Hemostasia, Trombose e Embolia

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Hemostasia, Trombose e Embolia
Homeostasia
É a capacidade do nosso organismo de manter o equilíbrio do meio interno, mesmo diante de condições adversas do meio 
externo (ex.: manutenção de temperatura corporal independente do meio externo).
Hemostasia
Série de eventos biológicos que são ativados no nosso organismo, de modo a manter a fluidez do sangue constante. 
Buscam evitar sangramento fora dos vasos e obstrução dos vasos, para manter o fluxo laminar de sangue e a 
distribuição de gases e nutrientes de maneira eficiente.
Introdução
A circulação do sangue e distribuição de líquidos e substâncias no organismo é realizado por: coração (bomba contrátil), 
vasos (artérias, arteríolas, capilares, vênulas e veias) e valvas (evitam o refluxo sanguíneo e linfático). 
MACROCIRCULAÇÃO → irrigação de toda a periferia do corpo e do sistema pulmonar;
MICROCIRCULAÇÃO → envolve arteríolas, capilares e vênulas, além de vasos linfáticos (entremeados entre capilares, 
coletam líquido intersticial restantes das trocas entre vasos e tecidos) - troca de substâncias (nutrientes, células, 
gases etc) entre vasos e tecidos.
Definição
Conjunto de mecanismos que permite a fluidez do sangue pelos vasos sanguíneos, ou seja, o que equilíbrio entre 
fatores anti-coagulates e fatores pró-coagulantes. Mantém o fluxo laminar (parte líquida do sangue fica entre 
elementos do sangue e endotélio, a fim de evitar atritos e lesões) uniforme e constante.
Envolve eventos biológicos para a parada ou cessação de um sangramento. 
HEMOSTASIA PODE SER:
NATURAL/FISIOLÓGICA/ESPONTÂNEA → hemostasia espontânea;
ARTIFICIAL → ligadura ou cauterização de vasos lesados.
ENVOLVE:
PLAQUETAS → reconhecem a lesão e os fatores expostos (liga-se ao fator von Willebrand e ao colágeno exposto);
FATORES DE COAGULAÇÃO:
ATIVAÇÃO VIA INTRÍNSECA → exposição colágeno subendotelial;
ATIVAÇÃO VIA EXTRÍNSECA → exposição fator tecidual (tromboplastina tecidual) liberado de células lesadas.
ENDOTÉLIO DO LOCAL DA LESÃO PAREDE VASCULAR (onde ocorre a formação do tampão) → vasoconstrição 
arteriolar reflexa imediata à lesão (reduz o fluxo sanguíneo e a diminuição da passagem de elementos sanguíneos).
Formam um tampão fibrionoplaquetário (plaquetas + fibrinas/fatores de coagulação) que limita a extensão do 
sangramento.
obs.: 2 vias de ativação que geram o mesmo produto final (formação de fibrina).
Etapas
Processo ocorre em 4/5 etapas:
 VASOCONSTRIÇÃO ARTERIOLAR
 FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO
 ESTRUTURAÇÃO DA REDE DE FIBRINA
 ESTABILIZAÇÃO DO COÁGULO TROMBO
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 DISSOLUÇÃO DO COÁGULO PELO SISTEMA 
FIBRINOLÍTICO
Plaquetas
Estrutura
São fragmento celulares, provenientes do megacariócito. Sinônimo de trombócito (formam trombos - não é correto 
chamar de coágulo, dado que esse ocorre fora dos vasos).
Os megacariócitos possuem muitas organelas, grânulos (acúmulos de moléculas e substâncias, como glicogênio, elérton-
denso, alfa-específico) e invaginações com canalículos, que auxiliam na secreção de grânulos. 
Com a fragmentação do megacariócito e a formação de plaquetas, essas conterão grânulos que serão excretados, quando 
recrutadas.
PLAQUETA → fragmento do citoplasma de megacarióticos de medula óssea; célula discoide anuclear 35 microns); 
maturação 45 dias, meia-vida de 910 dias;
Contém uma membrana bilaminar que contém várias invaginações com um sistema canicular aberto ligado 
intracelularmente a um sistema tubular denso, formando uma rede de interconexão através da célula (complexo 
membrânico), e que facilita a secreção de grânulos.
Quando está inativada, fica no formato discoide e, quando ativada, fica no formato de uma célula dendrítica (com 
ramificações).
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Apresentam receptores de glicoproteínas GPIb/V/IX que se ligam ao fator von Willebrand → tornam-se ativadas 
sofrendo alteração na sua forma e liberando conteúdos de seus grânulos (ADP e TxA2) que recrutam plaquetas 
adicionais para formação do tampão homeostático.
Coagulação
No sistema de coagulação, temos 2 vias de ativação: intrínseca e extrínseca. 
Independente da ativação, o produto final será a formação de uma malha de fibrina (moléculas de fibrinas sofrem 
polimerização; fibrina estável) para conter o sangramento local.
Endotélio
POSSUI:
ATIVIDADE PRÓCOAGULANTE;
ATIVIDADE ANTICOAGULANTE → em conjunto com plaquetas e fatores de coagulação; fibrinólise.
O balanço entre as atividade anticoagulantes e coagulantes do endotélio determina se ocorrerá a formação, a 
propagação (aumento do trombo) ou a dissolução dos trombos.
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Em estado basal (presença de normotensão, fluxo laminar, fatores de crescimento adequados), há superfície não adesiva 
e não trombogênica.
Em estado "ativado" (presença de fluxo turbulento, hipertensão, citocinas, complemento, produtos bacterianos, lipídicos e 
finais de glicação avançada, hipóxia, acidose, vírus, fumo), há aumento da expressão de pró-coagulantes, molécula de 
adesão e fatores pró-inflamatórios e expressão alterada de quimiocinas, citocinas e fatores de crescimento.
Lesões ou exposições a certos mediadores resultam na ativação endotelial, estado em que as células endoteliais 
desenvolvem uma superfície pró-coagulantes que pode ser adesiva para células inflamatórias e passam a expressar 
fatores que podem causar contração muscular lisa e/ou proliferação e síntese de MEC.
obs.: fluxo turbulento ocorre nas regiões de bifurcação (além de por patologias), o que promove o atrito entre células e 
elementos sanguíneos e endotélio, o que pode causar lesões e ativar o endotélio.
obs.: hipertensão aumenta o fluxo sanguíneo e promove o atrito entre células e elementos sanguíneos e endotélio, o que 
pode causar lesões e ativar o endotélio
Atividade anticoagulante
PLAQUETAS → prostaciclina, NO, ADP → AMP; quando liberadas pelas plaquetas favorecem a ação anticoagulante 
do endotélio;
CASCATA DE COAGULAÇÃO → aumento de trombomodulina, receptor de proteína C, molécula semelhante à 
heparina, inibidores da via do fator tecidual;
FIBRINÓLISE → t-PA (ativador plasminogênio tecidual); livre para converter plasminogênio → plasmina e essa 
plasmina poder degradar a rede de fibrina que foi formada.
Atividade pró-coagulante 
PLAQUETAS → ADP, fator de von Willebrand, TxA2; quando liberadas pelas plaquetas favorecem a agregação 
plaquetária;
CASCATA DE COAGULAÇÃO → diminuição de trombomodulina, receptor de proteína C, molécula semelhante à 
heparina, inibidores da via do fator tecidual;
ANTIFIBRINÓLISE → secreção de inibidores de t-PA (ativador plasminogênio tecidual); trombo aumenta (não é 
dissolvido).
Trombina
FUNÇÃO: fibrinogênio —trombina→ fibrina
Normalmente, liga-se no receptor de trombina PAR para ter uma ação pró-coagulante. 
Entretanto, quando existe a trombomodulina, ela "captura" a trombina e a impede de ter seu papel coagulante e, 
consequentemente, favorece a ação anticoagulante do endotélio.
Eventos hemostasia
 VASOCONSTRIÇÃO ARTERIOLAR TRANSITÓRIA
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 FORMAÇÃO DO TAMPÃO PLAQUETÁRIO
 DEPOSIÇÃO DE FIBRINA
 ESTABILIZAÇÃO E REABSORÇÃO DO TAMPÃO
Vasoconstrição arteriolar reflexa
Com a injúria endotelial, pode haver/há desnudamento e exposição da MEC subendotelial, o que estimula a liberação de 
fatores neuro-humorais próximo ao local da lesão, como a endotelina (pelo endotélio), causando a vasoconstrição 
arteriolar reflexa. Essa vasoconstrição é transitória e tem o objetivo de diminuir o fluxo sanguíneo e a chegada de 
elemento figurado (ou diminuir sua velocidade) e, assim, evitar o agravo da lesão. 
As plaquetas que passam por aquele local, passam em velocidade menor e reconhecem a exposição (fator von 
Willebrand e colágeno exposto) e recrutam os outros elementos necessários para o tamponamento local - formação 
do tampão fibrinoplaquetário = trombo (massa sólida de células e moléculas que se forma na região de injúria vascularpara que ela consiga se reestabelecer).
Com o reconhecimento do colágeno exposto e do fator von Willebrand (receptor GPIb), as plaquetas iniciam a primeira 
adesão plaquetária, em que há ativação e mudança morfológica plaquetária, mediada pela entrada de cálcio, a fim de 
aumentar a superfície de contato da plaqueta e aderir ao local de injúria e a outras plaquetas. 
Além disso, após ativação, os canalículos permitem a secreção de grânulos, com diversas substâncias, como ADP e 
TxA2. ADP liberado se liga a outras plaquetas, mobiliza Ca2, recruta mais plaquetas e promove mais agregação 
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plaquetária. Busca-se aumentar a agregação, a fim de tamponar a região e evitar/cessar o extravasamento sanguíneo.
Além da agregação plaquetária por seus prolongamentos no estado ativados, há adesão por glicoproteína GPIb e fator 
von Willebrand e glicoproteína GPIIbIIIa e fibrinogênio (proveniente da cascata de coagulação).
Formação do tampão plaquetário
Plaqueta ativada, com seus prolongamentos, adere-se a outras plaquetas e secreta grânulos, com substâncias que 
recrutam mais plaquetas, a fim de estancar o sangramento ou evitar o agravamento da lesão.
Conforme há agregação plaquetária, forma-se a agregação plaquetária/tampão plaquetário ou hemostático/hemostasia 
primária, que é formado somente por plaquetas.
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Deposição de fibrina
Após formação do tampão plaquetário, há sedimentação de plaquetas no local de lesão, através da deposição de fibrina. 
Quando há lesão endotelial, há exposição, além de colágeno e fator von Willebrand, de fator tecidual, o qual liga-se ao 
fator VII da cascata de coagulação. Como o fator tecidual é exposto somente no local da injúria, o organismo entende a 
necessidade de cascata de coagulação naquele local (formação de trombina, que quebra fibrinogênio → fibrina, que se 
polimeriza) e, portanto, há deposição de malha de fibrina no tampão plaquetário, formando o tampão fibrinoplaquetário 
(indissolúvel para o organismo fazer o reparo) = trombo → hemostasia secundária.
obs.: é possível que haja captura de elementos figurados no trombo.
Estabilização e reabsorção do tampão fibrinoplaquetário
A partir do momento que esse trombo maduro sofre contração, ele se torna um tampão permanente. Tal fato não é 
interessante, pois pode gerar turbilhonamento e lesões.
Por conta disso, há ativação de eventos antitrombóticos/fibrinólise, em que há dissolução do trombo. Uma vez que o 
reparo tecidual ocorreu, mecanismos contrarreguladores promovem a liberação de t-PA (fibrinólise; converte 
plasminogênio → plasmina, que degrada a rede de fibrina) e trombomodulina (bloqueia a cascata de coagulação; 
captura trombina, que não converte fibrinogênio em fibrina).
Sistema fibrinolítico
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Ativador do plasminogênio tecidual (t-PA, uroquinase (ativador plasminogênio) e trombomodulina. Todos convertem 
plaminogênio → plasmina, a qual degrada a rede de fibrina. Plasmina quebra ligações entre fibrinas da rede de fibrina, 
que libera os elementos figurados que estavam naquele tampão.
Equilíbrio da hemostasia
Se o sistema de formação de trombos (hemodinâmico, fator vascular, plaquetário e coagulação) se sobressai = 
TROMBOSE.
Se o sistema de degradação de trombos (fibrinólise e inibidores anticoagulantes) se sobressai = HEMORRAGIA.
Fisiologicamente, há um equilíbrio entre os sistemas.
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Trombose
Solidificação no sangue no leito vascular ou no interior das câmaras cardíacas em um indivíduo vivo. Formação de 
trombos em excesso. Patológico. 
Fatores pró-coagulantes > anti-coagulantes → sistema de formação de trombos de sobressai ao de degradação.
TROMBO → é a massa sólida de sangue gerada pela coagulação sanguínea que pode se formar em qualquer território 
do sistema cardiovascular; fisiológico; indivíduos vivos; são friáveis e aderentes à parede do vaso ou do coração.
COÁGULO → após a morte do indivíduo e por causa da parada da circulação sanguínea, o sangue forma coágulos; são 
elásticos, brilhantes e não aderentes.
Trombos
A formação de trombos envolve o processo de coagulação sanguínea e a atividade plaquetária, estando associada a 3 
componentes:
CLASSE TRÍADE DE VIRCHOW:
 LESÃO ENDOTELIAL CONSTANTE → HIPERCOLESTEROLEMIA, INFLAMAÇÃO
 FLUXO SANGUÍNEO ANORMAL → ESTASE (indivíduo em repouso por muito tempo, fibrilação atrial), TURBULÊNCIA 
(aterosclerose)
 HIPERCOAGULABILIDADE → HEREDITÁRIA (fator V de Leiden) ou ADQUIRIDA (câncer avançado)
Na maioria dos casos, 2 ou 3 fatores estão implicados na formação de trombos.
TIPOS DE TROMBOS:
HEMOSTÁTICO → fisiológico;
VENOSO → patológico; ocorre em locais de estase sanguínea (flebotrombose); dificilmente oclusivo;
VEIAS SUPERFICIAIS → ocorrem dilatações varicosas das veias safenas e raramente embolizam;
VV. PRODUNFAS → causam embolia pulmonar e consequentemente infarto pulmonar, associada com 
hipercoagulabilidade.
Podem causar congestão e edema dolorosos, tendência de embolizar para os pulmões.
ARTERIAL → patológico; ocorrem em locais de turbulência ou de lesão endotelial; frequentemente oclusivos; 
localização mais comuns são coronárias, cerebrais e femorais;
PRINCIPAL CAUSA → aterosclerose.
Trombos murais no coração e na a. aorta são propensos à embolização. Cérebro, baço e rins são os órgãos mais 
acometidos devido ao seu grande suprimento sanguíneo.
Podem embolizar e causar infartos a jusante.
Trombos são focalmente fixados na superfície vascular (ponto de iniciação). A partir desse ponto, trombos arteriais 
crescem em sentido retrógrado e trombos venosos crescem em sentido do fluxo sanguíneo. A parte em crescimento 
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está, em geral, menos firmemente ligada à parede e, portanto, propensa à fragmentação e embolização (formação de 
êmbolos).
Trombo vs Coágulo
Trombo vermelho e branco
TROMBO VERMELHO → estase sanguínea (sistema venoso - pouca circulação e grande encontro de elementos 
sanguíneos); fibrina + plaquetas + hemácias;
TROMBO BRANCO → microcirculação; fibrina + plaquetas.
Evolução dos trombos
TROMBOS PODEM:
PROPAGAR → trombos venosos e arteriais;
DISSOLUÇÃO;
EMBOLIZAÇÃO → fragmentam-se e formam êmbolos sólidos; 
ORGANIZAÇÃO → não é dissolvido e é absorvido pelo vaso;
RECANALIZAÇÃO → parte do trombo são degradas para restaurar o fluxo sanguíneo.
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Embolia
Obstrução de um vaso sanguíneo ou linfático por um corpo sólido (trombos), líquido (óleos) ou gasoso 
(descompressões muito rápidas) em circulação e que não se mistura com o sangue ou linfa.
obs.: TROMBOSE VENOSA PROFUNDA → por conta de baixa velocidade no fluxo sanguíneo, fatores pró-coagulantes 
sanguíneos promovem a formação de trombos em veias profundas, os quais podem se fragmentar e formar êmbolos 
sólidos (pode gerar embolia pulmonar - perda de respiração, dor repentina e aguda no peito, aturdimento ou tontura, 
batimentos cardíacos acelerados ou irregulares, tosse com sangue)
SINTOMAS → inchaço da perna ou da vida, dor e sensibilidade na área, aquecimento da pele, pele avermelhada ou 
descolorida.
PREVENÇÃO → caminhar, meias para compressão e anticoagulante.
Veia profunda