Hemostasia, trombose e embolia

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Hemostasia, trombose e 
embolia
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Hemostasia normal
Processo envolvendo as plaquetas, os fatores de coagulação e o endotélio, 
que ocorre no local de lesão vascular e culmina na formação de um tampão 
fibrinoplaquetário, que serve para evitar ou limitar a extensão do 
sangramento. 
 Vasoconstrição arteriolar imediata e redução do fluxo sanguíneo para a 
área lesionada. Mediada por mecanismos reflexos neurogênicos, 
aumentados pela secreção local de fatores, como a endotelina 
(vasoconstritor) → efeito transitório.
 Hemostasia primária: formação do tampão plaquetário. Descontinuidade 
do endotélio expõe o fator de von Willebrand (vWF) e o colágeno 
subendotelial → promovem a adesão e ativação das plaquetas. Ativação 
plaquetária muda a morfologia: de pequenos discos arredondados para 
placas achatadas com protuberâncias espiculadas que aumentam 
sensivelmente a sua área de superfície + liberação de grânulos de 
secreção. Os produtos secretados recrutam mais plaquetas, que sofrem 
agregação e formam um tampão hemostático primário.
 Hemostasia secundária: deposição de fibrina. Lesão expõe fator tecidual 
→ glicoproteína pró-coagulante expressa pelas células subendoteliais na 
parede dos vasos (células musculares lisas e os fibroblastos). O fator 
tecidual liga-se e ativa o fator VII → cascata para geração de trombina. A 
Jan 9, 2021 108 PM
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trombina cliva o fibrinogênio → formando fibrina insolúvel → gera uma 
malha de fibrina e ativa plaquetas → potencialização do tampão 
hemostático
 Estabilização e reabsorção do tampão hemostático: fibrina polimerizada e 
as plaquetas agregadas sofrem contração para formar um tampão sólido e 
permanente que impede ainda mais a hemorragia. 
Mecanismos contrarregulatórios (p. ex., ativador de plasminogênio tecidual, 
t-PA produzido por células endoteliais) estão em movimento para limitar a 
coagulação ao local da lesão e desencadear a reabsorção do tampão para 
reparo do tecido.
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As células endoteliais são os reguladores centrais de hemostasia.
O equilíbrio entre as atividades antitrombóticas e pró-trombóticas do endotélio 
determina se ocorre formação, propagação ou dissolução do trombo. 
As células endoteliais normais expressam uma variedade de fatores 
anticoagulantes que inibem a agregação plaquetária, a coagulação, e 
promovem fibrinólise. O equilíbrio é alterado após a lesão e as células 
endoteliais adquirem atividades pró-coagulantes. 
Além do trauma, o endotélio pode ser ativado por patógenos microbianos, 
forças hemodinâmicas e uma série de mediadores pró-inflamatórios.
Plaquetas
Formação de um tampão hemostático primário, que inicialmente sela os 
defeitos vasculares e proporciona uma superfície que recruta e concentra os 
fatores de coagulação ativados. 
Fragmentos celulares anucleados, em forma de disco, presentes na corrente 
sanguínea, que se originam dos megacariócitos medulares. 
Função plaquetária depende de vários receptores de 
glicoproteína da família das integrinas, um citoesqueleto 
contrátil e dois tipos de grânulos citoplasmáticos. Os 
grânulos-α possuem a molécula de adesão P-selectina nas 
suas membranas e contêm proteínas envolvidas na 
coagulação, como o fibrinogênio, o fator de coagulação V e 
o vWF, bem como fatores proteicos que podem estar 
envolvidos na cicatrização de feridas, como a fibronectina, o 
fator de plaquetas 4 (uma quimiocina ligante de heparina), o 
fator de crescimento derivado de plaquetas PDGF e o fator 
de crescimento transformante β. Os grânulos densos (ou δ) 
contêm difosfato de adenosina ADP e trifosfato de 
adenosina, cálcio ionizado, serotonina e epinefrina.
 Adesão plaquetária mediada amplamente por interações com o vWF ponte 
entre a glicoproteína Ib do receptor da superfície das plaquetas GpIb) e o 
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colágeno exposto. 
� Deficiências genéticas de vWF (doença de von Willebrand) ou GpIb 
(síndrome de Bernard-Soulier) resultam em distúrbios hemorrágicos.
 2. Alteração de forma após a adesão → de discos lisos para esferas com 
numerosas extensões citoplasmáticas longas e espiculadas, aumentando em 
muito a área de superfície (semelhantes a “ouriços do mar”). 
→ Alterações na glicoproteína IIb/IIIa que aumenta a afinidade para o 
fibrinogênio, e pela translocação de fosfolipídeos carregados negativamente 
(fosfatidilserina) para a superfície da plaqueta. 
→ Fosfolipídeos se ligam ao cálcio e servem como locais de nucleação para a 
montagem de complexos de fatores de coagulação.
 3. Secreção (reação de liberação) do conteúdo dos grânulos → ocorre junto 
com as mudanças na forma: ambos são chamados de ativação plaquetária. 
Acionada por vários fatores: fator da coagulação trombina e ADP. A trombina 
ativa as plaquetas através de um tipo especial de receptor acoplado à proteína 
G denominado receptor ativado por protease PAR, que é ativado por 
clivagem proteolítica promovida pela trombina. 
ADP é componente dos grânulos densos → produzem ciclos adicionais de 
ativação plaquetária: recrutamento.
As plaquetas ativadas também produzem a prostaglandina tromboxano A2 
TxA2 → indutor da agregação plaquetária. 
Aspirina inibe a agregação plaquetária COX
 4. Agregação plaquetária → alteração conformacional da glicoproteína IIb/IIIa 
permite ligação do fibrinogênio. 
� Deficiência hereditária da GpIIb-IIIa resulta em distúrbio hemorrágio 
(trombastenia de Glanzmann) 
A onda inicial de agregação plaquetária é reversível, mas a ativação simultânea 
da trombina estabiliza o tampão causando mais ativação e agregação → 
promove a contração plaquetária irreversível. 
A trombina também converte o fibrinogênio em fibrina insolúvel, cimentando as 
plaquetas no lugar e criando o tampão hemostático secundário definitivo. 
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As hemácias e leucócitos aprisionados também são encontrados nos tampões 
hemostátivos, em parte devido à aderência de leucócitos à selectina-P 
expressa nas plaquetas.
Cascata de coagulação
Série de reações enzimáticas amplificadores que culminam com a deposição 
de um coágulo de fibrina insolúvel
→ montagem dos complexos de reação depende do cálcio 
→ montados em superfície de fosfolipídeos com carga negativa
→ vitamina K como cofator 
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Trombina
Conversão de fibrinogênio em fibrina entrecruzada → e amplifica o 
processo de coagulação tivando o fato XI e cofatores V e VIII + estabiliza o 
tampão hemostático secundário ao ativar o fator XIII que entrecruza a 
fibrina
Ativação plaquetária → indutor da ativação e agregação plaquetária pelos 
PARs
Efeitos pró-inflamatórios → PARs
Efeitos anticoagulantes → no endotélio normal a trombina tem a função 
pró-coagulante alterada para anticoagulante evitando que a coagulação se 
estenda para além do local da lesão vascular
Ilustração esquemática da conversão do fator X em fator Xa através da via extrínseca, que, 
por sua vez, converte o fator II (protrombina) em fator IIa (trombina). O complexo da reação 
inicial é formado por uma enzima proteolítica (fator VIIa), um substrato (fator X e um 
acelerador da reação (fator tecidual), que são reunidos na superfície fosfolipídica das 
plaquetas. Os íons cálcio mantêm os componentes juntos e são essenciais para a reação. O 
fator ativado Xa torna-se uma protease para o segundo complexo adjacente da cascata da 
coagulação, convertendo o substrato protrombina II em trombina (IIa) usando o fator Va 
como acelerador da reação
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Fibrinólise - cascata fibrinolítica
Atividade enzimática da plasmina → quebra a fibrina
Produtos da quebra do fibrinogênio (dímero-D derivado da fibrina) são 
marcadores clínicos de estados trombóticos
Plasmina → catabolismo enzimático do plasminogênio 
Endotélio
Efeitos inibidores sobre as plaquetas 
Liberação de fatoresque inibem a ativação plaquetária → prostaciclina 
PGI2, óxido nítrico NO e adenosina difosfatase
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Efeitos anticoagulantes → expressão de fatores: trombomodulina, 
receptores de proteína C endotelial, moléculas semelhantes à heparina e 
inibidores da via do fator tecidual
A trombomodulina e o receptor de proteína C endotelial se 
ligam à trombina e à proteína C, respectivamente, em um 
complexo na superfície celular endotelial. Quando unida 
nesse complexo, a trombina perde a capacidade de ativar os 
fatores da coagulação e as plaquetas, e, em vez disso, cliva 
e ativa a proteína C, uma protease vitamina K-dependente, a 
qual requer um cofator, a proteína S. O complexo ativado 
proteína C/proteína S é um potente inibidor dos fatores da 
coagulação Va e VIIIa. As moléculas semelhantes à heparina 
na superfície do endotélio se ligam e ativam a antitrombina 
III, que inibe, então, a trombina e os fatores IXa, Xa, XIa e 
XIIa. 
� A utilidade clínica da heparina e de outros fármacos relacionados é 
baseada na sua habilidade de estimular a atividade da antitrombina 
III. Inibidor da via do fator tecidual TFPI, como a proteína C, requer a 
proteína S como cofator e, como diz o seu nome, se liga ao complexo 
fator tecidual/fator VIIa e o inibe.
Efeitos fibrinolíticos → sintetizam t-PA (componente da via fibrinolítica)
Trombose
As anormalidades que levam à trombose: Tríade de Virchow:
Lesão endotelial
Alteração do fluxo sanguíneo
Hipercoagulabilidade
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Lesão endotelial
Desnudamento endotelial (ativação da via intrínseca) 
Disfunção endotelial → mudança de anti-trombótico pra pró-trombótico 
Alterações pró-trombóticas: redução da expressão de trombomodulina → 
ativação prolongada da trombina → estimula plaquetas e aumenta 
inflamação + endotélio reduz a expressão de anticoagulantes (proteína C e 
proteína inibidora do fator tecidual)
Efeitos antifibrinolíticos: células endoteliais secream inibidores do ativador 
do plasminogênio PAIs) que limitam a fibrinólise e diminuem a expressão 
de t-PA
Causas
Placas de aterosclerose ulceradas (hipercolesterolemia), infarto agudo do 
miocárdio, trauma, vasculite, hipertensão, turbo turbulento, toxinas 
bacterianas, radiação, toxinas do tabaco, hiper-homocisteinimia (aumento de 
aminoácidos → alta ingestão de aminoácidos)
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Alteração de fluxo sanguíneo
Promove a ativação endotelial, aumentando a atividade pró-coagulante e a 
adesão leucocítica → pró-inflamação.
Rompem o fluxo laminar 
Reduzem a eliminação (lavagem) e a diluição dos fatores de coagulação
Turbulência (artérias e câmaras cardíacas) 
Lesão endotelial e ruptura do fluxo laminar
Trombos arteriais e cardíacos (aneurismas, defeitos cardíacos congênitos)
Bifurcação
Estase (fluxo lento) veias
Acúmulo de plaquetas e fatores pró-trombóticos (trombos venosos: IC, 
aumento da viscosidade, dilatação do vaso)
Causas
Placas, aneurismas, valvulopatias, anemia falciforme
Hipercoagulabilidade (trombofilia)
Alterações nos mecanismo de coagulação
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Distúrbios primários (genéticas) → fator V de Leiden (resistência à 
inativação da proteína c), mutação / deficiência na protrombina G20210A, 
proteína C, S
Secundário (adquirido) → paciente que não deambula, muito tempo 
deitado, fibrilação atrial, câncer (neoplasias secretam substâncias 
trombogênicas), protéses cardíacas
Localização dos trombos: artérias, veias, capilares, câmaras cardíacas
� Como detectar aterosclerose no exame clínico? Ausculta da carótida 
→ sopro é suspeita de placa
Trombos arteriais: trombo branco → plaquetas, fibrina, hemácias e leucócitos, 
tem crescimento retrógrado, principais locais são coronárias, cerebrais e 
femorais (taxa de infarto, AVC, necrose de mmii alta)
Trombos venosos: trombos vermelhos → relacionados à estase, mais 
hemácias, crescimento anterógrado, locais principais são mmii e vasos 
profundos, mmss, plexo periprostáticop e veias gonadais
Trombose venosa
Superficial: veias safenas varicosas : congestão, edema e dor, 
predisposição a úlceras e infecções, raramente embolizam
Profunda: tipicamente em veias profundas dos mmii, 50% dos pacientes é 
assintomáticas, pode evoluir para embolia pulmonar (principal causa), 
doença da camada íntima (endotélio)
Trombos cardíacos: fluxo anormal → arritmia, cardiomiopatica, IAM, fibrilação, 
dano endocárdico (trauma por cateter e inflamações). 
Trombos em válvulas - vegetação 
Embolia: cérebro, rins, baço e membros inferiores 
Desfechos da trombose
Dissolução → fibrinólise
Propagação → crescimento
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Organização e recanalização → migração de células endoteliais, 
fibroblastos e miócitos, com síntese de colágeno, incorporação à parede 
do vaso e com formação de lúmen, além de possível calcifiação distrófica
Embolia → fragmentação e migração do fragmento pela circulação
Infecção → presença de microorganismos na circulação
Coagulação intravascular disseminada → coagulação sanguínea no interior de 
muitos vasos pequenos, formando inúmeros microtrombos. Causa lesão 
endotelial extensa pela liberação de tromboplastina (trauma, grande queimado, 
complicações obstétricas, feto morto, pré-eclâmpsia, sídrome de HELLP, 
câncer, reações alérgicas graves, pancreatite aguda severa).
Morte por sangramento em diversos locais → mas por que que ele sangra? Há 
ativação do sistema de coagulação (grande quantidade de trombina) → como é 
um sangramento intenso há um esgotamento de plaqueas que leva a uma 
diátese hemorrágica. Sintomas neurológicos, insufiiência renal, distúrbios 
respiratórios, choque séptico 90% de letalidade)
Fatores de risco para a trombose venosa profunda: pacientes 
politraumatizados, grande queimados, gravidez, uso de anticoncepcionais, 
aterosclerose, obesidade, tabagismo, trombofilias, paralisia de mmii, 
quimioterapia, doenças renais
Hipertensão venosa → hiperpigmentação ou dermatite ocre, eczema de 
estase, erisipela
Embolia
Processo em que uma massa sólida, líquida ou gasosa é caregado na 
circulação para algum outro lugar
Embolia pulmonar → formação de trombos em veias periféricas. Cor 
pulmonale agudo → obstrução de 60% ou mais da circulação pulmonar, 
trombo em sela, infarto pulmonar, embolia pulmonar crônica (hipertensão 
pulmonar)
Tromboembolia sistêmica → gralmente vêm do coração e viaja para outro 
lugar. Locais de impactação: membros inferiores, rins, baço e mmss → 
isquemia e necrose
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Embolia gordurosa e de medula óssea → principais causas são traum, RCP 
e lipoaspiração → liberação de ácidos graxos → dano endotelial → ativação 
plaquetária
Embolia gasosa → injeção inadvertida de gás na circulação → trauma e 
cirurgia de cabeça e pescoço, pnemotórax com ruptura de veia, 
parto/aborto, inserção de cateteres, circulação extracorpórea, queda 
brusca de pressão atmosférica
Embolia de líquido amniótico → parto ou pós-parto imediato → ruptura de 
veias uterinas ou fenda e membranas → penetação de líquido amniótico, 
pelos, gordura e mucina nos vasos maternos → comprometimento de vasos 
pulmonares