Diagnóstico por imagem - Padrões de redução da transparência

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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 4 
Ênfase: patologias que geram uma redução 
homogênea na transparência pulmonar. 
Imagem: Raio X 
de tórax em 
duas incidências: 
PA (póstero-
anterior) e 
perfil. 
1º incidência: Qual dado sugere que ela é uma 
incidência de PA, e por que não seria ela uma 
incidência em AP? Bolha de ar gástrico com nível 
hidroaéreo (linha horizontal que divide a densidade 
de líquido e a densidade de ar) – ÚNICO SINAL 
PATOGNOMÔNICO de que o Raio X é em PA. O 
sinal mais importante e fidedigno! 
Se não tiver a bolha de ar gástrica não significa 
que é um AP (pode ser PA ou AP), mas se tiver a 
bolha de ar gástrica, significa que é uma PA. 
SINAIS SUGESTIVOS DE SER PA 
• Escápulas fora dos campos pulmonares: sugere 
que o paciente estava em ortostase, pois em PA o 
paciente estará com as mãos na cintura, para a 
escápula se projetar para fora dos campos 
pulmonares e permitir uma visibilização melhor; 
• Tamanho do coração: menor e mais 
verticalizado. Quando o paciente está em 
ortostase, ele consegue encher mais o peito de 
ar, fazendo com que os pulmões empurrem mais 
o coração, ficando assim verticalizado; 
• Tamanho menor dos grandes vasos da base: 
quando o pulmão enche mais, ele acaba 
empurrando os vasos da base, que ficam mais 
compactos no mediastino; 
• Menor calibre dos vasos intrapulmonares; 
• Maior diâmetro longitudinal dos campos 
pulmonares: o diâmetro pulmonar fica maior pois 
o paciente enche mais o pulmão. Quando ele está 
deitado, ele não consegue insuflar tanto o pulmão. 
• Maior número de costelas dentro do campo 
pulmonar e maior espaçamento entre as costelas. 
Pergunta: Em que caso seria PA e não teria a bolha 
de ar com nível hidroaéreo? Quando o paciente está 
com o estômago completamente vazio ou 
completamente cheio. 
É possível que não tenha a bolha de ar gástrico 
com nível hidroaéreo e seja PA, mas quando tem, 
podemos afirmar que é PA (AP não aparece). 
A incidência de PA é a preferida, porque ela 
distorce menos o coração e os grandes vasos. As 
medidas ficam mais anatômicas. 
 
Imagem: paciente de mais idade. A aorta está mais 
alongada, mais tortuosa (linha vermelha). É uma 
alteração até esperada com o envelhecimento. 
Sabemos que o Raio X de tórax está normal fazendo 
o ABCDE. 
A. Vias aéreas: traqueia centrada e o brônquio 
fonte direito e esquerdo. A Carina (bifurcação 
dos brônquios) fica imediatamente abaixo da 
crossa aórtica, sendo uma imagem com densidade 
de gás (escura) abaixo do botão aórtico. 
B. Campos pulmonares: ver se está com boa 
expansibilidade ou se tem uma redução de 
volume. Importante comparar os dois lados; 
C. Circulação: ver a relação dos campos pulmonares 
com os vasos. 
Imagem: artéria pulmonar 
esquerda, direita. Vasos que 
saem do hilo (linhas que se 
dirigem em forma de raios 
até a periferia). Quanto mais 
próximo do hilo, mais 
calibroso; quanto mais distante do hilo, menos 
calibrosos serão esses vasos. 
Além de comparar um lado com o outro, vai ver se tem 
uma área focal de redução da transparência 
(imagem mais branca). 
Rx do tórax - Padrões de redução da transparência 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 4 
Imagem: regiões 
hipertransparentes ao 
lado da traqueia, 
simétricas, semelhantes 
a bolhas. Lembrar que o 
Raio X é uma 
sobreposição de 
imagens. Então quanto 
mais sobreposição de partes moles, mais branco 
ficará a região. Na mulher (como mostra na imagem), 
tem a mama. A depender do tamanho da mama, o 
Raio X sofre uma atenuação importante, no terço 
inferior, ficando habitualmente mais branca. Na 
proporção que vai subindo, vai diminuindo a 
proporção de partes moles. 
Na região citada como uma hipertransparência 
(círculo na imagem), na realidade é a região da 
saboneteira, onde não tem uma interposição de 
musculatura importante, sendo uma região que 
habitualmente é mais escura pela menor quantidade 
de partes moles que estão se sobrepondo. Para 
diferenciar de um processo patológico, precisa 
avaliar. Se tem vasos passando no interior, com 
disposição radiada → Normal. Se não tiver passando 
vaso no interior → Bolha. 
D. Diafragmas: olhar se tem elevação da cúpula 
diafragmática. Avalia também os seios 
costofrênicos (forma de bico). Diante um 
paciente com derrame pleural (acúmulo excessivo 
de líquido entre as pleuras), essa imagem some; 
E. Restante das estruturas: avalia o arcabouço 
ósseo, os corpos vertebrais, clavículas, 
escápulas, úmero e toda parte mole. 
Relacionados com a musculatura e o subcutâneo. 
Laudo: Transparência pulmonar satisfatória, seios 
costofrênicos livres, área cardíaca normal, aorta 
alongada (discreta ectasia da aorta relacionada aos 
processos normais de envelhecimento). 
Imagem: 
paciente jovem 
que não tem a 
aorta alongada. 
Laudo: Campos 
pulmonares com 
transparência satisfatória, seios costofrênicos 
livres, área cardíaca e vasos da base sem 
anormalidades. 
Imagem: Raios X anteriores – comparar. 
• Imagem 1: aorta de uma pessoa jovem, sem 
dilatação; 
• Imagem 2: processo normal do envelhecimento - 
aorta discretamente ectasiada e tortuosa. 
Sinal da silhueta 
 
O sinal da silhueta consiste na perda de contorno 
de uma estrutura que tem uma densidade 
semelhante à estrutura adjacente. 
Imagem A: não tem o contorno do átrio direito. 
Como o átrio direito está na parte anterior do 
pulmão, vai ser apagado o contorno do que estiver 
à frente. Sendo assim, podemos identificar como 
lobo médio. 
Imagem B: tem-se uma opacidade que está 
projetada na mesma altura, mas mantendo seu 
contorno. Pode-se dizer que está na parte posterior 
do pulmão. Podendo identificar como lobo inferior. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 4 
Em A temos o sinal da silhueta. Em B, não! Na figura 
A, a estrutura estava projetada anteriormente – na 
mesma altura no perfil do coração, no lobo médio, 
por isso o contorno está apagado. Enquanto na figura 
B, estava projetada atrás do coração (não apaga o 
contorno cardíaco), ou seja, no lobo inferior. 
EXEMPLO 1 
Opacidade anterior ou posterior? 
Imagem: é possível ver o 
contorno da câmara 
cardíaca (ventrículo 
esquerdo), ou seja, está 
projetada atrás do 
coração. 
Opacidade arredondada na 
topografia do lobo inferior 
esquerdo. 
 
Imagem em perfil: Confirma 
que é o lobo inferior, mas 
isso já podia ser 
identificado na primeira 
imagem, já que a opacidade 
estava na vizinhança do coração e não foi perdido 
o contorno cardíaco. 
EXEMPLO 2 
 Área de redução da 
transparência (seta 
vermelha). É anterior, já 
que não é possível 
delimitar o contorno 
cardíaco como 
delimitamos à direita 
(traçado azul). E se é 
anterior está no lobo médio. 
Raio-x em perfil: você verifica 
que a opacidade se sobrepõe à 
topografia do coração (seta 
vermelha), portanto anterior e 
lobo médio. Enquanto o lobo 
inferior continua com a 
transparência escura (traçado 
azul). As áreas hipotransparentes meio arredondas 
(círculos vermelhos) correspondem a vasos. 
Normalmente áreas de hipotransparência próximas 
ao hilo serão vasos, podendo também ser linfonodos 
ou nódulos. Os vasos serão identificados pelo seu 
trajeto. 
EXEMPLO 3 
A região da esquerda da 
imagem está com área 
de redução da 
transparência (+branca) 
ou com aumento de 
atenuação. Diferente 
da coloração do pulmão 
da área destacada à 
direita da imagem, que está com maior transparência 
(escuro). Essa imagem está na mesma altura da 
anterior, mas é possível identificar o contorno 
cardíaco. Claro que à direita há um contraste maior 
(parte bem escura ao lado de parte bem clara), 
enquanto à esquerda temos um somatório de 
densidades, dando uma coloração mais cinza. Mesmo 
com a falta de contraste temos contorno, então não 
há sinal da silhueta. E se não apaga o contorno 
cardíacoé posterior → lobo inferior. 
Raio-x de perfil: vê-se 
claramente que a área está 
projetada no lobo inferior 
(círculo vermelho), dando para 
ver inclusive o apagamento da 
parte mais posterior do 
diafragma (linha azul). Ou 
seja, apesar de não ter o 
apagamento do contorno cardíaco, tem-se o 
apagamento do diafragma. É possível observar 
também um gradiente na coluna, resultado da 
densidade do tórax que possui mais partes moles ao 
redor da coluna na parte inferior. 
EXEMPLO 4 
Imagem: a área de 
redução da transparência 
está no círculo azul, na 
parte inferior do pulmão 
esquerdo. O círculo em 
vermelho, apontada pelos 
colegas, trata-se apenas 
da artéria pulmonar. Como 
se pode ver no traço em vermelho, o contorno 
 
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Diagnóstico por imagem – Aula 4 
cardíaco (ventrículo esquerdo) não foi apagado, ou 
seja, está no lobo inferior. 
 
No raio-x em perfil vê-se que é no lobo inferior e 
inclusive se sobrepõe aos corpos vertebrais. 
No raio-x postero-anterior, o seio costofrênico da 
esquerda está apagado (azul) e o seio costofrênico 
da direita (vermelho) está desenhado, podendo ter 
até algum componente de derrame pleural (indicado 
pelo apagamento do seio costofrênico). O seio 
costofrênico à direita está vívido, o que também é 
visto na tomografia (círculo vermelho com seta azul). 
Na tomografia, também foi indicada uma área de 
consolidação do lobo inferior do pulmão. 
Na TC, o que estiver para cima é anterior, e o que 
estiver para baixo é posterior, já que o paciente está 
deitado. Identificamos então o coração (acima) e a 
coluna (abaixo). 
Toda tomografia de tórax tem janela de pulmão ou 
janela de mediastino. Imagem → janela de pulmão. 
EXEMPLO 5 
 
Dentro do retângulo a opacidade é posterior porque 
se consegue ver o contorno do ventrículo esquerdo. 
É possível que o coração esteja no limite superior da 
normalidade, mas não há uma cardiomegalia evidente. 
Seria necessário um raio-x mais expandido para ter 
segurança nesse diagnóstico. 
Obs: A tuberculose acomete mais os ápices 
pulmonares, então, provavelmente, a consolidação 
pulmonar não é por conta de tuberculose. A 
tuberculose normalmente não se manifesta como 
uma consolidação pulmonar (opacidade homogênea), 
não é o padrão típico da tuberculose. 
O raio X apresenta pouca expansão, uma vez que, há 
uma distância pequena entre os arcos costais. 
EXEMPLO 6 
 
A área de redução da transparência ou aumento da 
atenuação do campo pulmonar está no círculo azul. 
Ocorre uma interrupção do contorno. Contorno 
traçado em vermelho. (Essa imagem está bem sutil, 
mas na prova será bem evidente). Se apaga o contorno 
é anterior, ou seja, lobo superior esquerdo. 
Traçado em amarelo estão os brônquios, o esquerdo 
acima da crossa aórtica. 
EXEMPLO 7 
Há uma redução de 
transparência ou uma 
opacidade acometendo 
a região do hemitórax 
direito. Para ir além no 
laudo, digo que esse 
processo consolidativo 
está no lobo inferior 
direito, porque tem-se o contorno do átrio direito 
mantido, enquanto está apagado um pouco o 
contorno do diafragma. Quando feita a imagem de 
perfil, será visto justamente o lobo inferior. 
Imagem boa também para identificar os brônquios, 
inclusive a carina (bifurcação). Notar que o brônquio 
direito segue como uma sequência da traqueia, por 
isso que é mais comum a intubação seletiva à direita. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 4 
Imagem: dá para ver 
o brônquio, a traqueia 
(até em cima). a 
carina (bifurcação 
dos brônquios). Há 
também os brônquios 
fonte esquerdo (um 
pouco mais comprido) 
e o direito. 
O direito vai seguindo como se fosse uma sequência 
da traqueia. Por isso, que a intubação seletiva é 
comum na direita, porque descendo da traqueia dá 
uma angulada para ir para o esquerdo. Já o direito, é 
como se descesse reto. 
EXEMPLO 8 
 
Aqui há uma opacidade homogênea, acometendo o 
lobo inferior do pulmão direito, que é compatível com 
o processo pneumônico. É preciso correlacionar com 
a clínica ... Se tiver febre alta, tosse, 
expectoração, murmúrio vesicular diminuído → 
pneumonia comunitária. Essa pneumonia dá uma 
opacidade bem homogênea e é delimitada pela cissura 
oblíqua (separa superior e médio do inferior). 
 
Oblíqua: separa o 
superior + médio do 
inferior. 
Horizontal: separa o 
superior do médio. 
 
 
Lembrar: O sinal patognomônico de que o raio X foi 
feito em PA (incidência póstero-anterior) é a bolha 
de ar gástrica com o nível hidroaéreo. 
 
 
EXEMPLO 9 
 
Falar em redução da transparência ou opacidade 
ou consolidação. Tem uma área de redução da 
transparência (está mais branco). Tem também uma 
opacidade, pois tem um aumento da atenuação. 
Quando tem um processo de aumento homogêneo da 
opacidade, devido ao preenchimento alveolar, isso é 
consolidação → aumento da área de consolidação, 
aumento da atenuação ou opacidade ou consolidação. 
Acometendo o lóbulo superior do pulmão direito. 
Isso porque delimita a cissura e apaga o contorno 
do mediastino, da veia cava superior e parte do 
contorno do átrio direito. E se apaga o contorno do 
mediastino é anterior e superior. Além disso, está 
delimitado pela cissura, ou seja, pra cima da 
pequena cissura é superior e para baixo é lóbulo 
médio. Então se apagasse o contorno do mediastino e 
fosse abaixo da pequena cissura, seria lóbulo médio. 
PERGUNTA: habitualmente, pneumonia comunitária 
não ultrapassa o lóbulo, ela é lobar, sendo delimitada 
pela cissura. Se tivesse um derrame pleural ou algo 
assim, ela poderia fazer uma opacificação, um 
hemitórax opaco total, mas a pneumonia comunitária 
é delimitada pela cissura. (PADRÃO LOBAR). 
EXEMPLO 10 
Esse processo de 
redução da 
transparência é 
anterior. Isso 
porque está 
apagando o contorno 
do átrio direito. 
 
 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 4 
EXEMPLO 11 
 
Aqui, inicia-se o padrão reticular, de infiltrado 
reticular. O que é o infiltrado reticular? São essas 
linhas que as vezes formam quadradinhos. Isso, às 
vezes, aparece como retículo nodular, que 
geralmente é um processo que acomete os dois lados 
(pode ser fibrose, mas pode ser pneumonia viral). 
Esse processo intersticial ocorre em processos 
pneumônicos virais. A tuberculose miliar faz um 
retículo nodular - pequenos nódulos. 
Então, ela pode acontecer em uma série de 
processos, mas é um padrão visto também em uma 
pneumonia intersticial, na pneumonia viral. 
Saber diferenciar pneumonia bacteriana, 
comunitária e lobar da pneumonia viral. 
EXEMPLO 12 
 
Quando tem uma área de redução da transparência 
e tem uma imagem em parábola ou menisco, tem que 
pensar em derrame pleural, ao invés de um processo 
pneumônico. Ou seja, o líquido está dentro do espaço 
pleural e não dentro dos alvéolos. 
Imagem: redução da 
transparência, 
acometendo o terço 
inferior, a base do 
hemitórax 
esquerdo. Ou seja, a 
mão direita está 
olhando para o lado 
esquerdo e a mão esquerda está olhando para o lado 
direito. 
Parece uma área de hiperinsuflação, mas não é. 
Em relação às pleuras, quando não tem alteração, não 
consegue ver a separação delas. É um espaço virtual 
que pode estar ocupado por líquidos, mas que não é 
possível delimitar, a menos que tenha um processo de 
hemo ou pneumo. 
Quando se trata de derrame pleural, tem que ter em 
mente o sinal da parábola. Hoje em dia, se tiver 
dúvida em relação a um derrame pleural, faz uma 
ultrassonografia, que é o melhor método para ver 
pequenos derrames (consegue ver derrames menores 
que 200mL), que podem ser difíceis de ver até em 
tomografias. Na tomografia o paciente faz deitado... 
Então, o paciente se deita, o líquido escorre e 
espalha. No ultrassom, o paciente fica sentado. 
Então, coleta todo no seio costrofrênico, consegue 
ver derrames muito pequenos.Além disso, consegue 
ver também a característica de quantidade e o tipo 
de derrame (derrame mais purulento ou transudato). 
Quando não tinha o ultrassom, como tirava a dúvida 
se era um derrame ou processo pneumônico, só com 
raio-x? Decúbito lateral com raios horizontais. 
EXEMPLO 13 
Imagem: redução da 
transparência. A metade 
inferior de ambos os 
hemitórax com o sinal da 
parábola ou menisco. 
Compatível com derrame 
pleural bilateral. 
Essa imagem está boa para ver os brônquios, a carina 
e traqueia. Está bem penetrada e a técnica está boa. 
O brônquio fonte direito dá 
uma curvatura discreta, 
enquanto o esquerdo dá uma 
curvatura maior. Por isso, a 
intubação seletiva é mais pra 
direita (?). Se houver 
dificuldade de ver a carina, pensa que é um pouco 
abaixo do botão aórtico. Vai procurando o tubo de 
aumento da transparência nessa topografia. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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EXEMPLO 14 
Imagem sonda gástrica – 
digestiva que acabou indo 
para o brônquio. A sonda 
está na topografia errado. 
O raio-x serve também 
para ver lugares errados. 
 
EXEMPLO 15 
Tomografia só pode ser 
feita com o estômago 
vazio, porque quando 
injeta contraste, o 
paciente sente náusea e 
pode vomitar. Se for 
tomografia do crânio, por 
exemplo, você fica com a cabeça presa olhando para 
frente. 
Caso: paciente que não estava em jejum, fez o 
contraste, e aí vomitou. Como a cabeça estava para 
frente, aspirou, teve uma pneumonia e morreu. 
Então, pneumonia por aspiração é coisa séria. 
Nesse caso, ele tem um 
hemitórax opaco a 
esquerda. Os espaços 
intercostais estão 
reduzidos e as costelas 
estão mais juntinhas à 
esquerda. Esse pulmão está mais expandido, a 
traqueia está mais desviada para o lado esquerdo. 
Aqui tem uma canola (é 
possível ver as duas 
linhas densas da canola). 
Então, a traqueia está 
toda desviada para a 
esquerda. Essa canola dá 
algum indício da causa do 
hemitórax, da causa da atelectasia à esquerda. 
Mas por que que fez atelectasia à esquerda? Porque 
fez uma intubação seletiva do brônquio fonte 
direito. Essa canola, o brônquio fonte direito, ele 
desce praticamente junto com a traqueia, vai bem 
verticalizada. O esquerdo que fica mais oblíquo. 
Então, se não tiver cuidado, faz uma cateterização 
seletiva do brônquio fonte direito. Então, essa 
canola ela tinha que ter parado antes, para não 
cateterizar seletivamente o brônquio fonte direito. 
Por isso, o paciente fez uma atelectasia. 
EXEMPLO 16 
Aqui é como medir o 
índice cardiotorácico. Eu 
passo uma linha vertical 
aos processos 
espinhosos dos corpos 
vertebrais. Em seguida, 
medir a distância dessa 
linha em relação a 
maior borda, a borda 
mais larga do coração à 
direita, que seria a “A” e a borda mais larga do 
coração à esquerda que seria “B”. Em seguida, somar 
A + B. 
Exemplo: “A+B” = 12. Em seguida, medir a maior 
largura torácica, até onde estiver vendo o campo 
pulmonar. E mede da parte interna do arco costal. 
Não inclui o arco costal, mede o preto do pulmão. 
Então, pega a parte que está mais larga e mede. 
Supondo que tenha dado 23: A medida do coração é 
maior do que 50% do valor do diâmetro torácico 
interno. Então, o paciente tem uma cardiomegalia. Se 
tivesse que a medida de “C” fosse 24, ele estaria 
limítrofe. E se tivesse que essa medida fosse acima 
de 24, ele estaria normal, porque o coração não 
chegaria a 50% do diâmetro torácico interno. 
Então, o valor normal para o índice cardiotorácico 
é de até 50% do diâmetro torácico interno, quando 
o paciente é um adulto. Em criança até 55%, um 
pouco maior. 
Na prática, se tiver reduzido, não mede normal, como 
o primeiro raio-x mostrado. E se tiver aumentado 
também não. Se tiver limítrofe mede. 
Só pode ser feita na orientação em PA, porque 
distorce menos o coração. É necessária uma boa 
expansibilidade, porque se tiver pouco expandido, o 
coração fica deitado e não tem como medir. 
Na prática, não faz as duas medidas. Se tiver muito 
em dúvida, faz o processo todo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Diagnóstico por imagem – Aula 4 
 
Cardiomegalia. Pulmões 
com transparência 
satisfatória. Seios 
costofrênicos livres, área 
cardíaca aumentada, 
vasos da base sem 
anormalidades.