AULA 8 - RADIOGRAFIA DE TÓRAX

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INTRODUÇÃO 
C A radiografia do tórax é o exame 
radiográfico mais realizado em crianças. 
C Interpretação correta é crucial para 
alcançar o diagnóstico correto e evitar 
tratamento inadequado devido à falha em 
apreciar a variação normal. 
C É importante a sistematização da avaliação. 
C Cerca de 10% a 15% desses exames são laudados 
de maneira errônea por conta de falsos 
positivos e falsos negativos ocasionados 
pela má qualidade do exame radiológico de 
tórax bem como pela falta de pelo menos duas 
incidências radiológicas para avaliação 
torácica. 
AVALIAÇÃO METÓDICA: 
C Verifique o nome do paciente, a data do exame 
e marcação lateral. 
C Observe a projeção (supina ou ereta, ântero-
posterior ou póstero-anterior), fase de 
respiração e presença de qualquer rotação. 
C Identifique qualquer artefato ou sombras. → 
EX: Colar, criança na UTI com eletrodos (não 
podia ser retirado). 
C Identificar sinais radiológicos anormais 
revendo sistematicamente todas as regiões, 
incluindo: traqueia, carina, brônquios 
maiores; contornos do mediastino e região 
hilar; tamanho e contorno cardíaco; 
vascularização pulmonar; tamanho e 
translucidez dos pulmões; posição das 
principais fissuras; clareza e altura do 
diafragma; ângulos costofrênicos; tecidos 
moles e esqueleto torácico. 
*Sugerir o diagnóstico mais provável ou listar 
possíveis diagnósticos diferenciais com base 
nos dados radiológicos observados, fazendo 
correlação clínica. 
C EX: Possível diagnóstico de pneumonia viral 
→ Infiltrado intersticial 
peribroncovascular que pode SUGERIR, uma 
etiologia viral ou inflamatória, mas não 
dizer que É. 
 
 
 
 
INFLUÊNCIA DA TÉCNICA E INTERPRETAÇÃO 
FASE DA RESPIRAÇÃO 
C Os diafragmas são projetados entre quinta e 
sétima costela anterior em um exame bem 
inspirado. No infantil jovem, uma fase 
expiratória exagerará o tamanho do coração 
e as marcações broncovasculares, pode levar 
a um diagnóstico errôneo de broncopneumonia. 
A alta posição dos diafragmas irá obscurecer 
anormalidades nas bases do pulmão. 
C INSPIRAÇÃO PROFUNDA: Rebaixamento do 
diafragma e ver melhor as estruturas de base 
pulmonar. 
C EXPIRAÇÃO PROFUNDA: Comprimir as estruturas 
e ai a gente pode não conseguir ter imagens 
claras. 
POSICIONAMENTO 
C A rotação é a causa mais comum de 
desigualdade na translucidez dos dois 
pulmões. A rotação pode ser avaliada 
verificando a simetria das costelas e a 
distancia das bordas mediais das clavículas 
do processo espinhoso das vértebras e 
alinhamento das escápulas. 
 
C Observar se há diferença entre a distancia 
do hemitórax esquerdo e direito. 
PRINCIPAIS INCIDÊNCIAS 
C PA: Póstero-anterior. Avaliação torácica, 
evita, na medida do possível, magnificação 
do coração e alterações estruturais 
adjacentes. Ao permanecerem mais perto do 
filme radiográfico, as estruturas que serão 
estudadas sofrem menos alterações de 
tamanho, ficando mais próximas da proporção 
real. Importante posicionamento abaixo para 
–
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C PERFIL: Ela possibilita uma visão 
dimensional melhor das estruturas. Devido a 
sobreposição de estruturas que é vista no 
PA, no perfil podemos perceber 
posicionamento de lesões anteriores ou 
posteriores a estruturas anatômicas normais. 
 
C AP: É resguardada para pacientes que não 
conseguem se locomover adequadamente, estão 
acamados ou possuam algum motivo ou 
indicação maior para o exame. Essa 
incidência não é tão confiável, pois as 
estruturas estão mais longe do filme 
radiográfico, de forma que os raios X, que 
são divergentes, ao entrarem anteriormente 
ao invés de posteriormente favorecem um 
aumento da área cardíaca, pois o coração 
encontra-se longe do filme radiográfico, 
dificultando a análise de tamanho do coração 
e dos campos pulmonares. 
 
C ÁPICO LORDÓTICA: Visualização dos ápices 
pulmonares, ou seja, o paciente assume uma 
posição que favorece a retirada das 
clavículas do campo de avaliação 
radiológica. De maneira indireta, também 
avaliamos melhor o lobo médio e a língula. 
C DECÚBITO LATERAL OU DE LAWRELL: É utilizada 
quando possuímos alguma lesão que muda sua 
posição ao alterarmos a posição do paciente 
EX: Um derrame pleural livre que em pé 
mostra-se obliterando os seios 
costofrênicos, que ao paciente deitar o 
líquido “escorre”. Ou seja, mobilidade de 
líquido. 
C OBLÍQUA: É realizada para visualizar e 
caracterizar melhor as lesões parcialmente 
encobertas por demais estruturas ou até 
mesmo para avaliação da área cardíaca em 
casos de imagens duvidosas. 
 
 
PENETRAÇÃO 
C Se não conseguirmos visualizar nenhum corpo 
vertebral torácico é sinal de pouca 
penetração, já o contrário, quando 
visualizamos inclusive os corpos vertebrais 
inferiores, estaremos com muita penetração. 
 
C PENETRAÇÃO ADEQUADA: Um indicativo 
referencial de penetração adequada seria a 
visualização de pelo menos três corpos 
PENETRAÇÃO ADEQUADA 
POUCA PENETRAÇÃO MUITA PENETRAÇÃO 
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vertebrais acima do botão aórtico, porém, os 
processos vertebrais posteriormente 
localizados à sombra cardíaca não devem ser 
visualizados de forma detalhada e/ou 
consecutiva. Na prática radiográfica não é 
possível obter sempre uma penetrância 
perfeita, mas sim um exame “aceitável ou 
muito bom”. 
C POUCA PENETRAÇÃO: Dá impressão de 
infiltração, os vasos ficam mais evidentes 
(falsa sensação de interstício pulmonar). 
C MUITA PENETRAÇÃO: Dá pra visualizar a coluna 
inteira, tudo muito preto, não consegue ver 
as estruturas bem delineadas. 
ESPAÇOS INTERCOSTAIS E CENTRALIZAÇÃO ADEQUADA 
C O espaço entre as clavículas precisa ser 
simétricos. Visualizar pelo menos o 9º ou 
10º arco intercostal posterior ou em média 
7 espaços intercostais anteriores. A 
visualização de menos arcos costais que a 
referência pode indicar pulmão hipoinsuflado 
e se houver visualização de mais espaços 
poder ser um indicativo de um pulmão 
hiperinsuflado. A centralização é altamente 
importante, do contrário, determinadas 
partes do parênquima pulmonar poderão ficar 
mais penetradas ou menos penetradas que 
outras, bem como podemos alterar a posição 
de 
 
SISTEMATIZAR A AVALIAÇÃO DA RADIOGRAFIA DO 
TÓRAX 
 
Atenção para a idade e presença de artefatos. 
 
A= AIRWAY → vias aéreas 
(traqueia, brônquios, 
bronquíolos) 
B= BREATHING → 
respiração (pulmões, 
hilo e pleura) 
C= CIRCULATION → 
(coração, mediastino e 
vasos da base) 
D= DIAPHRAGM → 
(diafragma e também os 
recessos costofrênicos) 
E= SKELETON → 
(esqueleto, clavículas, 
costelas, esterno e 
coluna) 
F= FAT → (gordura, 
tecido subcutâneo, 
músculos, mamas) 
G= GADGETS → objetos e 
instrumentos 
- 
 
C RAIO-X B: Está rodado, expirado, muito 
penetrado, infiltrado alveolar à direita, 
broncograma aéreo (desenho do brônquio), 
discreto derrame pleural à esquerda. 
MEDIASTINO E CONTORNOS MEDIASTINAIS 
C Os contornos cardíacos à direita são 
formados principalmente pelo contorno do AD 
e contorno da VCS. Já os contornos do lado 
esquerdo são formados por 4 contornos, 
porém, melhor visualizáveis somente 3: arco 
da aorta, tronco pulmonar e VE. Em alguns 
pacientes que possuem o arco da aorta mais 
alongada e proeminente podemos observar uma 
proeminência do primeiro contorno a esquerda 
não sendo necessariamente algo patológico na 
maioria das vezes. 
 
C Não confundir a artéria pulmonar com 
pneumonia, isso acontece demais. 
C Se o VD está aumentado ele roda a ponta do 
coração para cima. Se o VE está aumentado 
ele roda a ponta do coração para baixo. 
 
A. PULMONAR 
A. PULMONAR 
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C Precisamos pedir radiografia de PA e de 
PERFIL. 
C Quando olhamos o PERFIL: Temos a partesuperior, anterior, média e posterior. Mas 
quando olhamos estruturas PULMONARES, se eu 
estiver olhando o pulmão esquerdo (lobo 
superior e inferior), já no pulmão direito 
(lobo superior, médio e inferior), o lobo 
médio vai ficar “em cima do coração”. 
GLÂNDULA TIMO 
C O timo dá origem a um proeminente anterior 
mediastinal na infância, que é variável em 
tamanho e pode ser reconhecido pela sua 
característica “vela de barco” (muito 
grande). O timo torna-se gradualmente menos 
evidentes entre as idades entre 2 e 8 anos. 
Fazer diagnóstico diferencial de massa 
mediastinal ou uma área de consolidação 
pulmonar. Solicitar TC de tórax se dúvida 
diagnóstica. 
 
ALARGAMENTO DO MEDIASTINO 
 
C IMAGEM 1: Alargamento de mediastino 
superior, isso é um tumor, sem contorno de 
vela de barco. 
C IMAGEM 2: Aumento de gânglio superior. 
PULMÕES E V IAS AÉREAS 
C Nesse primeiro raio-x, em PA, vemos a parte 
superior do lobo superior direito, e em 
PERFIL também vai estar representada em 
cima. 
C LOBO MÉDIO: Borra o contorno cardíaco se 
tiver alguma lesão. Ele não ocupa a cúpula 
diafragmática e seio costofrênico direito → 
não confundir com lobo inferior. 
 
C LOBO INFERIOR: É mais alto. Podendo 
representar a parte superior do lobo 
inferior. Por isso a avaliação de PERFIL é 
essencial. 
 
TIMO VELA DE BARCO 
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C Quando não temos o raio-x em PERFIL aumenta 
a chance de erro. MAS TEMOS UMA DICA: se 
tiver apenas o PA, e a imagem estiver 
borrando a silhueta cardíaca à direita, 
dizemos que é no LOBO MÉDIO. Se existe uma 
imagem que borre o contorno cardíaco à 
esquerda, o lobo inferior esquerdo está por 
trás do coração, então se borra é lobo 
superior esquerdo. Agora se for uma imagem 
que for posterior, sem que altere o contorno 
cardíaco, dizemos que é LOBO INFERIOR 
ESQUERDO. 
C LOBO SUPERIOR ESQUERDO/INFERIOR: No pulmão 
esquerdo como são apenas dois lobos, 
observem como ele pode chegar até mais 
embaixo. Então numa pneumonia você pensa que 
está tomando o pulmão todo, MAS NÃO É, 
observe que é apenas o lobo superior 
esquerdo ou inferior esquerdo. Quando 
visualizamos O raio x em PA percebemos que 
esse infiltrado não está borrando o contorno 
cardíaco, então se ele não está borrando é 
o LOBO INFERIOR! A confirmação da 
localização vem na incidência de perfil. 
 
 
PNEUMONIAS E COMPLICAÇÕES 
C IMAGEM 2: Nessas radiografias vemos que não 
está normal! Existe retificação dos arcos 
cortais por conta da hiperinsuflação 
(observe como está mais pretinho na parte 
inferior esquerdo) → Estou diante de uma 
pneumonia viral. Raio-x rodado e com 
penetração ruim. Além disso, existem manchas 
no contorno cardíaco, sendo a favor de 
infiltrados intersticiais → pneumonia 
intersticial viral cursando com uma 
hiperinsuflação (2). 
C IMAGEM 1: Já nesse raio-x (1) tem a presença 
de DERRAME PLEURAL, empurra pro lado de lá 
(muito branco). Se eu tenho derrame pleural 
pro lado esquerdo, eu vou empurrar o coração 
para o outro lado (porque é um líquido que 
vai empurrar os órgãos pro lado). Não é 
atelectasia, porque ATELECTASIA puxa pro seu 
lado. Se eu tenho atelectasia do lado 
esquerdo, o coração estará repuxado pro lado 
esquerdo. Se fosse atelectasia esse lobo 
pulmonar vai estar colabado, por um corpo 
estranho ou um tampão e etc. 
 
PADRÕES INTERSTICIAIS 
C Para analisar um raio-x precisamos entender 
quais padrões estamos analisando. Dessa 
forma, na hora de descrevemos um raio-x 
utilizamos os termos: infiltrado alveolar, 
infiltrado intersticial ou infiltrado 
interstício-alveolar (misto). 
C OBS: O termo condensação é muito vago. 
C Nos padrões intersticiais, precisamos 
definir se ele é. 
C PERIBRONCOVASCULAR: próximo aos broncos 
fonte e vasos. 
C CONTROLOBULAR: mais voltado para a região 
central. 
 
C SUBPLEURAL. 
C SEPTOS INTERLOBULARES. 
PNEUMONIA 
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C INTRALOBULAR: dentro do lobo, tornando-se 
um infiltrado dentro do lobo. 
 
PNEUMONIA VIRAL 
C HIPERINSUFLAÇÃO por envolvimento de pequenas 
vias aéreas e represamento – ocorre um edema 
intra brônquico, que reduz a luz brônquica, 
então o ar entra e por conta desse edema o 
ar tem uma resistência pra sair, e então a 
cada ciclo respiratório vai reter muito o 
ar. Podendo acontecer um espessamento 
peribroncovascular simétrico. 
C Adenopatia hilar pequena → comum. 
 
PNEUMONIA INTERSTICIAL (ATÍPICA) 
C Perceba como o interstício pulmonar está 
espessado, com manchas mal definidas, além 
de áreas de hiperinsuflação. 
C Pode acontecer pela Bordetella pertussis, 
Clamydia, Mycoplasma e Legionella. 
 
PNEUMONIA POR M . PNEUMONIAE : 
C Nesse raio-x vemos um padrão de pneumonia 
pelo Mycoplasma, em que a região 
peribroncovascular está toda infiltrada, com 
manchas no meio que não consegue identificar 
as estruturas. Podendo ser de qualquer 
padrão: infiltrado alveolar, infiltrado 
intersticial ou infiltrado interstício-
alveolar (misto). 
 
 
C Nesse raio-x vemos uma ATELECTASIA À 
DIREITA, atingindo o lobo inferior, onde é 
percebido um repuxamento do coração. O 
contorno cardíaco está todo apagado. Quando 
foi desfeito a atelectasia vemos a nova 
imagem com um infiltrado intersticial no 
lobo médio! 
C Quando o fisioterapeuta desobstruiu a 
atelectasia, observem o que aparece → 
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infiltração do lobo médio, infiltrado 
intersticial. 
C Percebam a importância de um bom 
diagnostico, caso o médico pensasse que 
fosse um derrame pleural e punciona? Ela vai 
acabar gerado um dano ao paciente 
(pneumotórax). 
 
C Já nesse raio-x o paciente está com uma 
HIPERINSUFLAÇÃO MESMO, observem o diâmetro 
ântero-posterior, rebaixamento da cúpula 
diafragmática! Em perfil, vemos uma 
atelectasia em lobo médio! → CRIANÇA COM 
BRONQUIOLITE.