Anemias megaloblásticas - Anemia perniciosa

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Anemi� megaloblástic� (anemi� macrocític�
normocrômic�)
Causas da deficiência de vitamina B12
● Dieta inadequada (rara) já que o estoque
é alto e facilmente encontrado em
proteína animal.
● Aumento das necessidades: gravidez,
crescimento, lactação, doenças
neoplásicas (neoplasias malignas tende
a absorver os nutrientes do nosso
organismo) hipertireoidismo.
● Absorção intestinal deficiente
- Deficiência do fator intrínseco
funcional (fi):
A absorção de vitamina B12 depende de
sua ligação com uma glicoproteína produzida
pelas células parietais da mucosa gástrica
denominada de "fator intrínseco". Após a
ligação, o complexo se une a receptores
específicos no íleo onde a vitamina B12 é
absorvida.
● Produção inadequada de fator
intrínseco (FI) → tanto pode ser
qualitativamente quanto
quantitativamente, ou seja pode haver a
produção ideal do fator intrínseco,
porém não na qualidade correta e
vice-versa. Anemia perniciosa,
gastrectomia Total, ausência congênita
ou anormalidade funcional do fator
intrínseco
● Defeito na liberação de cobalamina dos
alimentos → acloridria gástrica,
gastrectomia parcial. A cobalamina
chega ao nosso organismo unida a
proteínas alimentares e essa ligação
precisa ser desfeita para que ela possa
na sequência se ligar a proteína R, que
vai estar presente tanto na saliva,
quanto na mucosa intestinal para
facilitar uma futura complexação com
fator intrínseco, e para que isso
aconteça é necessário a acidez
estomacal e as enzimas digestivas,
presentes na própria saliva, por isso
pacientes que possuem acloridria, com
a redução da acidez do suco gástrico
tem absorção da vitamina B12
diminuída. Exemplo: pessoas que fazem
uso contínuo de antiácidos.
Ressecção íleal; etc.
Observar que alterações que
comprometam o TGI são importantes para a
deficiência de B12.
Anemia perniciosa
A principal anemia megaloblástica por
deficiência de B12. Doença provavelmente
autoimune, que dificilmente se manifesta em
adultos, abaixo de 30 anos, mais
principalmente em idosos.
● Ocorre diminuição do fator por:
- Anticorpos anti fator intrínseco
- Gastrite atrófica (atrofia inflamação
crônica da mucosa gástrica) e presença
de anticorpos anti células parietais.
Dessa forma o nosso organismo
disponibiliza uma redução na quantidade de
fator intrínseco, ou porque há uma produção
de autoanticorpos direcionadas contra as
células produtoras do fator ou contra o
próprio fator. O paciente pode ter um ou
ambos.
● Geralmente associada a outras doenças
autoimunes, como diabetes, artrites
reumatóide e lúpus.
Outras causas:
● Inibidores da síntese de Dna:
- antagonistas das purinas →
6-mercaptopurina, azatioprina
- antagonistas das pirimidinas →
arabinosídeo-C
- outros → hidroxiuréia, AZT
● Megaloblastose idiopática:
Anemia diseritropoética congênita
Consequências da deficiência de vitamina
B12
● Aumento da homocisteína: evento
tóxico ao endotélio, acelerando a
arteriosclerose e podendo causar
tromboembolismo venoso. Esse
aumento se dá porque a vitamina B12
atua como cofator para transformação
da homocisteína em metionina. O
aumento da homocisteína gera efeito
tóxico de arteriosclerose e é indutor de
tromboembolismo venoso. O aumento
da homocisteína é o indício da
deficiência de vitamina B12.
● Diminuição de metionina: papel
importante na neuropatia da
deficiência da B12
● Diminuição da formação de
tetra-hidrofolato (THF): alteração na
síntese de DNA, ocorrendo eritropoiese
ineficaz.
O paciente com esse tipo de
deficiência compromete a produção da bainha
de mielina e pode desenvolver condições de
neuropatia, formigamento nas extremidades
principalmente dedos e ainda pode chegar a
um quadro sintomático mais graves da
chamada "loucura megaloblástica", com
sintomas de um distúrbio neurológico que se
não observado com atenção pode levar ao
diagnóstico de transtorno neurológico grave,
com tratamento psiquiátrico mas que na
realidade se tratava de uma deficiente de B12.
Favorece cardiopatias e trombos.
Manifestações clínicas da deficiência de
vitamina B12
- Hematológicas: anemia (palpitações,
astenia, sopros cardíacos)
trombocitopenia (petéquias e
equimoses)
- Digestivas: anorexia, diarreia e perda
ponderal (absorção), e queilite angular (
pele do canto da boca). Em tecidos de
rápida regeneração.
- Degeneração subaguda combinada da
medula espinhal: Neuropatia
progressiva que afeta os nervos
sensitivos periféricos e os cordões
posterior e lateral da medula espinhal,
provavelmente resultante da
diminuição de metionina e
consequentemente comprometimento
da mielina.
Na deficiência de ácido fólico pode
haver comprometimento neurológico, mas
não tão exacerbado quanto o da deficiência de
B12. Associar perfil neuropático a deficiência
de vitamina b12.
- Neuropsiquiátricas: parestesia de
extremidades, formigamento dos pés,
de sensibilidade profunda, déficit
cognitivos, dificuldade da marcha
(andar de lado, ao invés de linear),
depressão, déficit de memória,
disfunção cognitiva, demência e
psicoses.
Manifestações clínicas da deficiência de
ácido fólico
- Características clínicas bastante
semelhantes às observadas nos casos
de carência de vitamina B12.
- Manifestações digestivas mais
exuberantes
- Não há sintomas neuropsiquiátricos
claramente associados a deficiência de
ácido fólico (dados científicos
conflitantes)
Manifestações clínicas da deficiência de
vitamina B12 ou de folato
- Defeito do tubo neural (DTN): a
deficiência materna de folato ou de B12
predispõe a um defeito no tubo neural
fetal (anencefalia espinha bífida ou
encefalocele). Importância da
suplementação quando se tem
pretensão de engravidar.
- O mecanismo exato é incerto, mas
acredita-se está relacionado com
defeito na formação de homocisteína, o
que pode diminuir a metilação de várias
proteínas e lipídios.
Quando ocorre uma eritropoiese
ineficaz, ocorre um grau de hemólise e
também por que os macrófagos do baço
percebe alteração e fagocita, e
consequentemente vai acarretar o aumento
de dois parâmetros bioquímicos a bilirrubina
indireta ( marcador de hemólise) e do de DHL
(marcador de destruição/lise celular) e os
dois parâmetros indica aumento da
eritropoiese ineficaz. Comum a pancitopenia.
O Indivíduo pode ter defeito em todas
as linhagens ou nas linhagens de forma
separada.
● A hiperplasia na medula óssea ocorre
devido a tentativa compensatória, mas
que ao mesmo tempo é ineficaz pois as
células não são normais sendo
rapidamente retiradas de circulação,
levando, consequentemente,
pancitopenia no sangue periférico.
Anisocitose, poiquilocitose,
policromatofilia, hemácias macrocíticas,
neutrófilos hipersegmentados.
Pontilhado basófilo, é uma inclusão
eritrocitária e é resíduo de material nuclear
que não foi removido das hemácias.
Corpúsculo de howell jolly também é resto de
material nuclear.
● Todos esses aspectos revelam
imaturidade.
Diagnóstico laboratorial das Anemias
megaloblásticas
● DHL elevado (marcador de destruição
celular)
● ìndice de reticulócitos baixo
● concentração de folato sérico
- Valor normal → 2,5 a 20 ng/mL
- < 2ng/mL → muito provável
● Concentração de cobalamina sérica
Valor normal → 200 a 900 pg/mol
< 200 pg/mol →confirma diagnóstico
● Concentração Homocisteína sérica
- VN → 5 a 14 nmol/L
- > 50 nmol/L
● Concentração de ácido metilmalônico
urinário ( exclusivo de def. de vitamina.
B12)
-VN → 70 a 270 nmol/L
- 3.500 a 2.000.000 nmol/L
Achado
laboratorial
Carência
de
vitamina
B12
Carência
de ácido
fólico
Homocisteína aumentada aumentada
Ácido
metilmalônico
aumentada normal
Diagnóstico diferencial: Lembrar
que o ácido metilmalônico estará
aumentado apenas na deficiência de
B12, uma vez que na transformação do
ácido metilmalônico em succinil é
necessária a presença da vitamina B12.
Tratamento das anemias
megaloblásticas
● Deficiência de cobalamina:
- Reposição parenteral: A reposição
parenteral com 1000 mcgde vitamina
B12 por semana, durante quatro
semanas, por via intramuscular,
seguido de injeções mensais, é o mais
prático. O tratamento deve permanecer
ao longo da vida quando a causa base
não puder ser removida, como é o caso
da anemia perniciosa.
- Reposição por via oral
- Teste terapêutico como forma de
investigação: A resposta ótima a doses
terapêuticas de vitamina B12 confirma o
diagnóstico de deficiência. É
importante notar que o tratamento
com 5 mg de ácido fólico diário pode
causar resposta hematológica ótima na
anemia megaloblástica por deficiência
de B12, mas que a neuropatia ou recaída
hematológica ou ambas se desenvolvem
após alguns meses.
Por que o ácido fólico disponibiliza
radical metil que se complexa a vitamina B12 e
dessa forma a metilcobalamina vai ser
importante para as reações bioquímicas que
envolvem o complexo B12, mas também
participa de outras reações independentes do
ácido fólico, e consequentemente estarão
presentes em sua deficiência. Então, por
exemplo, os sintomas de neuropatias
continuaram presentes. Muitas vezes a
reposição de ácido fólico na anemia
megaloblástica pode mascarar uma resposta
hematológica e, a médio e longo prazo
estimular uma descompensação de outras
situações orgânicas do paciente. Por isso, é
essencial a dosagem dos dois parâmetros.
● Deficiência de folato:
- Ácido fólico → 5mg/dia 4 meses
* Hemólise crônica, hemodiálise→ toda a vida