arteriosclerose e aneurisma- resumo

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Arterioesclerose e 
aneurisma 
 
Arterioesclerose 
Arteriosclerose literalmente significa “endurecimento 
das artérias”; é um termo genérico para o 
espessamento da parede arterial e perda de sua 
elasticidade. 
 Há três padrões gerais, com diferentes consequências 
clínicas e patológicas: 
• Arteriolosclerose afeta pequenas artérias e arteríolas e 
pode causar lesão isquêmica distal. As duas variantes 
anatômicas, hialina e hiperplásica, frequentemente 
encontradas no envelhecimento, na HAS e no Diabetes 
Melitos; 
• A medioesclerose calcificada de Mönckeberg é 
caracterizada pela calcificação das paredes das artérias 
musculares, que envolvem tipicamente a membrana 
elástica interna. Indivíduos com mais de 50 anos são 
mais comumente afetados. As calcificações não 
invadem a luz do vaso e geralmente não são 
clinicamente significativas; 
• A aterosclerose é a doença de artérias de grande e 
médio calibre caracterizada por alterações 
representadas pelo acúmulo intimal de lípides, 
carboidratos complexos, componentes do sangue, 
células e material intercelular. 
 
Aterosclerose 
A aterosclerose é caracterizada por lesões na túnica 
íntima chamadas ateromas (ou placas ateromatosas 
ou ateroscleróticas) que avançam sobre o lúmen 
vascular e podem se romper causando oclusão súbita. 
É a base da patogenia das doenças vasculares 
coronárias, cerebrais e periféricas, e causa mais 
morbidade e mortalidade (aproximadamente metade 
de todas as mortes) no mundo ocidental do que 
qualquer outra doença. 
As placas ateromatosas são lesões elevadas 
compostas por um centro lipídico friável (grumoso) 
(formado principalmente por ésteres de colesterol e 
colesterol, com debris celulares) e recobertas por uma 
capa fibrosa. 
À medida que aumentam, as placas ateroscleróticas 
podem obstruir mecanicamente o lúmen vascular, 
levando à estenose. Contudo, e mais preocupante, as 
placas ateroscleróticas também são propensas à 
 
ruptura, um evento que pode resultar em trombose e 
oclusão súbita do vaso. 
O espessamento das lesões na íntima também pode ser 
suficiente para impedir a perfusão da camada média 
subjacente, que pode ficar enfraquecida pela isquemia 
e por alterações na MEC causada por inflamação 
subsequente. Em conjunto, esses dois fatores 
enfraquecem a camada média, estabelecendo o 
cenário para a formação de aneurismas. 
 
Doença multifatorial 
Fatores de risco 
Modificáveis: obesidade, hiperlipidemia, síndrome 
metabólica, tabagismo, álcool, diabetes mellitus, 
hipertensão arterial. 
Não modificáveis: Gênero, idade, fatores genéticos 
(histórico familiar). 
Adicionais: Inflamação (PCR- marcador ou uma 
consequência da inflamação da placa de ateroma); 
hiper-homocisteinemia ( elevação dos níveis séricos de 
homocisteína- baixos níveis de folato e vitamina B12 
estão associados a essa elevação); síndrome 
metabólica (eventos que contribuam para disfunção 
endotelial e/ou trombose); níveis de lipoproteínas 
alterados tanto LDL como HDL; níveis elevados de 
fatores que promovem a coagulação como a 
trombina; hematopoese clonal (alterações na função 
das células imunes inatas derivadas de células-tronco 
hematopoéticas mutadas). 
 
Patogênese 
Está associada à hipótese de uma resposta inflamatória 
mediante à lesão endotelial. 
A progressão da lesão envolve a interação de 
lipoproteínas modificadas, macrófagos derivados de 
monócitos, linfócitos T e os constituintes celulares da 
parede arterial. 
De acordo com este modelo, a aterosclerose resulta 
dos seguintes eventos patogênicos: 
 • Disfunção ou lesão endotelial crônica; 
 
 
 
 
 
 
 
• Aumento da permeabilidade, adesão e migração 
leucócitos. Penetração e acúmulo de lipídeos na 
íntima; 
 
 
 
 
 
 
• Ativação de plaquetas e macrófagos com liberação de 
fatores de crescimento. Ativação de células musculares 
lisas. 
• Migração e proliferação de células musculares lisas 
na íntima. Macrófagos e células musculares lisas na 
íntima fagocitam lipídeos, formando células 
espumosas. 
• Síntese e deposição de MEC (colágeno e 
proteoglicanos). 
 
 
As placas aterosclerósticas constituem-se de 
três componentes morfológicos principais: 
• Depósitos lipídicos intracelulares e 
extracelulares (colesterol); 
• Células (macrófagos e outros leucócitos, 
células musculares lisas e miofibroblastos); 
• Matriz extracelular (tecido conjuntivo, 
colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos). 
 
Morfologia 
Estrias Gordurosas: lesões não muito elevadas, 
amareladas, cheias de macrófagos espumosos 
contendo lipídeos. Podem aparecer na aorta de 
crianças com menos de 1 ano de idade. Nem todas as 
estrias podem evoluir para placa aterosclerótica, mas é 
imprescindível de se ter um cuidado para que essas não 
evoluam. 
Placa aterosclerótica: lesões que causam 
espessamento na íntima e acúmulo de lipídeos. São 
elevadas, branco-amareladas, que podem se formar 
massas grandes e obstruir o fluxo sanguíneo. O trombo 
formado sobre essa placa apresenta cor vermelho-
acastanhada. 
A placas ateroscleróticas apresentam três 
componentes principais: (1) células, que incluem 
células musculares lisas, macrófagos e linfócitos T; (2) 
MEC, que inclui colágeno, fibras elásticas e 
proteoglicanos; e (3) lipídeo intracelular e extracelular 
(como vimos na imagem acima). 
 
As placas ateroscleróticas são suscetíveis 
a várias alterações clinicamente 
importantes: 
• Ruptura, ulceração ou erosão; 
• Calcificação; 
• Hemorragia dentro da placa; 
• Ateroembolismo; 
• Formação de aneurismas. 
 
Estrias gordurosas. (A) Aorta com estrias gordurosas 
(setas), principalmente próximas ao óstio da ramificação 
dos vasos. 
 Lesões ateroscleróticas. (A) Aorta com aterosclerose 
discreta composta por placas fibrosas, uma apontada por 
seta 
Placa aterosclerótica na artéria coronária. (A) Arquitetura geral 
demonstrando capa fibrosa (F) e núcleo necrótico central (repleto 
de lipídeos) (C); colágeno (azul) corado por tricrômico de Masson. 
O lúmen (L) está moderadamente estreitado por essa lesão 
excêntrica, que afeta parte da parede do vaso, e outra não (seta). 
(B) Estrias gordurosas em coelhos com hipercolesterolemia 
experimental, exibindo estrias gordurosas na íntima e 
células espumosas derivadas de macrófagos (setas). 
(B) Aorta com lesões graves, difusas e complicadas, 
incluindo uma placa ulcerada (seta vazada) e uma lesão 
com trombo sobreposto (seta cheia). 
(B) Vista em moderado aumento da placa mostrada em A, corada 
para fibras de elastina (preto); membrana elástica interna e 
externa estão atenuadas, e a média da artéria está mais 
adelgaçada com a placa mais avançada (seta). (C) Vista em maior 
aumento da junção da capa fibrosa e centro da placa, mostrando 
células inflamatórias dispersas, calcificação (cabeças de setas) e 
neovascularização (setas menores). 
 
Principais sedes da aterosclerose 
• Aorta abdominal 
• Coronárias e seus ramos 
• Aa ilíacas, femorais e poplíteas 
• Arco aórtico e aorta torácica 
• Carótidas comuns e internas 
• Círculo arterial do cérebro 
• Óstio das aa mesentéricas e renais 
 
Consequências Clinicopatológicas da 
Aterosclerose 
Infarto do miocárdio (ataque cardíaco), infarto 
cerebral (acidente vascular encefálico), aneurisma da 
aorta, doença vascular periférica (gangrena das 
extremidades), embolia sistêmica são as principais 
consequências clínicas da aterosclerose. 
 
O principal achado fisiopatológico decorrente de 
lesões ateroscleróticas varia dependendo do tamanho 
do vaso afetado, do tamanho e da estabilidade das 
placas, e do grau de comprometimento da parede do 
vaso pelas placas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estenose Aterosclerótica 
Nos estágios iniciais, a remodelação da camada média 
tende a preservar o diâmetro luminal por aumentar a 
circunferência total do vaso. No entanto, a 
remodelação e a expansãodo ateroma podem 
diminuir o ou interromper o fluxo sanguíneo, sendo a 
estenose crítica o ponto no qual a oclusão crônica 
limita tão gravemente o fluxo que a demanda do 
tecido excede o suprimento. 
Nas circulações da artéria coronária (e outras), isso 
geralmente ocorre quando o vaso está ocluído em 
aproximadamente 70%, os pacientes nesse caso 
apresentarão angina estável (perfusão cardíaca 
adequada, mas ao mínimo esforço, a demanda excede 
o suprimento, logo apresenta dor no peito esporádica, 
devido a isquemia cardíaca). Essa hipoperfusão arterial 
crônica, devido a aterosclerose em vários vasos, inclui 
isquemia intestinal, morte súbita cardíaca, doença 
cardíaca isquêmica crônica, encefalopatia isquêmica e 
claudicação intermitente (dor isquêmica nas pernas). 
 
Alteração Aguda da Placa 
A erosão ou a ruptura da placa geralmente ocasiona 
uma trombose, que evolui para a obstrução vascular 
parcial ou total, e muitas vezes para o infarto tecidual. 
As alterações incluem: 
• Ruptura/fissura, expondo os constituintes da placa 
altamente trombogênicos; 
• Erosão/ulceração, expondo a membrana basal 
subepitelial trombogênica ao sangue; 
• Hemorragia no interior do ateroma, expandindo seu 
volume. 
 
Os sintomas só são perceptíveis após a formação de um 
trombo, haja vista que antes não tinha oclusão 
significativa. As causas da alteração da placa aguda são 
 
complexas e incluem fatores intrínsecos (p. ex., 
estrutura e composição da placa) e fatores extrínsecos 
(p. ex., pressão sanguínea). 
Acredita-se que certos tipos de placas apresentam um 
risco particularmente elevado de ruptura. As placas 
com elevado risco de ruptura são denominadas placas 
vulneráveis ou instáveis, cujas apresentam capa 
fibrosa delgada, grande núcleo lipídico e inflamação 
aumentada. Em contrapartida as placas mais 
resistentes ou estáveis apresentam capa fibrosa 
espessa, densamente colageneizada, com inflamação 
mínima e centro aterosclerótico discreto subjacente. 
 
 
 
 
 
 
Resumindo... 
Aterosclerose 
• A aterosclerose é uma lesão na camada íntima 
composta por capa fibrosa e centro ateromatoso 
(literalmente, “semelhante a mingau”), sendo 
constituída por células musculares lisas (CMLs), MEC, 
células inflamatórias, lipídeos e restos necróticos. 
• A aterogênese é estimulada por lesões nos vasos 
sanguíneos e inflamação. Todos os diversos fatores de 
risco para a aterosclerose causam disfunção das células 
endoteliais e influenciam no recrutamento e 
estimulação das CMLs. 
• Os principais fatores de risco modificáveis para a 
aterosclerose são hipercolesterolemia, hipertensão, 
tabagismo e diabetes melito. 
• As placas ateroscleróticas se desenvolvem e crescem 
lentamente durante décadas. As placas estáveis 
podem produzir sintomas relacionados com a isquemia 
crônica devido ao estreitamento dos vasos, enquanto 
placas instáveis podem causar complicações 
isquêmicas graves e potencialmente fatais 
relacionadas com a ruptura aguda da placa, trombose 
ou embolização. 
• As placas estáveis tendem a apresentar uma capa 
fibrosa densa, mínimo acúmulo de lipídeos e pouca 
inflamação; por outro lado, as placas “vulneráveis” são 
instáveis e exibem capa fibrosa fina, centro rico em 
lipídeos e infiltrado inflamatório relativamente denso. 
 
Arterioloesclerose 
Lesão de vasos de pequeno calibre (arteríolas), 
particularmente no rim e cérebro (aa. lentículo-
estriatais – núcleos da base e tronco encefálico). Essas 
lesões diminuem ainda mais a luz dos vasos, 
consequentemente temos a isquemia e a atrofia. 
Estão relacionadas à HAS e DM e são classificadas em 
dois tipos, vejamos: 
Arterioloesclerose hialina → Hipertensão benigna. 
Deposição de material hialino na íntima do vaso, com 
redução da luz. A substância depositada origina-se da 
passagem de proteínas plasmáticas através do 
endotélio lesado pela hipertensão arterial e da síntese 
aumentada de matriz extracelular induzida também 
pelo estado hipertensivo. (Comum nos rins e em 
diabéticos). Transformação hialina ou hialinose. 
Arterioloesclerose hiperplásica → Hipertensão 
maligna ou grave. Hiperplasia das células musculares 
lisas (que formam camadas celulares concêntricas, com 
aspecto “em casca de cebola”) e de duplicação da 
membrana basal, o que resulta em estreitamento da 
luz. Arteriolite necrosante = hipertensão maligna + 
depósito fibrinoide e necrose na parede dos vasos 
Doença vascular hipertensiva. (A) Arteriolosclerose hialina. A 
parede arteriolar fica espessada devido ao aumento de deposição 
de material proteináceo amorfo (hialinizado) e com 
estreitamento luminal acentuado. (B) Arteriolosclerose 
hiperplásica (em “casca de cebola”) (seta) causando obliteração 
luminal (coloração com ácido periódico de Schiff). 
Lesões arteriolares → reduz lúmen vascular e altera 
vasomotricidade = capazes de produzir isquemia. 
Lesões mais frequentes em: 
(1) rins, onde se associam à nefrosclerose vascular: 
(2) sistema nervoso, responsáveis por lesões 
isquêmicas variadas (lesões de pequenos vasos 
cerebrais) e associadas à hemorragia cerebral 
parenquimatosa 
(3) retina, onde provoca a retinopatia hipertensiva. 
 
Medioesclerose calcificada de 
Mönckeberg 
• Indivíduos acima de 50 anos 
• Focos de calcificação da túnica média, sem 
alterações luminais – sem clínica 
• Etiologia desconhecida (metaplasia óssea; 
isquemia crônica de vasa vasorum) 
• Vasos de médio a pequeno calibre – genitais, 
mama, MMSS e MMII (“traquéia de pássaro”) 
Calcificação de Mönckeberg. Deposição de cálcio na 
camada média da artéria (setas). 
 
Aneurismas 
Dilatação da parede arterial em pontos de 
enfraquecimento. Acomete vasos sanguíneos ou 
coração. 
Etiologias: 
• Aterosclerose 
• Hipertensão 
• Inflamações 
• Doenças genéticas 
Patogênese 
Alterações estruturais da camada média → Redução 
da resistência da parede vascular→ Dilatação 
Quadro clínico 
• Assintomáticos até a ruptura 
• Diagnosticados: estudo radiológico ou 
palpação de abdome ou achado de necropsia 
• Depende da localização: 
→aorta ascendente: insuficiência aórtica; compressão 
veia cava – congestão passiva sistêmica 
→aorta descendente: dor 
Classificação 
Os aneurismas “verdadeiros” acometem as três 
camadas da artéria (íntima, média e adventícia) ou 
uma parede frágil do coração; estes incluem os 
aneurismas vasculares ateroscleróticos e congênitos, 
bem como os aneurismas ventriculares resultantes do 
infarto do miocárdio transmural. Em comparação, o 
aneurisma falso (pseudoaneurisma) é resultado de 
um defeito na parede vascular que causa a formação 
de um hematoma extravascular que se comunica com 
o espaço intravascular (“hematoma pulsante”). 
Exemplos incluem rupturas ventriculares contendo 
adesões pericárdicas e vazamentos na junção de um 
enxerto vascular com uma artéria natural. 
Aneurismas. (A) Vaso normal. (B) Aneurisma verdadeiro, 
tipo sacular. A parede fica abaulada localmente e pode 
estar enfraquecida, mas permanece intacta. (C) Aneurisma 
verdadeiro, tipo fusiforme. Observa-se dilatação 
circunferencial do vaso. (D) Aneurisma falso. A parede está 
rompida, criando uma coleção de sangue (hematoma) 
limitada externamente por tecidos extravasculares 
aderentes. (E) Dissecção. O sangue infiltrou a parede do 
vaso e separou (dissecou) as suas camadas. 
 
Sendo assim, os aneurismas podem ser classificados de 
acordo com a sua forma (figura anterior). 
Os aneurismas saculares são divertículos discretos que 
variam entre 5 cm e 20 cm de diâmetro, que 
frequentemente contêm trombos. 
Os aneurismas fusiformes se caracterizam por 
dilatações circunferenciais de até 20 cm de diâmetro; 
eles envolvem mais comumente o arco aórtico, a aorta 
abdominal ou as artérias ilíacas. 
Aorta abdominal com aneurisma fusiforme. 
 
Morfologia 
Na grande maioria dos casos, a aterosclerose extensa 
está presente,com adelgaçamento e destruição focal 
da média subjacente. O saco aneurismático 
usualmente contém trombo mural de consistência 
mole, laminado e mal organizado, que pode preencher 
a maior parte do segmento dilatado. Não raramente, 
os aneurismas da aorta abdominal (AAAs) estão 
acompanhados por aneurismas nas artérias ilíacas 
menores. 
• AAAs inflamatórios: apresentam fibrose periaórtica 
densa contendo abundante inflamação 
linfoplasmocitária com muitos macrófagos e células 
gigantes. 
• Um subconjunto de AAA → doença relacionada com 
a imunoglobulina G4 (IgG4). Este distúrbio é 
marcado por fibrose do tecido associada à frequente 
infiltração de plasmócitos que expressam IgG4. Afeta 
vários tecidos como: pâncreas, sistema biliar, 
glândula tireoide e glândulas salivares. 
• Os AAAs micóticos ocorrem quando microrganismos 
circulantes (como na bacteremia da endocardite 
infecciosa) semeiam a parede do aneurisma ou o 
trombo associado; a supuração resultante acelera a 
destruição medial e pode causar rápida dilatação e 
ruptura. 
Microscopicamente, os aneurismas mostram algum 
grau de desarranjo ou destruição dos componentes 
fibrilares (fibras colágenas, lâminas e fibras elásticas), 
não sendo possível, em preparações de rotina, 
delimitar as três camadas. 
Nos aneurismas inflamatórios, o infiltrado é 
predominantemente mononuclear; nos causados pela 
sífilis e mais ainda nos associados a IgG4, vê-se grande 
número de plasmócitos (neste último, com grande 
número de plasmócitos que secretam essa 
imunoglobulina). 
Mastócitos, eosinófilos e neutrófilos aparecem em 
número variável. Muitas vezes, há fibrose na parede. 
Aterosclerose pode estar presente não só nos casos 
causados por ela, mas como efeito secundário da 
inflamação (frequentemente é difícil afirmar o que é 
causa e o que é consequência). 
O padrão histopatológico da maioria dos aneurismas 
da aorta ascendente (inclusive na síndrome de Marfan) 
é semelhante ao encontrado em dissecções da aorta. 
 
Dissecção 
Delaminação da sua parede no sentido longitudinal, 
formando uma luz falsa. 
Dissecação na artéria coronária. A. Hemorragia na 
superfície no ramo descendente anterior. B. Hematoma 
entre as camadas média e adventícia (asterisco), com 
compressão da luz vascular, esta indicada pelas setas. 
Evolução 
• Organização (trombo arterial mural); 
• Compressão e deslocamento e de estruturas 
vizinhas; 
• Ruptura com hemorragia e choque; 
• Tromboembolismo; 
• Infecção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dissecção da aorta. A. Orifício de dissecação na região ascendente (setas). B. Aorta descendente com dissecção 
extensa. Notar a falsa luz por onde o sangue circula. C. Secção transversa do vaso. A delaminação ocorre no terço 
externo da parede. A capa externa da dissecção (entre as setas amarelas) é bem mais fina do que a interna (entre 
as setas azuis). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aorta ascendente com aneurisma. A parede contém fendas que parecem fraturas transversais irregulares 
(microscopia eletrônica de varredura).