultura
Tratamento
· Conjuntivite neonatal por clamídia: eritromicina 50 mg/kg/doa VO 6/6h por 14 dias além da irrigação ocular com salina fisiológica. 
· Conjuntivite neonatal por gonococo: ceftriaxone 50 mg/kg/dia uma dose IM ou cefotaxima 100 mg/kg/dia IV 12/12h por sete dias além da irrigação ocular com salina fisiológica.
· Conjuntivite neonatal por pseudomonas: aminoglicosídeo parenteral + ocular, além da irrigação ocular com salina fisiológica