SIST LOCOMOTOR

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SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Três dos dez principais diagnósticos ambulatoriais são de natureza musculoesquelética; isso torna o exame físico competente ainda mais importante.
1. Quais dados da identificação do paciente são úteis? 
Idade, lembrando da faixa etária que as doenças reumáticas ocorrem com mais frequência: febre reumática (dos 5 aos 15 anos), doença reumatoide (20 aos 40 anos), lúpus eritematoso sistêmico (20 aos 40 anos) e a gota (a partir dos 50 anos). Algumas doenças, como o raquitismo, são exclusivas da faixa pediátrica, enquanto outras, como a osteoporose, são mais frequentes acima da quinta e sexta décadas.
Sexo, sabe-se que o lúpus, a doença reumatoide, a esclerose sistêmica progressiva, os nódulos de Heberden e a osteoporose são mais frequentes no sexo feminino; enquanto a espondilite anquilosante, a gota e a poliarterite nodosa predominam no sexo masculino.
Ocupação é útil no raciocínio diagnóstico; assim, não é rara, nas lavadeiras, a síndrome do túnel do carpo; nos digitadores, a tendinite no ombro; nos tenistas, a epicondilite; nas pessoas que se mantêm, por longos períodos, sentadas ou trabalham em má postura, a lombalgia.
A procedência do paciente, aliada a dados epidemiológicos, pode ser um elemento importante no diagnóstico. Assim, nas pessoas provenientes do Mediterrâneo que apresentem dores ósseas, deve-se considerar a possibilidade de talassemia.
2. E na HDA que características quanto aos sintomas são importantes serem destacadas quanto à: Dor/ Rigidez/ Febre/ Fraqueza. 
Na HDA, a duração da queixa articular tem significado clínico: menos de 1 mês na febre reumática, podendo durar anos na doença reumatoide; o modo de início (insidioso na doença reumatoide, abrupto na gota e na bursite); presença de sinais e sintomas inflamatórios nos processos reumáticos em atividade (dor, calor, rubor e edema); crepitação ou estalidos nos processos degenerativos (sinal característico de comprometimento da cartilagem articular, sendo encontrada em todos os processos em que haja degeneração daquele elemento, como nas artroses e nas artropatias neurogênicas e quando há luxação do ombro, lesão do menisco do joelho e alterações na articulação tm); e apenas artralgias na maioria das colagenoses. 
Dor (aguda para gota e bursite; surda para artrose; localizada para doença reumatoide ou irradiada para o trajeto do nervo comprometido). Por vezes, o paciente relata parestesias decorrentes da compressão de raízes nervosas na coluna cervical ou lombar.
Além da dor, indagar sobre a presença ou não de rigidez pós-repouso, acompanhante habitual dos reumatismos de natureza inflamatória (persiste durante horas) e degenerativa (cede rapidamente). Dedos duros pela manhã, acompanhados de aumento de sua espessura, em especial das pequenas articulações interfalangianas proximais, são queixas comuns e fazem parte dos critérios para o diagnóstico da artrite reumatoide. 
A ocorrência de manifestações sistêmicas (febre, anorexia, perda de peso, fraqueza) também precisa ser esclarecida, bem como os tratamentos realizados, a evolução, comprometimento extra articular, antecedentes pessoais e familiares. A fraqueza muscular deve ser diferenciada da fadiga; é um sintoma diretamente relacionado com o comprometimento dos músculos (miopatias), mas, nos pacientes com alteração articular de longa duração, os músculos vão atrofiando e a fraqueza torna-se uma queixa importante. 
3. Que técnicas utilizam para este exame?
O seu exame deve ser sistemático. Ele deve incluir a inspeção, a palpação de estruturas ósseas e de estruturas relacionadas (articulações e tecidos moles), a avaliação da amplitude de movimento e manobras especiais para testar movimentos específicos. Lembre-se de que o formato anatômico de cada articulação determina sua amplitude de movimento. A amplitude de movimentação articular é dada em graus (GONIOMETRIA), com algumas exceções, considerando-se o ponto zero aquele da posição anatômica.
Existem duas fases da amplitude de movimento: ativa (pelo paciente; incorpora, na avaliação, a força muscular) e passiva (pelo examinador; estuda a excursão articular).
4. Como é feito o exame físico das extremidades?
 Na investigação das extremidades e das articulações, o paciente pode ser examinado de pé, sentado ou deitado, sempre se descobrindo de modo suficiente a região a ser examinada. 
Quando sentado, suas mãos devem repousar sobre as coxas ou sobre o leito, em estado de relaxamento. 
Inspeção: posicionamento do paciente, boa iluminação, comparação de articulações homólogas, postura em posição ortostática (permitindo ver a presença de genu varum ou valgum, pé plano ou cavo, escoliose e cifose), determinação do peso em relação a idade e a altura, marcha, assimetria muscular, tumorações, inspeção da pele.
Inspeção Dinâmica: Arco de movimento cervical (flexão – 30 a 60°, extensão – 30 a 60°, rotação – 60 a 80° e inclinação – 30 a 45°); Arco de movimento lombar (extensão – 20 a 35°, rotação – 3 a 18° e inclinação lateral – 15 a 20°).
Palpação: Aumento do volume articular, pontos dolorosos, nódulos, calcificações, derrame intra-articular, aumento da temperatura cutânea local, crepitações (finas ou grossas). Palpar a protuberância occipital, processo espinhoso de C7, esternocleidomastoideo, cadeia linfática, pulso carotídeo, trapézio, cristas ilíacas, processos espinhosos, 
Utilizando-se a inspeção e a palpação de modo conjugado, são estudados os seguintes elementos: pele e anexos, tecido celular subcutâneo, musculatura, rede vascular, sistema nervoso, estrutura osteoarticulares, forma e tamanho dos vários segmentos e pontos dolorosos. 
Testes Neurológicos: C5 (Força muscular do deltoide e bíceps braquial; Sensibilidade da face lateral do braço; Reflexo bicipital); C6 (Força muscular dos extensores do punho; Sensibilidade da face lateral do antebraço, polegar, indicador e metade do dedo médio; Reflexo estiloradial); C7 (Força muscular do tríceps, Flexores do punho e extensores dos dedos; Sensibilidade do dedo médio; Reflexo tricipital); L5 (Força muscular do extensor do hálux, Sensibilidade do dorso do pé); S1 (Força muscular do tríceps sural e fibulares, Sensibilidade do maléolo lateral e face lateral da superfície plantar do pé, Reflexo Aquileu). 
Testes Especiais: Teste de elevação da perna retificada (Forst/Laségue); Sinais de Mielopatia (Babinski); Teste de Patrick (Fabere – para avaliação da articulação sacroilíaca); Manobra de Valsalva (pressão intratecal). 
5. Qual a importância de se comparar articulações homólogas?
Permite reconhecer aumento de volume, rubor, atrofia, desalinhamento articular, deformidades, fístulas, tumores, contorno e simetria, tamanho. 
6. E a ausculta, é realizada rotineiramente? Por quê?
Raramente se utiliza a ausculta, exceto para se detectar ruídos devidos a constrições vasculares ou a aneurismas ou a crepitações de tendões, atrito de osso contra aponeurose ou de articulações desgastadas pela artrose. Como os membros sup e inf não são estrturas ocas, a percussão não é útil. 
7. E o exame de pele e anexos?
É fundamental, sobretudo nos casos em que haja suspeita de MESENQUIMOPATIA DIFUSA DE NATUREZA INFLAMATÓRIA (COLAGENOSE). Os principais achados são: na esclerodermia a pele é dura, inelástica, com desaparecimento do pregueamento normal das mãos, antebraços, face e abdome; lesões eritematoescamosas atróficas, principalmente na face, ou simplesmente eritematosas são sugestivas de lúpus eritematoso sistêmico; eritema e edema periorbitário configuram o heliotropo da dermatomiosite; fenômeno de Raynaud (palidez, seguida de rubor e cianose) pode surgir na esclerodermia, no lúpus e, mais raramente, na doença reumatoide; eritema palmar pode ser observado na febre reumática.
Observar nódulos justa-articulares, depósitos de uratos, calcificações extensas, queda de cabelo (alopecia), além das dermatoses iatrogênicas, eritema facial e erupção eritematopapulosa causadas por uso de medicamentos.
Distúrbios das unhas também podem ser verificados, como eritema periungueal no lúpus, unhas quebradiçase em dedal, no lúpus; lesões ungueais típicas, na artrite psoriática. 
8. E em relação a musculatura quais características devem ser avaliadas?
Investigar o tônus e a troficidade, principalmente dos músculos próximos de articulações em que haja processos reumáticos, de natureza inflamatória. Vale ressaltar que as alterações musculares surgem com maior frequência nos músculos interósseos das mãos e dos pés e no quadríceps. 
TÔNUS: Normal/ Hipotonicidade ou Flacidez/ Hipertonicidade
TROFICIDADE: Normal/ Hipertrófica (aumento da massa muscular) / Hipotrófica
Pode ser avaliada com atividades como: Aperto de mão, teste do bíceps, teste de força motora e palpação do músculo passivamente com a extremidade relaxada. 
Quando se avalia o grau de mobilidade em pacientes, esse grau varia de paciente para paciente, por isso se torna necessário que se faça uma avaliação de todos os segmentos corporais como: coluna lombar, joelho, ombro, cotovelo, coluna cervical, punho e mão, quadril e pelve, tornozelo e pé. A avaliação deve ser iniciada com a movimentação ativa, se o paciente tiver alguma dificuldade para fazer a avaliação ativa, deve-se utilizar a movimentação passiva para poder detectar a causa dessa alteração.
9. Quais as características devem ser consideradas no exame das articulações?
Forma e volume, posição das estruturas, alterações das massas musculares, presença de sinais inflamatórios, modificações das estruturas circunjacentes, presença de crepitação e/ou estalidos e movimentação.
10. Qual o significado de cada uma delas?
Forma e Volume: Irregularidades do contorno e modificações do tamanho das juntas (medir com fita métrica ou artrocitômetro. Aumento do volume pode ser por edema das partes moles, excesso de líquido sinovial, espessamento da membrana sinovial, crescimento ósseo e depósitos de uratos ou cálcio). 
Posição das estruturas: Se há desalinhamento articular (pode ser causa de uma artropatia degenerativa).
Massas musculares: as massas próximas das juntas devem ser avaliadas cuidadosamente; pode haver atrofia dos interósseos das mãos e dos pés no caso de doença reumatoide. Atrofia muscular é acompanhante inseparável dos processos articulares nos quais haja bloqueio articular por tempo prolongado.
Sinais inflamatórios: Edema, calor, rubor e impotência funcional. Esses sinais podem indicar artrite.
Modificações das estruturas circunjacentes: Inclui fístulas, tumores e irregularidades. 
Presença de crepitação e/ou estalidos: Inclui processos articulares degenerativos, nos quais haja comprometimento primário da cartilagem hialina.
Movimentação: permite a verificação do seu grau de impotência funcional.
11. Como se avalia os movimentos articulares?
A movimentação deve ser feita com a maior delicadeza; realizar os movimentos ativos e passivos; observar se há demonstração de dor; medir a amplitude do movimento em graus.
12. Qual o significado dos movimentos das articulações? 
COLUNA VERTEBRAL
Cervical (pescoço):
Flexão (o mento deve tocar a fúrcula esternal. A separação entre eles deve ser medida com fita métrica)
Extensão (o mento deve afastar-se cerca de 18 cm da fúrcula esternal)
Rotação esquerda e direita (60°)
Lateralidade esquerda e direita (30°)
Torácica: 
Rotação direita e esquerda (75°)
Flexão e extensão
Lateralidade esquerda e direita
Lombar:
Flexão (medir a distância polpas digitais – chão)
Extensão (30°)
Rotação esquerda e direita (90°)
Lateralidade esquerda e direita (35°)
OMBROS (paciente de pé)
Abdução (110° e 120°)
Flexão ou elevação anterior (180°)
Extensão ou movimentação para trás (60°)
Rotação externa (90°)
Rotação interna (180°)
JOELHO
Flexão (30°)
Extensão (180°)
13. Como estão classificadas as articulações? 
Articulações sinoviais. Os ossos não se tocam, e as articulações apresentam movimentação ampla dentro dos limites dos ligamentos circundantes. Os ossos são recobertos pela cartilagem articular e separados pela cavidade sinovial que amortece o movimento da articulação. A membrana sinovial reveste a cavidade sinovial e secreta um pequeno volume de líquido lubrificante viscoso – o líquido sinovial. A membrana fixa-se às bordas da cartilagem articular e forma uma bolsa ou prega para acomodar o movimento articular. A articulação é circundada por uma cápsula articular fibrosa, que é reforçada por ligamentos que se estendem de um osso a outro.
Articulações cartilaginosas. Estas articulações, como as existentes entre as vértebras e a sínfise púbica, são discretamente móveis. Discos fibrocartilaginosos separam as superfícies ósseas. No centro de cada disco encontra-se o núcleo pulposo, material fibrocartilaginoso de consistência gelatinosa que serve de coxim ou de amortecedor de choques entre as superfícies ósseas.
Articulações fibrosas. Nestas articulações, como as suturas do crânio, os ossos são mantidos unidos por diversas camadas de tecido fibroso ou cartilagem. Os ossos estão praticamente em contato direto, o que não permite movimento apreciável.
14. Quais as estruturas que formam a articulação do ombro? 
A articulação glenoumeral (articulação do ombro segundo a Terminologia Anatômica) distingue-se por um movimento de grande amplitude em todas as direções. Essa articulação praticamente não sofre restrição pelas estruturas ósseas. A cabeça do úmero faz contato com menos de um terço da área de superfície da cavidade glenoidal e praticamente pende da escápula, presa pela cápsula articular, os ligamentos capsulares extra-articulares, o lábio glenoidal e uma malha de músculos e tendões. 
A mobilidade do ombro provém de uma complexa estrutura interligada de QUATRO ARTICULAÇÕES, TRÊS GRANDES OSSOS e TRÊS GRUPOS MUSCULARES PRINCIPAIS, designados frequentemente como cintura escapular (cíngulo do membro superior segundo a Terminologia Anatômica). Essas estruturas são descritas como estabilizadores dinâmicos, ou seja, capazes de movimento, ou estabilizadores estáticos, incapazes de movimento.
Estabilizadores dinâmicos: os músculos SIRS do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular), que movem o úmero, bem como empurram para baixo e estabilizam a cabeça umeral na cavidade glenoidal.
Estabilizadores estáticos: as estruturas ósseas da cintura escapular, o lábio glenoidal (anel fibrocartilaginoso que circunda a cavidade glenoidal e aumenta a sua profundidade, proporcionando maior estabilidade à cabeça do úmero), a cápsula articular e os ligamentos glenoumerais. A cápsula articular, formada por tendões do manguito rotador e de outros músculos capsulares e reforçada pelos ligamentos glenoumerais, também aumenta a estabilidade da articulação.
15. Quais os ossos que compõem a articulação do ombro e seus aspectos anatômicos?
As estruturas ósseas do ombro incluem o ÚMERO, a CLAVÍCULA e a ESCÁPULA. A escápula é ancorada ao esqueleto axial somente pela articulação esternoclavicular e pela musculatura que aí se insere, sendo designada frequentemente como articulação escapulotorácica, mas não é uma articulação efetiva.
Três articulações diferentes são encontradas no ombro: 
A articulação glenoumeral (articulação do ombro). Nesta articulação, a cabeça do úmero articula-se com uma cavidade rasa, a cavidade glenoidal da escápula. Essa articulação está situada profundamente e, em condições normais, não é palpável. Trata-se de uma articulação esferoidal, permitindo ao braço um amplo arco de movimento – flexão, extensão, abdução (movimento de afastamento do tronco), adução (movimento de aproximação do tronco), rotação e circundução.
A articulação esternoclavicular. A extremidade medial convexa da clavícula se articula com o oco côncavo da parte superior do esterno.
A articulação acromioclavicular. A extremidade lateral da clavícula articula-se com o acrômio da escápula.
16. Quais os músculos que constituem o ombro e o braço?
Três grupos de músculos fixam-se no ombro:
Grupo escapuloumeral. Este grupo localiza-se entre a escápula e o úmero e inclui os músculos que se inserem diretamente no úmero, designados como “MÚSCULOS SIRS” do manguito rotador: M. supraespinal– localizado acima da articulação glenoumeral (articulação do ombro) e insere-se no tubérculo maior; Mm. infraespinal e redondo menor – cruzam a articulação glenoumeral (articulação do ombro) posteriormente e inserem-se no tubérculo maior; M. subescapular (não ilustrado) – origina-se da superfície anterior da escápula e cruza a articulação inferiormente e insere-se no tubérculo menor.
O grupo escapuloumeral faz a ROTAÇÃO LATERAL DO OMBRO (manguito rotador), bem como EMPURRA PARA BAIXO E GIRA A CABEÇA DO ÚMERO.
Grupo axioescapular. Este grupo liga o tronco à escápula e inclui os músculos trapézio, romboides, serrátil anterior e levantador da escápula. Esses músculos efetuam a ROTAÇÃO DA ESCÁPULA. 
Grupo axioumeral. Este grupo liga o tronco ao úmero e inclui os MÚSCULOS PEITORAL MAIOR, PEITORAL MENOR E LATÍSSIMO DO DORSO. Esses músculos produzem a ROTAÇÃO INTERNA DO OMBRO.
Os músculos bíceps braquial e tríceps braquial, que ligam a escápula aos ossos do antebraço, também estão envolvidos nos movimentos do ombro, especialmente a ABDUÇÃO.
17. Qual é a inervação destes músculos?
Os nervos supraescapular, axilar e peitoral lateral suprem a articulação do ombro.
Inervação Deltoide: Nervo Axilar (C5 e C6); Inervação Supraespinhal: Nervo Supra-escapular (C5 e C6); Inervação Infraespinhal: Nervo Supra-escapular (C5 e C6); Inervação Redondo Menor: Nervo Axilar (C5 e C6); Inervação Redondo Maior: Nervo Subscapular Inferior – Fascículo posterior do plexo braquial (C5 e C6); Inervação Subescapular: Nervo Subescapular Superior e Inferior – Fascículo posterior (C5 e C6).
18. Como consiste a irrigação desta articulação e destes músculos?
A articulação do ombro é suprida pelas artérias circunflexas umerais anterior e posterior e ramos da artéria supraescapular.
Deltoide: Artéria circunflexa posterior do úmero; Supraespinhal: Artéria supra-escapular, ramo da subclávia; Infraespinhal: Artérias escapulares; Redondo Menor: Artérias supra-escapular e escapular dorsal, ramos da subclávia; Redondo Maior: Artéria dorsal da escápula, ramo da subclávia; Subescapular: Artéria supra-escapular, ramo da subclávia. 
19. Como é a inspeção e a palpação do ombro?
Inspeção. De frente para o paciente, observe o ombro e a cintura escapular dele, e inspecione as escápulas e os músculos correlacionados na parte posterior. Tumefação, deformidade, atrofia ou fasciculações musculares (tremores finos dos músculos), ou posicionamento anormal. Mudanças de coloração, alterações cutâneas ou contornos ósseos fora do comum. Verifique se existe tumefação na região anterior da cápsula articular ou algum abaulamento na bolsa subacromial, sob o músculo deltoide. 
Palpação. Comece palpando os marcos ósseos do ombro; palpe em seguida qualquer área de dor. 
1. Começando medialmente, na articulação esternoclavicular, acompanhe lateralmente a clavícula com seus dedos; 
2. Agora, por trás, acompanhe a espinha óssea da escápula lateralmente e para cima, até que ela se transforme no acrômio (A), o ponto mais alto do ombro. A sua superfície superior é áspera e discretamente convexa. Identifique a extremidade anterior do acrômio. 
3. Com seu dedo indicador colocado sobre a parte superior do acrômio, logo atrás de sua extremidade, comprima medialmente com seu polegar até encontrar a crista ligeiramente elevada que marca a extremidade distal da clavícula, na articulação acromioclavicular (mostrada pela seta). Mova seu polegar medialmente e para baixo por uma distância curta até a próxima proeminência óssea, o processo coracoide (B) da escápula.
4. Agora, com seu polegar sobre o processo coracoide, deixe seus dedos deslizarem e alcançarem a face lateral do úmero, para palpar o tubérculo maior (C), no qual se inserem os músculos SIRS.
5. A seguir, para palpar o tendão do músculo bíceps braquial no sulco intertubercular, mantenha seu polegar sobre o processo coracoide e seus dedos sobre a face lateral do úmero. Remova o seu dedo indicador e coloque-o a meio caminho entre o processo coracoide e o tubérculo maior na superfície anterior do braço. Ao pesquisar a existência de hipersensibilidade, pode ser útil deslizar o tendão sob as pontas de seus dedos. Você também pode fazer uma rotação externa do antebraço, localizar o músculo distalmente no cotovelo e acompanhar o músculo e seu tendão proximalmente até o sulco intertubercular.
6. Para examinar as bolsas subacromial e subdeltóidea e os músculos SIRS, primeiro estenda o úmero de forma passiva, elevando o cotovelo para trás. Isso acarreta a rotação dessas estruturas, de modo que elas ficam localizadas anteriormente ao acrômio. Palpe cuidadosamente sobre as bolsas subacromial e subdeltóidea. Os músculos SIRS subjacentes palpáveis são: M. supraespinal – diretamente sob o acrômio; M. infraespinal – posteriormente ao M. supraespinal; M. redondo menor – posterior e inferiormente à ruptura do M. supraespinal do manguito rotador; M. subescapular – insere-se anteriormente e não é palpável.
7. A cápsula articular fibrosa e os grandes tendões achatados do manguito rotador apresentam uma associação tão íntima que têm de ser examinados ao mesmo tempo. O edema na cápsula e na membrana sinovial é, com frequência, mais facilmente reconhecido quando se examina o ombro por cima. Palpe a cápsula e a membrana sinovial abaixo da parte anterior e posterior do acrômio.
20. Como se realiza o exame neurovascular do ombro?
21. Como são os testes especiais? 
 
22. Como é a imobilização do ombro?
•Talas •Imobilizações gessadas •Imobilizações pré-fabricadas
Fratura: Deve envolver a articulação imediatamente proximal e distal em relação ao osso fraturado. 
Luxação: deve envolver os ossos que formam a articulação envolvida, evitando a mobilidade.
Imobilização tipo Velpeau e tipo Pinça de confeiteiro.
 
23. Quais as hipóteses diagnósticas?
1. A escoliose pode causar elevação de um dos ombros. A face lateral arredondada do ombro fica retificada nos casos de luxação anterior. 
2. Atrofia dos músculos supraespinal e infraespinal com maior proeminência da espinha da escápula no decorrer de 2 a 3 semanas após ruptura do manguito rotador.
3. Um volume significativo de líquido sinovial é necessário para distender a cápsula articular. A tumefação da articulação acromioclavicular é mais fácil de identificar porque é mais superficial.
4. A hipersensibilidade localizada decorre de bursite subacromial ou subdeltóidea, alterações degenerativas ou depósitos de cálcio no manguito rotador.
5. A tumefação sugere ruptura da bolsa que se comunica com a cavidade articular.
6. Dor à palpação das inserções dos músculos SIRS e incapacidade de levantar os braços acima do nível do ombro ocorrem em entorses, distensões e rupturas de tendões do manguito rotador, mais comumente o do M. supraespinal.
7. Dor à palpação e derrame sugerem sinovite da articulação glenoumeral. Existe derrame moderado a volumoso ao palpar as bordas da cápsula e da membrana sinovial. Os graus mínimos de sinovite na articulação glenoumeral não podem ser detectados pela palpação. 
8. Restrição da amplitude de movimento em casos de bursite, capsulite, rupturas ou distensões do manguito rotador e tendinite.
24. Quais os exames complementares? Raio – x; TC; Ultrassonografia; RM. 
25. Quais as estruturas que formam a articulação do joelho?
A articulação do joelho é a maior articulação do corpo humano. Trata-se de um gínglimo, envolvendo três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela, com três superfícies articulares, duas entre o fêmur e a tíbia e uma entre o fêmur e a patela. Observe como os dois côndilos arredondados do fêmur repousam sobre o platô tibial relativamente plano. A articulação do joelho não tem estabilidade intrínseca, o que a torna dependente de quatro ligamentos para manter o fêmur e a tíbia que aí se articulam no lugar adequado. Essa característica, além da ação de alavanca do fêmur sobre a tíbia e a ausência de amortecimento por tecido adiposo ou músculos, torna o joelho extremamente vulnerável a lesões.
Duas ARTICULAÇÕES TIBIOFEMORAIS bicondilaressão formadas pelas curvas convexas dos côndilos medial e lateral do fêmur em sua articulação com os côndilos côncavos da tíbia. A terceira superfície articular é a ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL. A patela desliza pelo sulco localizado na face anterior do fêmur distal, denominado sulco troclear, durante a flexão e a extensão do joelho.
OBS: Problemas no deslizamento da patela, como por exemplo, nos pacientes com sulcos mais rasos, sobretudo mulheres, podem resultar em artrite, dor na região anterior do joelho e luxação da patela.
Os meniscos e dois importantes pares de ligamentos, os colaterais e os cruzados, são cruciais para a estabilidade do joelho:
Os MENISCOS MEDIAL E LATERAL amortecem a ação do fêmur sobre a tíbia. Esses discos fibrocartilaginosos em forma de crescente conferem ao platô tibial, em geral plano, uma superfície em forma de taça;
O LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL (LCM) não é facilmente palpável e corresponde a um ligamento largo e plano, que conecta o epicôndilo medial do fêmur ao côndilo medial da tíbia. A parte medial do LCM também se fixa ao menisco medial;
O LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL) conecta o epicôndilo lateral do fêmur com a cabeça da fíbula. O LCM e o LCL proporcionam estabilidade medial e lateral à articulação do joelho;
O LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA) cruza obliquamente da tíbia medial anterior para o côndilo lateral do fêmur, impedindo que a tíbia deslize para frente por sobre o fêmur;
O LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP) vai da parte posterior da tíbia e do menisco lateral até o côndilo lateral do fêmur, impedindo a tíbia de deslizar para trás por sobre o fêmur. Esses ligamentos não são palpáveis, por se situarem dentro da articulação do joelho. Apesar disso, são fundamentais para a estabilidade anteroposterior do joelho.
Observe as concavidades que costumam aparecer de cada lado da patela e também acima dela. A CAVIDADE SINOVIAL do joelho ocupa estas regiões e constitui a maior cavidade articular do corpo humano. Esta cavidade inclui uma extensão que avança 6 cm acima da borda superior da patela, localizada acima e em planos profundos do músculo quadríceps femoral – a BOLSA SUPRAPATELAR. A cavidade articular recobre as superfícies anterior, medial e lateral do joelho, assim como os côndilos do fêmur e da tíbia posteriormente. Embora a SINÓVIA não seja normalmente detectável, essas regiões podem ficar edemaciadas e hipersensíveis quando a articulação está inflamada ou lesionada.
Várias bolsas situam-se próximas ao joelho. A BOLSA PRÉ-PATELAR localiza-se entre a patela e a pele sobrejacente. A BOLSA ANSERINA situa-se de 2,5 a 5 cm abaixo da articulação do joelho na superfície medial, proximal e medialmente às fixações dos músculos isquiotibiais mediais sobre a tíbia proximal. Ela não pode ser palpada devido a esses tendões sobrejacentes. Identifique agora a grande BOLSA DO M. SEMIMEMBRANÁCEO (segundo a Terminologia Anatômica), que se comunica com a cavidade articular, também nas superfícies posterior e medial do joelho.
26. Quais os ossos que compõem a articulação do joelho e seus aspectos anatômicos?
Na face medial, identifique o tubérculo adutor, o epicôndilo medial do fêmur e o côndilo medial da tíbia.
Na face anterior, identifique a patela, que repousa sobre a superfície articular anterior do fêmur, no ponto médio entre os epicôndilos, embutida no tendão do músculo quadríceps femoral. Esse tendão continua abaixo da articulação do joelho como o tendão patelar, que se insere distalmente na tuberosidade tibial.
Na face lateral, encontre o epicôndilo lateral do fêmur e o côndilo lateral da tíbia.
27. Quais os músculos que constituem o joelho e a perna? 28. Qual a inervação destes músculos?
TENSOR DA FÁSCIA LATA
Inserção Proximal: Crista ilíaca e EIAS
Inserção Distal: Trato íleo-tibial
Inervação: Nervo do Glúteo Superior (L4 – S1)
Ação: Flexão, Abdução e Rotação Medial do Quadril e Rotação Lateral do Joelho
SARTÓRIO
Inserção Proximal: Espinha ilíaca ântero-superior
Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)
Inervação: Nervo Femoral (L2 – L3)
Ação: Flexão, Abdução e Rotação Lateral da Coxa e Flexão e Rotação Medial do Joelho
QUADRÍCEPS FEMORAL
Inserção Proximal:
Reto Anterior: Espinha ilíaca antero-inferior
Vasto Lateral: Trocânter maior, linha áspera, linha intertrocantérica e tuberosidade glútea
Vasto Medial: Linha áspera e linha intertrocantérica
Vasto Intermédio: 2/3 proximais da face anterior e lateral do fêmur e ½ distal da linha áspera
Inserção Distal: Patela e, através do ligamento patelar, na tuberosidade anterior da tíbia
Inervação: Nervo Femoral (L2 – L4)
Ação: Extensão do Joelho e o Reto Femural realiza Flexão do Quadril. O vasto medial realiza rotação medial e o vasto lateral, rotação lateral.
BÍCEPS FEMORAL
Inserção Proximal:
Cabeça Longa: Tuberosidade isquiática e ligamento sacro-tuberoso
Cabeça Curta: Lábio lateral da linha áspera
Inserção Distal: Cabeça da fíbula e côndilo lateral da tíbia
Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2), exceto L5 para a cabeça longa
Ação: Extensão do Quadril, Flexão do Joelho e Rotação Lateral do Joelho
SEMITENDÍNEO
Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática
Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)
Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)
Ação: Extensão do Quadril, Flexão e Rotação Medial do Joelho
SEMIMEMBRANÁCEO
Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática
Inserção Distal: Côndilo medial da tíbia
Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)
Ação: Extensão do Quadril, Flexão e Rotação Medial do Joelho
GRÁCIL
Inserção Proximal: Sínfise púbica e ramo inferior do púbis
Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)
Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L3)
Ação: Adução da Coxa, Flexão e Rotação Medial do Joelho
PECTÍNEO
Inserção Proximal: Eminência ílo-pectínea, tubérculo púbico e ramo superior do púbis
Inserção Distal: Linha pectínea do fêmur
Inervação: Nervo Femoral (L2 – L4)
Ação: Flexão do Quadril e Adução da Coxa 
ADUTOR LONGO
Inserção Proximal: Superfície anterior do púbis e sínfise púbica
Inserção Distal: Linha áspera
Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L4)
Ação: Adução da Coxa
ADUTOR CURTO
Inserção Proximal: Ramo inferior do púbis
Inserção Distal: Linha áspera
Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L4)
Ação: Adução da Coxa 
ADUTOR MAGNO
Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática, ramo do púbis e do ísquio
Inserção Distal: Linha áspera e tubérculo adutório
Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L4) e Nervo Isquiático (L4 à S1)
Ação: Adução da Coxa
29. Como consiste a irrigação desta articulação e destes músculos?
A irrigação dos ligamentos cruzados é dependente da artéria genícular média, assim como da bola de gordura anterior e sua intrínseca ligação com a membrana sinovial que o envolve. A inervação provém do plexo poplíteo, que se origina principalmente do nervo tibial posterior.
O suprimento vascular do joelho é feito predominantemente através dos seguintes ramos:-> Ramo descendente da a. Circunflexa Femoral lateral (coxa);-> Ramos para o joelho da artéria Femoral:- Artéria descendente do joelho;-> Ramos da a. Poplítea- Artéria Superior Medial do Joelho;- Artéria Superior Lateral do joelho;- Artéria Média do joelho;- Artéria Inferior Medial do joelho;- Artéria Inferior Lateral do Joelho.-> Ramo Circunflexo Fibular (Ramo da a. Tibial Posterior).-> Ramos Recorrentes da Artéria Tibial anterior (perna);---> Estes vasos formam uma rede anastomótica ao redor da articulação do joelho.
TENSOR DA FÁSCIA LATA: artéria glútea superior 
SARTÓRIO: artéria femoral
QUADRÍCEPS FEMORAL: artéria femoral e femoral profunda
BÍCEPS FEMORAL: ramos perfuranres da artéria femoral profunda
SEMITENDÍNEO: ramos perfuranres da artéria femoral profunda
SEMIMEMBRANÁCEO: ramos perfuranres da artéria femoral profunda
GRÁCIL: artéria femoral profunda
30. Qual é a mobilidade ativa e passiva do joelho?
Amplitude De Movimento. Avalie agora a amplitude de movimento do joelho, consultando o quadro a seguir quanto aos músculos responsáveis por cada movimento e as instruções claras eespecíficas que fazem com que o paciente realize cada movimento solicitado.
31. Como é a inspeção e a palpação do joelho?
Inspeção. Observe se a marcha do paciente é rítmica e regular enquanto ele adentra a sala de exame. O joelho deve estar estendido quando o calcanhar toca o solo e flexionado em todas as outras fases de oscilação e postura.
Verifique o alinhamento e os contornos dos joelhos. Observe se existe atrofia dos músculos quadríceps femorais. Pesquise o desaparecimento das concavidades normais em torno da patela, um sinal de edema na articulação do joelho e da bolsa suprapatelar; verifique se existem outros sinais de edema no joelho ou em torno dele.
OBS: Tropeçar ou auxiliar a extensão do joelho com a mão durante a batida do calcanhar no solo sugere fraqueza do músculo quadríceps femoral ou deslizamento anormal da patela. 
OBS: Joelho varo (genu varum) e joelho valgo (genu valgum) são comuns; contraturas em flexão (incapacidade de extensão plena) são observadas na paralisia dos membros ou encurtamento dos músculos isquiotibiais.
OBS: Tumefação suprapatelar sugere bursite pré-patelar. Tumefação sobre o tubérculo tibial sugere bursite infrapatelar ou, se for mais medial, bursite anserina.
Palpação. Solicite ao paciente que se sente na borda da mesa de exame, com os joelhos flexionados. Nesta posição, os pontos de referência anatômicos ficam mais visíveis, enquanto os músculos, tendões e ligamentos estão mais relaxados, permitindo uma melhor palpação. Dê atenção especial a quaisquer áreas de hipersensibilidade. Dor é uma queixa comum nos problemas de joelho e a localização da estrutura causadora da dor é importante para uma avaliação acurada.
ARTICULAÇÃO TIBIOFEMORAL. Palpe a articulação tibiofemoral. De frente para o joelho, coloque seus polegares na depressão de tecido mole localizada de cada lado do tendão patelar. Identifique o sulco da articulação tibiofemoral. Observe que o polo inferior da patela situa-se na linha articular tibiofemoral. Ao pressionar seus polegares para baixo é possível sentir a borda do platô tibial. Acompanhe-o primeiro no sentido medial e depois no sentido lateral, até ser interrompido pela convergência do fêmur e da tíbia. Movendo os polegares para cima, na direção da linha média, até a parte superior da patela, é possível acompanhar a superfície articular do fêmur e identificar as bordas da articulação. Observe quaisquer cristas ósseas irregulares ao longo das bordas articulares.
OBS: Osteoartrite é um diagnóstico provável quando existem cristas ósseas hipersensíveis ao longo das bordas articulares, deformidade como joelho varo e rigidez durando 30 min ou menos. Também pode haver crepitação.
Palpe o menisco medial, comprimindo a depressão de tecido mole medial ao longo da borda superior do platô tibial. É mais fácil palpar o menisco medial quando a tíbia apresentar uma ligeira rotação interna. Coloque o joelho em discreta flexão e palpe o menisco lateral ao longo da linha articular lateral. 
OBS: Laceração do menisco medial com dor focal à palpação é mais comum após traumatismo.
Avalie os compartimentos articulares medial e lateral da articulação tibiofemoral com o joelho flexionado em aproximadamente 90° sobre a mesa de exame. Dê atenção especial a qualquer região de dor espontânea ou à palpação.
COMPARTIMENTO MEDIAL. Medialmente, mova seus polegares para cima para palpar o côndilo medial do fêmur. O tubérculo adutor fica posterior ao côndilo medial do fêmur. Mova seus polegares para baixo para palpar o platô tibial medial. Também medialmente, palpe ao longo da linha articular e identifique o ligamento colateral medial, que une o epicôndilo medial do fêmur ao côndilo medial e à face superior medial da tíbia. Palpe ao longo desse ligamento largo e plano, desde sua origem até sua inserção.
OBS: Dor à palpação do LCM após lesão levanta a hipótese de ruptura do LCM; lesões do LCL são menos frequentes.
COMPARTIMENTO LATERAL. Lateralmente ao tendão patelar, mova seus polegares para cima para palpar o côndilo lateral do fêmur e para baixo para palpar o platô lateral da tíbia. Os epicôndilos do fêmur situam-se lateralmente aos côndilos do fêmur quando o joelho está flexionado. Também na superfície lateral, peça ao paciente para cruzar uma das pernas, de modo que o tornozelo repouse sobre o joelho oposto e encontre o ligamento colateral lateral, um cordão firme que vai do epicôndilo lateral do fêmur à cabeça da fíbula. Avalie o compartimento patelofemoral. Localize agora a patela e acompanhe o tendão patelar distalmente até palpar a tuberosidade tibial. Solicite ao paciente que estenda a perna, no intuito de se certificar da integridade do tendão patelar. Com o paciente em decúbito dorsal e o joelho estendido, comprima a patela contra o fêmur subjacente. Solicite ao paciente que contraia o músculo quadríceps femoral, pois isto faz com que a patela se desloque distalmente no sulco troclear. Verifique se o movimento de deslizamento é uniforme (o teste do rangido patelofemoral).
OBS: Hipersensibilidade sobre o tendão ou incapacidade de estender a perna sugere uma ruptura parcial ou completa do tendão patelar. 
OBS: Dor e crepitação sugerem desgaste da superfície inferior da patela que se articula com o fêmur. Dor semelhante pode ocorrer ao subir escadas ou ao levantar de uma cadeira. 
OBS: Dor à compressão e ao movimento patelar durante a contração do músculo quadríceps femoral sugere condromalacia, ou degeneração patelar (a síndrome patelofemoral).
BOLSAS SUPRAPATELAR, PRÉ-PATELAR E ANSERINA. Tente palpar qualquer espessamento ou edema na bolsa suprapatelar e ao longo das bordas da patela. Inicie a palpação 10 cm acima da borda superior da patela, bem acima da bolsa, e palpe as partes moles entre o seu polegar e os outros dedos. Mova sua mão no sentido distal, em etapas progressivas, tentando identificar a bolsa. Continue a sua palpação pelos lados da patela e verifique se há dor à palpação ou temperatura superior à dos tecidos circundantes.
OBS: Edema acima da patela e adjacente a ela sugere espessamento sinovial ou derrame na articulação do joelho. OBS: Espessamento, empastamento ou calor nessas áreas indicam sinovite ou derrame indolor da osteoartrite.
Pesquise sinais de empastamento ou edema em três outras bolsas. Palpe a bolsa pré-patelar e sobre a bolsa anserina na face posteromedial do joelho, entre o ligamento colateral medial e os tendões que se inserem na parte medial da tíbia e no platô medial. Pesquise a face medial da fossa poplítea na superfície posterior, com o membro inferior em extensão.
OBS: Bursite pré-patelar (“joelho da faxineira”) é consequente ao ato repetido de ajoelhar. Bursite anserina é consequente a corrida, deformidade em joelho valgo, fibromialgia ou osteoartrite. Cisto poplíteo ou “de Baker” por distensão da bolsa do músculo gastrocnêmio é consequente a artrite ou traumatismo.
32. Como se realiza o exame neurovascular do joelho?
33. Como são os testes especiais?
Testes para palpação de derrame na articulação do joelho. Aprenda a aplicar três testes para detectar líquido na articulação do joelho: o sinal do abaulamento, o sinal do balão e o rechaço da patela.
O SINAL DO ABAULAMENTO (para derrames menores). Coloque sua mão esquerda sobre o joelho do paciente em extensão e comprima a bolsa suprapatelar, deslocando ou “ordenhando” o líquido para baixo. Faça um movimento descendente sobre a face medial do joelho e comprima de forma a forçar o líquido para a área lateral. Percuta o joelho bem atrás da borda lateral da patela com sua mão direita.
OBS: Um abaulamento ou onda líquida no lado medial, entre a patela e o fêmur, é considerado como sinal do abaulamento positivo e coerente com a existência de derrame.
O SINAL DO BALÃO (para grandes derrames). Coloque seu polegar e o indicador da mão direita de cada lado da patela; com a mão esquerda, comprima a bolsa suprapatelar contra o fêmur. Sinta o líquido entrando nos espaços próximos à patela sob seu polegar e indicador direitos.
OBS: A compressão suprapatelar lança líquido nos espaços adjacentesà patela quando existe um grande derrame na articulação do joelho. A onda líquida palpável indica “sinal do balonamento” (tecla rotuliana) positivo. A palpação do líquido que retorna para a bolsa suprapatelar confirma o derrame.
RECHAÇO DA PATELA. Para avaliar grandes derrames, pode-se também comprimir a bolsa suprapatelar e “rechaçar” ou empurrar a patela firmemente contra o fêmur. Fique atento ao líquido retornando para a bolsa suprapatelar.
OBS: A palpação do retorno de líquido para a bolsa ajuda a confirmar a existência de um grande derrame.
OBS: O estalido patelar palpável também pode ocorrer durante a compressão, porém é mais sujeito a resultados falsopositivos.
Manobras. Muitas vezes é necessário testar a estabilidade e a integridade ligamentar dos meniscos, principalmente quando o paciente relata traumatismo ou dor à palpação. 67,68 Examine sempre os dois joelhos e compare os achados.
 
34. Como é a imobilização do joelho? 
Imobilização tipo tala ínguino-maleolar: – Torção / contusão do joelho. – Suspeita de lesão ligamentar